引用本文： 馬建興, 馮海明, 敬濤, 李斌, 王成, 張建華. 食管癌切除術術前風險評分（PRSEC）與預后的關系. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(3): 188-191. doi: 10.7507/1007-4848.201605023 復制
食管癌是全球十大癌癥之一，其死亡率目前排在所有癌癥第六位，在我國食管癌是第四大腫瘤相關致死因素[1-2]。手術是治療食管癌的最佳方法[3]。食管癌患者的遠期生存率低，術后死亡率高，并發癥多，5 年生存率為 15%～25%[4-5]。因為關系到對患者以及治療策略的選擇，所以對圍術期結果的預測是必要的。圍術期患者的死亡預測因子包括性別、年齡、合并癥等[6-7]。準確的術前風險評估可能是降低患者死亡率最具希望的方法。有些評分如 Bartels 評分、生理學和手術嚴重程度評分（POSSUM）等以圍術期死亡率模型為基礎[8]，報告的風險模型僅局限于預測死亡率、發病率或需要特殊的試驗。有些評分方式無法正確地預測死亡率[9-11]。
目前還沒有評估行食管癌切除術的食管癌患者圍術期風險和長期預后的預測模型。本文提出一個基于常規診斷工作的簡單的風險評分以便能更好地預測患者的短期預后和長期生存率。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2005～2015 年我院行食管癌切除術的 498 例食管癌患者的臨床資料，其中男 392 例、女 106 例，中位年齡 59（30～83）歲。經手術完全切除和組織學證實為食管癌。對患者進行一般健康狀況以及器官（心血管系統、肺以及肝腎）功能的評價。根據食管癌術前風險評分（preoperative risk score for esophageal cancer，PRSEC）將患者分為 3 組：PRSEC1 組（272 例），PRSEC2 組（155 例）和 PRSEC3 組（71 例）。常規腫瘤分期根據 CT 檢查、食管胃十二指腸鏡檢查和血液檢查。患者的臨床資料（性別、年齡、分化程度、病理類型、死亡率、發病率、手術方式、是否復發等）見表 1。
表1
食管癌患者的臨床資料與 PRSEC 的相關性（例）
手術的主要方式為胸腹部切除與高位胸廓內吻合術。圍術期的死亡率定義為出院后 30 d 內的死亡率。圍術期發病率包括住院、手術期間的并發癥以及出院后 30 d 內再次住院。通過電話隨訪來獲取相關的隨訪資料。
1.2 食管癌切除術術前風險評分系統
術前風險評分系統根據不同器官系統各自相應的功能評分為主要方式來對器官系統進行評估，從而得到術前評分。該食管癌術前風險評分主要涉及 3 個器官系統（心血管系統、肺以及肝腎）、食管癌轉移重要臟器（肺、肝等）是否受累以及淋巴結轉移數目（0 枚、1 枚、≥2 枚）。
心血管系統功能評價利用修訂的心臟風險指數（revised cardiac risk index，RCRI）評分[12]；肺臟功能評價主要利用肺功能測試（pulmonary function test，PFT）評分[13]；肝腎功能評價利用 MELD（model for end-stage liver disease score）評分[14]。詳細詢問每例患者病史包括是否有大手術史、缺血性心臟病史、充血性心力衰竭史、腦血管病史、胰島素依賴型糖尿病史以及術前血清肌酐是否>2.0 mg/dL。RCRI 的 0、1、2 分別計為 PRSEC 的 0 分、1 分、2 分。
MELD 評分是由美國梅奧診所的 Malinchoc 和 Kamath 于 2000 年創立的一個判斷晚期肝病病情的評分方式。MELD=9.57×ln（血清肌酐 mg/dL）+11.2 ln（INR）+3.78 ln（血清膽紅素 mg/dL）+6.4×病因（病因：膽汁淤積性和酒精性肝硬化為 0，病毒等其他原因肝硬化為 1）。MELD 評分 6.43～8.00 分計為 PRSEC 1 分；MELD 評分超過 8.00 分計為 2 分。
