引用本文： 左杰斌, 瞿文棟, 周愛明, 周建國, 宋永祥, 徐剛. 胸腹腔鏡聯合 Ivor Lewis 術與 McKeown 術治療胸中下段食管癌近期療效的系統評價與 Meta 分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(6): 456-462. doi: 10.7507/1007-4848.201608067 復制
在過去 30 年間，食管癌的發病率迅速增長，食管癌是全世界 8 大常見惡性腫瘤之一，死亡率排第 6 位，世界上每年將近 45 萬人患病，且患病率持續上升，5 年生存率在 15%～25% 之間[1-2]。目前針對食管癌的治療基本策略是手術和放療、化療相結合的綜合治療方案，而外科手術治療仍為最主要的治療方案[3-4]。傳統的食管癌外科治療，主要手術方式包括左開胸食管癌根治術、右開胸聯合正中開腹食管癌根治術，其手術創面大、術后并發癥多，一直給食管外科醫生帶來很多困擾。近些年，隨著微創外科技術的引進與發展，食管微創手術治療成為了現實。微創食管癌的主要手術方式有 Ivor Lewis 術式、McKeown 術式，關于這兩種手術方式的治療效果對比逐漸成為臨床研究的熱點。本文通過檢索近年來國內外關于胸腹腔鏡治療胸中下段食管癌 Ivor Lewis 術式與 McKeown 術式比較的相關文獻作 Meta 分析，探討兩種手術方式的優缺點，為食管外科醫生在手術選擇決策上提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入與排除標準
1.1.1 納入標準 （1）研究類型：納入相關隨機對照試驗，若無，則納入非隨機同期對照或病例對照研究。文種限中、英文；（2）研究對象：經病理活檢確診為原發性食管癌的患者，且腫瘤位于胸中或下段。性別、年齡、國籍和種族不限；（3）干預措施：胸腹腔鏡食管癌手術方式為 Ivor Lewis 術式（試驗組）與 McKeown 術式（對照組）；（4）結局指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目，喉返神經損傷、吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部并發癥發生率、乳糜胸、術后住院時間、住院費用。
1.1.2 排除標準 （1）重要資料不全且聯系作者無回復；（2）發表文獻的作者和機構存在重復；（3）未設置明確的對照組，相關觀察指標未明確指出；（4）胸上段食管癌、賁門癌、結腸代食管及胸骨后路徑者；（5）術前放化療者。
1.2 文獻檢索
計算機檢索數據庫 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻總庫（CBM）、維普數據庫（VIP）及萬方數據庫，檢索時間均為數據庫建庫至 2016 年 3 月。中文檢索詞包括：食管癌、微創切除術、Ivor Lewis 術式、McKeown 術式、兩種術式、比較、術后并發癥等。英文檢索詞包括：minimally invasive esophagectomy、Ivor Lewis、McKeown、two approaches、comparison。此外還通過查閱論文參考文獻進行手工檢索，并在沒有查到文獻全文時，聯系作者以獲取全文。
1.3 文獻篩選與資料提取
按照 PRISMA 指南檢索及篩選文獻[5]。由兩名評價者根據納入與排除標準獨立檢索的文獻進行資料提取，若遇分歧，共同探討并請教相關專家，通過探討達成一致。資料提取內容包括研究的第一作者姓名、發表年限、研究對象情況、干預與對照內容、試驗設計、結局指標等。
1.4 質量評價
采用 Newcastle Ottawa scale（NOS）質量評價標準[6]對納入文獻進行質量評價：評分越高質量越好，0～4 分為低質量研究，5～9 分為高質量研究，5 分以上的研究被納入 Meta 分析。
1.5 統計學分析
