引用本文： 王哲, 吳齊飛, 張廣健, 賈卓齊, 李新舉, 陳建, 付軍科. 電視縱隔鏡手術應用于胸外科 40 例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(12): 957-961. doi: 10.7507/1007-4848.201704038 復制
標準經頸部電視縱隔鏡檢查在 1959 年由 Carlens 教授描述用于縱隔疾病的診斷[1]，后廣泛應用于肺癌縱隔淋巴結分期。隨著正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）以及經氣管超聲內鏡的逐漸開展[2]，縱隔鏡的適應證逐漸縮小，但在肺癌治療指南中，縱隔鏡仍是縱隔淋巴結評估的金標準。
電視縱隔鏡在我國開展較晚，目前主要用于縱隔淋巴結腫大的診斷，以及簡單縱隔病變的切除，其術前評估肺癌患者縱隔淋巴結的作用仍未被廣泛接受。本研究回顧性分析我院 2011 年 12 月至 2016 年 12 月完成的 40 例縱隔鏡手術患者的臨床資料，評估縱隔鏡手術安全性、有效性及其臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2011 年 12 月至 2016 年 12 月本院共連續完成 40 例電視縱隔鏡手術，其中男 25 例、女 15 例，平均年齡 54.6 歲。縱隔淋巴結活檢 27 例，縱隔原發病灶活檢 8 例，縱隔鏡下支氣管囊腫切除 3 例，經頸部游離縱隔食管 2 例。所有患者均常規完善生化血液檢查，心電圖等。影像學資料包括胸部 CT 及至少一次氣管鏡檢查。老年患者需要術前適應性鍛煉頸部后仰，以減輕術后頭昏頭痛等。
手術適應證包括：（1）經過常規 CT 引導下經皮肺穿刺或氣管鏡，超聲引導下支氣管內鏡等檢查仍無法確診的肺中央型病變或氣管周圍中縱隔病變；（2）<3 cm 的支氣管囊腫；（3）早期食管癌，病變無外侵，患者既往有明確胸膜炎病史，影像學判斷胸腔粘連明顯。
本組縱隔鏡手術排除標準：嚴重頸椎病；既往嚴重縱隔感染；胸主動脈瘤；嚴重動脈粥樣硬化；嚴重心肺功能不全；凝血機制不良等。
1.2 手術方法
麻醉方式采用全身麻醉，單腔氣管插管。體位為仰臥位，肩部硅膠墊墊高，頸部后仰。消毒范圍同正中開胸。
頸部縱隔鏡活檢：皮膚切口為胸骨上窩一橫指，長約 3～4 cm，逐層切開皮膚皮下，沿正中頸白線切開，打開氣管前筋膜，進入氣管前間隙，手指鈍性沿氣管前間隙游離隧道，置入縱隔鏡（Karl Storz GmbH & Co. KG 公司，德國），對縱隔病變（肺中央型腫塊、L2、R2、L4、R4、7 組縱隔淋巴結）進行活檢，操作以鈍性游離為主，剝離出病變輪廓，活檢前如不確定可進行穿刺排除血管。使用活檢鉗進行活檢，取出足夠量標本送病理冰凍檢查。結果確定后，根據病變性質使用鹽水或蒸餾水進行縱隔沖洗，無需行縱隔引流，可吸收線逐層縫合傷口。
縱隔鏡下支氣管囊腫切除：建立縱隔隧道同上述活檢步驟，探查囊腫范圍后，使用電凝將囊腔打開，吸引囊液后，鈍銳游離囊壁，將囊壁從心包鉤表面游離后分塊切除。少許囊壁無法切除，給予電凝燒灼囊壁內膜。
縱隔鏡輔助游離胸上段食管：手指鈍性游離食管旁間隙后，自頸部切口緊貼食管進入上縱隔，鈍銳游離食管旁疏松組織，電凝滋養血管，游離至氣管隆突以下平面。
