引用本文： 宋濤, 張麒, 劉鴻昊, 姚星星, 焦周陽, 劉超. 分站式 Hybrid 雜交手術治療冠狀動脈多支病變高齡患者的短期療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(10): 783-786. doi: 10.7507/1007-4848.201609028 復制
隨著社會生活水平的提高以及人口老齡化的加劇，80 歲以上高齡患者冠狀動脈多支病變的發病率有所增加，隨著外科技術水平及圍術期處理水平的提高，80 歲以上高齡已經不再是冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass graft，CABG）的禁忌證。但是老年患者各臟器儲備功能明顯下降，多伴有糖尿病、高血壓、糖尿病、腦血管病、呼吸功能及腎功能不全等合并癥，使高齡患者圍術期出血、感染、低心排血量綜合征及腎功能不全等合并癥發生率高[1]。傳統正中開胸 CABG 是冠狀動脈多支病變最常見治療方式，但具有創傷大、手術時間長、操作復雜等特點，隨著微創外科的發展，經左胸小切口冠狀動脈旁路移植術（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）聯合擇期經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary interventions，PCI）又稱為分站式 Hybrid 雜交手術得以迅速發展，其具有創傷小等特點，且極大地提高了遠期通暢率[2-4]。本研究主要通過記錄其預后、呼吸機輔助時間、術后 24 h 引流量等情況，進一步研究 80 歲以上高齡患者接受分站式 Hybrid 雜交手術的短期效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2006 年 1 月至 2013 年 12 月于我院行手術治療的 67 例 80 歲以上冠狀動脈多支病變患者的臨床資料，其中男 44 例、女 23 例，平均年齡（82.4±2.1）歲，其中行分站式 Hybrid 雜交手術（A 組）患者 29 例，男 19 例、女 10 例，平均年齡（83.2±3.1）歲；常規開胸手術（B 組）患者 38 例，男 25 例、女 13 例，平均年齡（83.3±3.4）歲；兩組患者術前臨床資料見表 1。
分站式 Hybrid 雜交手術組納入標準：前降支開口或近段閉塞，或左主干分叉多支病變，單純經皮 PCI 存在較高風險，而其他非前降支主要血管管徑狹窄超過 75%，又適合 PCI 的多支病變患者。排除標準：不適合 PCI 治療的多支病變患者。
表1
兩組患者基線資料比較
[
/例（%）
]
1.2 手術方法和記錄指標
分站式 Hybrid 雜交手術：先行 MIDCAB，常規氣管插管，放置體表自動除顫電極，取左胸前外側切口，第 4 或第 5 肋間進胸，直視下游離左乳內動脈（LIMA），全身肝素化，切開心包并懸吊，應用心臟固定器，7-0 Prolene 線行左前降支（LAD）-LIMA 吻合，魚精蛋白中和肝素（1:0.8），徹底止血，縫合部分心包，左側胸腔留置引流管 1 根，雙 10 號絲線固定肋骨，依次縫合皮下各層，患者麻醉未醒，帶氣管插管返 ICU。術后 5～7 d 行 PCI 手術，經橈動脈或股動脈穿刺，右冠狀動脈或回旋支植入支架，同時行 LIMA 造影檢查。
常規正中開胸 CABG 術：常規氣管插管，胸前正中開胸，縱劈胸骨，取左側 LIMA 及大隱靜脈（SVG）備用，全身肝素化，倒“T”形切開心包并懸吊，應用心臟固定器，依次完成橋血管與靶血管的吻合，側壁鉗或近端吻合器輔助下吻合近端，遠端吻合口采用 7-0 Prolene 線，近端采用 6-0 Prolene 線，吻合完畢，魚精蛋白中和肝素（1∶0.8），徹底止血，縫合部分心包，心包、胸骨后及左側胸腔各置引流管一根，6 根鋼絲間斷縫合固定胸骨，依次縫合皮下各層，患者麻醉未醒，帶氣管插管返 ICU。