采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.3 軟件對資料進行 Meta 分析。計數資料采用比值比（OR）及 95% 可信區間（CI）描述，計量資料采用加權均數差（WMD）及 95% CI 表示。根據異質性結果選擇計算模型，若數據間無異質性時（P>0.1，I2<50%），采用固定效應模型進行分析；若各研究間存在統計學異質性（P<0.1，I2>50%），分析其異質性來源，若存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無統計學意義時，可采用隨機效應模型進行 Meta 分析；當異質性來源于低質量研究時，進行敏感性分析；如兩組間異質性過大或無法找尋異質性來源時，采用描述性分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻檢索及篩選結果
初步檢索共獲取相關文獻 118 篇，其中中文文獻 52 篇，英文文獻 66 篇。排除重復發表及明顯不符合納入標準的文獻后納入 93 篇，經閱讀文題和摘要初篩納入 13 篇。進一步查找和閱讀全文，嚴格按照納入與排除標準篩選最終納入 5 篇，其中中文文獻 4 篇，英文文獻 1 篇。文獻檢索結果及篩選流程見圖 1。
圖1
文獻檢索結果及篩選流程
2.2 納入研究的基本特征及質量評價
根據檢索策略、納入和排除標準，共納入 5 篇文獻[7-11]，中文 4 篇，英文 1 篇，870 例患者，其中 Ivor Lewis 組 416 例（47.8%），McKeown 組 454 例（52.2%）。納入研究的基本特征見表 1，質量評價見表 2。
表1
納入研究的基本特征（例）
表2
病例對照研究的 NOS 評分
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 術中情況比較 手術時間：共有 5 篇文獻被納入 Meta 分析，各研究間存在異質性（I2=90%，P<0.000 01），采用隨機效應模型分析。合并分析顯示，相比較于 McKeown 組，Ivor Lewis 組手術時間較短（WMD=–34.67，95% CI –53.70～–15.65，P=0.000 4）；見圖 2；
圖2
兩組手術時間比較的 Meta 分析
術中出血量：共有 5 篇文獻被納入 Meta 分析，各研究間無異質性（I2=35%，P=0.19），故采用固定效應模型分析。合并分析顯示，兩組術中出血量差異無統計學意義（WMD=–5.26，95% CI –18.21～7.69，P=0.43）；見圖 3。
圖3
兩組術中出血量比較的 Meta 分析
淋巴結清掃數目：共有 5 篇文獻被納入 Meta 分析，各研究間無異質性（I2=0%，P=0.96），采用固定效應模型分析。合并分析顯示，相比較于 Ivor Lewis 組，McKeown 組清掃淋巴結數目較多（WMD=–1.16，95% CI –2.00～–0.31，P=0.007）；見圖 4。
圖4
兩組淋巴結清掃數目比較的 Meta 分析
2.3.2 術后并發癥 喉返神經損傷：共有 5 篇文獻被納入 Meta 分析，各研究間無異質性（I2=0%，P=0.89），采用固定效應模型分析。合并分析顯示，Ivor Lewis 組喉返神經損傷發生率較 McKeown 組低（OR=0.23，95% CI 0.12～0.44，P<0.000 01）。
肺部并發癥：共有 4 篇文獻被納入 Meta 分析，各研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.80），采用固定效應模型分析。合并分析顯示，相比較于 McKeown 組，Ivor Lewis 組肺部并發癥發生率較低（OR=0.25，95% CI 0.15～0.43，P<0.000 01）；見表 3。
吻合口瘺：共有 5 篇文獻被納入 Meta 分析，各研究間無異質性（I2=0%，P=0.58），采用固定效應模型分析。合并分析顯示，相比較于 McKeown 組，Ivor Lewis 組吻合口瘺發生率較低（OR=0.24，95% CI 0.14～0.41，P<0.000 01）。
