引用本文： 蔣連勇, 謝曉, 胡豐慶, 王磊, 胡睿, 肖海波, 王明松, 李國慶, 丁芳寶, 梅舉. 小切口開胸與電視胸腔鏡下兒童肺葉切除短期效果的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(3): 183-187. doi: 10.7507/1007-4848.201608087 復制
肺葉切除常規采用的后外側入路切口長，需切斷多組神經及肌肉，甚至需要切除部分肋骨，手術創傷大，術后患兒疼痛嚴重，恢復慢，遠期容易合并胸廓畸形、乳房畸形、脊柱側彎、肩部無力等并發癥[1-6]。微創手術能更好地保護患兒胸廓完整、減輕患兒疼痛、減少術后并發癥并能維持更好的外觀，近年來逐漸得到普及。2011 年 6 月至 2016 年 6 月我科 42 例兒童患者采用微創方法行肺葉切除術，根據手術方法不同分為小切口組及胸腔鏡組，觀察兩組間的治療效果并進行對比，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2011 年 6 月至 2016 年 6 月上海市新華醫院行肺葉切除術 42 例患兒的臨床資料，其中男 24 例、女 18 例，年齡 4 個月～16 歲，平均年齡（7.13±5.00）歲，平均體質量 5.5～71.0 （29.82±17.67）kg。所有患者術前均行增強 CT 檢查，考慮診斷為腫瘤性病變或內科治療難以治愈的炎性病變者，排除手術禁忌后行手術治療。按手術方法的不同將患兒分為胸腔鏡組和小切口組，其中胸腔鏡組 22 例，男女各 11 例，年齡 8 個月～16 歲，平均年齡（8.44±4.99）歲，平均體質量 10～63（34.18±16.52）kg；小切口組 20 例，男（65%）13 例，年齡 4 個月～15 歲，平均年齡（5.68±4.69）歲，平均體質量 5.5～71.0（25.03±18.06）kg，兩組間年齡及體質量差異無統計學意義（P>0.05）。臨床癥狀主要包括咳嗽、咳痰、發熱、胸悶、胸痛等，胸腔鏡手術組有臨床癥狀者 19 例（86.36%），小切口手術組有臨床癥狀者 15 例（75.00%），其余均為體檢時發現，見表 1。
表1
肺葉切除患兒臨床資料 [
/例（%）]
1.2 手術方法
1.2.1 小切口開胸手術 所有患兒均靜脈復合麻醉，單腔或雙腔氣管插管，橈動脈及深靜脈置管，健側臥位，術者位于患者面側，助手位于患者背側。第 4 肋間腋前線與鎖骨中線間做 5～8 cm 手術切口（圖 1a），逐層切開皮膚、胸大肌、胸小肌，不損傷背闊肌，保留胸長神經及伴行血管，沿第 5 肋骨上緣切斷肋間肌，置入肋骨撐開器，邊調整撐開器寬度邊向脊柱方向繼續切開肋間肌，最長可達脊柱前 2～3 cm，一般切口呈正方形時即可。肺葉的切除與常規手術無異，因切口較小術者需要佩戴頭燈，使用長電刀，一般先處理肺靜脈，打開縱隔胸膜，游離出肺靜脈后使用直線切割縫合器切斷，或者用 7 號絲線結扎，同法處理肺動脈，最后處理支氣管完成肺葉切除，冰凍病理檢查，如為惡性病變則繼續清掃淋巴結，良性病變則徹底止血后行肋間神經阻滯，于腋中線第 7 或 8 肋間放置胸腔閉式引流管結束手術。
圖1
兩組手術術中情況 a. 小切口手術； b. 單操作孔胸腔鏡手術
