引用本文： 朱旭, 肖家榮, 冉鵬, 劉文, 張艦. 胸腔鏡手術治療賁門失弛緩癥對食管功能改變及癥狀改善的研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(6): 450-455. doi: 10.7507/1007-4848.201511054 復制
賁門失弛緩癥（AC）又稱賁門痙攣[1]，是最常見的食管運動功能紊亂疾病，發病率約為十萬分之一[2]。其特點是食管體部缺乏蠕動或蠕動減弱，食管下括約肌不隨吞咽相應松弛，造成吞咽困難、食物停滯和近端食管擴張。AC 病因不明，目前認為神經失調是其病理基礎。患者的食管壁 Auerbach 神經叢細胞有變性、減少或消失，副交感神經分布缺陷，使食管壁蠕動和張力消失或減弱，引起食管下括約肌痙攣。AC 多見于青壯年，以女性居多，其主要癥狀為吞咽困難，胸骨后沉重感或阻塞感，同樣有患者出現胸痛癥狀，而該類胸痛由胃食管反流或原發性食管動力障礙性疾病所引起的發作性胸痛，稱為食管源性胸痛[3]。現階段 AC 的主要病理生理學學說為神經源性學說，其認為 AC 不是食管下括約肌（LES）本身的病變，而是支配 LES 肌間神經叢中松弛 LES 的抑制性神經元減少或缺乏導致，針對 AC 的治療現階段已經取得巨大的進步，但現有的治療方法無法完全糾正病理生理學缺陷，基本是針對解除梗阻，減輕患者的癥狀，而不能恢復食管的正常運動功能。
AC 的治療方法現主要有藥物治療、內鏡治療（如注射肉毒堿、球囊擴張、支架擴張、經口內鏡下賁門環形肌切開術）和外科手術治療等，目前尚無公認療法。近年來，手術行食管下段括約肌肌層切開術受到重視，尤其是在近些年電視胸腔鏡逐步廣泛應用于胸外科手術后，微創治療 AC 得到了大力發展，其充分的肌層切開長度及深度、嚴格限制胃壁肌層切開長度是減少并發癥、保證療效的關鍵之一[4-5]。雖然目前認為對于 AC 患者，外科手術治療的效果較好。但針對患者治療后療效，通常需要通過患者相應臨床癥狀改善、影像學變化、內鏡下變化等進行評估，而食管功能檢測等客觀指標也進一步深入、廣泛應用于 AC 等食管疾患的療效評估中。
2012 年 3 月至 2014 年 9 月我科對 34 例 AC 患者進行胸腔鏡下改良 Heller 手術，探討胸腔鏡手術對于 AC 患者治療的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析貴州醫科大學附屬醫院胸外科 2012 年 3 月至 2014 年 9 月行胸腔鏡下改良 Heller 手術 34 例 AC 患者的臨床資料，其中男 11 例、女 23 例，中位年齡 35（11～67）歲。病程 1.5 個月～21 年（中位病程 3 年）。主要臨床癥狀表現為吞咽困難（30/34，88.2%），胸痛（15/34，44.1%），嘔吐反食（29/34，85.3%）、體重減輕、嗆咳、吸入性肺炎等。診斷標準以符合 AC 食管動力學特點為診斷依據，結合患者癥狀、體征、食管鋇餐檢查、內鏡檢查等綜合明確診斷以入組。術前對其臨床癥狀評分，并進行食管最寬管徑、食管測壓等數據檢查，34 例患者均行胸腔鏡改良 Heller 手術。根據患者治療和隨訪時間分為術前組、術后 1 個月組、術后 3 個月組、術后 6 個月組。
1.2 評估和手術方法
1.2.1 臨床癥狀評分 AC 患者的主要臨床癥狀為吞咽困難、胸痛、嘔吐，將其按表 1 的評分標準統計。對患者進行分組評分，客觀了解癥狀改善情況。
表1
臨床癥狀評分表
1.2.2 食管測壓 對患者進行食管動力學檢查，測取食管下括約肌長度（LESL）、食管下括約肌靜息壓（LESP）、食管下括約肌松弛率（LESRR）、食管體部靜息壓（EBP）、食管體部蠕動收縮波變化和食管下括約肌松弛壓（LESRP）。
1.2.3 上消化道鋇餐造影 分別于術前 3 d、術后 1 個月、術后 3 個月、術后 6 個月在空腹 12 h 以上情況下，口服 200% 硫酸鋇 250 ml，隨即行食管正位片一張，測量食管最寬處直徑。