抗凝及抗血小板策略：分站式 Hybrid 雜交手術組患者 MIDCAB 前常規口服阿司匹林（100 mg，QD），皮下注射低分子肝素鈣（5 000 U，Q 12 h），手術當日晨停用。常規 CABG 組患者于術前 5～7 d 停服阿司匹林，改為皮下注射低分子肝素鈣（5 000 U，Q 12 h），手術當日晨停用。兩組患者均于術后 24 h 內，引流明顯減少后服用阿司匹林（100 mg，QD）及氯吡格雷（100 mg，QD）行雙聯抗血小板治療。
術后觀察記錄患者機械通氣時間、24 h 引流量、手術切口愈合情況、總住院時間以及術后不良事件（死亡、腦卒中、圍術期心絞痛復發、心功能不全需主動脈內球囊反搏輔助、嚴重腎功能不全、充血性心力衰竭、嚴重心律失常等）發生情況。
1.3 統計學分析
數據應用 SPSS17.0 軟件處理，計量資料以均數±標準差（ ）表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
80 歲以上分站式 Hybrid 雜交手術與傳統開胸手術組患者相比，其機械通氣時間[（6.7±2.2）hvs.（18.2±3.4）h]、術后總住院時間[（15.7±3.0）dvs.（20.7±5.6）d]明顯縮短，術后 24 h 引流量[（176.5±32.3）mlvs.（443.8±51.5）ml]明顯減少，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 2。
表2
分站式 Hybrid 雜交手術與傳統開胸手術圍術期資料比較（
）
80 歲以上分站式 Hybrid 雜交手術組患者出現圍術期心血管不良事件 2 例（6.9%），傳統開胸手術組患者出現圍術期心血管不良事件 9 例（23.1%）。兩組患者圍術期不良事件發生率差異有統計學意義（P<0.05）；見表 3。
表3
分站式 Hybrid 雜交手術與傳統開胸手術患者圍術期不良事件發生情況（例）
3 討論
目前，臨床上冠心病血運重建的治療手段主要有 CABG 及 PCI 兩種，兩種治療方法各有利弊。對于冠狀動脈多支病變治療方式的選擇仍缺乏足夠的循證醫學證據。由于老年人所具有的病理生理、心理、社會及經濟等諸多方面的特殊性，可能會對其治療決策產生一定影響。健康應包含身體健康、心理健康以及良好的社會交往能力三重意義，高齡患者術后預期壽命相對有限，因此選擇一種安全、有效的血運重建方式顯得尤為重要。
以往認為，高齡患者術后高死亡率是限制廣泛開展的限制因素。有研究表明，大于 60 歲接受心血管手術患者，年齡每增加 5 歲，其手術危險因素評分增加 1 分[5-6]。根據報道，自上世紀 70 年代末至本世紀初國外 80 歲以上高齡患者行 CABG 的病死率為 6%～11%[7-10]。雖然近年來隨著手術技術、心臟輔助裝置、圍術期監護水平的不斷提高和改善，高齡患者 CABG 手術死亡率和并發癥發生率明顯降低，但是 80 歲以上冠狀動脈多支病變患者 CABG 圍術期心血管不良事件仍有較高比例。
目前為止，國內外尚無針對高齡患者冠心病選擇 CABG 或 PCI 的大規模臨床研究，老年患者由于重大手術耐受性差，且常常合并其他基礎疾病，越來越多多支病變的患者傾向于選擇創傷較小的 PCI。
Mckellar 等[11]研究表明，67 歲以上接受 CABG 的老年患者術后早期及遠期的生存狀況令人滿意。Vasques 等[12]的研究也證實老年患者 CABG 術后 5 年的生存率達 70% 以上，與同年齡段普通人群生存率相比無明顯差異，甚至呈增加趨勢。因此對于高齡冠心病患者，CABG 是一種有效的治療手段，不應因為年齡因素而選擇 PCI。
循證醫學證據表明，LIMA-LAD 橋 10 年通暢率約為 95%，是患者遠期生存的最有力保證，是冠心病再血管化的金標準[13]。大量研究表明，靜脈橋 1 年通暢率約為 80%，與藥物洗脫支架（DES）相比不具任何優勢[14-15]。因此 LIMA-LAD 搭橋，其他病變冠狀動脈血管行 PCI 的 Hybrid 雜交手術成了近年來研究的熱點與焦點。
