引用本文： 豆亞偉, 呂珊珊, 田偉, 王宏濤, 朱建飛, 戴云, 羅向暉. 全胸腔鏡肺葉切除治療Ⅰ/Ⅱ期非小細胞肺癌的臨床效果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(3): 192-195. doi: 10.7507/1007-4848.201607031 復制
肺癌（lung cancer）是對人的健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率增長最快[1]，調查表明近 80% 的肺癌屬于非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）[2] 。NSCLC 包括鱗狀細胞癌（鱗癌）、腺癌、大細胞癌等多種類型，與小細胞癌相比其癌細胞具有生長分裂較慢，擴散轉移相對較晚等特點，故疾病早期采取科學性干預治療改善其臨床癥狀，延緩病理過程尤為重要，現臨床上多采取手術治療的方式[3-4]。傳統手術治療切口創面大、傷口愈合時間長、術后切口疼痛劇烈影響患者的排痰、易于發生感染等現象嚴重影響患者肺功能，不利于患者術后的恢復。我科采用全胸腔鏡肺葉切除治療Ⅰ/Ⅱ期 NSCLC 的方法取得了較好療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2013 年 1 月至 2015 年 6 月陜西省人民醫院手術治療 138 例Ⅰ/Ⅱ期 NSCLC 患者的臨床資料，其中男 88 例、女 50 例，平均年齡 44～76（57.4±8.8）歲。根據手術方法分為胸腔鏡組（全胸腔鏡肺葉切除術）和開胸組（傳統開胸手術治療）。兩組患者的年齡、性別、病理類型、分期、病灶大小、部位差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組患者的一般資料情況（
/例）
納入標準：（1）術前經 CT、磁共振成像（MRI）診斷為肺癌，術后病理學證實為 NSCLC 患者；（2）患者病理分期Ⅰ～Ⅱ期；（3）術前對患者的心肺功能進行檢查，能夠耐受手術治療；（4）患者各項資料完整。
排除標準：（1）術前已經接受放療、化療及免疫治療的患者；（2）伴有腦血管疾病史、凝血功能障礙的患者；（3）合并嚴重的高血壓、心律失常、冠心病、心力衰竭、肺部感染、肺功能不全的患者；（4）伴有其他部位腫瘤疾病的患者；（5）術前接受靶向治療的患者。
1.2 手術方法
開胸組采用開胸手術，患者取健側臥位，雙腔內氣管插管全身麻醉，術中左肺單側肺通氣。后外側做標準切口，游離解剖病灶所在的相應肺段，暴露相應肺段的動靜脈及支氣管，同時注意常規清掃肺門及縱隔淋巴結，避免血凝塊或栓塞形成。
胸腔鏡組采用胸腔鏡小切口手術，患者用健側臥位，雙腔內氣管插管靜脈復合麻醉，術中左肺單側肺通氣。游離解剖病灶所在肺葉，暴露相應肺葉動靜脈及支氣管，在胸腔鏡輔助下行肺癌根治術，用胸腔鏡切割縫合器切除病灶所在的肺葉，同時注意進行常規肺門及縱隔淋巴結清掃術。
1.3 觀察指標
對比兩組患者的手術時間、術中出血量、術中淋巴結清掃組數、術中淋巴結清掃數目、術后引流時間、術后引流量、術后鎮痛時間、術后疼痛程度評分（NRS 評分：0 分為完全無疼痛；1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～10 分為重度疼痛）及住院時間。對比兩組患者的手術并發癥：肺部感染、肺不張、心律失常、持續性肺漏氣、切口感染、乳糜胸的發生率。術后 3 個月，患者入院進行肺功能復查，主要對比兩組患者術前、術后 3 個月第一秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%pred）、用力肺活量占預計值百分比（FVC%pred）的差異。
1.4 統計學分析