1.2.4 手術方法 均行胸腔鏡下 LES 肌層切開術，取左側腋中線第 7 肋間作為胸腔鏡觀察孔，左側腋后線第 9 肋間作為操作孔，食管黏膜外肌層縱行切開平均長度 8（6～10）cm，且達賁門下方，切開胃壁長度不超過 1 cm，向兩側推開肌層超過食管周徑的 1/2。術中保留雙側迷走神經，同時不附加抗反流手術。
1.3 術后情況及隨訪
觀察患者手術中及術后并發癥發生情況，并進一步追蹤患者術后飲食恢復情況、并發癥的發生及變化情況。囑患者在術后 1 個月、 3 個月、 6 個月復查，并統計治療效果。
1.4 統計學分析
用 SPSS 17.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ ）表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術情況
全組 34 例患者均順利接受胸腔鏡改良 Heller 手術，術中完整保留雙側迷走神經，未加抗反流手術。手術順利，術中未見食管黏膜破裂、食管肌層及周圍大血管大出血、明確無食管周圍重要臟器損傷，無術中死亡病例。
2.2 術前及術后情況比較
2.2.1 臨床癥狀比較 全組 34 例患者，術后絕大部分患者癥狀明顯好轉，評分有明顯下降趨勢（P<0.05）。且隨著隨訪時間的推移，其根據逐級比較，均有明顯遞減趨勢；結果見表 2。
表2
術前與術后臨床評分比較（
）
2.2.2 食管測壓比較 34 例患者術前進行食管功能測定，經本手術后患者術后除 LESL 較術前比較無明顯差異（P>0.05）外，余術后各階段監測值較術前比較，LESP、LESRP、EBP 有顯著下降，而 LESRR 明顯升高，均較術前差異有統計學意義（P<0.05），但患者吞咽時食管體部為同步收縮波，無傳導性收縮，無正常推進性蠕動波產生；見表 3。
表3
術前與術后食管測壓比較（
/%）
2.2.3 消化道鋇餐造影（食管最寬直徑）比較 通過術前患者食管最大擴張管徑來了解患者病情程度，且術后再次進行該項數據統計，客觀評價患者手術療效。表 4 為患者術前及術后食管鋇餐造影最寬直徑比較，通過該表分析，可以看出術后食管管徑有明顯縮短（P<0.05）。
表4
術前與術后食管最寬直徑比較（
）
2.3 術后發生并發癥情況
全組 5 例發生并發癥，無圍術期死亡病例。術后 1 個月內發生輕度反酸、惡心、嘔吐癥狀等反流性食管炎癥狀患者 3 例，經調整患者術后飲食習慣及予以進食后適當活動等處理措施，患者癥狀得到緩解。術后 1 周內發生食管穿孔患者 2 例，術后經禁食、胸腔引流等保守治療，復查胃鏡證實瘺口仍存在情況下，及時行二次手術修補破損黏膜。經手術及術后對癥治療后，術后 1 個月胃鏡證實黏膜愈合，進飲食后影像學等檢查未見食管胸膜瘺征象，故后期康復出院。
3 討論
AC 是一種食管動力障礙性疾病[6]。以吞咽時食管下括約肌不能正常松弛為特征，并伴有食管蠕動障礙和 LESP 增高的食管運動功能障礙性疾病。現階段診斷該病主要依靠患者的臨床癥狀、體征、食管鋇餐造影、內鏡檢查以及食管動力學功能測定等方法綜合性診斷。但隨著食管動力學功能測定在臨床上的大量應用，以及眾多國內外學者對此的研究及報道，認為食管測壓對診斷 AC 較為特異，且操作簡便、快速而安全，可觀察食管各部位運動功能[7]，是診斷食管運動障礙的金標準[8]。而食管測壓也是評定各種不同方法治療食管運動功能性疾病療效的最佳方法。
針對該病的食管動力學特點研究，臨床治療方面目前尚無特殊有效治療方法可促進食管體部蠕動功能的恢復。現階段的方法仍主要集中在對 LES 的松弛功能障礙的治療上，從而利于 LES 梗阻的解除、LESP 的降低，最終利于食物排空，患者癥狀緩解。現對于該病的治療方法較多，主要有藥物治療、內鏡治療、外科手術治療等。藥物治療應用于臨床時間較長，經過長期研究，其作用較為局限，總體來說藥物作用維持時間非常短暫，現僅作為臨時用藥或術前準備用藥，但對輕度及具有手術禁忌證患者來說，藥物治療仍對癥狀改善有效[9]。內鏡治療近年來通過技術的不斷發展，得到了一些學者的認同，但其仍存在需要反復多次治療，遠期療效不肯定，同樣會引起一系列并發癥等。相較之而言，外科手術治療經過不懈探索，在手術方式、手術技巧、手術熟練度等方面取得長足進步，而在對于患者的術后病癥改善，遠期療效等方面，均取得令人滿意的成績，對于病程較長、癥狀較重或藥物及內鏡保守治療效果欠佳的患者而言，外科手術成為其治療的首選。
