引用本文： 朱家德, 杜娟, 蔣鑫, 吳艷, 石麗, 羅勤, 高歌, 樓松, 吉冰洋, 楊靜, 伍麗明, 劉明政, 柳志紅, 荊志成, 宋云虎, 劉盛. 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓合并嚴重右心功能衰竭患者治療的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(4): 269-274. doi: 10.7507/1007-4848.201608026 復制
慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertention，CTEPH）多繼發于急性肺栓塞抗凝不完全或原發性肺部血栓形成，據報道 3.8% 的急性肺栓塞患者可逐漸進展為 CTEPH[1]，隨著肺血栓栓塞病程進展，肺血管內膜開始機化導致多發肺動脈狹窄、閉塞從而導致肺動脈阻力、肺動脈壓力升高的繼發性肺血管疾病。該類患者非阻塞部位肺血管床也可能出現機化改變以及局部炎癥反應，因此即使進行充分抗凝治療消除部分肺血管內血栓也無法阻止該病進一步發展[2]。最終由于肺血管阻力進一步增加，尤其是肺遠端病變對肺血管阻力（PVR）的影響，從而繼發右心功能衰竭（RHF）甚至死亡。該類患者預后極差，一般來說 CTEPH 患者若不進行任何干預，當肺動脈收縮壓（sPAP）>50 mm Hg 時，3 年死亡率可高達 90%[3]，死亡最主要原因為肺動脈高壓導致急性 RHF。肺動脈血栓內膜剝脫術可以通過改善肺血管灌注恢復正常通氣血流比值（V/Q）以及降低右心室后負荷，從而有利于右心室大小的恢復和右心收縮功能的恢復，改善 CTEPH 患者 RHF 并防止右心功能進一步惡化而改善患者近遠期預后[4]。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2015 年 1 月至 2016 年 4 月阜外醫院行肺動脈內膜剝脫術（pulmonary endarterectomy，PEA）36 例 CTEPH 患者的臨床資料，其中男 28 例、女 8 例，平均年齡（46.56±11.85）歲，病史（50.06±41.92）個月。36 例患者均出現活動后氣促胸悶活動耐量受限等心功能不全表現，其中 28 例合并嚴重 RHF。診斷方法：超聲心動圖提示肺動脈高壓同時肺血管 CT 檢查發現肺血栓栓塞，肺動脈造影檢查及右心導管檢查明確肺動脈壓力，診斷標準為患者右心導管肺動脈壓力數值符合 WHO 對于肺動脈高壓定義，即：肺動脈收縮壓>40 mm Hg，平均壓>25 mm Hg，PVR>240 dyn·s/cm5，連續 3 個月肺血管抗凝治療后肺血管造影檢查仍可發現持續性肺血栓栓塞，排除左心源性、特發性及其他類型肺動脈高壓可能，將這類患者定義為 CTEPH[1]。
根據紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級將 36 例患者分為術前合并嚴重 RHF 組（n=28）與未合并嚴重 RHF 組（n=8），嚴重 RHF 組定義為超聲結果提示左心室射血分數（LVEF）>50%，無明顯左室重塑或擴大證據，可基本排除左心功能不全但 NYHA Ⅲ～Ⅳ 級患者（相當于肺動脈高壓 WHO Ⅲ～Ⅳ 級患者），且超聲結果提示右心擴大或其他可能導致 RHF 證據（肺動脈高壓、肺動脈收縮功能不全、三尖瓣中度以上反流等），同時伴有腹水形成、下肢水腫等 RHF 表現。對于術前 NYHA Ⅰ～Ⅱ 級且未出現明顯 RHF 癥狀、超聲提示右心功能輕度降低者歸為未合并嚴重 RHF 組。并對兩組患者的年齡、性別、病程、術前抗凝時間，超聲提示右心室前后徑（RVD）、LVEF、三尖瓣反流情況，sPAP、肺動脈舒張壓（dPAP）、肺動脈平均壓（mPAP）、PVR、股動脈血氧飽和度、是否合并風濕免疫疾病進行統計，患者超聲、右心導管結果均為患者術前最近一次檢查結果。術前結果合并嚴重 RHF 組較未合并嚴重 RHF 組患者：病史時間差異無顯著意義，而術前抗凝時間顯著較長[（30.41±28.23）個月vs.（6.25±7.01）個月，P=0.000）]，右心室前后徑明顯增大[（37.43±9.14）mmvs.（28.00±5.63）mm，P=0.009）]，三尖瓣反流情況更嚴重（P=0.010）。術前臨床資料見表 1。
