引用本文： 王春, 谷天祥, 張玉海, 師恩祎, 喻磊, 房勤. 左胸微創小切口多支冠狀動脈旁路移植術的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(7): 547-550. doi: 10.7507/1007-4848.201608054 復制
冠狀動脈旁路移植術自臨床應用以來，始終是冠心病治療的主要方式之一，盡管冠狀動脈（冠脈）介入治療飛速發展，冠脈旁路移植術仍是復雜、高危冠心病最有效的治療方式。微創心臟外科已經涉及瓣膜、先天性心臟病、心房顫動以及部分大血管手術，為保障完全再血管化和吻合質量，絕大多數冠脈旁路移植術仍需要胸骨正中切口，而機器人、胸腔鏡等微創冠脈手術也僅僅應用在前降支或左冠系統病變。微創多支冠脈旁路移植術（minimally invasive cardiac surgery for coronary artery bypass grafting，MICS CABG）[1]是僅通過左胸小切口完成標準旁路移植全部吻合的全新術式，并且大部分病例可于非體外循環心臟不停跳下完成手術，手術創傷降至最低。
本文分析 MICS CABG 的技術特點、臨床效果以及近遠期療效，探討 MICS CABG 在我國開展的可行性及有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2012 年 4 月至 2014 年 12 月中國醫科大學附屬第一醫院心臟外科行 MICS CABG 11 例患者的臨床資料，患者均為男性，平均年齡 62.7（47.0～73.0）歲，平均體質量 74.6（66.0～82.0）kg，平均身高 171.4（164～187）cm，平均體質量指數（BMI）25.5（23.0～29.0）kg/m2。冠脈 3 支病變 8 例，2 支病變 3 例。合并高血壓 5 例，糖尿病 4 例。左室射血分數 42%～65%，左室舒張末期內徑 43～53 mm。胸部 CT 明確升主動脈無嚴重鈣化。
1.2 手術方法
采用靜脈、吸入復合全身麻醉，于胸部安放體表除顫貼片，雙腔氣管插管，術中應用右肺單肺通氣，右肺通氣狀態有助于主動脈及冠脈靶血管顯露。患者 15° 至 30° 右側臥位、左肩胛骨與脊柱間墊布卷、左肘部固定顯露左胸廓，顯露左側腹股溝區，血流動力學不穩定時行股動靜脈插管，體外循環輔助。左前外第 4 肋間切口，切口長度 5～7 cm，切口的內 2/3 位于腋前線。應用專用牽引器，切口窗內直視下于第 3 肋間開始獲取左乳內動脈（LIMA），上至鎖骨下靜脈，下至超過第 5 肋間，肝素化后，切斷 LIMA 遠端。經切口窗切除主動脈及肺動脈前的胸腺組織，于肺動脈右室流出道前切開心包，先頭側延伸至無名靜脈，右側心包縫置牽引線。劍下輔助切口（1 cm），應用 Octopus 壓迫肺動脈，顯露主動脈，解剖主動脈周圍，放置牽引紗布條在主動脈后方，應用加長型側壁鉗和打孔器，主動脈打孔，直視完成近端吻合。術中良好控制血壓，有利于主動脈近端吻合。通過劍下輔助切口，安置 Starfish 固定心尖，通過第 6 肋間輔助切口（1 cm），安置 Octopus 系統，顯露靶血管。應用心臟不停跳技術完成遠端吻合。如果血流動力學不穩定或心臟較脹，及時轉于體外循環輔助心臟跳動下完成血管吻合。吻合順序：后降支-鈍緣支（或對角支）-前降支。經第 6 肋間、劍下輔助切口分別留置胸腔引流管、心包引流管。縫合切口，手術完成。
1.3 圍術期處理