3.1 手術時機選擇
對于 AC 患者首先采用何種治療手段，現仍存在一定爭議，依據患者遠期療效、癥狀改善、并發癥發生率等綜合分析，外科手術治療優勢較為明顯。因此, 多數作者認為[10-12]，一旦確診，盡早手術。因為：（1）外科手術治療能有效解除 LES 梗阻，緩解吞咽困難癥狀，從而減少胸痛、嘔吐等癥狀的產生；（2）可避免患者因長期營養不良而引起體質減弱、生長發育緩慢，對于病程較長患者，可減小惡液質，甚至癌變發生率；（3）部分患者術后擴張的食管腔可以縮窄，甚至少部分患者可能恢復正常的食管運動功能，尤其是針對早期病例 [13]；（4）避免長時間的食物滯留，食管擴張或病程遷延致食管炎或食管潰瘍等, 增加術中、術后黏膜損破的機會。
3.2 手術方法
1913 年，Heller 設計將食管前后壁黏膜外肌層縱行切開治療本病。1923 年，Zaajer 將 Heller 手術改良為僅切開食管賁門前壁黏膜外肌層，使手術更加簡便、快捷，同時減少了食管黏膜損傷的可能性，降低了術后發生食管穿孔、食管胸膜瘺、膿胸等并發癥的機率。改良后的 Heller 手術療效較前顯著提高。此術式目前已被國內外普遍采用，通過臨床實踐研究，是治療 AC 的常規術式[14]。該術式可經左胸或經腹途徑, 各有優缺點[15]。一部分支持經腹入路的學者認為，其對患者的創傷較小，相對較左胸入路對呼吸功能的影響較小，降低了術后發生呼吸系統并發癥的概率。但腹部入路手術因其手術視野及解剖性的關系，勢必破壞賁門周圍結構，而且術后胃食管反流發生率高于經胸手術者。本組病例均經胸腔鏡行改良 Heller 術，效果良好。
對該手術的進一步體會及認識：（1）經胸入路，可較為充分暴露下段的食管床，利于食管下段及賁門的顯露，對于縱行切開及剝離肌層較容易，從而大大減小了損傷黏膜的機率。而與此同時，膈食管裂孔在經胸途徑手術時，也容易識別，故可以很好地保護膈食管韌帶及膈肌裂孔周圍肌腱。易于減少術后胃食管反流、反流性食管炎、膈食管裂孔疝的發生。1960 年，國外學者 Sauerbruch 通過對狗的食管、胃連接部的觸摸，發現在吸氣時，膈食管裂孔的肌肉與呼吸同步地有節律地收縮作用于食管腔，但在切斷膈肌裂孔肌肉后，這種收縮力隨即消失。1922 年，Jackson 把這種鉗閉食管管腔的力量稱為膈裂孔的“彈簧夾”作用[16]。膈食管韌帶抗反流機制的破壞導致反流性食管炎發生率高，在經腹手術的病例中也得到證實[17]。這進一步證明了完整的膈食管裂孔周圍組織對于保證術后減少出現胃食管反流的重要性。若患者同時合并食道平滑肌瘤、食管憩室或食管癌變等其他食道疾病時，也利于一并發現，進行早處理，防止后期漏診給患者帶來后續的治療負擔。（2）術前對患者進行食道測壓，了解患者的 LESL，因食管測壓能提供準確的 LESL，可為手術時食管下段肌層切開的具體長度提供準確、科學的依據。再根據術中所見賁門部狹窄的范圍來決定每例手術的食管及賁門肌層切開的長度。一般手術時，胃壁切開長度不應超過 1 cm，否則胃底肌層的完整性可能遭到破壞，從而導致術后反流性食管炎的發生，本組病例中，LES 肌層切開長度范圍在 6～10 cm 之間，胃壁切開長度均未超過 1 cm；（3）根據食管層次解剖的特點，食管肌層切開深度應直達食管黏膜下層，則需充分將食管縱形、環形肌纖維完全切斷，直至暴露黏膜層。對于黏膜下層橫行的血管，也應切斷結扎，避免因黏膜膨出不充分影響療效，下段肌層兩側剝離的范圍應超過食管周徑的 1/2 或 2/3，充分剝離食管黏膜層周徑是防止術后食管黏膜回縮、食管肌層閉合的重要保證；（4）術中切開食管肌層，剝離食管黏膜層時，需避免切破食管黏膜。本組手術中對此細節十分注意，故無食管黏膜破裂出現。若出現術中食管黏膜破裂，可考慮通過單純黏膜縫合、大網膜覆蓋、胸膜覆蓋、膈肌瓣修補、補片修補等方法修復。若黏膜破損較嚴重，應行食管部分切除，胃代食管端側吻合術。
3.3 術后并發癥及處理