表1
術前基本情況（
/例）
1.2 手術方法
術中于深低溫間斷停循環下行 PEA，體溫降低至肛溫 18℃ 左右，于左右肺動脈主干縱行切口入路探查肺動脈內血栓形成及內膜增厚情況，建立正確的剝脫層面后沿剝脫層面與肺動脈壁之間的腔隙向遠端剝脫至肺動脈血管樹亞段水平，剝脫過程在停循環下進行以保證術野清晰，術中常規監測腦血氧飽和度。
1.3 隨訪
36 例 CTEPH 患者中 34 例進行術后 3～18 個月隨訪，隨訪方式為電話隨訪，電話詢問內容包括患者日常活動能力（能否一口氣上 3 層樓，能否一次性行走 1 000 米，能否進行體力勞動等）及術后心功能，術后復查超聲、右心導管等其他檢查結果，術后服用抗凝藥物、肺血管靶向藥物情況等。
1.4 統計學分析
使用 SPSS 22.0 進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（ ）表示，計數資料采用例數和百分比表示。對兩組患者性別、術前三尖瓣反流情況、是否合并風濕免疫性疾病進行 Pearson 卡方檢驗，對其他基線參數進行獨立樣本t 檢驗。手術結果分析：對兩組患者手術操作中主動脈阻斷時間、停循環時間、術后 ICU 時間、氣管插管時間、術后住院時間進行統計并進行獨立樣本t 檢驗，對兩組患者術前與術后 sPAP、dPAP、mPAP、PVR 等血流動力學參數進行配對樣本t 檢驗，術后血流動力學參數定義為患者出院前末次右心導管檢查結果，主要包括 ICU 末次右心導管檢查結果和出院前右心導管復查結果。術中主動脈阻斷時間、停循環時間通過手術麻醉記錄確定，術后 ICU 時間、氣管插管時間、術后住院時間為患者出院后病案系統自動生成數據。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
患者術后活動耐量明顯提高，右心功能和血流動力學參數均有明顯改善[肺動脈平均壓由（49.58±13.14）mm Hg 降至（23.58±10.79）mm Hg，PVR由（788.46±354.60）dyn·s/cm5 降至（352.89±363.49）dyn·s/cm5，P<0.001]。合并嚴重 RHF 組肺動脈收縮壓由（87.04±24.09）mm Hg 降至（33.21±11.41）mm Hg，肺動脈平均壓由（50.29±14.13）mm Hg 降至（24.07±11.39）mm Hg，PVR由（817.18±378.32）dyn·s/cm5 降至（368.93±399.21）dyn·s/cm5（表2），右心室前后徑由（37.43±9.14）mm 降至（26.58±6.19）mm，P 值均小于 0.01。未合并嚴重 RHF 組肺動脈收縮壓由（84.63±15.07）mm Hg 降至（36.71±15.50）mm Hg，肺動脈平均壓由（47.13±9.17）mm Hg 降至（21.88±8.84）mm Hg，PVR 由（687.97±248.64）dyn·s/cm5 降至（296.78±203.17）dyn·s/cm5，右心室前后徑由（28.00±5.63）mm 降至（22.57±6.45）mm，P 值均小于 0.01（表 2）。兩組患者通過 PEA 顯著改善肺動脈壓、PVR，PEA 術后患者右心大小均較術前明顯減小。對兩組患者術中圣地亞哥分型、手術體外循環時間、主動脈阻斷時間、停循環時間以及術后 ICU 時間、氣管插管時間、術后住院時間等進行統計（表 3）。合并 RHF 組患者術后恢復時間較長，術后 ICU、呼吸機使用、術后住院時間均較長，但差異無統計學意義（P>0.05）。
