引用本文： 暢怡, 王小啟, 鄭哲, 樊紅光, 李浩杰, 侯劍峰, 高歌. 使用雙側乳內動脈行冠狀動脈旁路移植術早期結果分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(3): 206-210. doi: 10.7507/1007-4848.201608081 復制
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting, CABG）是治療冠心病的重要方法之一，尤其對于合并糖尿病、累及左主干及分叉的多支病變，遠期效果好[1-2]。目前常用的血管旁路材料為乳內動脈（internal mammary artery, IMA）及大隱靜脈（saphenous vein, SV）。對于年輕患者，橈動脈使用亦較廣泛。乳內動脈 10 年通暢率可達 90%[3]，而大隱靜脈因取材方便且充足，仍在臨床上大量應用，但其 10 年通暢率僅為 50%～60%[4]。鑒于此，國內外學者提出了全動脈化 CABG 的概念，其遠期通暢率和生存率的優勢已被眾多文獻所證明[5-7]，而右乳內動脈（right internal mammary artery, RIMA）較橈動脈有更好的遠期生存率，且極少發生痙攣，成為僅次于左乳內動脈（left internal mammary artery, LIMA）的第二選擇[8-9]。本文旨在分析對使用雙側乳內動脈（bilateral internal mammary artery, BIMA）行 CABG 后的早期臨床及 CT 結果，探討這一策略的安全性及早期效果，以指導臨床。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2015 年 12 月至 2016 年 7 月我院對 52 例年齡小于 65 歲的冠心病患者使用 BIMA 行單純 CABG，搭橋數量多者，在此基礎上使用 SV，其中男 46 例、女 6 例，平均年齡（56.6±6.8）歲。術前根據臨床癥狀及冠狀動脈造影結果明確診斷。排除標準：嚴重肥胖（體質量指數>30 kg/m2）、心功能明顯減低（左室射血分數<40%）、心房顫動、合并鎖骨下動脈開口狹窄、合并慢性阻塞性肺病及控制不佳的糖尿病（表 1）。所有患者出院前行冠狀動脈 CT 檢查評價橋血管通暢情況。
表1
患者術前臨床資料[
/例（%）]
1.2 手術方法
所有患者均在體外循環下手術，雙腔氣管內插管靜脈吸入復合麻醉，取仰臥位。置入乳內動脈牽開器顯露 BIMA，電刀帶蒂獲取，先左側后右側。上端達鎖骨下動脈起始部，下端達劍突水平，充分游離乳內動脈近端，保證其有效長度，全身肝素化后離斷血管遠端，予罌粟堿水紗布保護。先吻合遠端，開放升主動脈后行游離血管的近端吻合。如果乳內動脈長度不足，將近端離斷，作為游離血管吻合。動脈橋路徑：當 RIMA 與前降支吻合時，LIMA 與對角支、中間支或鈍緣支吻合。1 例患者 RIMA 為前降支與第 1 對角支的序貫吻合，2 例患者 RIMA 與前降支為游離橋吻合，其中 1 例近端與靜脈橋吻合，1 例近端與升主動脈吻合；當 LIMA 與前降支吻合，RIMA 與對角支、鈍緣支、右冠狀動脈或后降支吻合，2 例患者 LIMA 為前降支與第 1 對角支的序貫吻合；SV 與前降支之外的其他血管吻合，采用單一或序貫吻合方式。RIMA 常規走行于心臟表面，2 例患者因靶血管位置稍遠，RIMA 經心包橫竇后方走行與其吻合。所有吻合完成、停止體外循環后，在平均動脈壓 60 mm Hg 狀態下，使用 Veri Q 系統（Medistim, Norway）根據時差法流量測定原理測定橋血管流量，分析平均流量及搏動指數（pulsatility index, PI）。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（ ±s）表示，計數資料采用例數及百分比表示。LIMA 橋、RIMA 橋及靜脈橋的流量及 PI 比較采用單因素方差分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 早期臨床結果