經外科手術治療后的 AC 患者術后較為常見的并發癥有胃食管反流、食管黏膜破裂、胸腔感染形成膿胸、食管肌層出血、食管裂孔疝等。而其中較為常見的有食管黏膜破裂及胃食管反流。術后食管黏膜破裂引發原因可能與術中較小黏膜破裂未及時發現、術中電凝止血引起黏膜結構破壞導致遲發型黏膜破裂或患者術后短時間內未按醫生指導自行進食堅硬、不易消化飲食導致食管黏膜自發性破裂等。本組患者中出現 2 例術后食管黏膜破裂，均與上述原因有關。發現食管黏膜破裂后，經保守治療食管黏膜未能愈合，故及時行二次手術修補破損黏膜，并于術中經胃鏡置入十二指腸營養管，術后予嚴格禁飲食、靜脈營養加鼻飼腸內營養維持患者營養所需，予此方法嚴格禁食約 1 個月后，患者復查上消化道碘水造影及胃鏡，均證實食管破損黏膜愈合。患者恢復正常飲食，后期飲食功能未受明顯影響。根據此證明術中醫生細致手術、患者術后配合治療是防止術后食管黏膜破裂的有效措施。而術后另一較為常見并發癥為胃食管反流，而后期可能引發反流性食管炎。AC 行食管下段肌層切開術的主要目的是為了解除賁門處的梗阻，使食管下括約肌壓力降低，而正因如此，不可避免地導致部分患者在手術后發生胃食管反流。據相關文獻報道，食管下段肌層切開術后胃食管反流發生率為 18%（1%～50%）。術后早期反流性食管炎發生率則為 5%，后期可增加到 11%[18]。且各報道差異很大[19-21]。因此在行改良 Heller 手術后是否加行抗反流手術仍存在一定爭議。全組患者均未加行抗反流手術，術后有 3 例出現夜間輕度反流癥狀，占全組的 8.8%，但經飲食調整及進食后適當活動等治療后，癥狀改善，證明該術式術后發生胃食管反流率較小，單純行改良 Heller 手術，而不附加各種抗反流手術是行之有效的。且同時可減輕因加行抗反流手術而造成胃底壓力偏高，再次引起吞咽困難、嘔吐等癥狀的發生機率。
3.4 術前、術后資料分析
該病為食管本身蠕動功能減弱或消失，LES 松弛功能障礙性疾病。依據患者術前的食管測壓功能分析，本組患者 LESP 為（35.54±15.61）mm Hg，明顯高于正常人，正常人吞咽食物時，LESRR 應高于 80%，而部分人群松弛率最高可達 100%。本組患者術前的 LESRR 為（29.00±17.08）%，明顯低于正常人。吞咽時患者正常蠕動波消失，取而代之的是無推動性的同步收縮波，無傳導及蠕動性。全組患者術前均為 100% 同步收縮波。從手術前、后資料分析，我院采用的胸腔鏡下改良 Heller 手術是治療本癥有效的手術方法。術后 LESP、LESRP、EBP 均較術前有明顯降低，且降低后數據接近于正常值。而其食管下括約肌松弛度也有明顯改善，在術后 1 個月、術后 3 個月及術后 6 個月差異均有統計學意義。但患者術后隨訪檢查中，仍未見明顯食管正常蠕動波恢復，再一次驗證了改良 Heller 手術僅可降低患者靜息狀態下及吞咽狀態下 LES 的張力，在某種程度上部分或完全糾正了食管下括約肌的松弛功能障礙，但不能改善或恢復食管正常的蠕動功能，而進食后的食物在食管段的排空主要靠食物重力完成。除了食管動力學研究驗證了改良 Heller 手術的療效外，同樣，我們通過術前、術后三次，總共長達 6 個月的隨訪分析研究中發現，患者臨床癥狀的總體評分、各項癥狀分類評分以及影像學上食管擴張的最寬直徑等項目的改善差異均有統計學意義。且根據隨訪時間的延長，具有遞進性改善趨勢。這也再次證明了胸腔鏡下改良 Heller 手術治療 AC 在取得遠期療效上的有效性。
外科手術治療通過不斷的探索，現已成為簡單易行、安全而有效的治療方法，值得大力推廣。通過手術治療前、后的患者吞咽困難、嘔吐、胸骨后疼痛等臨床癥狀明顯改善，食管鋇餐造影顯示食管擴張最大寬度明顯縮小，胃鏡下可見到原賁門口狹窄部明顯增寬，食管測壓可見經手術治療后 LESP 及 LESRP 明顯降低，LESRR 明顯上升，差異具有統計學意義；根據各檢查的綜合評定更能有效體現手術治療的遠期療效性。而隨著胸腔鏡在胸外科手術領域中越來越廣泛的應用，且其具有創傷小、恢復時間短等優勢，已得到同行間的大量認可，勢必將成為治療 AC 的主要方法。