數據分析采用 SAS9.0 軟件。計量資料采用均數±標準差（ ）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料比較采用χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術中、術后指標
胸腔鏡組和開胸組的手術時間、術中淋巴結清掃組數、術中淋巴結清掃數目比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；胸腔鏡組患者的術中出血量、術后引流量、術后鎮痛時間、NRS 評分、住院時間均顯著低于開胸組患者（P<0.05），見表 2。
表2
兩組患者術中、術后指標比較（
）
2.2 手術前后肺功能指標
胸腔鏡組和開胸組兩組間手術前 FVC%pred、FEV1%pred 差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組患者術后 FVC%pred、FEV1%pred 比術前顯著降低（P<0.05），見表 3。
表3
兩組患者手術前后肺功能指標比較（
，%）
2.3 手術并發癥
胸腔鏡組的手術并發癥發生率顯著低于開胸組（20.63%vs. 32.00%，χ2=3.974，P=0.046），見表 4。
表4
兩組患者的手術并發癥比較[例（%）]
3 討論
NSCLC 是肺癌的一種典型病例，疾病早期表現為胸部脹痛、痰血和低熱，晚期患者有疲乏、體重減輕、食欲下降等表現并出現呼吸困難、咳嗽、咯血等局部癥狀[5-6]。NSCLC 具有多種分期系統，TNM 分期系統是一種最常用于描述 NSCLC 生長和擴散的系統[7]。其根據癌細胞體積的大小、在肺內和鄰近器官的擴散程度以及淋巴結的擴散程度等指標將 NSCLC 分為 0 期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期等，其中Ⅰ期、Ⅱ期和部分ⅢA期患者以手術治療為主，放療、化療或生物靶向治療為輔的綜合性治療[8-9]。傳統手術治療采用開胸治療，但常因手術切口較大、易引發術后感染等原因而對患者的呼吸功能造成諸多不利影響。
胸腔鏡輔助小切口手術結扎肺門血管[10]和支氣管，常規器械解剖可以在直視下完成，增加了手術的安全性，能夠避免血管損傷；其通過輔助小切口撐開肋骨，在直視下解剖分離，無需或只需切斷部分背闊肌、前鋸肌[11]，病灶的深層情況及與周圍器官組織的關系通過輔助小切口可以用手探查觸摸。目前，胸腔鏡肺葉切除手術作為一種全新的手術方法因其切口微小、能對人體組織最大限度的保留等優點而被社會廣泛接受和認可。朱勇等[12]的研究表明，單孔全胸腔鏡切除治療 NSCLC 較為安全、療效可靠。
衡量肺癌根治術是否徹底的重要指標之一是肺門縱隔淋巴結清掃程度[13]，若淋巴結清掃不徹底則會導致肺癌早期復發。本組結果顯示兩種術式在清掃淋巴結組數及數目上效果相當，差異無統計學意義（P>0.05）。且胸腔鏡組患者的術中出血量、術后引流量、術后鎮痛時間、NRS 評分、住院時間均顯著低于開胸組患者（P<0.05）。通過對兩組患者并發癥發生情況比較，本研究結果顯示：胸腔鏡組的手術并發癥發生率顯著低于開胸組（20.63%vs. 32.00%）。開胸組術后并發癥多，患者疼痛感強烈，進行咳痰和深呼吸有較高難度，同時分泌物的排出受到影響，肺部感染和肺不張等情況易于在術后產生，而胸腔鏡組在避免切口感染、抑制心律失常現象的發生上具有顯著效果[14-15]。胸腔鏡手術在 NSCLC 治療中具有更佳的治療效果，本研究結果與孫琦等[16]的研究結果一致。
本研究在此基礎上對兩組患者肺功能指標進行了分析，結果與國內外研究結果相一致[17-18]。有研究表明[19-20]，兩組手術方式治療后患者總生存期（OS）無明顯差別，但本研究有限，未對患者無病生存期（DFS）和總生存期進行回訪分析，不能明確全腔鏡治療的遠期效果。
