引用本文： 韓波, 王俊杰. 房間隔缺損手術同期心房顫動外科射頻消融的遠期療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(10): 779-782. doi: 10.7507/1007-4848.201608004 復制
房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是成人常見的先天性心臟病，隨著患者年齡的增加和心房擴大，房性心律失常如心房顫動（atrial fibrillation，AF）和心房撲動（atrial flutter，AFL）的發生率明顯升高[1-2]。ASD 封堵或外科修補手術療效好、風險小，是目前 ASD 最主要的治療方式。如果 ASD 手術同期未對合并的 AF 進行治療，將會增加術后血栓和卒中風險，影響遠期預后。因此目前的指南均建議在心臟手術同期應對合并的 AF 進行外科治療[3-4]。為了縮短體外循環時間和簡化手術操作，有研究采用單獨右房迷宮手術代替雙房迷宮手術治療 ASD 和其他先天性心臟病引起的 AF 和 AFL[5-6]。但最近的多個對比研究提示對于 ASD 合并 AF 或 AFL 患者，雙房迷宮手術療效優于單獨右房迷宮手術[7-9]。本研究評價了 ASD 手術同期 AF 雙房射頻消融的遠期療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2003 年 3 月至 2015 年 4 月連續 15 例 ASD 合并 AF 患者在我科室行 ASD 修補同期 AF 雙房射頻消融，其中男 7 例、女 8 例，平均年齡 16～62（47.1±10.8）歲。所有患者均經心臟彩超明確診斷。陣發性 AF 11 例，持續性 AF 4 例；AF 病史 3～60 個月。ASD 大小 10～45 mm，其中上腔型 2 例，主動脈側無邊緣 5 例，多孔 ASD 2 例，中央型 8 例。平均左房內徑 32～69（50±10）mm；平均射血分數（EF）為 48%～76%（64%±7%）。紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級 Ⅲ 級 2 例，Ⅱ 9 例，Ⅰ 級 4 例。
1.2 手術方法
15 例患者均在全身麻醉低溫體外循環下進行手術。全身麻醉后，消毒鋪巾，經胸骨正中切口開胸，切開并懸吊心包，經升主動脈、上下腔靜脈建立體外循環，轉機降溫，主動脈根部阻斷后灌注冷停跳液。經房間溝進入左房，用 AtriCure 雙極射頻消融鉗（美國，AtriCure，Inc）行射頻消融。左房消融徑路包括：雙側肺靜脈隔離、左房頂部線消融、二尖瓣峽部消融、Marshall 韌帶切斷、經心內膜左心耳縫合。左房消融完畢，經右房切口行右房消融，消融線包括：三尖瓣峽部消融、冠狀竇-三尖瓣環、右房側壁“T”形消融線、右心耳消融線。消融完畢，根據 ASD 大小取相應尺寸自體心包或滌綸片行 ASD 修補，常規關胸。術后常規給予華法林抗凝 3 個月。
1.3 觀察指標
主要觀察終點為 AF 復發。通過電話、郵件及門診復查等多種途徑進行隨訪。術后第 1 年內，術后 3、6、12 個月時分別進行 12 導聯新電圖或 24 h 動態心電圖以及經胸超聲心動圖檢查。1 年后則每年復查一次 12 導聯心電圖或 24 h 動態心電圖。每次隨訪時，鼓勵患者盡可能搜集并遞交兩次隨訪期間任何出現 AF 癥狀時所記錄的心電圖。消融成功定義為手術 3 個月后無持續時間>30 s 的 AF、AFL 及房性心動過速。
1.4 統計學分析
統計分析采用 SPSS19.0 軟件（SPSS，Inc.，Chicago，IL，USA）進行。連續變量表示為均數±標準差（ ）或者中位數和四分位數間距，比較采用 t 檢驗或非參數檢驗。分類變量表示為百分數，比較采用卡方檢驗。用Kaplan-Meier 曲線進行生存分析，組間比較采用 log-rank 法。Cox 比例風險回歸模型進行單變量和多變量分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 圍術期結果