1.3 統計學分析
使用 SPSS13.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
）表示，計數資料采用例和百分比表示。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
術中平均手術時間 65.0（45～120）min，術中平均出血量 60.0（30～1 500）ml。出現嚴重并發癥 1 例（無名動脈損傷），一般并發癥 4 例，其中 2 例喉返神經暫時麻痹，2 例傷口滲液，術后平均住院時間 4.7（2～14）d。
縱隔淋巴結腫大活檢 27 例，確診率 100.0%。其中肉芽腫性病變 14 例（51.9%），反應性增生 7 例（26.9%），非小細胞肺癌縱隔淋巴結轉移 4 例，尤文肉瘤縱隔淋巴結轉移 1 例，小細胞肺癌縱隔淋巴結轉移 1 例。肉芽腫性病變患者中有 1 例出現無名動脈損傷，給予急診正中開胸，在體外循環下行血管修補。術后恢復良好，順利出院，術后病理為結核性縱隔淋巴結炎，給予抗結核治療，淋巴結明顯縮小。另外 1 例并發癥為左側喉返神經暫時麻痹。
原發縱隔病灶活檢 8 例，包括中心性肺癌患者，均至少 2 次行氣管鏡檢查或超聲支氣管內鏡檢查仍無法確診。其中 3 例合并上腔靜脈梗阻綜合征。該組患者縱隔鏡手術均順利實施，術中冰凍切片病理確診率 100.0%。其中小細胞肺癌 5 例，腺樣囊性癌 1 例，鱗癌 1 例，腺癌 1 例。2 例出現術后頸部傷口血性滲液，均出現在上腔靜脈梗阻患者中，經引流，壓迫止血后好轉。
支氣管囊腫切除 3 例，支氣管囊腫大小約 3～4 cm，均位于隆突下。置入縱隔鏡，游離囊腫，切除大部分囊壁，吸出囊液（圖 1），少量殘余囊壁電凝燒灼（ 圖 2），術后不需留置縱隔引流管，無并發癥發生。術后隨訪 2～3 年均無復發。
圖1
電視縱隔鏡下在隆突區域游離支氣管囊腫
圖2
電視縱隔鏡下燒灼殘留支氣管囊腫壁
經頸部游離胸上段食管 2 例，左頸部切口，先鈍銳游離出頸段食管，然后緊貼食管壁，沿食管外間隙，在直視下鈍銳游離胸上段食管至隆突下平面，由于視野不好，操作空間狹小，手術操作時間較長，游離食管 2 h 左右，且無法清掃食管旁淋巴結。開腹游離胃及下端食管，手術順利，無術后出血，乳糜胸等并發癥發生。
3 討論
電視縱隔鏡主要用于胸腔縱隔疾病的診斷，惡性腫瘤的分期等[1]，在我國于 1964 年由傅堯箕首先使用[3]，1999 年王俊對縱隔鏡手術進行了推廣[4]。由于肺癌術前新輔助治療理念并未被廣泛接受，同時 PET-CT 以及超聲引導下經支氣管穿刺技術的逐漸應用，電視縱隔鏡并未在國內廣泛開展。隨著對于肺癌綜合治療的認識，術前評估縱隔淋巴結狀態被逐漸重視。特別在西北地區縱隔肉芽腫性病變較多，PET 檢查的假陽性率較高，并且許多超聲內鏡穿刺后病理仍無法確診，最終仍需縱隔鏡確診檢查。