表2
圍術期肺動脈壓及肺血管阻力變化（
）
表3
圍術期患者情況（例/
）
并發癥結果統計：13 例患者出現不同類型并發癥，包括灌注肺、持續性肺動脈高壓、躁狂譫妄、肺部感染、出血二次開胸、傷口愈合不良、心包積液等。其中發生嚴重術后并發癥（肺高壓危象 1 例、灌注肺 2 例）共 3 例，均為術前合并嚴重 RHF 者，2 例灌注肺患者行體外膜肺（ECMO）支持治療。
28 例合并嚴重 RHF 患者術后隨訪結果：12 例（中位隨訪時間 92 d）進行超聲、肺血管 CT 隨訪，其中 1 例肺血管血栓栓塞情況改善不明顯，3 例仍存在持續性肺動脈高壓，sPAP 超聲預測值分別為：57 mm Hg、45 mm Hg、51 mm Hg，術后及隨訪超聲結果均未發現三尖瓣中度及以上反流。術后行 3～18 個月心功能短中期隨訪（圖 1），僅有 2 例患者仍為 WHO Ⅲ～Ⅳ 型，其余患者心功能均顯著改善，隨訪無術后死亡結果（其中 2 例因聯系方式問題失訪）。隨訪發現合并嚴重 RHF 組心功能均有明顯改善及提高，28 例合并 RHF 患者的心功能有 26 例改善到NYHA Ⅰ～Ⅱ 級。
圖1
術后心功能明顯改善，P<0.01
3 討論
3.1 阜外經驗
CTEPH 患者合并嚴重 RHF 術前抗凝時間更長、右心室前后徑更大、三尖瓣反流更嚴重，這提示對于 CTEPH 患者進行長期抗凝治療仍不能逆轉 RHF 趨勢且隨著抗凝時間延長、手術時機延誤而進一步危害患者右心功能。患者三尖瓣反流情況、右心室大小與 RHF 相關，因為二者的變化代表 CTEPH 患者病程發展過程中右心室重塑過程，當患者右心室逐漸擴大，右心室收縮能力逐漸減弱，同時三尖瓣反流加重進一步增加患者右心室前負荷并影響右心室靜脈回流從而損害患者右心功能[5]。
PEA 可能作為合并 RHF 的 CTEPH 患者有效治療手段。患者術后肺動脈壓力、肺血管阻力以及右心大小均有明顯改善，提示 PEA 手術在合并 RHF 的 CTEPH 患者中應用可以顯著改善右心后負荷并有利于右心室恢復正常大小結構，在 3～18 個月的超聲隨訪結果未發現術后三尖瓣中度以上反流，因為術后右心后負荷減少，右心結構逐漸恢復正常，三尖瓣環擴大情況明顯較術前改善從而降低三尖瓣反流程度，三尖瓣反流的改善或消失也同時改善右心靜脈回流情況從而有利于患者右心功能恢復和臨床癥狀的改善。本研究 28 例患者合并 RHF，通過手術 26 例心功能改善到NYHA Ⅰ～Ⅱ 級。
3.2 積極術前準備
對于合并 RHF 的 CTEPH 患者外科治療效果國內尚缺乏較大病例數量的結果報道，國外對合并 RHF 的 CTEPH 患者的治療經驗也鮮有報道。目前對于該類患者治療經驗主要強調盡早手術的同時積極進行術前調理和嚴謹的圍術期處理[6]。de Perrot 等[7] 對行 PEA 的 120 例合并 RHF 的 CTEPH 患者研究發現手術圍術期死亡率高達 31%。將合并 RHF 患者進一步分層分析發現，入院 1 周內緊急手術的患者死亡率明顯高于經過內科調理后再進行手術的患者（手術死亡率 60%vs. 18%）。這些患者可能通過術前藥物治療阻止右心功能進一步惡化甚至逐漸改善右室功能而獲益，因此，對于合并 RHF 患者術前的內科過渡治療尤為重要，包括：（1）常規利尿治療減輕容量負荷；（2）適當強心治療改善心肌收縮功能；（3）肺動脈靶向藥物改善右心室后負荷與 V/Q，從而改善患者循環呼吸狀態。而對合并 RHF 緊急進行手術而未合并圍術期死亡的患者在 5 年隨訪中并未出現死亡，這似乎意味著該類患者若能從早期 PEA 手術中獲益，其 RHF 發生并不會影響遠期預后。