綜上所述，全胸腔鏡肺葉切除治療Ⅰ/Ⅱ期 NSCLC 具有創傷面積小、術后愈合時間短且安全性高等特點，有助于改善患者的預后，值得臨床繼續研究和推廣，但在初期開展該項技術時是否應該選擇早期周圍型肺癌患者以減少手術并發癥還值得進一步的探討。
肺癌（lung cancer）是對人的健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率增長最快[1]，調查表明近 80% 的肺癌屬于非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）[2] 。NSCLC 包括鱗狀細胞癌（鱗癌）、腺癌、大細胞癌等多種類型，與小細胞癌相比其癌細胞具有生長分裂較慢，擴散轉移相對較晚等特點，故疾病早期采取科學性干預治療改善其臨床癥狀，延緩病理過程尤為重要，現臨床上多采取手術治療的方式[3-4]。傳統手術治療切口創面大、傷口愈合時間長、術后切口疼痛劇烈影響患者的排痰、易于發生感染等現象嚴重影響患者肺功能，不利于患者術后的恢復。我科采用全胸腔鏡肺葉切除治療Ⅰ/Ⅱ期 NSCLC 的方法取得了較好療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2013 年 1 月至 2015 年 6 月陜西省人民醫院手術治療 138 例Ⅰ/Ⅱ期 NSCLC 患者的臨床資料，其中男 88 例、女 50 例，平均年齡 44～76（57.4±8.8）歲。根據手術方法分為胸腔鏡組（全胸腔鏡肺葉切除術）和開胸組（傳統開胸手術治療）。兩組患者的年齡、性別、病理類型、分期、病灶大小、部位差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組患者的一般資料情況（
/例）
納入標準：（1）術前經 CT、磁共振成像（MRI）診斷為肺癌，術后病理學證實為 NSCLC 患者；（2）患者病理分期Ⅰ～Ⅱ期；（3）術前對患者的心肺功能進行檢查，能夠耐受手術治療；（4）患者各項資料完整。
排除標準：（1）術前已經接受放療、化療及免疫治療的患者；（2）伴有腦血管疾病史、凝血功能障礙的患者；（3）合并嚴重的高血壓、心律失常、冠心病、心力衰竭、肺部感染、肺功能不全的患者；（4）伴有其他部位腫瘤疾病的患者；（5）術前接受靶向治療的患者。
1.2 手術方法
開胸組采用開胸手術，患者取健側臥位，雙腔內氣管插管全身麻醉，術中左肺單側肺通氣。后外側做標準切口，游離解剖病灶所在的相應肺段，暴露相應肺段的動靜脈及支氣管，同時注意常規清掃肺門及縱隔淋巴結，避免血凝塊或栓塞形成。
胸腔鏡組采用胸腔鏡小切口手術，患者用健側臥位，雙腔內氣管插管靜脈復合麻醉，術中左肺單側肺通氣。游離解剖病灶所在肺葉，暴露相應肺葉動靜脈及支氣管，在胸腔鏡輔助下行肺癌根治術，用胸腔鏡切割縫合器切除病灶所在的肺葉，同時注意進行常規肺門及縱隔淋巴結清掃術。
1.3 觀察指標
對比兩組患者的手術時間、術中出血量、術中淋巴結清掃組數、術中淋巴結清掃數目、術后引流時間、術后引流量、術后鎮痛時間、術后疼痛程度評分（NRS 評分：0 分為完全無疼痛；1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～10 分為重度疼痛）及住院時間。對比兩組患者的手術并發癥：肺部感染、肺不張、心律失常、持續性肺漏氣、切口感染、乳糜胸的發生率。術后 3 個月，患者入院進行肺功能復查，主要對比兩組患者術前、術后 3 個月第一秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%pred）、用力肺活量占預計值百分比（FVC%pred）的差異。
1.4 統計學分析
數據分析采用 SAS9.0 軟件。計量資料采用均數±標準差（ ）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料比較采用χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術中、術后指標