1.2.2 胸腔鏡手術 麻醉方法及體位同小切口手術。手術采用單操作孔法：于患側腋中線偏前第 7 肋間做長度約 0.5～1.0 cm 腔鏡孔，放置 5/10 mm 套管針，利用 30° 胸腔鏡觀察胸腔粘連情況以及肺裂發育情況、病變位置，在腋前線第 4 肋間做 2～3 cm 操作孔（圖 1b）。進入胸腔后輕柔牽拉和擠壓肺臟，讓患側肺盡量萎陷。胸腔內有粘連者用電凝鉤或超聲刀分離粘連，暴露良好后，切開病變肺葉韌帶以及胸膜，逐一游離出肺葉動、靜脈及支氣管。根據肺葉動、靜脈粗細選擇直線切割縫合器或者閉合夾閉合并切斷血管，使用閉合夾者近心端一般放置 2 個，以防閉合夾脫落導致出血。支氣管一般選擇直線切割縫合器切斷，部分患兒近心端縫合 1～2 針加固殘端，氣管纖細者則直接切斷后縫合，病肺切除后取物袋取出，常規行肋間神經阻滯、沖洗胸腔、放置引流管并關胸。
2 例右上肺袖式切除者，打開縱隔胸膜，游離并切斷肺動靜脈后，充分游離右上肺支氣管及右主支氣管，使術野開闊，組織剪剪除右肺上葉及部分右主支氣管，保留右主支氣管及中間支氣管部分膜部，取物袋取出病肺，吸盡氣管內出血及分泌物后間斷縫合主支氣管及中間支氣管殘端，縫合完畢后囑麻醉師吸盡氣管內分泌物及血液，鼓肺觀察肺膨脹情況及有無漏氣，確定吻合口良好、肺順利膨脹后再次單肺通氣，肺萎縮后常規行肋間神經阻滯、沖洗胸腔、放置引流管并關胸。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（ ）表示，計數資料采用例數和百分率表示。兩組間男女比例、有癥狀者占比以及病變肺葉占比采用χ2 檢驗；兩組間年齡、體質量、手術時間、術中出血量、胸腔引流及術后住院時間比較采用獨立樣本t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
胸腔鏡組 2 例因胸腔粘連輔助小切口完成手術，其余手術順利完成，其中胸腔鏡手術切除右上肺 3 例，右中肺 1 例，右下肺 8 例，左上肺 2 例，左下肺 8 例，術后病理肺囊腫 6 例，肺隔離癥 4 例，囊性腺瘤樣畸形 2 例，硬化性血管瘤 2 例，機化性肺炎 2 例，支氣管擴張 2 例，炎性肌纖維母細胞瘤 1 例，粘液表皮樣癌 1 例，肺母細胞瘤 1 例，肺實變 1 例。
小切口組手術切除右上肺 5 例，右中肺 1 例，右下肺 5 例，左上肺 2 例，左下肺 7 例，術后病理肺囊腫 4 例，肺隔離癥 2 例，囊性腺瘤樣畸形 7 例，炎性肌纖維母細胞瘤 1 例，炎性假瘤 2 例，肺膿腫 1 例，血腫 1 例，蔓狀血管瘤 1 例，Castleman 病 1 例。兩組間手術時間、術中出血量、胸腔引流時間、術后住院時間差異無統計學意義，見表 2。住院期間無死亡病例，術后胸腔鏡組出現 1 例肺部感染，經治療后好轉，其余患者順利恢復，無肺不張、活動性出血、支氣管胸膜瘺等術后并發癥發生。
表2
兩組手術情況比較（
）
3 討論
兒童肺部外科疾病多數為先天性發育異常，惡性腫瘤占比較少，開放手術難度不高，如何用更微創的方法達到同樣甚至更好的治療效果成為外科醫生的研究方向，胸腔鏡手術治療兒童肺部疾病已被證明是一種安全、有效的方法，在國內外大型兒科醫院已經得到很好的普及，效果肯定，部分研究結果顯示胸腔鏡手術較開放手術并發癥發生率要低，而住院時間更短[7-13]，但與小切口開胸手術切除兒童肺葉的短期治療效果對比報道較少。
3.1 手術方式的選擇