縱隔淋巴結活檢是縱隔鏡手術最常用的適用證。許多學者認為非小細胞肺癌，如果縱隔淋巴結轉移，手術的意義就非常有限[5]，并推薦根治性放化療。隨著對 Ⅲa 期肺癌外科作用更深刻地認識，目前多數專家認可在進行術前新輔助放化療后，選擇性地進行手術，有可能獲得較單純根治性放化療更好的遠期效果[6]。雖然 PET-CT 作為無創檢查，可以高度提示轉移，但由于存在假陽性，國際指南建議 PET-CT 陽性的淋巴結仍需病理組織學證實[7]。所以縱隔鏡淋巴結活檢在北美、歐洲、以色列等發達國家應用仍非常廣泛，雖然近年氣管鏡超聲內鏡引導下淋巴結穿刺技術有部分取代縱隔鏡的趨勢[8]，但在該技術開展不成熟，細胞病理學經驗不足的醫療機構，縱隔鏡仍然是最為可靠的縱隔淋巴結活檢工具，并且它相對于超聲內鏡具有設備簡單、不易損壞、無一次性耗材、組織標本量大、病理易獲取、準確率高等優勢。不足之處為患者需要進行全身麻醉。
國內一些胸外科醫師仍認為只要通過 CT 判斷，外科技術和安全性上可以完全切除的病變和淋巴結，無需進行術前縱隔淋巴結分期，先手術切除再根據術后病理做術后輔助治療。另外經過縱隔活檢，新輔助治療后，縱隔淋巴結清掃困難增加，所以國內縱隔鏡的使用率較低。在本組研究中，針對肺癌患者行縱隔淋巴結活檢，主要是由于氣管鏡或穿刺無法取到原發灶病理，且患者無法耐受手術完整切除，或拒絕手術，并且縱隔淋巴結明顯腫大時，才使用縱隔鏡進行確診。隨著國際交流的增多，對于術前新輔助放化療的認識加深，縱隔鏡在肺癌術前淋巴結精確分期上理應會有更多的空間，但最好能進行完整淋巴結切除的活檢，減少日后根治性手術的難度，而明顯腫大的淋巴結更適合超聲內鏡穿刺，這樣陽性率也會更高。
本組大部分的縱隔淋巴結活檢為原發性縱隔淋巴結腫大，由于非常明顯，所以術中很容易找到靶淋巴結，冰凍切片病理確診率 100.0%，無需進行系統淋巴結活檢。本組患者中發生 1 例無名動脈損傷出血，當時通過按壓暫時控制出血，立即正中開胸，在心外科協助下進行止血，患者順利出院。縱隔鏡下造成大血管損傷幾率很低[9]，國外一項 3 391 例縱隔鏡手術的回顧性研究中[10]，大血管損傷的幾率為 0.4%，最常見的為活檢右側第 4 組淋巴結造成奇靜脈損傷，其次為無名動脈損傷。該患者為結核性淋巴結肉芽腫性炎，縱隔內粘連較重，組織層次不清。分析原因除了經驗不足之外，縱隔肉芽腫性淋巴結炎可能會增加大血管意外損傷，需要警惕。并且每例手術必須做好正中開胸的準備，以確保患者生命安全。
另外從本研究結果可以看出，原發性縱隔性淋巴結腫大患者中，肉芽腫病變性比例較惡性腫瘤更高。可能與本地區結核發病率較高有關。所以也提示當肺部腫瘤合并縱隔淋巴結腫大時，如果僅僅通過 CT 評估大小來判斷轉移，在肉芽腫高發地區容易出現假陽性，所以病理學證實非常有必要。
原發縱隔病灶及中心性肺癌但腫瘤起源于管腔外病變，雖然大部分均可通過 CT 引導穿刺或支氣管鏡獲取病理，但少數仍需使用縱隔鏡檢查，除了獲得病理結果，也可以評估腫瘤的范圍，外侵程度，包括病變在氣管腔外距離隆突的長度，對于判斷手術能否完整切除有一定意義。本研究中有 8 例患者，其中大部分是小細胞肺癌（5 例）。另外有 3 例合并上腔靜脈梗阻，縱隔鏡確診此類高危患者有一定優勢[11]。值得注意的是此類患者氣管前靜脈曲張較明顯，并且由于靜脈及淋巴回流障礙，術中要注意止血，術后留置縱隔引流管可能有一定作用。本組 2 例出現術后傷口血性滲液，給予對癥治療后好轉。
