引用本文： 朱任, 黃煥雷, 劉健, 郭惠明, 謝斌, 柯英杰, 曾慶詩, 盧聰. 全胸腔鏡人工腱索二尖瓣成形術的近期結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(10): 787-790. doi: 10.7507/1007-4848.201610016 復制
人工腱索二尖瓣成形長期效果好，是解決前瓣脫垂和 Barlow’s 病等復雜病變引起二尖瓣關閉不全的有效方法，由于避免行瓣葉矩形或三角形切除，可增大瓣膜的對合面積，已廣泛應用于臨床[1-3]。經胸骨正中切口直視二尖瓣成形術中，如何確定人工腱索的準確長度以及在人工腱索構建時保持這一長度不發生變化是手術的難點，也是影響手術效果的最主要因素。腔鏡微創手術的興起和微創技術的成熟，越來越多的二尖瓣病變患者接受了腔鏡微創二尖瓣手術，并取得良好的手術效果。傳統的胸骨正中切口與胸腔鏡微創手術存在較大的不同，從正中切口向全腔鏡二尖瓣成形手術的轉變對成形效果是否會產生不利影響，是值得關注的方面。本文總結了 71 例全胸腔鏡人工腱索二尖瓣成形的手術效果，并就有關問題進行分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2013 年 5 月至 2016 年 6 月行全胸腔鏡下人工腱索二尖瓣成形術 71 例二尖瓣關閉不全患者的臨床資料，其中男 47 例、女 24 例，年齡 13～78（46.1±14.5）歲。術前所有患者常規行經胸超聲心動圖（TTE）檢查明確診斷，手術均由同一主刀醫生完成。人工腱索二尖瓣成形患者其病因包括退行性瓣膜病 63 例，先天性心臟病合并瓣膜病變 4 例，感染性心內膜炎 2 例，風濕性瓣膜病 1 例，心肌病 1 例。前瓣病變 26 例，后瓣病變 19 例，前后瓣病變 25 例，以瓣環擴大為主 1 例。合并交界區病變 13 例。4 例先天性心臟病患者均伴有中度以上的二尖瓣反流，房間隔缺損合并二尖瓣關閉不全 3 例，部分型肺靜脈異位引流合并二尖瓣關閉不全 1 例。全組患者二尖瓣反流面積 4.2～26.3（12.2±5.6）cm2；術前超聲心動圖資料見表 1。
表1
患者術前經胸超聲心動圖資料（
）
1.2 手術方法
手術均在全身麻醉氣管插管下進行，經股動靜脈插管加右側頸內靜脈插管建立外周體外循環，最常用的股動脈插管是 18F 和 20F，最常用的股靜脈插管是 24F 和 28F。手術在淺低溫心臟停跳下進行，經升主動脈插針灌注 4∶1 冷血心臟停搏液。常用的手術切口采用如下徑路：經鎖骨中線外第 4 肋間切口為主操作孔，一般為 3～4 cm，主要操作由此切口完成；腋前線外第 4 肋間切口為輔助孔及阻斷鉗入口，左右手分別經輔助孔和主操作孔協調完成手術操作；腋前線與腋中線之間第 5 肋間為腔鏡入口。手術切口入路根據患者的身高體重而略有不同，對于肥胖膈肌抬高明顯的患者，輔助孔和腔鏡入口可分別上提至第 3 和第 4 肋間；而對于瘦高型的患者，腔鏡入口可下移至第 6 肋間，主操作孔和輔助孔位置保持不變。以 5-0 Gore-tex 線為人工腱索材料，在乳頭肌的縫合處可加用墊片或不加，均采用單根逐一植入的方法構建人工腱索。為便于調整人工腱索的長度和保持這一長度在打結時不易發生變化，采用了可調式滑結的方法；見圖 1。
圖1
人工腱索構建方法 Gore-tex 線從二尖瓣的左室面穿至左房面出針后，向下經人工腱索的兩臂之間從中間至兩側反穿，形成一滑結，確定長度后打結固定
2 結果