而食管測壓作為一種較為新興、操作簡便、快速而安全的食管功能檢查方法，是確診該病的可靠方法。對 AC 患者均應行食管測壓，不僅能早期發現該病、對該病的輕重程度作出判斷，同樣能對術后療效判定起到幫助。
賁門失弛緩癥（AC）又稱賁門痙攣[1]，是最常見的食管運動功能紊亂疾病，發病率約為十萬分之一[2]。其特點是食管體部缺乏蠕動或蠕動減弱，食管下括約肌不隨吞咽相應松弛，造成吞咽困難、食物停滯和近端食管擴張。AC 病因不明，目前認為神經失調是其病理基礎。患者的食管壁 Auerbach 神經叢細胞有變性、減少或消失，副交感神經分布缺陷，使食管壁蠕動和張力消失或減弱，引起食管下括約肌痙攣。AC 多見于青壯年，以女性居多，其主要癥狀為吞咽困難，胸骨后沉重感或阻塞感，同樣有患者出現胸痛癥狀，而該類胸痛由胃食管反流或原發性食管動力障礙性疾病所引起的發作性胸痛，稱為食管源性胸痛[3]。現階段 AC 的主要病理生理學學說為神經源性學說，其認為 AC 不是食管下括約肌（LES）本身的病變，而是支配 LES 肌間神經叢中松弛 LES 的抑制性神經元減少或缺乏導致，針對 AC 的治療現階段已經取得巨大的進步，但現有的治療方法無法完全糾正病理生理學缺陷，基本是針對解除梗阻，減輕患者的癥狀，而不能恢復食管的正常運動功能。
AC 的治療方法現主要有藥物治療、內鏡治療（如注射肉毒堿、球囊擴張、支架擴張、經口內鏡下賁門環形肌切開術）和外科手術治療等，目前尚無公認療法。近年來，手術行食管下段括約肌肌層切開術受到重視，尤其是在近些年電視胸腔鏡逐步廣泛應用于胸外科手術后，微創治療 AC 得到了大力發展，其充分的肌層切開長度及深度、嚴格限制胃壁肌層切開長度是減少并發癥、保證療效的關鍵之一[4-5]。雖然目前認為對于 AC 患者，外科手術治療的效果較好。但針對患者治療后療效，通常需要通過患者相應臨床癥狀改善、影像學變化、內鏡下變化等進行評估，而食管功能檢測等客觀指標也進一步深入、廣泛應用于 AC 等食管疾患的療效評估中。
2012 年 3 月至 2014 年 9 月我科對 34 例 AC 患者進行胸腔鏡下改良 Heller 手術，探討胸腔鏡手術對于 AC 患者治療的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析貴州醫科大學附屬醫院胸外科 2012 年 3 月至 2014 年 9 月行胸腔鏡下改良 Heller 手術 34 例 AC 患者的臨床資料，其中男 11 例、女 23 例，中位年齡 35（11～67）歲。病程 1.5 個月～21 年（中位病程 3 年）。主要臨床癥狀表現為吞咽困難（30/34，88.2%），胸痛（15/34，44.1%），嘔吐反食（29/34，85.3%）、體重減輕、嗆咳、吸入性肺炎等。診斷標準以符合 AC 食管動力學特點為診斷依據，結合患者癥狀、體征、食管鋇餐檢查、內鏡檢查等綜合明確診斷以入組。術前對其臨床癥狀評分，并進行食管最寬管徑、食管測壓等數據檢查，34 例患者均行胸腔鏡改良 Heller 手術。根據患者治療和隨訪時間分為術前組、術后 1 個月組、術后 3 個月組、術后 6 個月組。
1.2 評估和手術方法
1.2.1 臨床癥狀評分 AC 患者的主要臨床癥狀為吞咽困難、胸痛、嘔吐，將其按表 1 的評分標準統計。對患者進行分組評分，客觀了解癥狀改善情況。
表1
臨床癥狀評分表
1.2.2 食管測壓 對患者進行食管動力學檢查，測取食管下括約肌長度（LESL）、食管下括約肌靜息壓（LESP）、食管下括約肌松弛率（LESRR）、食管體部靜息壓（EBP）、食管體部蠕動收縮波變化和食管下括約肌松弛壓（LESRP）。
1.2.3 上消化道鋇餐造影 分別于術前 3 d、術后 1 個月、術后 3 個月、術后 6 個月在空腹 12 h 以上情況下，口服 200% 硫酸鋇 250 ml，隨即行食管正位片一張，測量食管最寬處直徑。
1.2.4 手術方法 均行胸腔鏡下 LES 肌層切開術，取左側腋中線第 7 肋間作為胸腔鏡觀察孔，左側腋后線第 9 肋間作為操作孔，食管黏膜外肌層縱行切開平均長度 8（6～10）cm，且達賁門下方，切開胃壁長度不超過 1 cm，向兩側推開肌層超過食管周徑的 1/2。術中保留雙側迷走神經，同時不附加抗反流手術。