手術方式的選擇主要考慮術野以及操作的便利性，對于小切口手術而言，除了術者需要佩戴頭燈，使用較長的器械外，與常規手術并無差異，無論患兒的年齡、體質量、是否能夠單肺通氣，都不影響手術的操作，由助手使用“S”拉鉤能輕易的將肺阻擋在一側，為術者創造良好的術野。是否選擇胸腔鏡進行手術則有諸多的限制，兒童不僅僅是“小號”成人，兒童的肺葉切除手術有諸多的難點，首先需要克服的是兒童的麻醉，尤其是單肺通氣技術，如果不能完成單肺通氣，患側肺部膨脹，操作空間明顯受限，大大增加胸腔鏡手術的難度，對于沒有經驗的術者來說基本不可能完成。目前單肺通氣有幾種方法[14-16]，各有利弊：1）雙腔氣管插管，因其插管方便快捷，可靈活控制雙-單肺通氣轉換而在成人患者中廣泛使用，但因其管徑較粗，一般只用于 10 歲以上的兒童，因而大大限制了其在小齡兒童的應用，本組兒童根據術前 CT 測量結果以及麻醉師經驗，使用雙腔氣管插管年齡最小的兒童為 11 歲，體質量 31 kg；2）單腔雙囊支氣管導管及支氣管阻塞導管，相比于雙腔氣管插管，同樣的外徑可以獲得更粗的導管內徑，因而有適合小齡兒童的管徑，更廣泛地應用于兒童單肺通氣，但因其操作相對困難，需要支氣管鏡輔助，另外相對于雙腔氣管插管更容易移位而導致單肺通氣失敗，目前國內使用的醫院較少，我院目前也未開展該項技術；3）單腔氣管導管行健側支氣管插管操作相對簡單，但插管后患側肺塌陷困難，患兒術中難以耐受，單肺通氣時必須將氣管導管退入主氣管，此時因患兒側臥位再將導管送入健側支氣管非常困難，常常導致單肺通氣失敗，另外由于右肺上葉支氣管開口距離主支氣管短，行右主支氣管插管時常常堵塞右上葉支氣管導致低氧血癥，因此使用較少。
所以在手術方式的選擇上，能否進行單肺通氣是選擇胸腔鏡手術的重要基礎，在選擇手術方式前應該有麻醉師幫助評估行單肺通氣的可行性。當然，對于有經驗的術者來說，其他方法如使用 CO2 創造人工氣胸[17]，或者在雙肺通氣的情況下也能夠完成手術，該胸腔鏡組有 10 例為雙肺通氣，僅 1 例因胸腔粘連中轉小切口，其余均在全胸腔鏡下順利完成手術，在操作孔內放入多個操作器械，利用器械的遮擋或壓迫創造操作空間，同時有麻醉師配合高頻低潮氣量通氣，盡管手術難度有所增加，但均能順利完成，也并未增加手術時間，對于沒有單肺通氣條件的醫院可以嘗試采用此方法進行手術，對經驗相對缺乏的醫院，可以采用 3 孔或 4 孔法，有助手幫助顯露，CO2 創造人工氣胸，相對于單肺通氣，手術術野不會受到太多的限制[17-18]。
3.2 手術時間
胸腔鏡手術時間與開放手術時間的對比各臨床中心并不完全一致，多數臨床中心統計結果顯示兩者之間相近[19-20]，也有統計顯示胸腔鏡手術時間較開放手術要長，實際上這部分研究結果多數存在學習曲線的問題，如 Kunisaki 等[1]的報道，總體統計結果顯示胸腔鏡手術時間要長，但經驗豐富的術者操作的胸腔鏡手術與開放手術相比較則沒有明顯差異。我們開展成人單操作孔胸腔鏡手術較早，技術成熟，開展兒童胸腔鏡時早期選擇大齡兒童，并逐漸過渡到小齡兒童，統計的結果顯示胸腔鏡手術時間較小切口手術略長，但差異并沒有統計學意義，而將其中 2 例右上肺袖式切除手術排除后（分別耗時 300、345 min），兩組在手術時間上則基本一致[（胸腔鏡組vs. 小切口組，（134.55±52.11）minvs.（136.40±50.36）min）]。
3.3 術中出血量