用肺活量占預計值百分比（FVC%pred）和第一秒用力呼出量占預計值百分比（FEV1%pred）評估患者肺臟情況：肺功能較好（FVC%pred 和 FEV1%pred>80%、FVC%pred>80% 和 60%<FEV1%pred≤80%、60%<FVC%pred≤80% 和 FEV1%pred>80%）、中等（FVC%pred>60% 和 FEV1%pred≤80%、FVC%pred>80% 和 FEV1%pred≤60%、FVC%pred≤60% 和 FEV1%pred>80%）、差（FVC%pred 和 FEV1%pred≤60%、60%<FVC%pred≤80% 和 FEV1%pred≤60%、FVC%pred≤60% 和 60%<FEV1%pred≤80%），在 PRSEC 評分中分別計為 1 分、2 分、3 分。
對于食管癌本身的風險情況，無重要臟器受累計為 0 分，有重要臟器受累計為 1 分；淋巴結轉移數目 0 枚、1 枚、≥2 枚，并分別計為 0 分、1 分、2 分。
通過以上器官系統的功能情況以及淋巴結轉移數目來進行 PRSEC：<4 分（低風險組），4 分（中風險組），>4 分（高風險組）。如果患者沒有器官組織受損就被分入 PRSEC1 組；有 1 個器官系統的中度損傷就被分入 PRSEC2 組；有 2 個或者 2 個以上的器官組織受損或者有 1 個器官系統嚴重受損的患者就被分入 PRSEC3 組。
1.3 統計學分析
采用 Windows SPSS 20.0（IBM 公司，紐約）進行統計學分析。使用卡方檢驗分析臨床病理參數與術前風險評分之間的關系以及利用單變量和多元邏輯回歸分析評估 PRSEC 的預后意義。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 PRSEC 與圍術期結果
PRSEC1 組 272 例患者，占總人數的 54.6%，死亡 24 例，存活 248 例，死亡率為 8.8%；PRSEC2 組 155 例，占總人數的 31.1%，死亡 29 例，死亡率為 18.7%；PRSEC3 組 71 例，占總人數的 14.3%，死亡 20 例，死亡率為 28.1%。我們發現隨著術前風險評分的增高，患者術后的死亡率逐漸增加，總體而言，圍術期的死亡率大約為 14.0%。年齡（OR=1.8；95%CI 1.0~3.2；P<0.05）和術前風險評分（OR=1.8；95%CI 1.2~2.6；P=0.001）是單因素分析中對圍術期死亡率具有統計學意義的變量，因此這兩個因素均被納入邏輯回歸模型以便更好地去評估預后情況。對于 PRSEC2、PRSEC3 兩組患者圍術期死亡率，術前風險是一個獨立的因素（OR分別為 2.3 和 3.8）。在手術方式上，經膈肌切除術后并發癥的幾率較經胸腹聯合切除術后并發癥的幾率減少了 50%。
在 PRSEC2，PRSEC3 組中，約 49% 患者術后出現了并發癥。手術方式（OR=0.6，95%CI 0.4~0.9，P=0.01）和 PRSEC（OR=2.3；95%CI 1.7~3.0，P<0.001）是單因素分析中對圍術期并發癥具有統計學意義的變量。邏輯回歸分析發現 PRSEC2，PRSE3 兩組患者出現術后并發癥的風險分別是 PRSEC1 組的 3 倍和 5 倍。PRSEC 與淋巴結轉移明顯相關，這基于通過組織學類型、手術方式對研究對象的分層。
2.2 PRSEC 與預后
中位隨訪時間 38.2 個月。通過第七版的國際抗癌聯盟（UICC）TNM 分期計算出了患者 3 個月、6 個月、12 個月以及 5 年的 OS 并且發現 OS 與 TNM 分期密切相關即風險程度越高，OS 越短（P<0.001）[15-16]，見表 2。
表2
TNM 分期各時期 OS 的情況（%）