本組 3 例縱隔鏡下進行支氣管囊腫切除。縱隔鏡對于體積較小的支氣管囊腫的切除有一定優勢，包括單腔插管雙肺通氣，不干擾胸腔，直達病灶，經頸部切口疼痛輕。通過縱隔鏡下雙手操作，可以順利地切除大部分囊壁，少量殘留可以電凝燒灼。國內外很早就有成功病例報道[12-14]，已經被證明是一個成熟的手術方式。本組病例隨訪也證實了手術效果。
本組 2 例縱隔鏡下進行食管上段游離，適用于早期食管癌病變，患者不能耐受經胸食管癌切除或胸腔廣泛粘連，胸腔游離困難。目前我國的食管癌主要以經胸游離食管為主，國外一部分學者經食管裂孔的食管切除術中，在頸部鈍性分離游離上端食管至隆突平面，手術操作在縱隔內進行[15-16]。早期均非直視下鈍性游離，后借助縱隔鏡，可以達到直視下進行縱隔內游離食管的效果。由于不干擾胸腔，創傷更小，患者耐受性更好。但由于操作空間有限，視野狹小，本組 2 例游離胸上段食管手術時間較長，暴露不佳，優勢不明顯。我國學者也有類似嘗試[17]，但均無大量病例報道。現有學者在縱隔充入二氧化碳氣體，擴大間隙，并配合特殊縱隔拉鉤器械，可以更好暴露縱隔，獲得良好的效果[18]。該領域值得進一步探索。
雖然國外有報道，縱隔鏡術后出現縱隔感染情況[19]，但本組患者中均無術后出現縱隔感染、傷口感染情況。縱隔鏡手術并發癥較少，包括出血，氣胸，喉返神經損傷，食管氣管穿孔等。本組有 2 例喉返神經暫時麻痹，均為活檢左側第 4 組淋巴結出現，由于左側喉返神經較早進入食管氣管溝，在清掃左側氣管旁淋巴結時容易損傷。縱隔鏡下以鈍性游離為主，切斷左側喉返神經可能性較小，主要考慮為電凝熱傳導造成的神經麻痹，所以在左側盡量少用電凝灼燒淋巴結，減少并發癥發生幾率。
總之，通過回顧本中心連續 40 例電視縱隔鏡手術可以看出，電視縱隔鏡是一個有效確診縱隔病變、評估縱隔淋巴結的工具，是目前常規診斷體系的重要補充。在縱隔肉芽腫性淋巴結炎的患者中，需要警惕大血管損傷。
標準經頸部電視縱隔鏡檢查在 1959 年由 Carlens 教授描述用于縱隔疾病的診斷[1]，后廣泛應用于肺癌縱隔淋巴結分期。隨著正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）以及經氣管超聲內鏡的逐漸開展[2]，縱隔鏡的適應證逐漸縮小，但在肺癌治療指南中，縱隔鏡仍是縱隔淋巴結評估的金標準。
電視縱隔鏡在我國開展較晚，目前主要用于縱隔淋巴結腫大的診斷，以及簡單縱隔病變的切除，其術前評估肺癌患者縱隔淋巴結的作用仍未被廣泛接受。本研究回顧性分析我院 2011 年 12 月至 2016 年 12 月完成的 40 例縱隔鏡手術患者的臨床資料，評估縱隔鏡手術安全性、有效性及其臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2011 年 12 月至 2016 年 12 月本院共連續完成 40 例電視縱隔鏡手術，其中男 25 例、女 15 例，平均年齡 54.6 歲。縱隔淋巴結活檢 27 例，縱隔原發病灶活檢 8 例，縱隔鏡下支氣管囊腫切除 3 例，經頸部游離縱隔食管 2 例。所有患者均常規完善生化血液檢查，心電圖等。影像學資料包括胸部 CT 及至少一次氣管鏡檢查。老年患者需要術前適應性鍛煉頸部后仰，以減輕術后頭昏頭痛等。