1.3 術后情況及隨訪
觀察患者手術中及術后并發癥發生情況，并進一步追蹤患者術后飲食恢復情況、并發癥的發生及變化情況。囑患者在術后 1 個月、 3 個月、 6 個月復查，并統計治療效果。
1.4 統計學分析
用 SPSS 17.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ ）表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術情況
全組 34 例患者均順利接受胸腔鏡改良 Heller 手術，術中完整保留雙側迷走神經，未加抗反流手術。手術順利，術中未見食管黏膜破裂、食管肌層及周圍大血管大出血、明確無食管周圍重要臟器損傷，無術中死亡病例。
2.2 術前及術后情況比較
2.2.1 臨床癥狀比較 全組 34 例患者，術后絕大部分患者癥狀明顯好轉，評分有明顯下降趨勢（P<0.05）。且隨著隨訪時間的推移，其根據逐級比較，均有明顯遞減趨勢；結果見表 2。
表2
術前與術后臨床評分比較（
）
2.2.2 食管測壓比較 34 例患者術前進行食管功能測定，經本手術后患者術后除 LESL 較術前比較無明顯差異（P>0.05）外，余術后各階段監測值較術前比較，LESP、LESRP、EBP 有顯著下降，而 LESRR 明顯升高，均較術前差異有統計學意義（P<0.05），但患者吞咽時食管體部為同步收縮波，無傳導性收縮，無正常推進性蠕動波產生；見表 3。
表3
術前與術后食管測壓比較（
/%）
2.2.3 消化道鋇餐造影（食管最寬直徑）比較 通過術前患者食管最大擴張管徑來了解患者病情程度，且術后再次進行該項數據統計，客觀評價患者手術療效。表 4 為患者術前及術后食管鋇餐造影最寬直徑比較，通過該表分析，可以看出術后食管管徑有明顯縮短（P<0.05）。
表4
術前與術后食管最寬直徑比較（
）
2.3 術后發生并發癥情況
全組 5 例發生并發癥，無圍術期死亡病例。術后 1 個月內發生輕度反酸、惡心、嘔吐癥狀等反流性食管炎癥狀患者 3 例，經調整患者術后飲食習慣及予以進食后適當活動等處理措施，患者癥狀得到緩解。術后 1 周內發生食管穿孔患者 2 例，術后經禁食、胸腔引流等保守治療，復查胃鏡證實瘺口仍存在情況下，及時行二次手術修補破損黏膜。經手術及術后對癥治療后，術后 1 個月胃鏡證實黏膜愈合，進飲食后影像學等檢查未見食管胸膜瘺征象，故后期康復出院。
3 討論
AC 是一種食管動力障礙性疾病[6]。以吞咽時食管下括約肌不能正常松弛為特征，并伴有食管蠕動障礙和 LESP 增高的食管運動功能障礙性疾病。現階段診斷該病主要依靠患者的臨床癥狀、體征、食管鋇餐造影、內鏡檢查以及食管動力學功能測定等方法綜合性診斷。但隨著食管動力學功能測定在臨床上的大量應用，以及眾多國內外學者對此的研究及報道，認為食管測壓對診斷 AC 較為特異，且操作簡便、快速而安全，可觀察食管各部位運動功能[7]，是診斷食管運動障礙的金標準[8]。而食管測壓也是評定各種不同方法治療食管運動功能性疾病療效的最佳方法。
針對該病的食管動力學特點研究，臨床治療方面目前尚無特殊有效治療方法可促進食管體部蠕動功能的恢復。現階段的方法仍主要集中在對 LES 的松弛功能障礙的治療上，從而利于 LES 梗阻的解除、LESP 的降低，最終利于食物排空，患者癥狀緩解。現對于該病的治療方法較多，主要有藥物治療、內鏡治療、外科手術治療等。藥物治療應用于臨床時間較長，經過長期研究，其作用較為局限，總體來說藥物作用維持時間非常短暫，現僅作為臨時用藥或術前準備用藥，但對輕度及具有手術禁忌證患者來說，藥物治療仍對癥狀改善有效[9]。內鏡治療近年來通過技術的不斷發展，得到了一些學者的認同，但其仍存在需要反復多次治療，遠期療效不肯定，同樣會引起一系列并發癥等。相較之而言，外科手術治療經過不懈探索，在手術方式、手術技巧、手術熟練度等方面取得長足進步，而在對于患者的術后病癥改善，遠期療效等方面，均取得令人滿意的成績，對于病程較長、癥狀較重或藥物及內鏡保守治療效果欠佳的患者而言，外科手術成為其治療的首選。