吻合口狹窄：共有 5 篇文獻被納入 Meta 分析，各研究間無異質性（I2=0%，P=0.88），采用固定效應模型分析。合并分析顯示，相比較于 McKeown 組，Ivor Lewis 組吻合口狹窄發生率較低（OR=0.30，95% CI 0.16～0.55，P<0.000 01）。
表3
兩組術后及其他指標比較
其他觀察指標：對乳糜胸發生率、術后住院時間以及住院費用分別進行 Meta 分析，結果顯示以上 3 項指標兩組間差異均無統計學意義；見表 3。
2.4 發表性偏倚分析
喉返神經損傷漏斗圖分析顯示：各項研究分布倒漏斗圖形狀不完全對稱，以左邊為主（圖 5），表明存在一定的發表偏倚，可能與陽性結果易于發表有關。
圖5
兩組喉返神經損傷的漏斗圖
3 討論
食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，近些年其發病率和死亡率逐年增高，外科手術治療一直是食管癌治療的主要方式。隨著微創外科技術的引進與發展，食管癌根治經歷了從開放手術治療到微創雜交術式，再到全腔鏡的發展歷程，其安全性、可行性已經得到證實[12-15]。微創食管癌的主要手術方式有 Ivor Lewis 術式、McKeown 術式以及 transhiatal 術式，但 transhiatal 術式不能有效清掃縱隔淋巴結，對食管腫瘤明顯外侵者難以拔脫，且可能會出現氣管撕裂、大出血等嚴重并發癥。而微創 Ivor Lewis 術式與微創 McKeown 術式在術后并發癥及預后及手術適應證方面要明顯優于開放手術及微創 transhiatal 術式[16-17]，但微創 Ivor Lewis 與微創 McKeown 兩術式之間在圍手術期的比較存在一定爭議。
本研究 Ivor Lewis 組與 McKeown 組相比，結果顯示，Ivor Lewis 組在手術時間上要明顯短于 McKeown 組，而術中出血量兩組差異無統計學意義。這可能是由于：（1）Ivor Lewis 術式進行胸內吻合，比 McKeown 術式的頸部吻合少了頸部手術步驟，術者熟練程度相同的情況下，在總的手術時間上存在優勢；（2）兩種術式都在全腔鏡下完成，而腔鏡的放大效果使術者能更清楚地辨認組織，能更好地避免損傷重要血管，防止術中出現大量出血。淋巴結清掃數目是反映食管癌患者術后遠期預后的一個重要指標[18-22]，Peyre 等[23]通過多中心大樣本數據綜合分析，認為淋巴結清掃數目在一定范圍內與遠期生存率呈正相關，當淋巴結數目在 23～29 枚時可達到最理想的遠期生存率。我們的研究中，McKeown 組平均淋巴結清掃數目為 22.83 枚，Ivor Lewis 組為 21.78 枚，兩組在清掃數目上接近理想數目，且兩組淋巴結清掃數目差異具有統計學意義；然而在納入的 5 篇原始文獻里，兩組淋巴結清掃數目差異并無統計學意義，可能是原始文獻中納入對照的病例數較少而導致可信區間增大引起的，本研究通過綜合分析認為兩組在淋巴結清掃數目差異是具有統計學意義的；McKeown 組與 Ivor Lewis 組同為二野淋巴結清掃，但 McKeown 術式存在一定優勢可能是由于其在頸部手術過程中，可以進一步清掃左側頸深部及左喉返神經旁淋巴結。
我們研究中 Ivor Lewis 組在肺部并發癥、喉返神經損傷、吻合口瘺、吻合口狹窄發生率存在一定優勢，此外，術后乳糜胸發生率、術后住院時間以及住院費用兩組間差異均無統計學意義。這可能是因為：（1）肺部并發癥是食管癌手術最常見的并發癥之一，McKeown 組手術時間較長，而長時間的麻醉對呼吸功能影響較大，此外，McKeown 組因其吻合口在頸部，患者術后咳嗽排痰時容易刺激吻合口處引起疼痛及吻合口瘺，導致患者術后咳嗽排痰意愿不高，容易引起肺部感染，這可能導致兩組在肺部并發癥發生率上有差異。