1995 年，Benetti 等[16]首次成功開展了 MIDCAB。MIDCAB 采用左胸小切口入路，不破壞胸骨完整性，避免了胸骨正中切口愈合不良所導致的縱隔炎等并發癥。由于手術視野有限，右冠狀動脈與回旋支暴露困難，因此 MIDCAB 主要適用于左前降支或對角支的單支病變。分站式 Hybrid 雜交手術較好地解決了 MIDCAB 這一問題，同時避免了對主動脈的操作，減少了因對有粥樣斑塊附著的主動脈操作所造成的斑塊脫落，降低圍術期栓塞事件發生率。Rogers 等[17]研究結果表明，MIDCAB 患者在病死率、圍術期指標、術后輸血、術后傷口感染和住院時間等方面均優于正中開胸手術。盡管分站式 Hybrid 雜交手術組患者術前持續給予服用阿司匹林抗血小板治療，但由于 MIDCAB 手術的微創性，其術后 24 h 引流量仍明顯少于傳統 CABG 組，這與 Phan 等[18]研究結果相似，表明在這種抗凝策略下，分站式 Hybrid 雜交手術是安全、可行的。此外，與傳統 CABG 組相比較，Hybrid 雜交手術組患者術后機械通氣時間及術后總住院時間明顯縮短，表明分站式 Hybrid 雜交手術組術后恢復快，這與 Harskamp 等[19]的研究結果相似。本研究中，分站式 Hybrid 雜交手術組心血管不良事件發生率低于傳統 CABG 組，差異有統計學意義（P<0.05），這與許李力等[20]的研究結果相似。Raja 等[21]認為，做好充分的術前評估以及個體化治療是保證高齡患者手術成功的關鍵。
本研究顯示，分站式 Hybrid 雜交手術能明顯降低 80 歲以上高齡冠狀動脈多支病變患者圍術期心血管不良事件發生率，縮短術后住院時間、術后機械通氣時間及減少術后 24 h 引流量，改善高齡患者手術預后。本研究是單中心小樣本研究，且主要觀察記錄患者圍術期臨床資料，且缺乏術后長期隨訪，分站式 Hybrid 雜交手術治療 80 歲以上冠狀動脈多支病變患者的短期療效滿意，其中遠期預后有待進一步隨訪與研究。
隨著社會生活水平的提高以及人口老齡化的加劇，80 歲以上高齡患者冠狀動脈多支病變的發病率有所增加，隨著外科技術水平及圍術期處理水平的提高，80 歲以上高齡已經不再是冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass graft，CABG）的禁忌證。但是老年患者各臟器儲備功能明顯下降，多伴有糖尿病、高血壓、糖尿病、腦血管病、呼吸功能及腎功能不全等合并癥，使高齡患者圍術期出血、感染、低心排血量綜合征及腎功能不全等合并癥發生率高[1]。傳統正中開胸 CABG 是冠狀動脈多支病變最常見治療方式，但具有創傷大、手術時間長、操作復雜等特點，隨著微創外科的發展，經左胸小切口冠狀動脈旁路移植術（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）聯合擇期經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary interventions，PCI）又稱為分站式 Hybrid 雜交手術得以迅速發展，其具有創傷小等特點，且極大地提高了遠期通暢率[2-4]。本研究主要通過記錄其預后、呼吸機輔助時間、術后 24 h 引流量等情況，進一步研究 80 歲以上高齡患者接受分站式 Hybrid 雜交手術的短期效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2006 年 1 月至 2013 年 12 月于我院行手術治療的 67 例 80 歲以上冠狀動脈多支病變患者的臨床資料，其中男 44 例、女 23 例，平均年齡（82.4±2.1）歲，其中行分站式 Hybrid 雜交手術（A 組）患者 29 例，男 19 例、女 10 例，平均年齡（83.2±3.1）歲；常規開胸手術（B 組）患者 38 例，男 25 例、女 13 例，平均年齡（83.3±3.4）歲；兩組患者術前臨床資料見表 1。