藥物治療在 CTEPH 治療中起到十分重要的地位[8-9]，其主要應用在術前存在手術禁忌或不宜手術患者的降壓治療[10]，或作為術后殘存肺高壓的補充治療手段[10]，也可作為術前血流動力學控制不佳患者的過渡治療手段[11]。肺血管靶向藥物近年來逐漸出現關于各類靶向藥物（PTT）作為合并 RHF 的 CTEPH 患者術前過渡治療手段的報道。RHF 是肺動脈高壓（PAH）最常見的并發癥，也是最主要的死亡原因。對于 WHO 肺高血壓功能分級為 Ⅳ 級的重癥患者（合并嚴重 RHF 的 PAH 患者），中位生存時間僅 6 個月，預后極差且難以治療[12]。吸入伊洛前列素可能作為合并 RHF 的 CTEPH 患者手術前過渡手段之一。2002 年的一項多中心臨床研究（AIR 研究）結果進一步證實吸入伊洛前列素 12 周能顯著改善肺動脈高壓和 CTEPH 患者的運動耐量、WHO 肺高血壓功能分級、血流動力學指標和臨床預后[13]。2011 年加拿大 CTEPH 診療指南中針對合并 RHF 的 CTEPH 患者將持續靜脈注射依前列醇（epoprostenol）或皮下注射曲前列環素（treprostinil）作為術前過渡一線治療推薦方案[14]，對于合并 RHF 或嚴重肺動脈高壓患者推薦治療方案：術前積極藥物治療，通過以前列環素類藥物為基礎聯合其它 PTT 藥物治療策略，使患者心率減慢，氨基酸末端腦鈉素前體（NT-pro BNP）顯著降低，右心收縮功能改善，右心室前后縮小，為伴有嚴重 RHF 的 CTEPH 患者向手術治療過渡提供更佳的時機，從而可能為這一類 CTEPH 患者帶來更好的手術預后。
我國關于使用肺動脈靶向藥物作為 CTEPH 患者合并 RHF 的過渡治療鮮有報道，寧寧等[15]對 29 例合并嚴重 RHF 的肺動脈高壓（其中 6 例確診 CTEPH）患者行吸入伊洛前列素治療，僅 3 例（10.3%）患者在住院期間死亡，其余 26 例病情均有顯著好轉。這意味著吸入用依前列醇可能作為 CTEPH 合并嚴重 RHF 的術前過渡手段。
盡管 PTT 治療尤其是前列環素藥物的應用作為合并 RHF 的 CTEPH 患者術前過渡治療的首選方案，但內科 PTT 治療并不能作為 CTEPH 患者合并 RHF 者治愈的最終手段，Mari?lle 等[16]發現盡管 PTT 能夠通過降低肺血管阻力而改善肺動脈高壓患者癥狀，但隨著治療時間延長，仍然無法逆轉 RHF 病理生理過程。因此對于合并 RHF 的 CTEPH 患者術前 PTT 的使用仍然應作為過渡性的治療，一旦條件成熟，患者右心功能控制較好則需要立刻手術治療。
3.3 術中及術后處理
部分合并 RHF 的 CTEPH 患者可能由于各種原因無法爭取足夠長的術前過渡時間，對于這類患者在必要時進行手術干預仍然十分必要。此時手術治療面臨著早期手術并發癥多、圍術期死亡率較高的風險[7]，研究[17-18]發現術中體外膜肺作為手術中過渡治療可以較好地預防該類患者術后出現心功能衰竭、肺水腫、呼吸衰竭等早期嚴重并發癥從而有利于這類患者術后早期恢復。我們對 2 例灌注肺患者均進行了體外膜肺支持治療及大劑量利尿治療，若利尿效果不明顯者可同時進行血液透析，對術后伴有明顯神經系統興奮癥狀的患者可同時予以鎮靜處理以降低腦氧需求。隨著肺水腫癥狀的改善及心功能的恢復，患者血氧飽和度逐漸改善，圍術期死亡率降低。
對于合并 RHF 的 CTEPH 患者，術后 ICU 對于右心功能的管理尤為復雜，主要手段包括肺血管擴張藥物的使用、利尿控制容量，增強心肌收縮功能，維持正常體循環灌注壓。治療的目的在于調整右心室充盈，控制心率改善心肌供血，提高收縮壓，降低右心室后負荷[19]。阜外醫院對 PEA 術后患者的循環及呼吸系統進行綜合管理，一般在保證患者末梢灌注良好，四肢皮溫較暖，尿量滿意的情況下維持盡可能低的心排血量以避免術后灌注肺的發生，對于術后肺高壓的出現，靜脈泵入依前列醇配合 NO 吸入、口服肺血管靶向藥物等降低肺動脈壓力，多巴胺、多巴酚丁胺等強心類藥物泵入增強心肌收縮力。