全組 71 例患者，70 例成功行二尖瓣成形手術，再次阻斷主動脈行瓣膜置換術 1 例，再次阻斷主動脈行瓣膜成形術 1 例，術中因主動脈根部出血，難以有效止血，中轉正中開胸手術 1 例，術后再次開胸腔鏡止血 1 例，無 30 d 內死亡病例。失訪 2 例，隨訪率 97.2%。體外循環時間（156.0±31.6）min，主動脈阻斷時間（110.0±20.1） min。單純行二尖瓣成形 39 例，二尖瓣成形+三尖瓣成形 28 例，房間隔缺損修補+二尖瓣成形 3 例，部分型肺靜脈異位引流矯治+二尖瓣成形 1 例。平均每例植入人工腱索數量 1～7（2.5±1.7）根。 65 例植入二尖瓣成形環（均為全環），有 6 例未用成形環。術中經食管超聲：無反流 44 例，反流面積 0～2 cm2 24 例，反流面積>2 cm2 3 例，瓣葉對合高度（7.8±1.6）mm。反流面積>2 cm2 的 3 例患者均有明顯的二尖瓣前葉收縮期前向運動（SAM）征，其中再次阻斷主動脈行瓣膜成形和置換各 1 例，另 1 例保守治療恢復好。住院期間未輸任何血制品的患者達 92%，術后住院時間 2～30（7.0±5.1）d。出院后隨訪 1～36（12.7±10.5）個月。隨訪期間出現重度反流 3 例（2 例為退行性病變，另 1 例為心肌病），中度反流 5 例，輕度或輕微反流 27 例，未見二尖瓣反流 36 例。隨訪期間無再次手術病例，死亡 1 例，該例患者術前診斷為心肌病，術后死于因心肌病引起的心力衰竭。腦梗死 1 例，無抗凝相關的出血并發癥。
3 討論
腔鏡下二尖瓣成形術可獲得良好的手術視野，特別是對于前瓣的處理中，甚至優于胸骨正中切口。微創技術在心臟外科中的應用，已極大地改變了二尖瓣成形的手術方式，其手術結果完全可媲美正中直視手術[4-5]。然而，由于胸腔鏡的操作空間小，需要使用特殊器械及外周體外循環等因素，完全胸腔鏡手術切口小，升主動脈位置深，上、下腔靜脈暴露困難，在手術操作上，其難度要大于正中開胸[6]。明顯狹窄的空間增加了術中徹底止血的難度，可能增加再次開胸止血的風險，同時在應急處理上也面臨更大的挑戰。
因此，在微創開展起始階段，體外循環時間和主動脈阻斷時間往往長于胸骨正中切口開胸手術[7]。但由于微創手術開胸和關胸時間短，其總手術時間并未延長。隨著手術操作的熟練、手術技術的進步和手術器械的改進，體外循環時間和主動脈阻斷時間可進一步縮短[8-9]，即使是復雜的二尖瓣關閉不全，腔鏡微創二尖瓣成形也可獲得滿意的手術效果[10-11]。人工腱索二尖瓣成形術的技術要求較高，無論是正中開胸還是腔鏡微創手術，其首要難點在于如何確定人工腱索所需的長度，而合適的長度是人工腱索二尖瓣成形術成功的關鍵。確定人工腱索長度的方法有直接測量[12]、術前心臟超聲預測[13]、及術中注水調節[14]。如果采用 Loop 技術構建人工腱索，術前心臟超聲預測人工腱索的長度是一種行之有效的方法，但如果采用逐一單根植入的方法構建人工腱索，直接測量和超聲預測都不太適合，只能采用術中注水調節的方法，這要求術者要具備較好的直視開胸人工腱索二尖瓣成形的基礎和較豐富的臨床經驗。本組患者的人工腱索構建均采用單根植入法而非 Loop 技術，其長度的確定采用注水調節的方法，術中術后的超聲檢查顯示可獲得良好的手術效果。除確定人工腱索長度這一難點外，如何保持確定好的長度在打結時不發生變化是另一關鍵點。由于 Gore-tex 線材質滑潤，容易滑動，保持腱索長度不發生變化的方法有多種，如銀夾固定、預定長度的膠管固定[15]、可調式活結等[16]，其中可調式活結更適合腔鏡二尖瓣成形。