3.1 手術時機選擇
對于 AC 患者首先采用何種治療手段，現仍存在一定爭議，依據患者遠期療效、癥狀改善、并發癥發生率等綜合分析，外科手術治療優勢較為明顯。因此, 多數作者認為[10-12]，一旦確診，盡早手術。因為：（1）外科手術治療能有效解除 LES 梗阻，緩解吞咽困難癥狀，從而減少胸痛、嘔吐等癥狀的產生；（2）可避免患者因長期營養不良而引起體質減弱、生長發育緩慢，對于病程較長患者，可減小惡液質，甚至癌變發生率；（3）部分患者術后擴張的食管腔可以縮窄，甚至少部分患者可能恢復正常的食管運動功能，尤其是針對早期病例 [13]；（4）避免長時間的食物滯留，食管擴張或病程遷延致食管炎或食管潰瘍等, 增加術中、術后黏膜損破的機會。
3.2 手術方法
1913 年，Heller 設計將食管前后壁黏膜外肌層縱行切開治療本病。1923 年，Zaajer 將 Heller 手術改良為僅切開食管賁門前壁黏膜外肌層，使手術更加簡便、快捷，同時減少了食管黏膜損傷的可能性，降低了術后發生食管穿孔、食管胸膜瘺、膿胸等并發癥的機率。改良后的 Heller 手術療效較前顯著提高。此術式目前已被國內外普遍采用，通過臨床實踐研究，是治療 AC 的常規術式[14]。該術式可經左胸或經腹途徑, 各有優缺點[15]。一部分支持經腹入路的學者認為，其對患者的創傷較小，相對較左胸入路對呼吸功能的影響較小，降低了術后發生呼吸系統并發癥的概率。但腹部入路手術因其手術視野及解剖性的關系，勢必破壞賁門周圍結構，而且術后胃食管反流發生率高于經胸手術者。本組病例均經胸腔鏡行改良 Heller 術，效果良好。
對該手術的進一步體會及認識：（1）經胸入路，可較為充分暴露下段的食管床，利于食管下段及賁門的顯露，對于縱行切開及剝離肌層較容易，從而大大減小了損傷黏膜的機率。而與此同時，膈食管裂孔在經胸途徑手術時，也容易識別，故可以很好地保護膈食管韌帶及膈肌裂孔周圍肌腱。易于減少術后胃食管反流、反流性食管炎、膈食管裂孔疝的發生。1960 年，國外學者 Sauerbruch 通過對狗的食管、胃連接部的觸摸，發現在吸氣時，膈食管裂孔的肌肉與呼吸同步地有節律地收縮作用于食管腔，但在切斷膈肌裂孔肌肉后，這種收縮力隨即消失。1922 年，Jackson 把這種鉗閉食管管腔的力量稱為膈裂孔的“彈簧夾”作用[16]。膈食管韌帶抗反流機制的破壞導致反流性食管炎發生率高，在經腹手術的病例中也得到證實[17]。這進一步證明了完整的膈食管裂孔周圍組織對于保證術后減少出現胃食管反流的重要性。若患者同時合并食道平滑肌瘤、食管憩室或食管癌變等其他食道疾病時，也利于一并發現，進行早處理，防止后期漏診給患者帶來后續的治療負擔。（2）術前對患者進行食道測壓，了解患者的 LESL，因食管測壓能提供準確的 LESL，可為手術時食管下段肌層切開的具體長度提供準確、科學的依據。再根據術中所見賁門部狹窄的范圍來決定每例手術的食管及賁門肌層切開的長度。一般手術時，胃壁切開長度不應超過 1 cm，否則胃底肌層的完整性可能遭到破壞，從而導致術后反流性食管炎的發生，本組病例中，LES 肌層切開長度范圍在 6～10 cm 之間，胃壁切開長度均未超過 1 cm；（3）根據食管層次解剖的特點，食管肌層切開深度應直達食管黏膜下層，則需充分將食管縱形、環形肌纖維完全切斷，直至暴露黏膜層。對于黏膜下層橫行的血管，也應切斷結扎，避免因黏膜膨出不充分影響療效，下段肌層兩側剝離的范圍應超過食管周徑的 1/2 或 2/3，充分剝離食管黏膜層周徑是防止術后食管黏膜回縮、食管肌層閉合的重要保證；（4）術中切開食管肌層，剝離食管黏膜層時，需避免切破食管黏膜。本組手術中對此細節十分注意，故無食管黏膜破裂出現。若出現術中食管黏膜破裂，可考慮通過單純黏膜縫合、大網膜覆蓋、胸膜覆蓋、膈肌瓣修補、補片修補等方法修復。若黏膜破損較嚴重，應行食管部分切除，胃代食管端側吻合術。
3.3 術后并發癥及處理