除胸腔鏡手術組 2 例因胸腔粘連中轉小切口手術外，其他手術均順利完成，操作過程中無血管破裂出血，兩組術中出血量胸腔鏡組相對較少，但差異并沒有統計學意義，術中出血多少與胸腔粘連以及病變本身有關，兩組中有 3 例術中出血量超過 200 ml 的患兒，2 例為反復感染的葉內型肺隔離癥，1 例為蔓狀血管瘤。實際上，只要術中操作仔細，兒童患者的血管較成人彈性要好，在操作過程中相對不容易合并出血。但對于反復感染的患兒則不同，由于反復的炎癥刺激，組織容易滲血，另外反復感染后容易導致胸腔粘連，所以對于有反復肺部感染病史，胸腔粘連相對嚴重的患兒要果斷中轉開胸，以保證手術的安全。
3.4 術后胸腔引流時間及術后住院時間
胸腔鏡手術與開放手術術后住院時間長短各家報道并不一致，有臨床中心顯示胸腔鏡手術組術后住院時間更短[20]，并將其原因歸功于胸腔鏡手術組的并發癥相對較少。也有臨床中心顯示兩者術后住院時間差異無統計學意義[1]。在本研究中兩組術后住院時間相近，排除術后并發癥原因后，住院時間主要取決于胸腔引流時間，我們一般在拔除胸腔引流管后次日復查胸部 X 線片，無異常則可安排出院，兩組術后引流和住院時間差異無統計學意義。
3.5 術后管理
患兒的術后管理對恢復至關重要，術中氣管插管麻醉，術中對肺的擠壓和損傷，術后胸部的疼痛，使胸廓運動受限，而影響有效的咳嗽及咳痰，往往導致患兒肺不張或肺部炎癥，所以鎮痛尤為重要，我們手術結束時常規給予肋間神經阻滯，術后放置鎮痛泵，可連續使用 2～3 d，鎮痛泵使用完后如還有疼痛則使用小劑量口服鎮痛藥，一般都能很好地緩解患兒的疼痛。術后密切觀察肺部情況變化，行肺葉切除的患兒多數術前合并有反復的肺部感染，抵抗力差，更容易發生肺部感染，術后勤聽診肺部呼吸音變化，定期復查胸部 X 線片和 CT，及時更換抗生素可有效預防術后肺部感染。家長的宣教也很重要，因為家長是患兒護理成員的重要組成部分，可鼓勵患兒術后早期下地活動、咳嗽、咳痰，幫助拍背等，醫從性好的家長往往能使患兒更好地配合治療，有利于患兒的康復。
肺葉切除常規采用的后外側入路切口長，需切斷多組神經及肌肉，甚至需要切除部分肋骨，手術創傷大，術后患兒疼痛嚴重，恢復慢，遠期容易合并胸廓畸形、乳房畸形、脊柱側彎、肩部無力等并發癥[1-6]。微創手術能更好地保護患兒胸廓完整、減輕患兒疼痛、減少術后并發癥并能維持更好的外觀，近年來逐漸得到普及。2011 年 6 月至 2016 年 6 月我科 42 例兒童患者采用微創方法行肺葉切除術，根據手術方法不同分為小切口組及胸腔鏡組，觀察兩組間的治療效果并進行對比，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2011 年 6 月至 2016 年 6 月上海市新華醫院行肺葉切除術 42 例患兒的臨床資料，其中男 24 例、女 18 例，年齡 4 個月～16 歲，平均年齡（7.13±5.00）歲，平均體質量 5.5～71.0 （29.82±17.67）kg。所有患者術前均行增強 CT 檢查，考慮診斷為腫瘤性病變或內科治療難以治愈的炎性病變者，排除手術禁忌后行手術治療。按手術方法的不同將患兒分為胸腔鏡組和小切口組，其中胸腔鏡組 22 例，男女各 11 例，年齡 8 個月～16 歲，平均年齡（8.44±4.99）歲，平均體質量 10～63（34.18±16.52）kg；小切口組 20 例，男（65%）13 例，年齡 4 個月～15 歲，平均年齡（5.68±4.69）歲，平均體質量 5.5～71.0（25.03±18.06）kg，兩組間年齡及體質量差異無統計學意義（P>0.05）。臨床癥狀主要包括咳嗽、咳痰、發熱、胸悶、胸痛等，胸腔鏡手術組有臨床癥狀者 19 例（86.36%），小切口手術組有臨床癥狀者 15 例（75.00%），其余均為體檢時發現，見表 1。