以上兩點是微創和正中開胸手術都將面臨的同樣的問題。微創手術的優勢是更容易觀察正常腱索的長度，作為參考，并依據對應瓣葉腱索長度和瓣葉對合線，再行注水觀察瓣葉對合狀況，可獲得較為合適的腱索長度。縫合時采用 Gore-tex 線交鎖成可調式活結是一簡便可靠的方法，不但便于調整腱索長度，而且能保證打結時不易使線結下滑致人工腱索過短。Gore-tex 線具有良好的生物相容性和耐久性，可獲得良好的長期效果[1, 17]。
當腱索長度調整適當，獲得足夠的前后瓣葉對合高度是保證術后長期效果的關鍵。對合高度在 6～10 mm 之間可獲得滿意的成形效果，過短容易出現殘余反流，過長則容易出現 SAM 征。本組病例的平均對合高度為（7.8±1.6）mm，是理想的對合高度。有 3 例患者出現明顯的 SAM 征，均與瓣葉過長有關，特別是選擇過小的成形環導致后瓣所占的比例過大，前瓣被推向左室流出道。在這 3 例患者中，有 2 例重新阻斷，其中 1 例轉為瓣膜置換，另 1 例拆除過小的瓣環，最后 1 例采用保守治療，患者恢復好。由此可見，出現 SAM 征的患者，并非必須再次阻斷手術處理。本組 71 例患者，成功行二尖瓣成形手術 70 例，在平均隨訪時間（12.7±10.5）個月的過程中，出現重度二尖瓣反流 3 例，總體效果好。雖然微創二尖瓣成形可獲得良好的遠期效果[18]，微創技術代表了二尖瓣成形的發展方向，但即使在歐美發達國家也還未普及[19]，需要術者有較好的正中開胸行二尖瓣成形的手術經驗，并且要有一定的學習過程以掌握微創手術技術，只有在二者結合的基礎上，才能獲得良好的手術效果。
采用全胸腔鏡下逐一單根腱索植入的方法行人工腱索二尖瓣成形可獲得良好的手術效果，足夠的瓣葉對合高度、恰當的人工腱索長度和大小合適的人工瓣環是保障成形效果的關鍵。全胸腔鏡下微創二尖瓣成形手術，手術創傷小、輸血率低、美容效果好，值得在臨床推廣[20]。
人工腱索二尖瓣成形長期效果好，是解決前瓣脫垂和 Barlow’s 病等復雜病變引起二尖瓣關閉不全的有效方法，由于避免行瓣葉矩形或三角形切除，可增大瓣膜的對合面積，已廣泛應用于臨床[1-3]。經胸骨正中切口直視二尖瓣成形術中，如何確定人工腱索的準確長度以及在人工腱索構建時保持這一長度不發生變化是手術的難點，也是影響手術效果的最主要因素。腔鏡微創手術的興起和微創技術的成熟，越來越多的二尖瓣病變患者接受了腔鏡微創二尖瓣手術，并取得良好的手術效果。傳統的胸骨正中切口與胸腔鏡微創手術存在較大的不同，從正中切口向全腔鏡二尖瓣成形手術的轉變對成形效果是否會產生不利影響，是值得關注的方面。本文總結了 71 例全胸腔鏡人工腱索二尖瓣成形的手術效果，并就有關問題進行分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2013 年 5 月至 2016 年 6 月行全胸腔鏡下人工腱索二尖瓣成形術 71 例二尖瓣關閉不全患者的臨床資料，其中男 47 例、女 24 例，年齡 13～78（46.1±14.5）歲。術前所有患者常規行經胸超聲心動圖（TTE）檢查明確診斷，手術均由同一主刀醫生完成。人工腱索二尖瓣成形患者其病因包括退行性瓣膜病 63 例，先天性心臟病合并瓣膜病變 4 例，感染性心內膜炎 2 例，風濕性瓣膜病 1 例，心肌病 1 例。前瓣病變 26 例，后瓣病變 19 例，前后瓣病變 25 例，以瓣環擴大為主 1 例。合并交界區病變 13 例。4 例先天性心臟病患者均伴有中度以上的二尖瓣反流，房間隔缺損合并二尖瓣關閉不全 3 例，部分型肺靜脈異位引流合并二尖瓣關閉不全 1 例。全組患者二尖瓣反流面積 4.2～26.3（12.2±5.6）cm2；術前超聲心動圖資料見表 1。