手術適應證包括：（1）經過常規 CT 引導下經皮肺穿刺或氣管鏡，超聲引導下支氣管內鏡等檢查仍無法確診的肺中央型病變或氣管周圍中縱隔病變；（2）<3 cm 的支氣管囊腫；（3）早期食管癌，病變無外侵，患者既往有明確胸膜炎病史，影像學判斷胸腔粘連明顯。
本組縱隔鏡手術排除標準：嚴重頸椎病；既往嚴重縱隔感染；胸主動脈瘤；嚴重動脈粥樣硬化；嚴重心肺功能不全；凝血機制不良等。
1.2 手術方法
麻醉方式采用全身麻醉，單腔氣管插管。體位為仰臥位，肩部硅膠墊墊高，頸部后仰。消毒范圍同正中開胸。
頸部縱隔鏡活檢：皮膚切口為胸骨上窩一橫指，長約 3～4 cm，逐層切開皮膚皮下，沿正中頸白線切開，打開氣管前筋膜，進入氣管前間隙，手指鈍性沿氣管前間隙游離隧道，置入縱隔鏡（Karl Storz GmbH & Co. KG 公司，德國），對縱隔病變（肺中央型腫塊、L2、R2、L4、R4、7 組縱隔淋巴結）進行活檢，操作以鈍性游離為主，剝離出病變輪廓，活檢前如不確定可進行穿刺排除血管。使用活檢鉗進行活檢，取出足夠量標本送病理冰凍檢查。結果確定后，根據病變性質使用鹽水或蒸餾水進行縱隔沖洗，無需行縱隔引流，可吸收線逐層縫合傷口。
縱隔鏡下支氣管囊腫切除：建立縱隔隧道同上述活檢步驟，探查囊腫范圍后，使用電凝將囊腔打開，吸引囊液后，鈍銳游離囊壁，將囊壁從心包鉤表面游離后分塊切除。少許囊壁無法切除，給予電凝燒灼囊壁內膜。
縱隔鏡輔助游離胸上段食管：手指鈍性游離食管旁間隙后，自頸部切口緊貼食管進入上縱隔，鈍銳游離食管旁疏松組織，電凝滋養血管，游離至氣管隆突以下平面。
1.3 統計學分析
使用 SPSS13.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
）表示，計數資料采用例和百分比表示。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
術中平均手術時間 65.0（45～120）min，術中平均出血量 60.0（30～1 500）ml。出現嚴重并發癥 1 例（無名動脈損傷），一般并發癥 4 例，其中 2 例喉返神經暫時麻痹，2 例傷口滲液，術后平均住院時間 4.7（2～14）d。
縱隔淋巴結腫大活檢 27 例，確診率 100.0%。其中肉芽腫性病變 14 例（51.9%），反應性增生 7 例（26.9%），非小細胞肺癌縱隔淋巴結轉移 4 例，尤文肉瘤縱隔淋巴結轉移 1 例，小細胞肺癌縱隔淋巴結轉移 1 例。肉芽腫性病變患者中有 1 例出現無名動脈損傷，給予急診正中開胸，在體外循環下行血管修補。術后恢復良好，順利出院，術后病理為結核性縱隔淋巴結炎，給予抗結核治療，淋巴結明顯縮小。另外 1 例并發癥為左側喉返神經暫時麻痹。
原發縱隔病灶活檢 8 例，包括中心性肺癌患者，均至少 2 次行氣管鏡檢查或超聲支氣管內鏡檢查仍無法確診。其中 3 例合并上腔靜脈梗阻綜合征。該組患者縱隔鏡手術均順利實施，術中冰凍切片病理確診率 100.0%。其中小細胞肺癌 5 例，腺樣囊性癌 1 例，鱗癌 1 例，腺癌 1 例。2 例出現術后頸部傷口血性滲液，均出現在上腔靜脈梗阻患者中，經引流，壓迫止血后好轉。
支氣管囊腫切除 3 例，支氣管囊腫大小約 3～4 cm，均位于隆突下。置入縱隔鏡，游離囊腫，切除大部分囊壁，吸出囊液（圖 1），少量殘余囊壁電凝燒灼（ 圖 2），術后不需留置縱隔引流管，無并發癥發生。術后隨訪 2～3 年均無復發。