表1
肺葉切除患兒臨床資料 [
/例（%）]
1.2 手術方法
1.2.1 小切口開胸手術 所有患兒均靜脈復合麻醉，單腔或雙腔氣管插管，橈動脈及深靜脈置管，健側臥位，術者位于患者面側，助手位于患者背側。第 4 肋間腋前線與鎖骨中線間做 5～8 cm 手術切口（圖 1a），逐層切開皮膚、胸大肌、胸小肌，不損傷背闊肌，保留胸長神經及伴行血管，沿第 5 肋骨上緣切斷肋間肌，置入肋骨撐開器，邊調整撐開器寬度邊向脊柱方向繼續切開肋間肌，最長可達脊柱前 2～3 cm，一般切口呈正方形時即可。肺葉的切除與常規手術無異，因切口較小術者需要佩戴頭燈，使用長電刀，一般先處理肺靜脈，打開縱隔胸膜，游離出肺靜脈后使用直線切割縫合器切斷，或者用 7 號絲線結扎，同法處理肺動脈，最后處理支氣管完成肺葉切除，冰凍病理檢查，如為惡性病變則繼續清掃淋巴結，良性病變則徹底止血后行肋間神經阻滯，于腋中線第 7 或 8 肋間放置胸腔閉式引流管結束手術。
圖1
兩組手術術中情況 a. 小切口手術； b. 單操作孔胸腔鏡手術
1.2.2 胸腔鏡手術 麻醉方法及體位同小切口手術。手術采用單操作孔法：于患側腋中線偏前第 7 肋間做長度約 0.5～1.0 cm 腔鏡孔，放置 5/10 mm 套管針，利用 30° 胸腔鏡觀察胸腔粘連情況以及肺裂發育情況、病變位置，在腋前線第 4 肋間做 2～3 cm 操作孔（圖 1b）。進入胸腔后輕柔牽拉和擠壓肺臟，讓患側肺盡量萎陷。胸腔內有粘連者用電凝鉤或超聲刀分離粘連，暴露良好后，切開病變肺葉韌帶以及胸膜，逐一游離出肺葉動、靜脈及支氣管。根據肺葉動、靜脈粗細選擇直線切割縫合器或者閉合夾閉合并切斷血管，使用閉合夾者近心端一般放置 2 個，以防閉合夾脫落導致出血。支氣管一般選擇直線切割縫合器切斷，部分患兒近心端縫合 1～2 針加固殘端，氣管纖細者則直接切斷后縫合，病肺切除后取物袋取出，常規行肋間神經阻滯、沖洗胸腔、放置引流管并關胸。
2 例右上肺袖式切除者，打開縱隔胸膜，游離并切斷肺動靜脈后，充分游離右上肺支氣管及右主支氣管，使術野開闊，組織剪剪除右肺上葉及部分右主支氣管，保留右主支氣管及中間支氣管部分膜部，取物袋取出病肺，吸盡氣管內出血及分泌物后間斷縫合主支氣管及中間支氣管殘端，縫合完畢后囑麻醉師吸盡氣管內分泌物及血液，鼓肺觀察肺膨脹情況及有無漏氣，確定吻合口良好、肺順利膨脹后再次單肺通氣，肺萎縮后常規行肋間神經阻滯、沖洗胸腔、放置引流管并關胸。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（ ）表示，計數資料采用例數和百分率表示。兩組間男女比例、有癥狀者占比以及病變肺葉占比采用χ2 檢驗；兩組間年齡、體質量、手術時間、術中出血量、胸腔引流及術后住院時間比較采用獨立樣本t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