強化血糖控制，平穩控制血壓。術后 6 h 開始口服阿司匹林抗血小板治療。可進食后，常規口服 β 受體阻滯劑、他汀類藥物。
1.4 隨訪
出院后 1 個月、6 個月、12 個月及每年門診體檢。出院后 1 年行冠脈 CT 檢查，評價橋血管通常情況。
2 結果
手術時間 4.1（3.2～5.8）h，吻合口數目 2.8（2.0～3.0）個，其中動脈橋吻合口 11 個，靜脈橋吻合口 20 個。平均引流量 425.0（180.0～750.0）ml，呼吸機輔助時間 7.8（4.3～11.2）h，住 ICU 時間 15.9（11.0～38.0）h，住院時間 7.7（5.0～14.0）d。全組無手術死亡，圍術期心肌梗死 1 例，陣發性心房顫動 1 例，無手術中轉正中開胸，無再次開胸、無出血并發癥。10 例患者未輸血，1 例患者輸紅細胞懸液 2 單位。隨訪 19.4（12.0～36.0）個月，無心絞痛發作，無再次入院及再次介入或外科手術。
術后 1 年行冠脈 CT 檢查，LIMA 全部通暢，動脈橋通暢率 100.0%；靜脈橋吻合口閉塞 4 個，靜脈橋通暢率 80.0%。
3 討論
1985 年英國泌尿外科醫生 Payne 等[1]在內鏡治療泌尿道結石的報道中首次使用“minimally invasive”，被譯為“微創”并且被廣泛采用。至今，大量的微創外科技術被發明和使用，已經涉及瓣膜病、先天性心臟病、心房顫動、部分大血管手術以及單支病變的冠脈旁路移植手術中。1994 年，阿根廷 Benetti 等[2]首次報道采用左胸小切口將 LIMA 吻合到前降支。1999 年，法國 Loulmet 等[3]最早報道應用機器人輔助體外循環下完成 LIMA-前降支吻合。但在冠脈多支病變的手術中，真正意義的微創手術還很少見，國內亦未見相關報道。
2009 年，McGinn 等[4]在國際上首次聯合報道 MICS CABG 手術。通過第 5 肋間的4～6 cm 小切口，獲取 LIMA，完成主動脈近端吻合及所有冠脈分支的旁路移植手術。通過劍下、第 7 肋間的輔助切口分別送入心尖和心肌組織表面固定器。兩家中心連續入選 450 例患者，2 家醫院 450 例患者，平均年齡 62.3 歲，女性占 27%。手術死亡 6 例，死亡率 1.3%，平均吻合口 2.1 個，95% 的患者達到完全再血管化。34 例（7.6%）應用體外循環輔助；17 例（3.8%）轉為正中開胸手術；10 例（2.2%）再次開胸探查止血。
意大利 Lemma 等[5]報道 2006 年至 2013 年，137 例患者接受 MICS CABG 手術。126 例（92%）患者 LIMA 與右橈動脈構建“Y”型橋，11 例（8%）患者應用 LIMA 與大隱靜脈完成手術。平均遠端吻合口 2.4 個，2 例術后再次開胸探查。全組無手術死亡、圍術期心肌梗死以及無術中中轉為正中切口。
日本 Kikuchi 等[6]2015 年報道 10 例心臟不停跳 MICS CABG 手術，無術中中轉正中切口及圍術期死亡。9 例于不停跳非體外循環下完成，1 例由于血流動力學不穩定，在體外循環輔助下完成手術。平均遠端吻合口 2.8 個。
在本中心應用此技術方法總計完成 11 例，5 例（45.5%）應用體外循環吻合口數目 2.8 個，無手術死亡，圍術期心肌梗死 1 例，陣發性心房顫動 1 例，無手術中轉正中開胸，無再次開胸等并發癥。
盡管 MICS CABG 在世界范圍開展的并不廣泛，但其單一切口完成多支病變的完全再血管化，微創效果和手術效果得到世界范圍心臟外科醫生的極大關注和興趣。Kikuchi 等[7]最近報道，應用此技術完成 1 例雙側乳內動脈獲取聯合胃網膜右動脈，實施全動脈化冠脈旁路移植術，為此術式提供更廣闊的應用前景。