胸腔鏡組和開胸組的手術時間、術中淋巴結清掃組數、術中淋巴結清掃數目比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；胸腔鏡組患者的術中出血量、術后引流量、術后鎮痛時間、NRS 評分、住院時間均顯著低于開胸組患者（P<0.05），見表 2。
表2
兩組患者術中、術后指標比較（
）
2.2 手術前后肺功能指標
胸腔鏡組和開胸組兩組間手術前 FVC%pred、FEV1%pred 差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組患者術后 FVC%pred、FEV1%pred 比術前顯著降低（P<0.05），見表 3。
表3
兩組患者手術前后肺功能指標比較（
，%）
2.3 手術并發癥
胸腔鏡組的手術并發癥發生率顯著低于開胸組（20.63%vs. 32.00%，χ2=3.974，P=0.046），見表 4。
表4
兩組患者的手術并發癥比較[例（%）]
3 討論
NSCLC 是肺癌的一種典型病例，疾病早期表現為胸部脹痛、痰血和低熱，晚期患者有疲乏、體重減輕、食欲下降等表現并出現呼吸困難、咳嗽、咯血等局部癥狀[5-6]。NSCLC 具有多種分期系統，TNM 分期系統是一種最常用于描述 NSCLC 生長和擴散的系統[7]。其根據癌細胞體積的大小、在肺內和鄰近器官的擴散程度以及淋巴結的擴散程度等指標將 NSCLC 分為 0 期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期等，其中Ⅰ期、Ⅱ期和部分ⅢA期患者以手術治療為主，放療、化療或生物靶向治療為輔的綜合性治療[8-9]。傳統手術治療采用開胸治療，但常因手術切口較大、易引發術后感染等原因而對患者的呼吸功能造成諸多不利影響。
胸腔鏡輔助小切口手術結扎肺門血管[10]和支氣管，常規器械解剖可以在直視下完成，增加了手術的安全性，能夠避免血管損傷；其通過輔助小切口撐開肋骨，在直視下解剖分離，無需或只需切斷部分背闊肌、前鋸肌[11]，病灶的深層情況及與周圍器官組織的關系通過輔助小切口可以用手探查觸摸。目前，胸腔鏡肺葉切除手術作為一種全新的手術方法因其切口微小、能對人體組織最大限度的保留等優點而被社會廣泛接受和認可。朱勇等[12]的研究表明，單孔全胸腔鏡切除治療 NSCLC 較為安全、療效可靠。
衡量肺癌根治術是否徹底的重要指標之一是肺門縱隔淋巴結清掃程度[13]，若淋巴結清掃不徹底則會導致肺癌早期復發。本組結果顯示兩種術式在清掃淋巴結組數及數目上效果相當，差異無統計學意義（P>0.05）。且胸腔鏡組患者的術中出血量、術后引流量、術后鎮痛時間、NRS 評分、住院時間均顯著低于開胸組患者（P<0.05）。通過對兩組患者并發癥發生情況比較，本研究結果顯示：胸腔鏡組的手術并發癥發生率顯著低于開胸組（20.63%vs. 32.00%）。開胸組術后并發癥多，患者疼痛感強烈，進行咳痰和深呼吸有較高難度，同時分泌物的排出受到影響，肺部感染和肺不張等情況易于在術后產生，而胸腔鏡組在避免切口感染、抑制心律失常現象的發生上具有顯著效果[14-15]。胸腔鏡手術在 NSCLC 治療中具有更佳的治療效果，本研究結果與孫琦等[16]的研究結果一致。
本研究在此基礎上對兩組患者肺功能指標進行了分析，結果與國內外研究結果相一致[17-18]。有研究表明[19-20]，兩組手術方式治療后患者總生存期（OS）無明顯差別，但本研究有限，未對患者無病生存期（DFS）和總生存期進行回訪分析，不能明確全腔鏡治療的遠期效果。
綜上所述，全胸腔鏡肺葉切除治療Ⅰ/Ⅱ期 NSCLC 具有創傷面積小、術后愈合時間短且安全性高等特點，有助于改善患者的預后，值得臨床繼續研究和推廣，但在初期開展該項技術時是否應該選擇早期周圍型肺癌患者以減少手術并發癥還值得進一步的探討。