綜上所述，合并 RHF 的 CTEPH 患者可以通過 PEA 手術治療而顯著改善患者右心功能，相對于非手術治療其在改善患者心功能、提高患者生存率方面有著明顯優勢。術后隨訪結果提示患者術后短中期生活質量亦獲得明顯改善。因此，對伴有嚴重 RHF 患者在無手術禁忌下應早期積極手術治療。
慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertention，CTEPH）多繼發于急性肺栓塞抗凝不完全或原發性肺部血栓形成，據報道 3.8% 的急性肺栓塞患者可逐漸進展為 CTEPH[1]，隨著肺血栓栓塞病程進展，肺血管內膜開始機化導致多發肺動脈狹窄、閉塞從而導致肺動脈阻力、肺動脈壓力升高的繼發性肺血管疾病。該類患者非阻塞部位肺血管床也可能出現機化改變以及局部炎癥反應，因此即使進行充分抗凝治療消除部分肺血管內血栓也無法阻止該病進一步發展[2]。最終由于肺血管阻力進一步增加，尤其是肺遠端病變對肺血管阻力（PVR）的影響，從而繼發右心功能衰竭（RHF）甚至死亡。該類患者預后極差，一般來說 CTEPH 患者若不進行任何干預，當肺動脈收縮壓（sPAP）>50 mm Hg 時，3 年死亡率可高達 90%[3]，死亡最主要原因為肺動脈高壓導致急性 RHF。肺動脈血栓內膜剝脫術可以通過改善肺血管灌注恢復正常通氣血流比值（V/Q）以及降低右心室后負荷，從而有利于右心室大小的恢復和右心收縮功能的恢復，改善 CTEPH 患者 RHF 并防止右心功能進一步惡化而改善患者近遠期預后[4]。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2015 年 1 月至 2016 年 4 月阜外醫院行肺動脈內膜剝脫術（pulmonary endarterectomy，PEA）36 例 CTEPH 患者的臨床資料，其中男 28 例、女 8 例，平均年齡（46.56±11.85）歲，病史（50.06±41.92）個月。36 例患者均出現活動后氣促胸悶活動耐量受限等心功能不全表現，其中 28 例合并嚴重 RHF。診斷方法：超聲心動圖提示肺動脈高壓同時肺血管 CT 檢查發現肺血栓栓塞，肺動脈造影檢查及右心導管檢查明確肺動脈壓力，診斷標準為患者右心導管肺動脈壓力數值符合 WHO 對于肺動脈高壓定義，即：肺動脈收縮壓>40 mm Hg，平均壓>25 mm Hg，PVR>240 dyn·s/cm5，連續 3 個月肺血管抗凝治療后肺血管造影檢查仍可發現持續性肺血栓栓塞，排除左心源性、特發性及其他類型肺動脈高壓可能，將這類患者定義為 CTEPH[1]。
根據紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級將 36 例患者分為術前合并嚴重 RHF 組（n=28）與未合并嚴重 RHF 組（n=8），嚴重 RHF 組定義為超聲結果提示左心室射血分數（LVEF）>50%，無明顯左室重塑或擴大證據，可基本排除左心功能不全但 NYHA Ⅲ～Ⅳ 級患者（相當于肺動脈高壓 WHO Ⅲ～Ⅳ 級患者），且超聲結果提示右心擴大或其他可能導致 RHF 證據（肺動脈高壓、肺動脈收縮功能不全、三尖瓣中度以上反流等），同時伴有腹水形成、下肢水腫等 RHF 表現。對于術前 NYHA Ⅰ～Ⅱ 級且未出現明顯 RHF 癥狀、超聲提示右心功能輕度降低者歸為未合并嚴重 RHF 組。并對兩組患者的年齡、性別、病程、術前抗凝時間，超聲提示右心室前后徑（RVD）、LVEF、三尖瓣反流情況，sPAP、肺動脈舒張壓（dPAP）、肺動脈平均壓（mPAP）、PVR、股動脈血氧飽和度、是否合并風濕免疫疾病進行統計，患者超聲、右心導管結果均為患者術前最近一次檢查結果。術前結果合并嚴重 RHF 組較未合并嚴重 RHF 組患者：病史時間差異無顯著意義，而術前抗凝時間顯著較長[（30.41±28.23）個月vs.（6.25±7.01）個月，P=0.000）]，右心室前后徑明顯增大[（37.43±9.14）mmvs.（28.00±5.63）mm，P=0.009）]，三尖瓣反流情況更嚴重（P=0.010）。術前臨床資料見表 1。