MICS CABG 具有一定的技術難度，但在嚴格培訓后，謹慎仔細選擇合適病例，可以保證手術過程順利與良好的遠期效果。結合本中心的初期經驗和其他中心的經驗，總結以下幾點：（1）需要明確外周動脈、升主動脈以及鎖骨下動脈情況，對建立外周體外循環、主動脈側壁鉗安放位置以及乳內動脈取用有非常有意義的評估作用。比如對于早期經驗不足時，盡量選擇升主動脈偏左，與胸壁距離較短的病例，肺動脈無擴張，右心功能正常的病例，可降低主動脈近端的操作難度。（2）選擇心臟大小適中，左室內徑在 60 mm 以內，心臟功能好，無急性心肌梗死的病例。嚴重心肌肥厚合并舒張功能障礙的患者，很難充分顯露左室側壁和下壁，對此類患者應用體外循環輔助更為合適。（3）不能耐受單肺通氣的患者，不適合行 MICS CABG。對于左側胸部外傷或肋骨骨折病史的患者，可能存在胸腔的粘連，盡量避免。（4）與非體外循環冠脈旁路移植術的原則一樣，如 MICS CABG 術中出現嚴重的心肌缺血或血流動力學不穩定，及時應用體外循環輔助，完成手術。（5）MICS CABG 的左胸小切口可充分顯露左冠脈系統的全部分支，而右冠脈的顯露是有一定技術難度的，所以盡可能選擇右冠脈病變相對輕，后降支條件好的病例。
MICS CABG 具有恢復快、美容效果好、切口感染率低等優點。與機器人手術相比，手術費用低，與常規手術相同。MICS CABG 手術在國內外均為新開展的手術，一定要在嚴格的醫生培訓、病例選擇的基礎上，慎重開展，遵循學習曲線規律。MICS CABG 手術近中期效果良好，而遠期效果的評價，有待進一步隨訪觀察橋血管通暢率、再血管化率等，并逐漸積累循證醫學相關的證據。在手術器械的不斷改進、技術不斷成熟、更多病例的積累以及更多醫生的參與，微創多支冠脈手術是否能成為冠脈手術的標準術式，需要進一步驗證和研究。
冠狀動脈旁路移植術自臨床應用以來，始終是冠心病治療的主要方式之一，盡管冠狀動脈（冠脈）介入治療飛速發展，冠脈旁路移植術仍是復雜、高危冠心病最有效的治療方式。微創心臟外科已經涉及瓣膜、先天性心臟病、心房顫動以及部分大血管手術，為保障完全再血管化和吻合質量，絕大多數冠脈旁路移植術仍需要胸骨正中切口，而機器人、胸腔鏡等微創冠脈手術也僅僅應用在前降支或左冠系統病變。微創多支冠脈旁路移植術（minimally invasive cardiac surgery for coronary artery bypass grafting，MICS CABG）[1]是僅通過左胸小切口完成標準旁路移植全部吻合的全新術式，并且大部分病例可于非體外循環心臟不停跳下完成手術，手術創傷降至最低。
本文分析 MICS CABG 的技術特點、臨床效果以及近遠期療效，探討 MICS CABG 在我國開展的可行性及有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2012 年 4 月至 2014 年 12 月中國醫科大學附屬第一醫院心臟外科行 MICS CABG 11 例患者的臨床資料，患者均為男性，平均年齡 62.7（47.0～73.0）歲，平均體質量 74.6（66.0～82.0）kg，平均身高 171.4（164～187）cm，平均體質量指數（BMI）25.5（23.0～29.0）kg/m2。冠脈 3 支病變 8 例，2 支病變 3 例。合并高血壓 5 例，糖尿病 4 例。左室射血分數 42%～65%，左室舒張末期內徑 43～53 mm。胸部 CT 明確升主動脈無嚴重鈣化。