胸腔鏡組 2 例因胸腔粘連輔助小切口完成手術，其余手術順利完成，其中胸腔鏡手術切除右上肺 3 例，右中肺 1 例，右下肺 8 例，左上肺 2 例，左下肺 8 例，術后病理肺囊腫 6 例，肺隔離癥 4 例，囊性腺瘤樣畸形 2 例，硬化性血管瘤 2 例，機化性肺炎 2 例，支氣管擴張 2 例，炎性肌纖維母細胞瘤 1 例，粘液表皮樣癌 1 例，肺母細胞瘤 1 例，肺實變 1 例。
小切口組手術切除右上肺 5 例，右中肺 1 例，右下肺 5 例，左上肺 2 例，左下肺 7 例，術后病理肺囊腫 4 例，肺隔離癥 2 例，囊性腺瘤樣畸形 7 例，炎性肌纖維母細胞瘤 1 例，炎性假瘤 2 例，肺膿腫 1 例，血腫 1 例，蔓狀血管瘤 1 例，Castleman 病 1 例。兩組間手術時間、術中出血量、胸腔引流時間、術后住院時間差異無統計學意義，見表 2。住院期間無死亡病例，術后胸腔鏡組出現 1 例肺部感染，經治療后好轉，其余患者順利恢復，無肺不張、活動性出血、支氣管胸膜瘺等術后并發癥發生。
表2
兩組手術情況比較（
）
3 討論
兒童肺部外科疾病多數為先天性發育異常，惡性腫瘤占比較少，開放手術難度不高，如何用更微創的方法達到同樣甚至更好的治療效果成為外科醫生的研究方向，胸腔鏡手術治療兒童肺部疾病已被證明是一種安全、有效的方法，在國內外大型兒科醫院已經得到很好的普及，效果肯定，部分研究結果顯示胸腔鏡手術較開放手術并發癥發生率要低，而住院時間更短[7-13]，但與小切口開胸手術切除兒童肺葉的短期治療效果對比報道較少。
3.1 手術方式的選擇
手術方式的選擇主要考慮術野以及操作的便利性，對于小切口手術而言，除了術者需要佩戴頭燈，使用較長的器械外，與常規手術并無差異，無論患兒的年齡、體質量、是否能夠單肺通氣，都不影響手術的操作，由助手使用“S”拉鉤能輕易的將肺阻擋在一側，為術者創造良好的術野。是否選擇胸腔鏡進行手術則有諸多的限制，兒童不僅僅是“小號”成人，兒童的肺葉切除手術有諸多的難點，首先需要克服的是兒童的麻醉，尤其是單肺通氣技術，如果不能完成單肺通氣，患側肺部膨脹，操作空間明顯受限，大大增加胸腔鏡手術的難度，對于沒有經驗的術者來說基本不可能完成。目前單肺通氣有幾種方法[14-16]，各有利弊：1）雙腔氣管插管，因其插管方便快捷，可靈活控制雙-單肺通氣轉換而在成人患者中廣泛使用，但因其管徑較粗，一般只用于 10 歲以上的兒童，因而大大限制了其在小齡兒童的應用，本組兒童根據術前 CT 測量結果以及麻醉師經驗，使用雙腔氣管插管年齡最小的兒童為 11 歲，體質量 31 kg；2）單腔雙囊支氣管導管及支氣管阻塞導管，相比于雙腔氣管插管，同樣的外徑可以獲得更粗的導管內徑，因而有適合小齡兒童的管徑，更廣泛地應用于兒童單肺通氣，但因其操作相對困難，需要支氣管鏡輔助，另外相對于雙腔氣管插管更容易移位而導致單肺通氣失敗，目前國內使用的醫院較少，我院目前也未開展該項技術；3）單腔氣管導管行健側支氣管插管操作相對簡單，但插管后患側肺塌陷困難，患兒術中難以耐受，單肺通氣時必須將氣管導管退入主氣管，此時因患兒側臥位再將導管送入健側支氣管非常困難，常常導致單肺通氣失敗，另外由于右肺上葉支氣管開口距離主支氣管短，行右主支氣管插管時常常堵塞右上葉支氣管導致低氧血癥，因此使用較少。