平均手術時間（4.7±0.6）h，平均體外循環時間（114.8±20.6）min，平均主動脈阻斷時間（82.8±17.6）min，平均呼吸機使用時間（17.6±10.5）h，平均 ICU 停留時間（2.7±1.8）d，平均遠端吻合口數（4.6±0.8）個。1 例患者術后傷口愈合不良，胸骨松動，經再次清創縫合后治愈。所有患者術后無心絞痛發作，均康復出院，術后平均住院時間（16.9±7.3）d（表 2）。
2.2 橋流量結果
LIMA 橋平均流量（28.1±11.4）ml/min，平均 PI 2.2±0.6；RIMA 橋平均流量（27.3±12.0）ml/min，平均 PI 2.4±0.8；靜脈橋平均流量（41.5± 21.5）ml/min，平均 PI 2.2±0.7。對 LIMA 橋、RIMA 橋及靜脈橋平均流量進行方差分析，Levene 方差齊性檢驗P<0.05，方差不齊性，采用不等方差假設項下的 Tamhane's T2 及 Dunnett's T3 檢驗，群組之間F=15.824，P=0.000。LIMA 橋與 RIMA 橋平均流量差異無統計學意義（P=0.978）。LIMA 橋、RIMA 橋平均流量分別與 SV 橋平均流量比較，差異有統計學意義（P=0.000）。對 PI 均值進行方差分析，Levene 方差齊性檢驗P=0.203，方差齊性，群組之間差異無統計學意義（F=1.052，P=0.351）。LIMA 橋與 RIMA 橋、SV 橋平均 PI 差異無統計學意義（P=0.263，0.898）；RIMA 橋與 SV 橋平均 PI 差異也無統計學意義（P=0.166）。
2.3 早期 CT 結果
52 例患者均在出院前行冠狀動脈 CT 檢查。2 例患者圖像產生運動偽影，觀察受影響，其余 50 例圖像質量滿意。每支旁路血管分為橋及吻合口遠端兩部分分別描述管腔狹窄與否、程度及顯影情況，根據顯影程度分為顯影良好、顯影淺淡及未顯影 3 種情況。結果顯示：無橋血管狹窄；7 支靜脈橋、5 支動脈橋吻合口遠端呈現顯影淺淡；2 支靜脈橋未顯影，提示橋血管閉塞（表 3，表 4）。因例數較少，未對導致閉塞的因素進行統計學分析。
表2
患者手術資料[
/例（%）]
表3
術后 CT 顯影淺淡的橋血管情況
表4
術后 CT 未顯影的橋血管情況
3 討論
全動脈化 CABG 以其良好的患者生存率[5-7]越來越受到國內外學者的重視，其機制不僅僅是較高的動脈橋通暢率，還與動脈橋對于自身冠狀動脈循環的保護效應相關[10]。使用 BIMA 的 CABG 遠期生存率更是優于其他方式組合的動脈橋[8-9]。鑒于橈動脈易痙攣的特性，本研究并未廣泛采用，而以 SV 作為動脈橋之外的補充，確保手術安全。本組患者無圍術期心肌梗死及低心排血量等循環系統并發癥，無手術死亡，所以使用 BIMA 的 CABG 手術安全性可以確定。
對于乳內動脈的獲取，目前仍是骨骼化獲取與帶蒂獲取并存，目前尚無證據顯示兩種獲取方法在 IMA 流量上有差別[11-12]，但骨骼化游離可以減輕術后疼痛及增加胸骨灌注，減少胸骨不愈合及深部感染的概率[11-13]，據 Benedetto 等[14]的報道，和帶蒂獲取單側 IMA 相比，使用骨骼化獲取雙側或單側 IMA 未增加胸骨并發癥的風險，但帶蒂獲取雙側 IMA 則增加胸骨并發癥的風險。本研究 IMA 全部采用帶蒂方式獲取，僅有 1 例出現胸骨松動、傷口愈合不良，無胸骨感染發生，這一比例低于其他文獻報道[14]，目前結果滿意，但仍尚需更多病例觀察。
發生胸骨并發癥患者的體質量指數為 25.7 kg/m2，無糖尿病，術后拔出胸腔引流管后發生乳糜胸、心包積液，胸骨及傷口愈合受到影響。文獻[15]明確指出，體質量指數>30 kg/m2，胸骨深部感染的風險增高，當使用 BIMA 時會進一步增加風險[8]，所以有學者建議，肥胖患者尤其是合并糖尿病時，慎重選擇使用 BIMA 行 CABG[16-18]。我們在篩選患者時已排除嚴重肥胖者，平均體質量指數僅為 25.6 kg/m2，一定程度上規避了肥胖導致胸骨并發癥的風險。對于糖尿病患者，如果無心臟外的其他嚴重合并癥，仍然入選使用 BIMA 搭橋，就胸骨并發癥而言，糖尿病并不增加深部胸骨感染的風險[19]，但仍需仔細縫合傷口，必要時采用理療方法，避免軟組織愈合不良。