所有患者手術順利，平均體外循環時間和主動脈阻斷時間分別為（71.6±18.5）min 和（45.6±15.5）min。平均呼吸機輔助時間（13.6±5.3）h，住 ICU 時間 19（13～45）h，術后住院時間 7（5～15）d，所有患者圍術期均未出現死亡、中風等嚴重并發癥。
2.2 遠期結果
所有 15 例患者均完成隨訪，中位隨訪時間 61（3～136）個月，隨訪期間無死亡。患者術后 1 年、3 年、5 年和 10 年的 AF 消融成功率分別為 81.3%、75.0%、68.8% 和 61.1%（圖 1）。1 例患者因竇性心動過緩安裝永久性起搏器。無患者出現腦血管事件。AF 病史超過 24 個月（P=0.01）和左房前后徑超過 50 mm（P=0.01）是術后遠期 AF 復發的獨立危險因素。所有患者心功能均恢復到 NYHAⅡ 級或 Ⅰ 級。
圖1
患者生存分析
3 討論
本研究中 15 例 ASD 合并 AF 的患者在體外循環 ASD 修補術同期行 AF 外科射頻消融手術，隨訪發現患者遠期 AF 消融成功率尚滿意。
ASD 不僅是兒童常見的先天性心臟病，也是成年人常見的先天性心臟病。由于 ASD 的癥狀不明顯，對患者生長發育影響小，故而很多患者到了成年才發現和治療，這些患者常常伴有心房擴大、心功能降低。AF、AFL 等房性心律失常的發病率與年齡相關，年齡超過 40 歲其發病率逐漸升高[10]，因此成人 ASD 患者會有較高的房性心律失常發生率。臨床研究也發現約有 14%～22% 的成人 ASD 患者患有 AF 和 AFL[1, 11]。外科修補和封堵是 ASD 患者最常采用的治療方式，但成年人單純 ASD 手術不會降低房性心律失常的發生率。Berger 等[11]隨訪了 211 例 ASD 外科手術患者，動態心電圖結果提示 40 歲以上的患者 ASD 修補術前術后 AF 的發病率沒有顯著差異。而 Brandenburg 等[12]發現 ASD 合并陣發性 AF 的患者，如果僅單獨行 ASD 修補而沒有手術干預 AF，術后陣發性 AF 發作不僅沒有減少反而更加頻繁，甚至發展為持續性 AF。因此 ASD 合并 AF 患者有必要在 ASD 修補同期行 AF 射頻消融術[3-4]。
鑒于一些復雜先天性心臟病常常會引起右房結構的明顯變化，有研究采用單獨右房迷宮手術代替雙房迷宮手術治療 ASD 和其他先天性心臟病如 Ebstein 畸形、三尖瓣閉鎖等復雜畸形引起的 AF 和 AFL[5-6]。但近來的研究提示對于 ASD 患者雙房消融的療效明顯優于單純右房消融[7-12]。對此也不難理解，因 ASD 造成的房間血流交通不僅會引起右房擴大，也會引起左房擴大，成為房性心律失常發生的基質。本組 15 例患者，左房明顯擴大，平均內徑（50±10）mm，因此左房消融是必要的。既往研究結果提示 ASD 合并 AF 雙房消融術后 1 年和 2 年的成功率分別為 84.2%[9]和 87.7%[8]，較本組研究結果稍高一些，可能與本組患者年齡和左房較大有關。而 Im 等[7]和 Shim 等[13]的研究報道術后 5 年成功率分別為 69.0% 和 68.2%，與本組患者 5 年隨訪結果相似。本研究比以往研究隨訪時間更長，10 年成功率為 61.1%。
迷宮手術成功率高，但由于對右房廣泛消融，可能會對傳導系統有影響，而術后安裝永久性起搏器的風險較高，約為 6.8%～16.5%[14-16]。由于本組患者均進行了右房消融，也存在術后安裝永久性起搏器的風險，本組 1 例患者安裝永久起搏器，發生率約為 6.7%。AF 外科消融能夠改善患者心功能[17]，本組患者術后心功能均得到改善，除了 ASD 得到治療外，AF 消融也起到一定作用。對于非瓣膜性 AF，左心耳是心房血栓的重要來源[18]，閉合左心耳對于預防卒中有著重要意義[19]，外科 AF 消融同期常規閉合左心耳，故本組患者未有發生中風事件。
本研究是回顧性研究，加上樣本量較少，會對研究結果造成一定偏倚。還需要較多樣本的前瞻性研究來評價 ASD 修補同期 AF 射頻消融的安全性和有效性。
綜上所述，本回顧性研究結果提示 ASD 修補手術同期行 AF 射頻消融治療遠期成功率尚滿意，安全有效。對于不合并 AF 的 ASD 患者，應盡早手術，以減少房性心律失常的發生；而對于已有 AF 或 AFL 的 ASD 患者，有必要在 ASD 手術同期行 AF 雙房射頻消融術，以改善遠期預后。