分站式 Hybrid 雜交手術組納入標準：前降支開口或近段閉塞，或左主干分叉多支病變，單純經皮 PCI 存在較高風險，而其他非前降支主要血管管徑狹窄超過 75%，又適合 PCI 的多支病變患者。排除標準：不適合 PCI 治療的多支病變患者。
表1
兩組患者基線資料比較
[
/例（%）
]
1.2 手術方法和記錄指標
分站式 Hybrid 雜交手術：先行 MIDCAB，常規氣管插管，放置體表自動除顫電極，取左胸前外側切口，第 4 或第 5 肋間進胸，直視下游離左乳內動脈（LIMA），全身肝素化，切開心包并懸吊，應用心臟固定器，7-0 Prolene 線行左前降支（LAD）-LIMA 吻合，魚精蛋白中和肝素（1:0.8），徹底止血，縫合部分心包，左側胸腔留置引流管 1 根，雙 10 號絲線固定肋骨，依次縫合皮下各層，患者麻醉未醒，帶氣管插管返 ICU。術后 5～7 d 行 PCI 手術，經橈動脈或股動脈穿刺，右冠狀動脈或回旋支植入支架，同時行 LIMA 造影檢查。
常規正中開胸 CABG 術：常規氣管插管，胸前正中開胸，縱劈胸骨，取左側 LIMA 及大隱靜脈（SVG）備用，全身肝素化，倒“T”形切開心包并懸吊，應用心臟固定器，依次完成橋血管與靶血管的吻合，側壁鉗或近端吻合器輔助下吻合近端，遠端吻合口采用 7-0 Prolene 線，近端采用 6-0 Prolene 線，吻合完畢，魚精蛋白中和肝素（1∶0.8），徹底止血，縫合部分心包，心包、胸骨后及左側胸腔各置引流管一根，6 根鋼絲間斷縫合固定胸骨，依次縫合皮下各層，患者麻醉未醒，帶氣管插管返 ICU。
抗凝及抗血小板策略：分站式 Hybrid 雜交手術組患者 MIDCAB 前常規口服阿司匹林（100 mg，QD），皮下注射低分子肝素鈣（5 000 U，Q 12 h），手術當日晨停用。常規 CABG 組患者于術前 5～7 d 停服阿司匹林，改為皮下注射低分子肝素鈣（5 000 U，Q 12 h），手術當日晨停用。兩組患者均于術后 24 h 內，引流明顯減少后服用阿司匹林（100 mg，QD）及氯吡格雷（100 mg，QD）行雙聯抗血小板治療。
術后觀察記錄患者機械通氣時間、24 h 引流量、手術切口愈合情況、總住院時間以及術后不良事件（死亡、腦卒中、圍術期心絞痛復發、心功能不全需主動脈內球囊反搏輔助、嚴重腎功能不全、充血性心力衰竭、嚴重心律失常等）發生情況。
1.3 統計學分析
數據應用 SPSS17.0 軟件處理，計量資料以均數±標準差（ ）表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
80 歲以上分站式 Hybrid 雜交手術與傳統開胸手術組患者相比，其機械通氣時間[（6.7±2.2）hvs.（18.2±3.4）h]、術后總住院時間[（15.7±3.0）dvs.（20.7±5.6）d]明顯縮短，術后 24 h 引流量[（176.5±32.3）mlvs.（443.8±51.5）ml]明顯減少，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 2。
表2
分站式 Hybrid 雜交手術與傳統開胸手術圍術期資料比較（
）
80 歲以上分站式 Hybrid 雜交手術組患者出現圍術期心血管不良事件 2 例（6.9%），傳統開胸手術組患者出現圍術期心血管不良事件 9 例（23.1%）。兩組患者圍術期不良事件發生率差異有統計學意義（P<0.05）；見表 3。
表3
分站式 Hybrid 雜交手術與傳統開胸手術患者圍術期不良事件發生情況（例）
3 討論