對于前降支的橋血管選擇，是 LIMA 還是 RIMA，目前并無文獻證明其差異。Kurlansky 等[20]建議基于前降支的重要性及既往研究 LIMA-前降支橋的優異結果，建議盡量使用 LIMA 與前降支吻合。我們認為，橋血管的選擇需整體考慮，LIMA 更靠近回旋支、對角支，當其需要再血管化時，LIMA 能夠提供更充足的長度，吻合成功率高，更便于行序貫吻合。所以我們認為，RIMA 與前降支吻合，LIMA 與其他左冠分支吻合是更理想的選擇。本研究 RIMA-前降支橋未出現長度不足的情況，平均流量（28.7±11.5）ml/min，與 LIMA-前降支橋流量相當，也證明 RIMA-前降支橋的可靠性，但遠期血管通暢率及生存率的比較仍需進一步研究。
冠狀動脈 CT 能準確可靠地診斷橋血管及吻合口狹窄程度[21]，目前越來越廣泛地應用于術后隨訪。本研究以術后早期 CT 結果評估橋血管通暢情況，除 2 例因運動偽影觀察不清外，其余 50 例成像較滿意。12 支橋血管出現吻合口以遠顯影淺淡，但仍通暢，我們考慮原因可能為：掃描時造影劑未達峰值，導致冠狀動脈對比增強不明顯；動脈橋血管對流量有一定的調節作用，當流量不高或有競爭血流時，造影劑進入較少，導致顯影淺淡；靜脈橋行序貫吻合時，近端吻合口竊血導致遠端靶血管流量降低，造影劑進入較少，導致顯影淺淡，本研究中 7 支靜脈橋顯影淺淡，其中 5 支為序貫吻合，可能和此有關。2 支靜脈橋術后早期出現閉塞。高長青等[22]報道，我國患者 SV 的平均流量>15 ml/min，較滿意的流量應>35ml/min。Cetin 等[23]報道，SV 的平均流量應在 48 ml/min 左右，這兩支閉塞血管可能和流量不高有關。本研究例數較少，評估時間短，通暢率的準確情況需更大樣本、更長時間的隨訪來說明。
使用 BIMA 行 CABG，早期結果良好，并發癥率較低，RIMA-前降支橋與 LIMA-前降支橋的流量相當，早期 CT 結果顯示通暢率較高，流量滿意的動脈橋早期無閉塞，流量低可能是靜脈橋早期閉塞的原因。遠期通暢率及生存率，仍需進一步隨訪研究。
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting, CABG）是治療冠心病的重要方法之一，尤其對于合并糖尿病、累及左主干及分叉的多支病變，遠期效果好[1-2]。目前常用的血管旁路材料為乳內動脈（internal mammary artery, IMA）及大隱靜脈（saphenous vein, SV）。對于年輕患者，橈動脈使用亦較廣泛。乳內動脈 10 年通暢率可達 90%[3]，而大隱靜脈因取材方便且充足，仍在臨床上大量應用，但其 10 年通暢率僅為 50%～60%[4]。鑒于此，國內外學者提出了全動脈化 CABG 的概念，其遠期通暢率和生存率的優勢已被眾多文獻所證明[5-7]，而右乳內動脈（right internal mammary artery, RIMA）較橈動脈有更好的遠期生存率，且極少發生痙攣，成為僅次于左乳內動脈（left internal mammary artery, LIMA）的第二選擇[8-9]。本文旨在分析對使用雙側乳內動脈（bilateral internal mammary artery, BIMA）行 CABG 后的早期臨床及 CT 結果，探討這一策略的安全性及早期效果，以指導臨床。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2015 年 12 月至 2016 年 7 月我院對 52 例年齡小于 65 歲的冠心病患者使用 BIMA 行單純 CABG，搭橋數量多者，在此基礎上使用 SV，其中男 46 例、女 6 例，平均年齡（56.6±6.8）歲。術前根據臨床癥狀及冠狀動脈造影結果明確診斷。排除標準：嚴重肥胖（體質量指數>30 kg/m2）、心功能明顯減低（左室射血分數<40%）、心房顫動、合并鎖骨下動脈開口狹窄、合并慢性阻塞性肺病及控制不佳的糖尿病（表 1）。所有患者出院前行冠狀動脈 CT 檢查評價橋血管通暢情況。