1.2 手術方法
采用靜脈、吸入復合全身麻醉，于胸部安放體表除顫貼片，雙腔氣管插管，術中應用右肺單肺通氣，右肺通氣狀態有助于主動脈及冠脈靶血管顯露。患者 15° 至 30° 右側臥位、左肩胛骨與脊柱間墊布卷、左肘部固定顯露左胸廓，顯露左側腹股溝區，血流動力學不穩定時行股動靜脈插管，體外循環輔助。左前外第 4 肋間切口，切口長度 5～7 cm，切口的內 2/3 位于腋前線。應用專用牽引器，切口窗內直視下于第 3 肋間開始獲取左乳內動脈（LIMA），上至鎖骨下靜脈，下至超過第 5 肋間，肝素化后，切斷 LIMA 遠端。經切口窗切除主動脈及肺動脈前的胸腺組織，于肺動脈右室流出道前切開心包，先頭側延伸至無名靜脈，右側心包縫置牽引線。劍下輔助切口（1 cm），應用 Octopus 壓迫肺動脈，顯露主動脈，解剖主動脈周圍，放置牽引紗布條在主動脈后方，應用加長型側壁鉗和打孔器，主動脈打孔，直視完成近端吻合。術中良好控制血壓，有利于主動脈近端吻合。通過劍下輔助切口，安置 Starfish 固定心尖，通過第 6 肋間輔助切口（1 cm），安置 Octopus 系統，顯露靶血管。應用心臟不停跳技術完成遠端吻合。如果血流動力學不穩定或心臟較脹，及時轉于體外循環輔助心臟跳動下完成血管吻合。吻合順序：后降支-鈍緣支（或對角支）-前降支。經第 6 肋間、劍下輔助切口分別留置胸腔引流管、心包引流管。縫合切口，手術完成。
1.3 圍術期處理
強化血糖控制，平穩控制血壓。術后 6 h 開始口服阿司匹林抗血小板治療。可進食后，常規口服 β 受體阻滯劑、他汀類藥物。
1.4 隨訪
出院后 1 個月、6 個月、12 個月及每年門診體檢。出院后 1 年行冠脈 CT 檢查，評價橋血管通常情況。
2 結果
手術時間 4.1（3.2～5.8）h，吻合口數目 2.8（2.0～3.0）個，其中動脈橋吻合口 11 個，靜脈橋吻合口 20 個。平均引流量 425.0（180.0～750.0）ml，呼吸機輔助時間 7.8（4.3～11.2）h，住 ICU 時間 15.9（11.0～38.0）h，住院時間 7.7（5.0～14.0）d。全組無手術死亡，圍術期心肌梗死 1 例，陣發性心房顫動 1 例，無手術中轉正中開胸，無再次開胸、無出血并發癥。10 例患者未輸血，1 例患者輸紅細胞懸液 2 單位。隨訪 19.4（12.0～36.0）個月，無心絞痛發作，無再次入院及再次介入或外科手術。
術后 1 年行冠脈 CT 檢查，LIMA 全部通暢，動脈橋通暢率 100.0%；靜脈橋吻合口閉塞 4 個，靜脈橋通暢率 80.0%。
3 討論
1985 年英國泌尿外科醫生 Payne 等[1]在內鏡治療泌尿道結石的報道中首次使用“minimally invasive”，被譯為“微創”并且被廣泛采用。至今，大量的微創外科技術被發明和使用，已經涉及瓣膜病、先天性心臟病、心房顫動、部分大血管手術以及單支病變的冠脈旁路移植手術中。1994 年，阿根廷 Benetti 等[2]首次報道采用左胸小切口將 LIMA 吻合到前降支。1999 年，法國 Loulmet 等[3]最早報道應用機器人輔助體外循環下完成 LIMA-前降支吻合。但在冠脈多支病變的手術中，真正意義的微創手術還很少見，國內亦未見相關報道。