所以在手術方式的選擇上，能否進行單肺通氣是選擇胸腔鏡手術的重要基礎，在選擇手術方式前應該有麻醉師幫助評估行單肺通氣的可行性。當然，對于有經驗的術者來說，其他方法如使用 CO2 創造人工氣胸[17]，或者在雙肺通氣的情況下也能夠完成手術，該胸腔鏡組有 10 例為雙肺通氣，僅 1 例因胸腔粘連中轉小切口，其余均在全胸腔鏡下順利完成手術，在操作孔內放入多個操作器械，利用器械的遮擋或壓迫創造操作空間，同時有麻醉師配合高頻低潮氣量通氣，盡管手術難度有所增加，但均能順利完成，也并未增加手術時間，對于沒有單肺通氣條件的醫院可以嘗試采用此方法進行手術，對經驗相對缺乏的醫院，可以采用 3 孔或 4 孔法，有助手幫助顯露，CO2 創造人工氣胸，相對于單肺通氣，手術術野不會受到太多的限制[17-18]。
3.2 手術時間
胸腔鏡手術時間與開放手術時間的對比各臨床中心并不完全一致，多數臨床中心統計結果顯示兩者之間相近[19-20]，也有統計顯示胸腔鏡手術時間較開放手術要長，實際上這部分研究結果多數存在學習曲線的問題，如 Kunisaki 等[1]的報道，總體統計結果顯示胸腔鏡手術時間要長，但經驗豐富的術者操作的胸腔鏡手術與開放手術相比較則沒有明顯差異。我們開展成人單操作孔胸腔鏡手術較早，技術成熟，開展兒童胸腔鏡時早期選擇大齡兒童，并逐漸過渡到小齡兒童，統計的結果顯示胸腔鏡手術時間較小切口手術略長，但差異并沒有統計學意義，而將其中 2 例右上肺袖式切除手術排除后（分別耗時 300、345 min），兩組在手術時間上則基本一致[（胸腔鏡組vs. 小切口組，（134.55±52.11）minvs.（136.40±50.36）min）]。
3.3 術中出血量
除胸腔鏡手術組 2 例因胸腔粘連中轉小切口手術外，其他手術均順利完成，操作過程中無血管破裂出血，兩組術中出血量胸腔鏡組相對較少，但差異并沒有統計學意義，術中出血多少與胸腔粘連以及病變本身有關，兩組中有 3 例術中出血量超過 200 ml 的患兒，2 例為反復感染的葉內型肺隔離癥，1 例為蔓狀血管瘤。實際上，只要術中操作仔細，兒童患者的血管較成人彈性要好，在操作過程中相對不容易合并出血。但對于反復感染的患兒則不同，由于反復的炎癥刺激，組織容易滲血，另外反復感染后容易導致胸腔粘連，所以對于有反復肺部感染病史，胸腔粘連相對嚴重的患兒要果斷中轉開胸，以保證手術的安全。
3.4 術后胸腔引流時間及術后住院時間
胸腔鏡手術與開放手術術后住院時間長短各家報道并不一致，有臨床中心顯示胸腔鏡手術組術后住院時間更短[20]，并將其原因歸功于胸腔鏡手術組的并發癥相對較少。也有臨床中心顯示兩者術后住院時間差異無統計學意義[1]。在本研究中兩組術后住院時間相近，排除術后并發癥原因后，住院時間主要取決于胸腔引流時間，我們一般在拔除胸腔引流管后次日復查胸部 X 線片，無異常則可安排出院，兩組術后引流和住院時間差異無統計學意義。
3.5 術后管理
患兒的術后管理對恢復至關重要，術中氣管插管麻醉，術中對肺的擠壓和損傷，術后胸部的疼痛，使胸廓運動受限，而影響有效的咳嗽及咳痰，往往導致患兒肺不張或肺部炎癥，所以鎮痛尤為重要，我們手術結束時常規給予肋間神經阻滯，術后放置鎮痛泵，可連續使用 2～3 d，鎮痛泵使用完后如還有疼痛則使用小劑量口服鎮痛藥，一般都能很好地緩解患兒的疼痛。術后密切觀察肺部情況變化，行肺葉切除的患兒多數術前合并有反復的肺部感染，抵抗力差，更容易發生肺部感染，術后勤聽診肺部呼吸音變化，定期復查胸部 X 線片和 CT，及時更換抗生素可有效預防術后肺部感染。家長的宣教也很重要，因為家長是患兒護理成員的重要組成部分，可鼓勵患兒術后早期下地活動、咳嗽、咳痰，幫助拍背等，醫從性好的家長往往能使患兒更好地配合治療，有利于患兒的康復。