表1
患者術前臨床資料[
/例（%）]
1.2 手術方法
所有患者均在體外循環下手術，雙腔氣管內插管靜脈吸入復合麻醉，取仰臥位。置入乳內動脈牽開器顯露 BIMA，電刀帶蒂獲取，先左側后右側。上端達鎖骨下動脈起始部，下端達劍突水平，充分游離乳內動脈近端，保證其有效長度，全身肝素化后離斷血管遠端，予罌粟堿水紗布保護。先吻合遠端，開放升主動脈后行游離血管的近端吻合。如果乳內動脈長度不足，將近端離斷，作為游離血管吻合。動脈橋路徑：當 RIMA 與前降支吻合時，LIMA 與對角支、中間支或鈍緣支吻合。1 例患者 RIMA 為前降支與第 1 對角支的序貫吻合，2 例患者 RIMA 與前降支為游離橋吻合，其中 1 例近端與靜脈橋吻合，1 例近端與升主動脈吻合；當 LIMA 與前降支吻合，RIMA 與對角支、鈍緣支、右冠狀動脈或后降支吻合，2 例患者 LIMA 為前降支與第 1 對角支的序貫吻合；SV 與前降支之外的其他血管吻合，采用單一或序貫吻合方式。RIMA 常規走行于心臟表面，2 例患者因靶血管位置稍遠，RIMA 經心包橫竇后方走行與其吻合。所有吻合完成、停止體外循環后，在平均動脈壓 60 mm Hg 狀態下，使用 Veri Q 系統（Medistim, Norway）根據時差法流量測定原理測定橋血管流量，分析平均流量及搏動指數（pulsatility index, PI）。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（ ±s）表示，計數資料采用例數及百分比表示。LIMA 橋、RIMA 橋及靜脈橋的流量及 PI 比較采用單因素方差分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 早期臨床結果
平均手術時間（4.7±0.6）h，平均體外循環時間（114.8±20.6）min，平均主動脈阻斷時間（82.8±17.6）min，平均呼吸機使用時間（17.6±10.5）h，平均 ICU 停留時間（2.7±1.8）d，平均遠端吻合口數（4.6±0.8）個。1 例患者術后傷口愈合不良，胸骨松動，經再次清創縫合后治愈。所有患者術后無心絞痛發作，均康復出院，術后平均住院時間（16.9±7.3）d（表 2）。
2.2 橋流量結果
LIMA 橋平均流量（28.1±11.4）ml/min，平均 PI 2.2±0.6；RIMA 橋平均流量（27.3±12.0）ml/min，平均 PI 2.4±0.8；靜脈橋平均流量（41.5± 21.5）ml/min，平均 PI 2.2±0.7。對 LIMA 橋、RIMA 橋及靜脈橋平均流量進行方差分析，Levene 方差齊性檢驗P<0.05，方差不齊性，采用不等方差假設項下的 Tamhane's T2 及 Dunnett's T3 檢驗，群組之間F=15.824，P=0.000。LIMA 橋與 RIMA 橋平均流量差異無統計學意義（P=0.978）。LIMA 橋、RIMA 橋平均流量分別與 SV 橋平均流量比較，差異有統計學意義（P=0.000）。對 PI 均值進行方差分析，Levene 方差齊性檢驗P=0.203，方差齊性，群組之間差異無統計學意義（F=1.052，P=0.351）。LIMA 橋與 RIMA 橋、SV 橋平均 PI 差異無統計學意義（P=0.263，0.898）；RIMA 橋與 SV 橋平均 PI 差異也無統計學意義（P=0.166）。
2.3 早期 CT 結果
52 例患者均在出院前行冠狀動脈 CT 檢查。2 例患者圖像產生運動偽影，觀察受影響，其余 50 例圖像質量滿意。每支旁路血管分為橋及吻合口遠端兩部分分別描述管腔狹窄與否、程度及顯影情況，根據顯影程度分為顯影良好、顯影淺淡及未顯影 3 種情況。結果顯示：無橋血管狹窄；7 支靜脈橋、5 支動脈橋吻合口遠端呈現顯影淺淡；2 支靜脈橋未顯影，提示橋血管閉塞（表 3，表 4）。因例數較少，未對導致閉塞的因素進行統計學分析。
表2
患者手術資料[
/例（%）]
表3
術后 CT 顯影淺淡的橋血管情況