表1
術前基本情況（
/例）
1.2 手術方法
術中于深低溫間斷停循環下行 PEA，體溫降低至肛溫 18℃ 左右，于左右肺動脈主干縱行切口入路探查肺動脈內血栓形成及內膜增厚情況，建立正確的剝脫層面后沿剝脫層面與肺動脈壁之間的腔隙向遠端剝脫至肺動脈血管樹亞段水平，剝脫過程在停循環下進行以保證術野清晰，術中常規監測腦血氧飽和度。
1.3 隨訪
36 例 CTEPH 患者中 34 例進行術后 3～18 個月隨訪，隨訪方式為電話隨訪，電話詢問內容包括患者日常活動能力（能否一口氣上 3 層樓，能否一次性行走 1 000 米，能否進行體力勞動等）及術后心功能，術后復查超聲、右心導管等其他檢查結果，術后服用抗凝藥物、肺血管靶向藥物情況等。
1.4 統計學分析
使用 SPSS 22.0 進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（ ）表示，計數資料采用例數和百分比表示。對兩組患者性別、術前三尖瓣反流情況、是否合并風濕免疫性疾病進行 Pearson 卡方檢驗，對其他基線參數進行獨立樣本t 檢驗。手術結果分析：對兩組患者手術操作中主動脈阻斷時間、停循環時間、術后 ICU 時間、氣管插管時間、術后住院時間進行統計并進行獨立樣本t 檢驗，對兩組患者術前與術后 sPAP、dPAP、mPAP、PVR 等血流動力學參數進行配對樣本t 檢驗，術后血流動力學參數定義為患者出院前末次右心導管檢查結果，主要包括 ICU 末次右心導管檢查結果和出院前右心導管復查結果。術中主動脈阻斷時間、停循環時間通過手術麻醉記錄確定，術后 ICU 時間、氣管插管時間、術后住院時間為患者出院后病案系統自動生成數據。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
患者術后活動耐量明顯提高，右心功能和血流動力學參數均有明顯改善[肺動脈平均壓由（49.58±13.14）mm Hg 降至（23.58±10.79）mm Hg，PVR由（788.46±354.60）dyn·s/cm5 降至（352.89±363.49）dyn·s/cm5，P<0.001]。合并嚴重 RHF 組肺動脈收縮壓由（87.04±24.09）mm Hg 降至（33.21±11.41）mm Hg，肺動脈平均壓由（50.29±14.13）mm Hg 降至（24.07±11.39）mm Hg，PVR由（817.18±378.32）dyn·s/cm5 降至（368.93±399.21）dyn·s/cm5（表2），右心室前后徑由（37.43±9.14）mm 降至（26.58±6.19）mm，P 值均小于 0.01。未合并嚴重 RHF 組肺動脈收縮壓由（84.63±15.07）mm Hg 降至（36.71±15.50）mm Hg，肺動脈平均壓由（47.13±9.17）mm Hg 降至（21.88±8.84）mm Hg，PVR 由（687.97±248.64）dyn·s/cm5 降至（296.78±203.17）dyn·s/cm5，右心室前后徑由（28.00±5.63）mm 降至（22.57±6.45）mm，P 值均小于 0.01（表 2）。兩組患者通過 PEA 顯著改善肺動脈壓、PVR，PEA 術后患者右心大小均較術前明顯減小。對兩組患者術中圣地亞哥分型、手術體外循環時間、主動脈阻斷時間、停循環時間以及術后 ICU 時間、氣管插管時間、術后住院時間等進行統計（表 3）。合并 RHF 組患者術后恢復時間較長，術后 ICU、呼吸機使用、術后住院時間均較長，但差異無統計學意義（P>0.05）。