2009 年，McGinn 等[4]在國際上首次聯合報道 MICS CABG 手術。通過第 5 肋間的4～6 cm 小切口，獲取 LIMA，完成主動脈近端吻合及所有冠脈分支的旁路移植手術。通過劍下、第 7 肋間的輔助切口分別送入心尖和心肌組織表面固定器。兩家中心連續入選 450 例患者，2 家醫院 450 例患者，平均年齡 62.3 歲，女性占 27%。手術死亡 6 例，死亡率 1.3%，平均吻合口 2.1 個，95% 的患者達到完全再血管化。34 例（7.6%）應用體外循環輔助；17 例（3.8%）轉為正中開胸手術；10 例（2.2%）再次開胸探查止血。
意大利 Lemma 等[5]報道 2006 年至 2013 年，137 例患者接受 MICS CABG 手術。126 例（92%）患者 LIMA 與右橈動脈構建“Y”型橋，11 例（8%）患者應用 LIMA 與大隱靜脈完成手術。平均遠端吻合口 2.4 個，2 例術后再次開胸探查。全組無手術死亡、圍術期心肌梗死以及無術中中轉為正中切口。
日本 Kikuchi 等[6]2015 年報道 10 例心臟不停跳 MICS CABG 手術，無術中中轉正中切口及圍術期死亡。9 例于不停跳非體外循環下完成，1 例由于血流動力學不穩定，在體外循環輔助下完成手術。平均遠端吻合口 2.8 個。
在本中心應用此技術方法總計完成 11 例，5 例（45.5%）應用體外循環吻合口數目 2.8 個，無手術死亡，圍術期心肌梗死 1 例，陣發性心房顫動 1 例，無手術中轉正中開胸，無再次開胸等并發癥。
盡管 MICS CABG 在世界范圍開展的并不廣泛，但其單一切口完成多支病變的完全再血管化，微創效果和手術效果得到世界范圍心臟外科醫生的極大關注和興趣。Kikuchi 等[7]最近報道，應用此技術完成 1 例雙側乳內動脈獲取聯合胃網膜右動脈，實施全動脈化冠脈旁路移植術，為此術式提供更廣闊的應用前景。
MICS CABG 具有一定的技術難度，但在嚴格培訓后，謹慎仔細選擇合適病例，可以保證手術過程順利與良好的遠期效果。結合本中心的初期經驗和其他中心的經驗，總結以下幾點：（1）需要明確外周動脈、升主動脈以及鎖骨下動脈情況，對建立外周體外循環、主動脈側壁鉗安放位置以及乳內動脈取用有非常有意義的評估作用。比如對于早期經驗不足時，盡量選擇升主動脈偏左，與胸壁距離較短的病例，肺動脈無擴張，右心功能正常的病例，可降低主動脈近端的操作難度。（2）選擇心臟大小適中，左室內徑在 60 mm 以內，心臟功能好，無急性心肌梗死的病例。嚴重心肌肥厚合并舒張功能障礙的患者，很難充分顯露左室側壁和下壁，對此類患者應用體外循環輔助更為合適。（3）不能耐受單肺通氣的患者，不適合行 MICS CABG。對于左側胸部外傷或肋骨骨折病史的患者，可能存在胸腔的粘連，盡量避免。（4）與非體外循環冠脈旁路移植術的原則一樣，如 MICS CABG 術中出現嚴重的心肌缺血或血流動力學不穩定，及時應用體外循環輔助，完成手術。（5）MICS CABG 的左胸小切口可充分顯露左冠脈系統的全部分支，而右冠脈的顯露是有一定技術難度的，所以盡可能選擇右冠脈病變相對輕，后降支條件好的病例。
MICS CABG 具有恢復快、美容效果好、切口感染率低等優點。與機器人手術相比，手術費用低，與常規手術相同。MICS CABG 手術在國內外均為新開展的手術，一定要在嚴格的醫生培訓、病例選擇的基礎上，慎重開展，遵循學習曲線規律。MICS CABG 手術近中期效果良好，而遠期效果的評價，有待進一步隨訪觀察橋血管通暢率、再血管化率等，并逐漸積累循證醫學相關的證據。在手術器械的不斷改進、技術不斷成熟、更多病例的積累以及更多醫生的參與，微創多支冠脈手術是否能成為冠脈手術的標準術式，需要進一步驗證和研究。