PRSEC 與腫瘤的復發無相關性，但是與無病生存期（DFS）密切相關即風險越高，DFS 越短（P<0.001），見表 3。
表3
食管癌患者各風險組 DFS 情況（%）
在腫瘤的復發情況上，將 PRSEC1 組與 PRSEC2 和 PRSEC3 組分別作了對比，差異具有統計學意義（PRSEC1 組vs. PRSEC2 組，HR=1.1，95%CI 0.8~1.5，P=0.04；PRSEC1 組vs. PRSEC3 組HR=1.7，95%CI 1.1~2.5，P=0.02）。
3 討論
一個好的術前風險評分應該易于在臨床上應用。一些術前風險評分能夠預測患者的死亡率，然而大部分都無法預測食管癌患者預后情況[17-18]。Bartels 等提出了一個預測食管癌術后死亡率的評分方式，但需要一個氨基比林呼吸試驗評估肝功能。POSSUM 評分已經可以用來預測食管癌手術后患者的死亡率和發病率，經過改進后發展成為 O-POSSUM 評分[19-20]。很多評分方式由于較為復雜或者需要某些特殊的測驗而不易應用。我們所提出的該食管癌切除術 PRSEC 評分容易操作，能夠有效地對食管癌切除術患者的死亡率和并發癥以及患者的預后進行有效地評估和風險分層。這個術前風險評分所需要的診斷工作較為簡單包括血液檢測、肺功能檢測等，減少了臨床工作量。對于心臟風險指數我們利用 RCRI 進行評定，肺功能測試是以可觀察到的臨床檢測數據為基礎，肝功能評價則是利用 MELD 評分，MELD 評分不僅是目前用于評價是否進行肝移植的較好方式，也可預測對于非肝移植手術患者的死亡率[21-22]。
我們發現患者的 OS 以及 DFS 均與 PRSEC 密切相關，隨著 PRSEC 越高即風險程度越高，患者的 OS 和 DFS 就越短（P<0.001）。從 PRSEC1 組到 PRSEC3 組術前風險評分逐漸增高，患者的死亡率也相應的增加；PRSEC 與淋巴結轉移明顯相關。
我們提出的 PRSEC 是基于客觀的術前評價參數，然而這個評分方式還需要在臨床上做進一步的驗證。總之，PRSEC 較其他評分方法簡便易行，能夠預測食管癌患者圍術期的情況以及長期的生存情況，從而有助于指導患者的治療以及掌握患者預后情況。
食管癌是全球十大癌癥之一，其死亡率目前排在所有癌癥第六位，在我國食管癌是第四大腫瘤相關致死因素[1-2]。手術是治療食管癌的最佳方法[3]。食管癌患者的遠期生存率低，術后死亡率高，并發癥多，5 年生存率為 15%～25%[4-5]。因為關系到對患者以及治療策略的選擇，所以對圍術期結果的預測是必要的。圍術期患者的死亡預測因子包括性別、年齡、合并癥等[6-7]。準確的術前風險評估可能是降低患者死亡率最具希望的方法。有些評分如 Bartels 評分、生理學和手術嚴重程度評分（POSSUM）等以圍術期死亡率模型為基礎[8]，報告的風險模型僅局限于預測死亡率、發病率或需要特殊的試驗。有些評分方式無法正確地預測死亡率[9-11]。
目前還沒有評估行食管癌切除術的食管癌患者圍術期風險和長期預后的預測模型。本文提出一個基于常規診斷工作的簡單的風險評分以便能更好地預測患者的短期預后和長期生存率。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2005～2015 年我院行食管癌切除術的 498 例食管癌患者的臨床資料，其中男 392 例、女 106 例，中位年齡 59（30～83）歲。經手術完全切除和組織學證實為食管癌。對患者進行一般健康狀況以及器官（心血管系統、肺以及肝腎）功能的評價。根據食管癌術前風險評分（preoperative risk score for esophageal cancer，PRSEC）將患者分為 3 組：PRSEC1 組（272 例），PRSEC2 組（155 例）和 PRSEC3 組（71 例）。常規腫瘤分期根據 CT 檢查、食管胃十二指腸鏡檢查和血液檢查。患者的臨床資料（性別、年齡、分化程度、病理類型、死亡率、發病率、手術方式、是否復發等）見表 1。