表2
圍術期肺動脈壓及肺血管阻力變化（
）
表3
圍術期患者情況（例/
）
并發癥結果統計：13 例患者出現不同類型并發癥，包括灌注肺、持續性肺動脈高壓、躁狂譫妄、肺部感染、出血二次開胸、傷口愈合不良、心包積液等。其中發生嚴重術后并發癥（肺高壓危象 1 例、灌注肺 2 例）共 3 例，均為術前合并嚴重 RHF 者，2 例灌注肺患者行體外膜肺（ECMO）支持治療。
28 例合并嚴重 RHF 患者術后隨訪結果：12 例（中位隨訪時間 92 d）進行超聲、肺血管 CT 隨訪，其中 1 例肺血管血栓栓塞情況改善不明顯，3 例仍存在持續性肺動脈高壓，sPAP 超聲預測值分別為：57 mm Hg、45 mm Hg、51 mm Hg，術后及隨訪超聲結果均未發現三尖瓣中度及以上反流。術后行 3～18 個月心功能短中期隨訪（圖 1），僅有 2 例患者仍為 WHO Ⅲ～Ⅳ 型，其余患者心功能均顯著改善，隨訪無術后死亡結果（其中 2 例因聯系方式問題失訪）。隨訪發現合并嚴重 RHF 組心功能均有明顯改善及提高，28 例合并 RHF 患者的心功能有 26 例改善到NYHA Ⅰ～Ⅱ 級。
圖1
術后心功能明顯改善，P<0.01
3 討論
3.1 阜外經驗
CTEPH 患者合并嚴重 RHF 術前抗凝時間更長、右心室前后徑更大、三尖瓣反流更嚴重，這提示對于 CTEPH 患者進行長期抗凝治療仍不能逆轉 RHF 趨勢且隨著抗凝時間延長、手術時機延誤而進一步危害患者右心功能。患者三尖瓣反流情況、右心室大小與 RHF 相關，因為二者的變化代表 CTEPH 患者病程發展過程中右心室重塑過程，當患者右心室逐漸擴大，右心室收縮能力逐漸減弱，同時三尖瓣反流加重進一步增加患者右心室前負荷并影響右心室靜脈回流從而損害患者右心功能[5]。
PEA 可能作為合并 RHF 的 CTEPH 患者有效治療手段。患者術后肺動脈壓力、肺血管阻力以及右心大小均有明顯改善，提示 PEA 手術在合并 RHF 的 CTEPH 患者中應用可以顯著改善右心后負荷并有利于右心室恢復正常大小結構，在 3～18 個月的超聲隨訪結果未發現術后三尖瓣中度以上反流，因為術后右心后負荷減少，右心結構逐漸恢復正常，三尖瓣環擴大情況明顯較術前改善從而降低三尖瓣反流程度，三尖瓣反流的改善或消失也同時改善右心靜脈回流情況從而有利于患者右心功能恢復和臨床癥狀的改善。本研究 28 例患者合并 RHF，通過手術 26 例心功能改善到NYHA Ⅰ～Ⅱ 級。
3.2 積極術前準備
對于合并 RHF 的 CTEPH 患者外科治療效果國內尚缺乏較大病例數量的結果報道，國外對合并 RHF 的 CTEPH 患者的治療經驗也鮮有報道。目前對于該類患者治療經驗主要強調盡早手術的同時積極進行術前調理和嚴謹的圍術期處理[6]。de Perrot 等[7] 對行 PEA 的 120 例合并 RHF 的 CTEPH 患者研究發現手術圍術期死亡率高達 31%。將合并 RHF 患者進一步分層分析發現，入院 1 周內緊急手術的患者死亡率明顯高于經過內科調理后再進行手術的患者（手術死亡率 60%vs. 18%）。這些患者可能通過術前藥物治療阻止右心功能進一步惡化甚至逐漸改善右室功能而獲益，因此，對于合并 RHF 患者術前的內科過渡治療尤為重要，包括：（1）常規利尿治療減輕容量負荷；（2）適當強心治療改善心肌收縮功能；（3）肺動脈靶向藥物改善右心室后負荷與 V/Q，從而改善患者循環呼吸狀態。而對合并 RHF 緊急進行手術而未合并圍術期死亡的患者在 5 年隨訪中并未出現死亡，這似乎意味著該類患者若能從早期 PEA 手術中獲益，其 RHF 發生并不會影響遠期預后。