經外科手術治療后的 AC 患者術后較為常見的并發癥有胃食管反流、食管黏膜破裂、胸腔感染形成膿胸、食管肌層出血、食管裂孔疝等。而其中較為常見的有食管黏膜破裂及胃食管反流。術后食管黏膜破裂引發原因可能與術中較小黏膜破裂未及時發現、術中電凝止血引起黏膜結構破壞導致遲發型黏膜破裂或患者術后短時間內未按醫生指導自行進食堅硬、不易消化飲食導致食管黏膜自發性破裂等。本組患者中出現 2 例術后食管黏膜破裂，均與上述原因有關。發現食管黏膜破裂后，經保守治療食管黏膜未能愈合，故及時行二次手術修補破損黏膜，并于術中經胃鏡置入十二指腸營養管，術后予嚴格禁飲食、靜脈營養加鼻飼腸內營養維持患者營養所需，予此方法嚴格禁食約 1 個月后，患者復查上消化道碘水造影及胃鏡，均證實食管破損黏膜愈合。患者恢復正常飲食，后期飲食功能未受明顯影響。根據此證明術中醫生細致手術、患者術后配合治療是防止術后食管黏膜破裂的有效措施。而術后另一較為常見并發癥為胃食管反流，而后期可能引發反流性食管炎。AC 行食管下段肌層切開術的主要目的是為了解除賁門處的梗阻，使食管下括約肌壓力降低，而正因如此，不可避免地導致部分患者在手術后發生胃食管反流。據相關文獻報道，食管下段肌層切開術后胃食管反流發生率為 18%（1%～50%）。術后早期反流性食管炎發生率則為 5%，后期可增加到 11%[18]。且各報道差異很大[19-21]。因此在行改良 Heller 手術后是否加行抗反流手術仍存在一定爭議。全組患者均未加行抗反流手術，術后有 3 例出現夜間輕度反流癥狀，占全組的 8.8%，但經飲食調整及進食后適當活動等治療后，癥狀改善，證明該術式術后發生胃食管反流率較小，單純行改良 Heller 手術，而不附加各種抗反流手術是行之有效的。且同時可減輕因加行抗反流手術而造成胃底壓力偏高，再次引起吞咽困難、嘔吐等癥狀的發生機率。
3.4 術前、術后資料分析
該病為食管本身蠕動功能減弱或消失，LES 松弛功能障礙性疾病。依據患者術前的食管測壓功能分析，本組患者 LESP 為（35.54±15.61）mm Hg，明顯高于正常人，正常人吞咽食物時，LESRR 應高于 80%，而部分人群松弛率最高可達 100%。本組患者術前的 LESRR 為（29.00±17.08）%，明顯低于正常人。吞咽時患者正常蠕動波消失，取而代之的是無推動性的同步收縮波，無傳導及蠕動性。全組患者術前均為 100% 同步收縮波。從手術前、后資料分析，我院采用的胸腔鏡下改良 Heller 手術是治療本癥有效的手術方法。術后 LESP、LESRP、EBP 均較術前有明顯降低，且降低后數據接近于正常值。而其食管下括約肌松弛度也有明顯改善，在術后 1 個月、術后 3 個月及術后 6 個月差異均有統計學意義。但患者術后隨訪檢查中，仍未見明顯食管正常蠕動波恢復，再一次驗證了改良 Heller 手術僅可降低患者靜息狀態下及吞咽狀態下 LES 的張力，在某種程度上部分或完全糾正了食管下括約肌的松弛功能障礙，但不能改善或恢復食管正常的蠕動功能，而進食后的食物在食管段的排空主要靠食物重力完成。除了食管動力學研究驗證了改良 Heller 手術的療效外，同樣，我們通過術前、術后三次，總共長達 6 個月的隨訪分析研究中發現，患者臨床癥狀的總體評分、各項癥狀分類評分以及影像學上食管擴張的最寬直徑等項目的改善差異均有統計學意義。且根據隨訪時間的延長，具有遞進性改善趨勢。這也再次證明了胸腔鏡下改良 Heller 手術治療 AC 在取得遠期療效上的有效性。
外科手術治療通過不斷的探索，現已成為簡單易行、安全而有效的治療方法，值得大力推廣。通過手術治療前、后的患者吞咽困難、嘔吐、胸骨后疼痛等臨床癥狀明顯改善，食管鋇餐造影顯示食管擴張最大寬度明顯縮小，胃鏡下可見到原賁門口狹窄部明顯增寬，食管測壓可見經手術治療后 LESP 及 LESRP 明顯降低，LESRR 明顯上升，差異具有統計學意義；根據各檢查的綜合評定更能有效體現手術治療的遠期療效性。而隨著胸腔鏡在胸外科手術領域中越來越廣泛的應用，且其具有創傷小、恢復時間短等優勢，已得到同行間的大量認可，勢必將成為治療 AC 的主要方法。
而食管測壓作為一種較為新興、操作簡便、快速而安全的食管功能檢查方法，是確診該病的可靠方法。對 AC 患者均應行食管測壓，不僅能早期發現該病、對該病的輕重程度作出判斷，同樣能對術后療效判定起到幫助。