房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是成人常見的先天性心臟病，隨著患者年齡的增加和心房擴大，房性心律失常如心房顫動（atrial fibrillation，AF）和心房撲動（atrial flutter，AFL）的發生率明顯升高[1-2]。ASD 封堵或外科修補手術療效好、風險小，是目前 ASD 最主要的治療方式。如果 ASD 手術同期未對合并的 AF 進行治療，將會增加術后血栓和卒中風險，影響遠期預后。因此目前的指南均建議在心臟手術同期應對合并的 AF 進行外科治療[3-4]。為了縮短體外循環時間和簡化手術操作，有研究采用單獨右房迷宮手術代替雙房迷宮手術治療 ASD 和其他先天性心臟病引起的 AF 和 AFL[5-6]。但最近的多個對比研究提示對于 ASD 合并 AF 或 AFL 患者，雙房迷宮手術療效優于單獨右房迷宮手術[7-9]。本研究評價了 ASD 手術同期 AF 雙房射頻消融的遠期療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2003 年 3 月至 2015 年 4 月連續 15 例 ASD 合并 AF 患者在我科室行 ASD 修補同期 AF 雙房射頻消融，其中男 7 例、女 8 例，平均年齡 16～62（47.1±10.8）歲。所有患者均經心臟彩超明確診斷。陣發性 AF 11 例，持續性 AF 4 例；AF 病史 3～60 個月。ASD 大小 10～45 mm，其中上腔型 2 例，主動脈側無邊緣 5 例，多孔 ASD 2 例，中央型 8 例。平均左房內徑 32～69（50±10）mm；平均射血分數（EF）為 48%～76%（64%±7%）。紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級 Ⅲ 級 2 例，Ⅱ 9 例，Ⅰ 級 4 例。
1.2 手術方法
15 例患者均在全身麻醉低溫體外循環下進行手術。全身麻醉后，消毒鋪巾，經胸骨正中切口開胸，切開并懸吊心包，經升主動脈、上下腔靜脈建立體外循環，轉機降溫，主動脈根部阻斷后灌注冷停跳液。經房間溝進入左房，用 AtriCure 雙極射頻消融鉗（美國，AtriCure，Inc）行射頻消融。左房消融徑路包括：雙側肺靜脈隔離、左房頂部線消融、二尖瓣峽部消融、Marshall 韌帶切斷、經心內膜左心耳縫合。左房消融完畢，經右房切口行右房消融，消融線包括：三尖瓣峽部消融、冠狀竇-三尖瓣環、右房側壁“T”形消融線、右心耳消融線。消融完畢，根據 ASD 大小取相應尺寸自體心包或滌綸片行 ASD 修補，常規關胸。術后常規給予華法林抗凝 3 個月。
1.3 觀察指標
主要觀察終點為 AF 復發。通過電話、郵件及門診復查等多種途徑進行隨訪。術后第 1 年內，術后 3、6、12 個月時分別進行 12 導聯新電圖或 24 h 動態心電圖以及經胸超聲心動圖檢查。1 年后則每年復查一次 12 導聯心電圖或 24 h 動態心電圖。每次隨訪時，鼓勵患者盡可能搜集并遞交兩次隨訪期間任何出現 AF 癥狀時所記錄的心電圖。消融成功定義為手術 3 個月后無持續時間>30 s 的 AF、AFL 及房性心動過速。
1.4 統計學分析
統計分析采用 SPSS19.0 軟件（SPSS，Inc.，Chicago，IL，USA）進行。連續變量表示為均數±標準差（ ）或者中位數和四分位數間距，比較采用 t 檢驗或非參數檢驗。分類變量表示為百分數，比較采用卡方檢驗。用Kaplan-Meier 曲線進行生存分析，組間比較采用 log-rank 法。Cox 比例風險回歸模型進行單變量和多變量分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 圍術期結果
所有患者手術順利，平均體外循環時間和主動脈阻斷時間分別為（71.6±18.5）min 和（45.6±15.5）min。平均呼吸機輔助時間（13.6±5.3）h，住 ICU 時間 19（13～45）h，術后住院時間 7（5～15）d，所有患者圍術期均未出現死亡、中風等嚴重并發癥。