圖1
電視縱隔鏡下在隆突區域游離支氣管囊腫
圖2
電視縱隔鏡下燒灼殘留支氣管囊腫壁
經頸部游離胸上段食管 2 例，左頸部切口，先鈍銳游離出頸段食管，然后緊貼食管壁，沿食管外間隙，在直視下鈍銳游離胸上段食管至隆突下平面，由于視野不好，操作空間狹小，手術操作時間較長，游離食管 2 h 左右，且無法清掃食管旁淋巴結。開腹游離胃及下端食管，手術順利，無術后出血，乳糜胸等并發癥發生。
3 討論
電視縱隔鏡主要用于胸腔縱隔疾病的診斷，惡性腫瘤的分期等[1]，在我國于 1964 年由傅堯箕首先使用[3]，1999 年王俊對縱隔鏡手術進行了推廣[4]。由于肺癌術前新輔助治療理念并未被廣泛接受，同時 PET-CT 以及超聲引導下經支氣管穿刺技術的逐漸應用，電視縱隔鏡并未在國內廣泛開展。隨著對于肺癌綜合治療的認識，術前評估縱隔淋巴結狀態被逐漸重視。特別在西北地區縱隔肉芽腫性病變較多，PET 檢查的假陽性率較高，并且許多超聲內鏡穿刺后病理仍無法確診，最終仍需縱隔鏡確診檢查。
縱隔淋巴結活檢是縱隔鏡手術最常用的適用證。許多學者認為非小細胞肺癌，如果縱隔淋巴結轉移，手術的意義就非常有限[5]，并推薦根治性放化療。隨著對 Ⅲa 期肺癌外科作用更深刻地認識，目前多數專家認可在進行術前新輔助放化療后，選擇性地進行手術，有可能獲得較單純根治性放化療更好的遠期效果[6]。雖然 PET-CT 作為無創檢查，可以高度提示轉移，但由于存在假陽性，國際指南建議 PET-CT 陽性的淋巴結仍需病理組織學證實[7]。所以縱隔鏡淋巴結活檢在北美、歐洲、以色列等發達國家應用仍非常廣泛，雖然近年氣管鏡超聲內鏡引導下淋巴結穿刺技術有部分取代縱隔鏡的趨勢[8]，但在該技術開展不成熟，細胞病理學經驗不足的醫療機構，縱隔鏡仍然是最為可靠的縱隔淋巴結活檢工具，并且它相對于超聲內鏡具有設備簡單、不易損壞、無一次性耗材、組織標本量大、病理易獲取、準確率高等優勢。不足之處為患者需要進行全身麻醉。
國內一些胸外科醫師仍認為只要通過 CT 判斷，外科技術和安全性上可以完全切除的病變和淋巴結，無需進行術前縱隔淋巴結分期，先手術切除再根據術后病理做術后輔助治療。另外經過縱隔活檢，新輔助治療后，縱隔淋巴結清掃困難增加，所以國內縱隔鏡的使用率較低。在本組研究中，針對肺癌患者行縱隔淋巴結活檢，主要是由于氣管鏡或穿刺無法取到原發灶病理，且患者無法耐受手術完整切除，或拒絕手術，并且縱隔淋巴結明顯腫大時，才使用縱隔鏡進行確診。隨著國際交流的增多，對于術前新輔助放化療的認識加深，縱隔鏡在肺癌術前淋巴結精確分期上理應會有更多的空間，但最好能進行完整淋巴結切除的活檢，減少日后根治性手術的難度，而明顯腫大的淋巴結更適合超聲內鏡穿刺，這樣陽性率也會更高。
本組大部分的縱隔淋巴結活檢為原發性縱隔淋巴結腫大，由于非常明顯，所以術中很容易找到靶淋巴結，冰凍切片病理確診率 100.0%，無需進行系統淋巴結活檢。本組患者中發生 1 例無名動脈損傷出血，當時通過按壓暫時控制出血，立即正中開胸，在心外科協助下進行止血，患者順利出院。縱隔鏡下造成大血管損傷幾率很低[9]，國外一項 3 391 例縱隔鏡手術的回顧性研究中[10]，大血管損傷的幾率為 0.4%，最常見的為活檢右側第 4 組淋巴結造成奇靜脈損傷，其次為無名動脈損傷。該患者為結核性淋巴結肉芽腫性炎，縱隔內粘連較重，組織層次不清。分析原因除了經驗不足之外，縱隔肉芽腫性淋巴結炎可能會增加大血管意外損傷，需要警惕。并且每例手術必須做好正中開胸的準備，以確保患者生命安全。