此外，Butler 等[24]報道食管癌開放手術肺部并發癥發生率約 31.7%，而本研究兩組總的肺部并發癥發生率僅為 22%，總體而言，食管癌微創術在肺部并發癥發生率上較開放手術是有明顯優勢的；（2）吻合口瘺、狹窄以及喉返神經損傷是食管癌術后主要并發癥，吻合口瘺又是食管癌術后最嚴重的并發癥之一[25-26]，Ivor Lewis 胸內吻合盡管操作難度要比頸部吻合難度大，且風險高[8]，但因其胸內吻合，上提的管狀胃張力較頸部吻合小，此外，因胸腔空間大，保證吻合口處良好血供，同時也減少了對頸部喉返神經的壓迫損傷，這些因素可能導致其吻合口瘺、狹窄以及喉返神經損傷的發生率要比 McKeown 術式頸部吻合小；（3）本研究兩組都是全腔鏡手術，腔鏡的放大效果使術者更清楚地辨認組織，更好地避免損傷重要血管、臟器以及胸導管；其手術創傷小、患者術后恢復快、術后住院時間短，同時也為患者節省住院費用。
本次 Meta 分析較全面地評價了關于胸腹腔鏡中下段食管癌 Ivor Lewis 術式與 McKeown 術式的比較，但仍存在較多的局限性：（1）本文納入的對照試驗僅 5 篇，全部是病例對照研究，患者總例數 870 例，降低了研究的論證強度；（2）各研究的數據資料不夠全面統一，導致某些研究項目納入的數據資料過少，得出的結果論證強度不夠。從漏斗圖可以看出，部分觀察指標存在一定的發表偏倚，可能會影響結論；（3）本研究對中英文文獻進行檢索，部分文獻無法提取有效數據，導致一定的語種和選擇偏倚。因此，對研究結論應謹慎對待，在有不同結論的新研究發表時該結論可能易于改變；（4）納入的文獻僅有兩篇研究有術后隨訪的報道，因此我們無法準確評價兩種術式的遠期預后。
綜上，我們認為，胸腹腔鏡治療胸中下段食管癌 Ivor Lewis 術式與 McKeown 術式的比較，Ivor Lewis 術式手術時間及大部分術后并發癥上存在一定優勢，如喉返神經損傷、吻合口瘺、吻合口狹窄以及肺部并發癥發生率方面。然而，McKeown 術式在清掃淋巴結數目方面較 Ivor Lewis 術式存在一定優勢，因其缺少遠期預后的比較，故我們就目前所獲取的資料得出結論：胸腹腔鏡治療胸中下段食管癌微創術式中，Ivor Lewis 術式在近期療效上較 McKeown 術式有一定優勢，但 McKeown 術式清掃淋巴結數目更多。但由于納入研究數量和質量存在一定異質性，上述結論仍需大樣本、高質量的隨機對照試驗進一步驗證。
在過去 30 年間，食管癌的發病率迅速增長，食管癌是全世界 8 大常見惡性腫瘤之一，死亡率排第 6 位，世界上每年將近 45 萬人患病，且患病率持續上升，5 年生存率在 15%～25% 之間[1-2]。目前針對食管癌的治療基本策略是手術和放療、化療相結合的綜合治療方案，而外科手術治療仍為最主要的治療方案[3-4]。傳統的食管癌外科治療，主要手術方式包括左開胸食管癌根治術、右開胸聯合正中開腹食管癌根治術，其手術創面大、術后并發癥多，一直給食管外科醫生帶來很多困擾。近些年，隨著微創外科技術的引進與發展，食管微創手術治療成為了現實。微創食管癌的主要手術方式有 Ivor Lewis 術式、McKeown 術式，關于這兩種手術方式的治療效果對比逐漸成為臨床研究的熱點。本文通過檢索近年來國內外關于胸腹腔鏡治療胸中下段食管癌 Ivor Lewis 術式與 McKeown 術式比較的相關文獻作 Meta 分析，探討兩種手術方式的優缺點，為食管外科醫生在手術選擇決策上提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入與排除標準
1.1.1 納入標準 （1）研究類型：納入相關隨機對照試驗，若無，則納入非隨機同期對照或病例對照研究。文種限中、英文；（2）研究對象：經病理活檢確診為原發性食管癌的患者，且腫瘤位于胸中或下段。性別、年齡、國籍和種族不限；（3）干預措施：胸腹腔鏡食管癌手術方式為 Ivor Lewis 術式（試驗組）與 McKeown 術式（對照組）；（4）結局指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目，喉返神經損傷、吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部并發癥發生率、乳糜胸、術后住院時間、住院費用。