表1
食管癌患者的臨床資料與 PRSEC 的相關性（例）
手術的主要方式為胸腹部切除與高位胸廓內吻合術。圍術期的死亡率定義為出院后 30 d 內的死亡率。圍術期發病率包括住院、手術期間的并發癥以及出院后 30 d 內再次住院。通過電話隨訪來獲取相關的隨訪資料。
1.2 食管癌切除術術前風險評分系統
術前風險評分系統根據不同器官系統各自相應的功能評分為主要方式來對器官系統進行評估，從而得到術前評分。該食管癌術前風險評分主要涉及 3 個器官系統（心血管系統、肺以及肝腎）、食管癌轉移重要臟器（肺、肝等）是否受累以及淋巴結轉移數目（0 枚、1 枚、≥2 枚）。
心血管系統功能評價利用修訂的心臟風險指數（revised cardiac risk index，RCRI）評分[12]；肺臟功能評價主要利用肺功能測試（pulmonary function test，PFT）評分[13]；肝腎功能評價利用 MELD（model for end-stage liver disease score）評分[14]。詳細詢問每例患者病史包括是否有大手術史、缺血性心臟病史、充血性心力衰竭史、腦血管病史、胰島素依賴型糖尿病史以及術前血清肌酐是否>2.0 mg/dL。RCRI 的 0、1、2 分別計為 PRSEC 的 0 分、1 分、2 分。
MELD 評分是由美國梅奧診所的 Malinchoc 和 Kamath 于 2000 年創立的一個判斷晚期肝病病情的評分方式。MELD=9.57×ln（血清肌酐 mg/dL）+11.2 ln（INR）+3.78 ln（血清膽紅素 mg/dL）+6.4×病因（病因：膽汁淤積性和酒精性肝硬化為 0，病毒等其他原因肝硬化為 1）。MELD 評分 6.43～8.00 分計為 PRSEC 1 分；MELD 評分超過 8.00 分計為 2 分。
用肺活量占預計值百分比（FVC%pred）和第一秒用力呼出量占預計值百分比（FEV1%pred）評估患者肺臟情況：肺功能較好（FVC%pred 和 FEV1%pred>80%、FVC%pred>80% 和 60%<FEV1%pred≤80%、60%<FVC%pred≤80% 和 FEV1%pred>80%）、中等（FVC%pred>60% 和 FEV1%pred≤80%、FVC%pred>80% 和 FEV1%pred≤60%、FVC%pred≤60% 和 FEV1%pred>80%）、差（FVC%pred 和 FEV1%pred≤60%、60%<FVC%pred≤80% 和 FEV1%pred≤60%、FVC%pred≤60% 和 60%<FEV1%pred≤80%），在 PRSEC 評分中分別計為 1 分、2 分、3 分。
對于食管癌本身的風險情況，無重要臟器受累計為 0 分，有重要臟器受累計為 1 分；淋巴結轉移數目 0 枚、1 枚、≥2 枚，并分別計為 0 分、1 分、2 分。
通過以上器官系統的功能情況以及淋巴結轉移數目來進行 PRSEC：<4 分（低風險組），4 分（中風險組），>4 分（高風險組）。如果患者沒有器官組織受損就被分入 PRSEC1 組；有 1 個器官系統的中度損傷就被分入 PRSEC2 組；有 2 個或者 2 個以上的器官組織受損或者有 1 個器官系統嚴重受損的患者就被分入 PRSEC3 組。
1.3 統計學分析
采用 Windows SPSS 20.0（IBM 公司，紐約）進行統計學分析。使用卡方檢驗分析臨床病理參數與術前風險評分之間的關系以及利用單變量和多元邏輯回歸分析評估 PRSEC 的預后意義。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 PRSEC 與圍術期結果