表1
患者術前經胸超聲心動圖資料（
）
1.2 手術方法
手術均在全身麻醉氣管插管下進行，經股動靜脈插管加右側頸內靜脈插管建立外周體外循環，最常用的股動脈插管是 18F 和 20F，最常用的股靜脈插管是 24F 和 28F。手術在淺低溫心臟停跳下進行，經升主動脈插針灌注 4∶1 冷血心臟停搏液。常用的手術切口采用如下徑路：經鎖骨中線外第 4 肋間切口為主操作孔，一般為 3～4 cm，主要操作由此切口完成；腋前線外第 4 肋間切口為輔助孔及阻斷鉗入口，左右手分別經輔助孔和主操作孔協調完成手術操作；腋前線與腋中線之間第 5 肋間為腔鏡入口。手術切口入路根據患者的身高體重而略有不同，對于肥胖膈肌抬高明顯的患者，輔助孔和腔鏡入口可分別上提至第 3 和第 4 肋間；而對于瘦高型的患者，腔鏡入口可下移至第 6 肋間，主操作孔和輔助孔位置保持不變。以 5-0 Gore-tex 線為人工腱索材料，在乳頭肌的縫合處可加用墊片或不加，均采用單根逐一植入的方法構建人工腱索。為便于調整人工腱索的長度和保持這一長度在打結時不易發生變化，采用了可調式滑結的方法；見圖 1。
圖1
人工腱索構建方法 Gore-tex 線從二尖瓣的左室面穿至左房面出針后，向下經人工腱索的兩臂之間從中間至兩側反穿，形成一滑結，確定長度后打結固定
2 結果
全組 71 例患者，70 例成功行二尖瓣成形手術，再次阻斷主動脈行瓣膜置換術 1 例，再次阻斷主動脈行瓣膜成形術 1 例，術中因主動脈根部出血，難以有效止血，中轉正中開胸手術 1 例，術后再次開胸腔鏡止血 1 例，無 30 d 內死亡病例。失訪 2 例，隨訪率 97.2%。體外循環時間（156.0±31.6）min，主動脈阻斷時間（110.0±20.1） min。單純行二尖瓣成形 39 例，二尖瓣成形+三尖瓣成形 28 例，房間隔缺損修補+二尖瓣成形 3 例，部分型肺靜脈異位引流矯治+二尖瓣成形 1 例。平均每例植入人工腱索數量 1～7（2.5±1.7）根。 65 例植入二尖瓣成形環（均為全環），有 6 例未用成形環。術中經食管超聲：無反流 44 例，反流面積 0～2 cm2 24 例，反流面積>2 cm2 3 例，瓣葉對合高度（7.8±1.6）mm。反流面積>2 cm2 的 3 例患者均有明顯的二尖瓣前葉收縮期前向運動（SAM）征，其中再次阻斷主動脈行瓣膜成形和置換各 1 例，另 1 例保守治療恢復好。住院期間未輸任何血制品的患者達 92%，術后住院時間 2～30（7.0±5.1）d。出院后隨訪 1～36（12.7±10.5）個月。隨訪期間出現重度反流 3 例（2 例為退行性病變，另 1 例為心肌病），中度反流 5 例，輕度或輕微反流 27 例，未見二尖瓣反流 36 例。隨訪期間無再次手術病例，死亡 1 例，該例患者術前診斷為心肌病，術后死于因心肌病引起的心力衰竭。腦梗死 1 例，無抗凝相關的出血并發癥。
3 討論
腔鏡下二尖瓣成形術可獲得良好的手術視野，特別是對于前瓣的處理中，甚至優于胸骨正中切口。微創技術在心臟外科中的應用，已極大地改變了二尖瓣成形的手術方式，其手術結果完全可媲美正中直視手術[4-5]。然而，由于胸腔鏡的操作空間小，需要使用特殊器械及外周體外循環等因素，完全胸腔鏡手術切口小，升主動脈位置深，上、下腔靜脈暴露困難，在手術操作上，其難度要大于正中開胸[6]。明顯狹窄的空間增加了術中徹底止血的難度，可能增加再次開胸止血的風險，同時在應急處理上也面臨更大的挑戰。