1.1.2 排除標準 （1）重要資料不全且聯系作者無回復；（2）發表文獻的作者和機構存在重復；（3）未設置明確的對照組，相關觀察指標未明確指出；（4）胸上段食管癌、賁門癌、結腸代食管及胸骨后路徑者；（5）術前放化療者。
1.2 文獻檢索
計算機檢索數據庫 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻總庫（CBM）、維普數據庫（VIP）及萬方數據庫，檢索時間均為數據庫建庫至 2016 年 3 月。中文檢索詞包括：食管癌、微創切除術、Ivor Lewis 術式、McKeown 術式、兩種術式、比較、術后并發癥等。英文檢索詞包括：minimally invasive esophagectomy、Ivor Lewis、McKeown、two approaches、comparison。此外還通過查閱論文參考文獻進行手工檢索，并在沒有查到文獻全文時，聯系作者以獲取全文。
1.3 文獻篩選與資料提取
按照 PRISMA 指南檢索及篩選文獻[5]。由兩名評價者根據納入與排除標準獨立檢索的文獻進行資料提取，若遇分歧，共同探討并請教相關專家，通過探討達成一致。資料提取內容包括研究的第一作者姓名、發表年限、研究對象情況、干預與對照內容、試驗設計、結局指標等。
1.4 質量評價
采用 Newcastle Ottawa scale（NOS）質量評價標準[6]對納入文獻進行質量評價：評分越高質量越好，0～4 分為低質量研究，5～9 分為高質量研究，5 分以上的研究被納入 Meta 分析。
1.5 統計學分析
采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.3 軟件對資料進行 Meta 分析。計數資料采用比值比（OR）及 95% 可信區間（CI）描述，計量資料采用加權均數差（WMD）及 95% CI 表示。根據異質性結果選擇計算模型，若數據間無異質性時（P>0.1，I2<50%），采用固定效應模型進行分析；若各研究間存在統計學異質性（P<0.1，I2>50%），分析其異質性來源，若存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無統計學意義時，可采用隨機效應模型進行 Meta 分析；當異質性來源于低質量研究時，進行敏感性分析；如兩組間異質性過大或無法找尋異質性來源時，采用描述性分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻檢索及篩選結果
初步檢索共獲取相關文獻 118 篇，其中中文文獻 52 篇，英文文獻 66 篇。排除重復發表及明顯不符合納入標準的文獻后納入 93 篇，經閱讀文題和摘要初篩納入 13 篇。進一步查找和閱讀全文，嚴格按照納入與排除標準篩選最終納入 5 篇，其中中文文獻 4 篇，英文文獻 1 篇。文獻檢索結果及篩選流程見圖 1。
圖1
文獻檢索結果及篩選流程
2.2 納入研究的基本特征及質量評價
根據檢索策略、納入和排除標準，共納入 5 篇文獻[7-11]，中文 4 篇，英文 1 篇，870 例患者，其中 Ivor Lewis 組 416 例（47.8%），McKeown 組 454 例（52.2%）。納入研究的基本特征見表 1，質量評價見表 2。
表1
納入研究的基本特征（例）
表2
病例對照研究的 NOS 評分
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 術中情況比較 手術時間：共有 5 篇文獻被納入 Meta 分析，各研究間存在異質性（I2=90%，P<0.000 01），采用隨機效應模型分析。合并分析顯示，相比較于 McKeown 組，Ivor Lewis 組手術時間較短（WMD=–34.67，95% CI –53.70～–15.65，P=0.000 4）；見圖 2；
圖2
兩組手術時間比較的 Meta 分析