2.2 遠期結果
所有 15 例患者均完成隨訪，中位隨訪時間 61（3～136）個月，隨訪期間無死亡。患者術后 1 年、3 年、5 年和 10 年的 AF 消融成功率分別為 81.3%、75.0%、68.8% 和 61.1%（圖 1）。1 例患者因竇性心動過緩安裝永久性起搏器。無患者出現腦血管事件。AF 病史超過 24 個月（P=0.01）和左房前后徑超過 50 mm（P=0.01）是術后遠期 AF 復發的獨立危險因素。所有患者心功能均恢復到 NYHAⅡ 級或 Ⅰ 級。
圖1
患者生存分析
3 討論
本研究中 15 例 ASD 合并 AF 的患者在體外循環 ASD 修補術同期行 AF 外科射頻消融手術，隨訪發現患者遠期 AF 消融成功率尚滿意。
ASD 不僅是兒童常見的先天性心臟病，也是成年人常見的先天性心臟病。由于 ASD 的癥狀不明顯，對患者生長發育影響小，故而很多患者到了成年才發現和治療，這些患者常常伴有心房擴大、心功能降低。AF、AFL 等房性心律失常的發病率與年齡相關，年齡超過 40 歲其發病率逐漸升高[10]，因此成人 ASD 患者會有較高的房性心律失常發生率。臨床研究也發現約有 14%～22% 的成人 ASD 患者患有 AF 和 AFL[1, 11]。外科修補和封堵是 ASD 患者最常采用的治療方式，但成年人單純 ASD 手術不會降低房性心律失常的發生率。Berger 等[11]隨訪了 211 例 ASD 外科手術患者，動態心電圖結果提示 40 歲以上的患者 ASD 修補術前術后 AF 的發病率沒有顯著差異。而 Brandenburg 等[12]發現 ASD 合并陣發性 AF 的患者，如果僅單獨行 ASD 修補而沒有手術干預 AF，術后陣發性 AF 發作不僅沒有減少反而更加頻繁，甚至發展為持續性 AF。因此 ASD 合并 AF 患者有必要在 ASD 修補同期行 AF 射頻消融術[3-4]。
鑒于一些復雜先天性心臟病常常會引起右房結構的明顯變化，有研究采用單獨右房迷宮手術代替雙房迷宮手術治療 ASD 和其他先天性心臟病如 Ebstein 畸形、三尖瓣閉鎖等復雜畸形引起的 AF 和 AFL[5-6]。但近來的研究提示對于 ASD 患者雙房消融的療效明顯優于單純右房消融[7-12]。對此也不難理解，因 ASD 造成的房間血流交通不僅會引起右房擴大，也會引起左房擴大，成為房性心律失常發生的基質。本組 15 例患者，左房明顯擴大，平均內徑（50±10）mm，因此左房消融是必要的。既往研究結果提示 ASD 合并 AF 雙房消融術后 1 年和 2 年的成功率分別為 84.2%[9]和 87.7%[8]，較本組研究結果稍高一些，可能與本組患者年齡和左房較大有關。而 Im 等[7]和 Shim 等[13]的研究報道術后 5 年成功率分別為 69.0% 和 68.2%，與本組患者 5 年隨訪結果相似。本研究比以往研究隨訪時間更長，10 年成功率為 61.1%。
迷宮手術成功率高，但由于對右房廣泛消融，可能會對傳導系統有影響，而術后安裝永久性起搏器的風險較高，約為 6.8%～16.5%[14-16]。由于本組患者均進行了右房消融，也存在術后安裝永久性起搏器的風險，本組 1 例患者安裝永久起搏器，發生率約為 6.7%。AF 外科消融能夠改善患者心功能[17]，本組患者術后心功能均得到改善，除了 ASD 得到治療外，AF 消融也起到一定作用。對于非瓣膜性 AF，左心耳是心房血栓的重要來源[18]，閉合左心耳對于預防卒中有著重要意義[19]，外科 AF 消融同期常規閉合左心耳，故本組患者未有發生中風事件。
本研究是回顧性研究，加上樣本量較少，會對研究結果造成一定偏倚。還需要較多樣本的前瞻性研究來評價 ASD 修補同期 AF 射頻消融的安全性和有效性。
綜上所述，本回顧性研究結果提示 ASD 修補手術同期行 AF 射頻消融治療遠期成功率尚滿意，安全有效。對于不合并 AF 的 ASD 患者，應盡早手術，以減少房性心律失常的發生；而對于已有 AF 或 AFL 的 ASD 患者，有必要在 ASD 手術同期行 AF 雙房射頻消融術，以改善遠期預后。