目前，臨床上冠心病血運重建的治療手段主要有 CABG 及 PCI 兩種，兩種治療方法各有利弊。對于冠狀動脈多支病變治療方式的選擇仍缺乏足夠的循證醫學證據。由于老年人所具有的病理生理、心理、社會及經濟等諸多方面的特殊性，可能會對其治療決策產生一定影響。健康應包含身體健康、心理健康以及良好的社會交往能力三重意義，高齡患者術后預期壽命相對有限，因此選擇一種安全、有效的血運重建方式顯得尤為重要。
以往認為，高齡患者術后高死亡率是限制廣泛開展的限制因素。有研究表明，大于 60 歲接受心血管手術患者，年齡每增加 5 歲，其手術危險因素評分增加 1 分[5-6]。根據報道，自上世紀 70 年代末至本世紀初國外 80 歲以上高齡患者行 CABG 的病死率為 6%～11%[7-10]。雖然近年來隨著手術技術、心臟輔助裝置、圍術期監護水平的不斷提高和改善，高齡患者 CABG 手術死亡率和并發癥發生率明顯降低，但是 80 歲以上冠狀動脈多支病變患者 CABG 圍術期心血管不良事件仍有較高比例。
目前為止，國內外尚無針對高齡患者冠心病選擇 CABG 或 PCI 的大規模臨床研究，老年患者由于重大手術耐受性差，且常常合并其他基礎疾病，越來越多多支病變的患者傾向于選擇創傷較小的 PCI。
Mckellar 等[11]研究表明，67 歲以上接受 CABG 的老年患者術后早期及遠期的生存狀況令人滿意。Vasques 等[12]的研究也證實老年患者 CABG 術后 5 年的生存率達 70% 以上，與同年齡段普通人群生存率相比無明顯差異，甚至呈增加趨勢。因此對于高齡冠心病患者，CABG 是一種有效的治療手段，不應因為年齡因素而選擇 PCI。
循證醫學證據表明，LIMA-LAD 橋 10 年通暢率約為 95%，是患者遠期生存的最有力保證，是冠心病再血管化的金標準[13]。大量研究表明，靜脈橋 1 年通暢率約為 80%，與藥物洗脫支架（DES）相比不具任何優勢[14-15]。因此 LIMA-LAD 搭橋，其他病變冠狀動脈血管行 PCI 的 Hybrid 雜交手術成了近年來研究的熱點與焦點。
1995 年，Benetti 等[16]首次成功開展了 MIDCAB。MIDCAB 采用左胸小切口入路，不破壞胸骨完整性，避免了胸骨正中切口愈合不良所導致的縱隔炎等并發癥。由于手術視野有限，右冠狀動脈與回旋支暴露困難，因此 MIDCAB 主要適用于左前降支或對角支的單支病變。分站式 Hybrid 雜交手術較好地解決了 MIDCAB 這一問題，同時避免了對主動脈的操作，減少了因對有粥樣斑塊附著的主動脈操作所造成的斑塊脫落，降低圍術期栓塞事件發生率。Rogers 等[17]研究結果表明，MIDCAB 患者在病死率、圍術期指標、術后輸血、術后傷口感染和住院時間等方面均優于正中開胸手術。盡管分站式 Hybrid 雜交手術組患者術前持續給予服用阿司匹林抗血小板治療，但由于 MIDCAB 手術的微創性，其術后 24 h 引流量仍明顯少于傳統 CABG 組，這與 Phan 等[18]研究結果相似，表明在這種抗凝策略下，分站式 Hybrid 雜交手術是安全、可行的。此外，與傳統 CABG 組相比較，Hybrid 雜交手術組患者術后機械通氣時間及術后總住院時間明顯縮短，表明分站式 Hybrid 雜交手術組術后恢復快，這與 Harskamp 等[19]的研究結果相似。本研究中，分站式 Hybrid 雜交手術組心血管不良事件發生率低于傳統 CABG 組，差異有統計學意義（P<0.05），這與許李力等[20]的研究結果相似。Raja 等[21]認為，做好充分的術前評估以及個體化治療是保證高齡患者手術成功的關鍵。
本研究顯示，分站式 Hybrid 雜交手術能明顯降低 80 歲以上高齡冠狀動脈多支病變患者圍術期心血管不良事件發生率，縮短術后住院時間、術后機械通氣時間及減少術后 24 h 引流量，改善高齡患者手術預后。本研究是單中心小樣本研究，且主要觀察記錄患者圍術期臨床資料，且缺乏術后長期隨訪，分站式 Hybrid 雜交手術治療 80 歲以上冠狀動脈多支病變患者的短期療效滿意，其中遠期預后有待進一步隨訪與研究。