術中出血量：共有 5 篇文獻被納入 Meta 分析，各研究間無異質性（I2=35%，P=0.19），故采用固定效應模型分析。合并分析顯示，兩組術中出血量差異無統計學意義（WMD=–5.26，95% CI –18.21～7.69，P=0.43）；見圖 3。
圖3
兩組術中出血量比較的 Meta 分析
淋巴結清掃數目：共有 5 篇文獻被納入 Meta 分析，各研究間無異質性（I2=0%，P=0.96），采用固定效應模型分析。合并分析顯示，相比較于 Ivor Lewis 組，McKeown 組清掃淋巴結數目較多（WMD=–1.16，95% CI –2.00～–0.31，P=0.007）；見圖 4。
圖4
兩組淋巴結清掃數目比較的 Meta 分析
2.3.2 術后并發癥 喉返神經損傷：共有 5 篇文獻被納入 Meta 分析，各研究間無異質性（I2=0%，P=0.89），采用固定效應模型分析。合并分析顯示，Ivor Lewis 組喉返神經損傷發生率較 McKeown 組低（OR=0.23，95% CI 0.12～0.44，P<0.000 01）。
肺部并發癥：共有 4 篇文獻被納入 Meta 分析，各研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.80），采用固定效應模型分析。合并分析顯示，相比較于 McKeown 組，Ivor Lewis 組肺部并發癥發生率較低（OR=0.25，95% CI 0.15～0.43，P<0.000 01）；見表 3。
吻合口瘺：共有 5 篇文獻被納入 Meta 分析，各研究間無異質性（I2=0%，P=0.58），采用固定效應模型分析。合并分析顯示，相比較于 McKeown 組，Ivor Lewis 組吻合口瘺發生率較低（OR=0.24，95% CI 0.14～0.41，P<0.000 01）。
吻合口狹窄：共有 5 篇文獻被納入 Meta 分析，各研究間無異質性（I2=0%，P=0.88），采用固定效應模型分析。合并分析顯示，相比較于 McKeown 組，Ivor Lewis 組吻合口狹窄發生率較低（OR=0.30，95% CI 0.16～0.55，P<0.000 01）。
表3
兩組術后及其他指標比較
其他觀察指標：對乳糜胸發生率、術后住院時間以及住院費用分別進行 Meta 分析，結果顯示以上 3 項指標兩組間差異均無統計學意義；見表 3。
2.4 發表性偏倚分析
喉返神經損傷漏斗圖分析顯示：各項研究分布倒漏斗圖形狀不完全對稱，以左邊為主（圖 5），表明存在一定的發表偏倚，可能與陽性結果易于發表有關。
圖5
兩組喉返神經損傷的漏斗圖
3 討論
食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，近些年其發病率和死亡率逐年增高，外科手術治療一直是食管癌治療的主要方式。隨著微創外科技術的引進與發展，食管癌根治經歷了從開放手術治療到微創雜交術式，再到全腔鏡的發展歷程，其安全性、可行性已經得到證實[12-15]。微創食管癌的主要手術方式有 Ivor Lewis 術式、McKeown 術式以及 transhiatal 術式，但 transhiatal 術式不能有效清掃縱隔淋巴結，對食管腫瘤明顯外侵者難以拔脫，且可能會出現氣管撕裂、大出血等嚴重并發癥。而微創 Ivor Lewis 術式與微創 McKeown 術式在術后并發癥及預后及手術適應證方面要明顯優于開放手術及微創 transhiatal 術式[16-17]，但微創 Ivor Lewis 與微創 McKeown 兩術式之間在圍手術期的比較存在一定爭議。