PRSEC1 組 272 例患者，占總人數的 54.6%，死亡 24 例，存活 248 例，死亡率為 8.8%；PRSEC2 組 155 例，占總人數的 31.1%，死亡 29 例，死亡率為 18.7%；PRSEC3 組 71 例，占總人數的 14.3%，死亡 20 例，死亡率為 28.1%。我們發現隨著術前風險評分的增高，患者術后的死亡率逐漸增加，總體而言，圍術期的死亡率大約為 14.0%。年齡（OR=1.8；95%CI 1.0~3.2；P<0.05）和術前風險評分（OR=1.8；95%CI 1.2~2.6；P=0.001）是單因素分析中對圍術期死亡率具有統計學意義的變量，因此這兩個因素均被納入邏輯回歸模型以便更好地去評估預后情況。對于 PRSEC2、PRSEC3 兩組患者圍術期死亡率，術前風險是一個獨立的因素（OR分別為 2.3 和 3.8）。在手術方式上，經膈肌切除術后并發癥的幾率較經胸腹聯合切除術后并發癥的幾率減少了 50%。
在 PRSEC2，PRSEC3 組中，約 49% 患者術后出現了并發癥。手術方式（OR=0.6，95%CI 0.4~0.9，P=0.01）和 PRSEC（OR=2.3；95%CI 1.7~3.0，P<0.001）是單因素分析中對圍術期并發癥具有統計學意義的變量。邏輯回歸分析發現 PRSEC2，PRSE3 兩組患者出現術后并發癥的風險分別是 PRSEC1 組的 3 倍和 5 倍。PRSEC 與淋巴結轉移明顯相關，這基于通過組織學類型、手術方式對研究對象的分層。
2.2 PRSEC 與預后
中位隨訪時間 38.2 個月。通過第七版的國際抗癌聯盟（UICC）TNM 分期計算出了患者 3 個月、6 個月、12 個月以及 5 年的 OS 并且發現 OS 與 TNM 分期密切相關即風險程度越高，OS 越短（P<0.001）[15-16]，見表 2。
表2
TNM 分期各時期 OS 的情況（%）
PRSEC 與腫瘤的復發無相關性，但是與無病生存期（DFS）密切相關即風險越高，DFS 越短（P<0.001），見表 3。
表3
食管癌患者各風險組 DFS 情況（%）
在腫瘤的復發情況上，將 PRSEC1 組與 PRSEC2 和 PRSEC3 組分別作了對比，差異具有統計學意義（PRSEC1 組vs. PRSEC2 組，HR=1.1，95%CI 0.8~1.5，P=0.04；PRSEC1 組vs. PRSEC3 組HR=1.7，95%CI 1.1~2.5，P=0.02）。
3 討論
一個好的術前風險評分應該易于在臨床上應用。一些術前風險評分能夠預測患者的死亡率，然而大部分都無法預測食管癌患者預后情況[17-18]。Bartels 等提出了一個預測食管癌術后死亡率的評分方式，但需要一個氨基比林呼吸試驗評估肝功能。POSSUM 評分已經可以用來預測食管癌手術后患者的死亡率和發病率，經過改進后發展成為 O-POSSUM 評分[19-20]。很多評分方式由于較為復雜或者需要某些特殊的測驗而不易應用。我們所提出的該食管癌切除術 PRSEC 評分容易操作，能夠有效地對食管癌切除術患者的死亡率和并發癥以及患者的預后進行有效地評估和風險分層。這個術前風險評分所需要的診斷工作較為簡單包括血液檢測、肺功能檢測等，減少了臨床工作量。對于心臟風險指數我們利用 RCRI 進行評定，肺功能測試是以可觀察到的臨床檢測數據為基礎，肝功能評價則是利用 MELD 評分，MELD 評分不僅是目前用于評價是否進行肝移植的較好方式，也可預測對于非肝移植手術患者的死亡率[21-22]。
我們發現患者的 OS 以及 DFS 均與 PRSEC 密切相關，隨著 PRSEC 越高即風險程度越高，患者的 OS 和 DFS 就越短（P<0.001）。從 PRSEC1 組到 PRSEC3 組術前風險評分逐漸增高，患者的死亡率也相應的增加；PRSEC 與淋巴結轉移明顯相關。
我們提出的 PRSEC 是基于客觀的術前評價參數，然而這個評分方式還需要在臨床上做進一步的驗證。總之，PRSEC 較其他評分方法簡便易行，能夠預測食管癌患者圍術期的情況以及長期的生存情況，從而有助于指導患者的治療以及掌握患者預后情況。