表4
術后 CT 未顯影的橋血管情況
3 討論
全動脈化 CABG 以其良好的患者生存率[5-7]越來越受到國內外學者的重視，其機制不僅僅是較高的動脈橋通暢率，還與動脈橋對于自身冠狀動脈循環的保護效應相關[10]。使用 BIMA 的 CABG 遠期生存率更是優于其他方式組合的動脈橋[8-9]。鑒于橈動脈易痙攣的特性，本研究并未廣泛采用，而以 SV 作為動脈橋之外的補充，確保手術安全。本組患者無圍術期心肌梗死及低心排血量等循環系統并發癥，無手術死亡，所以使用 BIMA 的 CABG 手術安全性可以確定。
對于乳內動脈的獲取，目前仍是骨骼化獲取與帶蒂獲取并存，目前尚無證據顯示兩種獲取方法在 IMA 流量上有差別[11-12]，但骨骼化游離可以減輕術后疼痛及增加胸骨灌注，減少胸骨不愈合及深部感染的概率[11-13]，據 Benedetto 等[14]的報道，和帶蒂獲取單側 IMA 相比，使用骨骼化獲取雙側或單側 IMA 未增加胸骨并發癥的風險，但帶蒂獲取雙側 IMA 則增加胸骨并發癥的風險。本研究 IMA 全部采用帶蒂方式獲取，僅有 1 例出現胸骨松動、傷口愈合不良，無胸骨感染發生，這一比例低于其他文獻報道[14]，目前結果滿意，但仍尚需更多病例觀察。
發生胸骨并發癥患者的體質量指數為 25.7 kg/m2，無糖尿病，術后拔出胸腔引流管后發生乳糜胸、心包積液，胸骨及傷口愈合受到影響。文獻[15]明確指出，體質量指數>30 kg/m2，胸骨深部感染的風險增高，當使用 BIMA 時會進一步增加風險[8]，所以有學者建議，肥胖患者尤其是合并糖尿病時，慎重選擇使用 BIMA 行 CABG[16-18]。我們在篩選患者時已排除嚴重肥胖者，平均體質量指數僅為 25.6 kg/m2，一定程度上規避了肥胖導致胸骨并發癥的風險。對于糖尿病患者，如果無心臟外的其他嚴重合并癥，仍然入選使用 BIMA 搭橋，就胸骨并發癥而言，糖尿病并不增加深部胸骨感染的風險[19]，但仍需仔細縫合傷口，必要時采用理療方法，避免軟組織愈合不良。
對于前降支的橋血管選擇，是 LIMA 還是 RIMA，目前并無文獻證明其差異。Kurlansky 等[20]建議基于前降支的重要性及既往研究 LIMA-前降支橋的優異結果，建議盡量使用 LIMA 與前降支吻合。我們認為，橋血管的選擇需整體考慮，LIMA 更靠近回旋支、對角支，當其需要再血管化時，LIMA 能夠提供更充足的長度，吻合成功率高，更便于行序貫吻合。所以我們認為，RIMA 與前降支吻合，LIMA 與其他左冠分支吻合是更理想的選擇。本研究 RIMA-前降支橋未出現長度不足的情況，平均流量（28.7±11.5）ml/min，與 LIMA-前降支橋流量相當，也證明 RIMA-前降支橋的可靠性，但遠期血管通暢率及生存率的比較仍需進一步研究。
冠狀動脈 CT 能準確可靠地診斷橋血管及吻合口狹窄程度[21]，目前越來越廣泛地應用于術后隨訪。本研究以術后早期 CT 結果評估橋血管通暢情況，除 2 例因運動偽影觀察不清外，其余 50 例成像較滿意。12 支橋血管出現吻合口以遠顯影淺淡，但仍通暢，我們考慮原因可能為：掃描時造影劑未達峰值，導致冠狀動脈對比增強不明顯；動脈橋血管對流量有一定的調節作用，當流量不高或有競爭血流時，造影劑進入較少，導致顯影淺淡；靜脈橋行序貫吻合時，近端吻合口竊血導致遠端靶血管流量降低，造影劑進入較少，導致顯影淺淡，本研究中 7 支靜脈橋顯影淺淡，其中 5 支為序貫吻合，可能和此有關。2 支靜脈橋術后早期出現閉塞。高長青等[22]報道，我國患者 SV 的平均流量>15 ml/min，較滿意的流量應>35ml/min。Cetin 等[23]報道，SV 的平均流量應在 48 ml/min 左右，這兩支閉塞血管可能和流量不高有關。本研究例數較少，評估時間短，通暢率的準確情況需更大樣本、更長時間的隨訪來說明。
使用 BIMA 行 CABG，早期結果良好，并發癥率較低，RIMA-前降支橋與 LIMA-前降支橋的流量相當，早期 CT 結果顯示通暢率較高，流量滿意的動脈橋早期無閉塞，流量低可能是靜脈橋早期閉塞的原因。遠期通暢率及生存率，仍需進一步隨訪研究。