本研究 Ivor Lewis 組與 McKeown 組相比，結果顯示，Ivor Lewis 組在手術時間上要明顯短于 McKeown 組，而術中出血量兩組差異無統計學意義。這可能是由于：（1）Ivor Lewis 術式進行胸內吻合，比 McKeown 術式的頸部吻合少了頸部手術步驟，術者熟練程度相同的情況下，在總的手術時間上存在優勢；（2）兩種術式都在全腔鏡下完成，而腔鏡的放大效果使術者能更清楚地辨認組織，能更好地避免損傷重要血管，防止術中出現大量出血。淋巴結清掃數目是反映食管癌患者術后遠期預后的一個重要指標[18-22]，Peyre 等[23]通過多中心大樣本數據綜合分析，認為淋巴結清掃數目在一定范圍內與遠期生存率呈正相關，當淋巴結數目在 23～29 枚時可達到最理想的遠期生存率。我們的研究中，McKeown 組平均淋巴結清掃數目為 22.83 枚，Ivor Lewis 組為 21.78 枚，兩組在清掃數目上接近理想數目，且兩組淋巴結清掃數目差異具有統計學意義；然而在納入的 5 篇原始文獻里，兩組淋巴結清掃數目差異并無統計學意義，可能是原始文獻中納入對照的病例數較少而導致可信區間增大引起的，本研究通過綜合分析認為兩組在淋巴結清掃數目差異是具有統計學意義的；McKeown 組與 Ivor Lewis 組同為二野淋巴結清掃，但 McKeown 術式存在一定優勢可能是由于其在頸部手術過程中，可以進一步清掃左側頸深部及左喉返神經旁淋巴結。
我們研究中 Ivor Lewis 組在肺部并發癥、喉返神經損傷、吻合口瘺、吻合口狹窄發生率存在一定優勢，此外，術后乳糜胸發生率、術后住院時間以及住院費用兩組間差異均無統計學意義。這可能是因為：（1）肺部并發癥是食管癌手術最常見的并發癥之一，McKeown 組手術時間較長，而長時間的麻醉對呼吸功能影響較大，此外，McKeown 組因其吻合口在頸部，患者術后咳嗽排痰時容易刺激吻合口處引起疼痛及吻合口瘺，導致患者術后咳嗽排痰意愿不高，容易引起肺部感染，這可能導致兩組在肺部并發癥發生率上有差異。此外，Butler 等[24]報道食管癌開放手術肺部并發癥發生率約 31.7%，而本研究兩組總的肺部并發癥發生率僅為 22%，總體而言，食管癌微創術在肺部并發癥發生率上較開放手術是有明顯優勢的；（2）吻合口瘺、狹窄以及喉返神經損傷是食管癌術后主要并發癥，吻合口瘺又是食管癌術后最嚴重的并發癥之一[25-26]，Ivor Lewis 胸內吻合盡管操作難度要比頸部吻合難度大，且風險高[8]，但因其胸內吻合，上提的管狀胃張力較頸部吻合小，此外，因胸腔空間大，保證吻合口處良好血供，同時也減少了對頸部喉返神經的壓迫損傷，這些因素可能導致其吻合口瘺、狹窄以及喉返神經損傷的發生率要比 McKeown 術式頸部吻合小；（3）本研究兩組都是全腔鏡手術，腔鏡的放大效果使術者更清楚地辨認組織，更好地避免損傷重要血管、臟器以及胸導管；其手術創傷小、患者術后恢復快、術后住院時間短，同時也為患者節省住院費用。
本次 Meta 分析較全面地評價了關于胸腹腔鏡中下段食管癌 Ivor Lewis 術式與 McKeown 術式的比較，但仍存在較多的局限性：（1）本文納入的對照試驗僅 5 篇，全部是病例對照研究，患者總例數 870 例，降低了研究的論證強度；（2）各研究的數據資料不夠全面統一，導致某些研究項目納入的數據資料過少，得出的結果論證強度不夠。從漏斗圖可以看出，部分觀察指標存在一定的發表偏倚，可能會影響結論；（3）本研究對中英文文獻進行檢索，部分文獻無法提取有效數據，導致一定的語種和選擇偏倚。因此，對研究結論應謹慎對待，在有不同結論的新研究發表時該結論可能易于改變；（4）納入的文獻僅有兩篇研究有術后隨訪的報道，因此我們無法準確評價兩種術式的遠期預后。
綜上，我們認為，胸腹腔鏡治療胸中下段食管癌 Ivor Lewis 術式與 McKeown 術式的比較，Ivor Lewis 術式手術時間及大部分術后并發癥上存在一定優勢，如喉返神經損傷、吻合口瘺、吻合口狹窄以及肺部并發癥發生率方面。然而，McKeown 術式在清掃淋巴結數目方面較 Ivor Lewis 術式存在一定優勢，因其缺少遠期預后的比較，故我們就目前所獲取的資料得出結論：胸腹腔鏡治療胸中下段食管癌微創術式中，Ivor Lewis 術式在近期療效上較 McKeown 術式有一定優勢，但 McKeown 術式清掃淋巴結數目更多。但由于納入研究數量和質量存在一定異質性，上述結論仍需大樣本、高質量的隨機對照試驗進一步驗證。