另外從本研究結果可以看出，原發性縱隔性淋巴結腫大患者中，肉芽腫病變性比例較惡性腫瘤更高。可能與本地區結核發病率較高有關。所以也提示當肺部腫瘤合并縱隔淋巴結腫大時，如果僅僅通過 CT 評估大小來判斷轉移，在肉芽腫高發地區容易出現假陽性，所以病理學證實非常有必要。
原發縱隔病灶及中心性肺癌但腫瘤起源于管腔外病變，雖然大部分均可通過 CT 引導穿刺或支氣管鏡獲取病理，但少數仍需使用縱隔鏡檢查，除了獲得病理結果，也可以評估腫瘤的范圍，外侵程度，包括病變在氣管腔外距離隆突的長度，對于判斷手術能否完整切除有一定意義。本研究中有 8 例患者，其中大部分是小細胞肺癌（5 例）。另外有 3 例合并上腔靜脈梗阻，縱隔鏡確診此類高危患者有一定優勢[11]。值得注意的是此類患者氣管前靜脈曲張較明顯，并且由于靜脈及淋巴回流障礙，術中要注意止血，術后留置縱隔引流管可能有一定作用。本組 2 例出現術后傷口血性滲液，給予對癥治療后好轉。
本組 3 例縱隔鏡下進行支氣管囊腫切除。縱隔鏡對于體積較小的支氣管囊腫的切除有一定優勢，包括單腔插管雙肺通氣，不干擾胸腔，直達病灶，經頸部切口疼痛輕。通過縱隔鏡下雙手操作，可以順利地切除大部分囊壁，少量殘留可以電凝燒灼。國內外很早就有成功病例報道[12-14]，已經被證明是一個成熟的手術方式。本組病例隨訪也證實了手術效果。
本組 2 例縱隔鏡下進行食管上段游離，適用于早期食管癌病變，患者不能耐受經胸食管癌切除或胸腔廣泛粘連，胸腔游離困難。目前我國的食管癌主要以經胸游離食管為主，國外一部分學者經食管裂孔的食管切除術中，在頸部鈍性分離游離上端食管至隆突平面，手術操作在縱隔內進行[15-16]。早期均非直視下鈍性游離，后借助縱隔鏡，可以達到直視下進行縱隔內游離食管的效果。由于不干擾胸腔，創傷更小，患者耐受性更好。但由于操作空間有限，視野狹小，本組 2 例游離胸上段食管手術時間較長，暴露不佳，優勢不明顯。我國學者也有類似嘗試[17]，但均無大量病例報道。現有學者在縱隔充入二氧化碳氣體，擴大間隙，并配合特殊縱隔拉鉤器械，可以更好暴露縱隔，獲得良好的效果[18]。該領域值得進一步探索。
雖然國外有報道，縱隔鏡術后出現縱隔感染情況[19]，但本組患者中均無術后出現縱隔感染、傷口感染情況。縱隔鏡手術并發癥較少，包括出血，氣胸，喉返神經損傷，食管氣管穿孔等。本組有 2 例喉返神經暫時麻痹，均為活檢左側第 4 組淋巴結出現，由于左側喉返神經較早進入食管氣管溝，在清掃左側氣管旁淋巴結時容易損傷。縱隔鏡下以鈍性游離為主，切斷左側喉返神經可能性較小，主要考慮為電凝熱傳導造成的神經麻痹，所以在左側盡量少用電凝灼燒淋巴結，減少并發癥發生幾率。
總之，通過回顧本中心連續 40 例電視縱隔鏡手術可以看出，電視縱隔鏡是一個有效確診縱隔病變、評估縱隔淋巴結的工具，是目前常規診斷體系的重要補充。在縱隔肉芽腫性淋巴結炎的患者中，需要警惕大血管損傷。