因此，在微創開展起始階段，體外循環時間和主動脈阻斷時間往往長于胸骨正中切口開胸手術[7]。但由于微創手術開胸和關胸時間短，其總手術時間并未延長。隨著手術操作的熟練、手術技術的進步和手術器械的改進，體外循環時間和主動脈阻斷時間可進一步縮短[8-9]，即使是復雜的二尖瓣關閉不全，腔鏡微創二尖瓣成形也可獲得滿意的手術效果[10-11]。人工腱索二尖瓣成形術的技術要求較高，無論是正中開胸還是腔鏡微創手術，其首要難點在于如何確定人工腱索所需的長度，而合適的長度是人工腱索二尖瓣成形術成功的關鍵。確定人工腱索長度的方法有直接測量[12]、術前心臟超聲預測[13]、及術中注水調節[14]。如果采用 Loop 技術構建人工腱索，術前心臟超聲預測人工腱索的長度是一種行之有效的方法，但如果采用逐一單根植入的方法構建人工腱索，直接測量和超聲預測都不太適合，只能采用術中注水調節的方法，這要求術者要具備較好的直視開胸人工腱索二尖瓣成形的基礎和較豐富的臨床經驗。本組患者的人工腱索構建均采用單根植入法而非 Loop 技術，其長度的確定采用注水調節的方法，術中術后的超聲檢查顯示可獲得良好的手術效果。除確定人工腱索長度這一難點外，如何保持確定好的長度在打結時不發生變化是另一關鍵點。由于 Gore-tex 線材質滑潤，容易滑動，保持腱索長度不發生變化的方法有多種，如銀夾固定、預定長度的膠管固定[15]、可調式活結等[16]，其中可調式活結更適合腔鏡二尖瓣成形。以上兩點是微創和正中開胸手術都將面臨的同樣的問題。微創手術的優勢是更容易觀察正常腱索的長度，作為參考，并依據對應瓣葉腱索長度和瓣葉對合線，再行注水觀察瓣葉對合狀況，可獲得較為合適的腱索長度。縫合時采用 Gore-tex 線交鎖成可調式活結是一簡便可靠的方法，不但便于調整腱索長度，而且能保證打結時不易使線結下滑致人工腱索過短。Gore-tex 線具有良好的生物相容性和耐久性，可獲得良好的長期效果[1, 17]。
當腱索長度調整適當，獲得足夠的前后瓣葉對合高度是保證術后長期效果的關鍵。對合高度在 6～10 mm 之間可獲得滿意的成形效果，過短容易出現殘余反流，過長則容易出現 SAM 征。本組病例的平均對合高度為（7.8±1.6）mm，是理想的對合高度。有 3 例患者出現明顯的 SAM 征，均與瓣葉過長有關，特別是選擇過小的成形環導致后瓣所占的比例過大，前瓣被推向左室流出道。在這 3 例患者中，有 2 例重新阻斷，其中 1 例轉為瓣膜置換，另 1 例拆除過小的瓣環，最后 1 例采用保守治療，患者恢復好。由此可見，出現 SAM 征的患者，并非必須再次阻斷手術處理。本組 71 例患者，成功行二尖瓣成形手術 70 例，在平均隨訪時間（12.7±10.5）個月的過程中，出現重度二尖瓣反流 3 例，總體效果好。雖然微創二尖瓣成形可獲得良好的遠期效果[18]，微創技術代表了二尖瓣成形的發展方向，但即使在歐美發達國家也還未普及[19]，需要術者有較好的正中開胸行二尖瓣成形的手術經驗，并且要有一定的學習過程以掌握微創手術技術，只有在二者結合的基礎上，才能獲得良好的手術效果。
采用全胸腔鏡下逐一單根腱索植入的方法行人工腱索二尖瓣成形可獲得良好的手術效果，足夠的瓣葉對合高度、恰當的人工腱索長度和大小合適的人工瓣環是保障成形效果的關鍵。全胸腔鏡下微創二尖瓣成形手術，手術創傷小、輸血率低、美容效果好，值得在臨床推廣[20]。