藥物治療在 CTEPH 治療中起到十分重要的地位[8-9]，其主要應用在術前存在手術禁忌或不宜手術患者的降壓治療[10]，或作為術后殘存肺高壓的補充治療手段[10]，也可作為術前血流動力學控制不佳患者的過渡治療手段[11]。肺血管靶向藥物近年來逐漸出現關于各類靶向藥物（PTT）作為合并 RHF 的 CTEPH 患者術前過渡治療手段的報道。RHF 是肺動脈高壓（PAH）最常見的并發癥，也是最主要的死亡原因。對于 WHO 肺高血壓功能分級為 Ⅳ 級的重癥患者（合并嚴重 RHF 的 PAH 患者），中位生存時間僅 6 個月，預后極差且難以治療[12]。吸入伊洛前列素可能作為合并 RHF 的 CTEPH 患者手術前過渡手段之一。2002 年的一項多中心臨床研究（AIR 研究）結果進一步證實吸入伊洛前列素 12 周能顯著改善肺動脈高壓和 CTEPH 患者的運動耐量、WHO 肺高血壓功能分級、血流動力學指標和臨床預后[13]。2011 年加拿大 CTEPH 診療指南中針對合并 RHF 的 CTEPH 患者將持續靜脈注射依前列醇（epoprostenol）或皮下注射曲前列環素（treprostinil）作為術前過渡一線治療推薦方案[14]，對于合并 RHF 或嚴重肺動脈高壓患者推薦治療方案：術前積極藥物治療，通過以前列環素類藥物為基礎聯合其它 PTT 藥物治療策略，使患者心率減慢，氨基酸末端腦鈉素前體（NT-pro BNP）顯著降低，右心收縮功能改善，右心室前后縮小，為伴有嚴重 RHF 的 CTEPH 患者向手術治療過渡提供更佳的時機，從而可能為這一類 CTEPH 患者帶來更好的手術預后。
我國關于使用肺動脈靶向藥物作為 CTEPH 患者合并 RHF 的過渡治療鮮有報道，寧寧等[15]對 29 例合并嚴重 RHF 的肺動脈高壓（其中 6 例確診 CTEPH）患者行吸入伊洛前列素治療，僅 3 例（10.3%）患者在住院期間死亡，其余 26 例病情均有顯著好轉。這意味著吸入用依前列醇可能作為 CTEPH 合并嚴重 RHF 的術前過渡手段。
盡管 PTT 治療尤其是前列環素藥物的應用作為合并 RHF 的 CTEPH 患者術前過渡治療的首選方案，但內科 PTT 治療并不能作為 CTEPH 患者合并 RHF 者治愈的最終手段，Mari?lle 等[16]發現盡管 PTT 能夠通過降低肺血管阻力而改善肺動脈高壓患者癥狀，但隨著治療時間延長，仍然無法逆轉 RHF 病理生理過程。因此對于合并 RHF 的 CTEPH 患者術前 PTT 的使用仍然應作為過渡性的治療，一旦條件成熟，患者右心功能控制較好則需要立刻手術治療。
3.3 術中及術后處理
部分合并 RHF 的 CTEPH 患者可能由于各種原因無法爭取足夠長的術前過渡時間，對于這類患者在必要時進行手術干預仍然十分必要。此時手術治療面臨著早期手術并發癥多、圍術期死亡率較高的風險[7]，研究[17-18]發現術中體外膜肺作為手術中過渡治療可以較好地預防該類患者術后出現心功能衰竭、肺水腫、呼吸衰竭等早期嚴重并發癥從而有利于這類患者術后早期恢復。我們對 2 例灌注肺患者均進行了體外膜肺支持治療及大劑量利尿治療，若利尿效果不明顯者可同時進行血液透析，對術后伴有明顯神經系統興奮癥狀的患者可同時予以鎮靜處理以降低腦氧需求。隨著肺水腫癥狀的改善及心功能的恢復，患者血氧飽和度逐漸改善，圍術期死亡率降低。
對于合并 RHF 的 CTEPH 患者，術后 ICU 對于右心功能的管理尤為復雜，主要手段包括肺血管擴張藥物的使用、利尿控制容量，增強心肌收縮功能，維持正常體循環灌注壓。治療的目的在于調整右心室充盈，控制心率改善心肌供血，提高收縮壓，降低右心室后負荷[19]。阜外醫院對 PEA 術后患者的循環及呼吸系統進行綜合管理，一般在保證患者末梢灌注良好，四肢皮溫較暖，尿量滿意的情況下維持盡可能低的心排血量以避免術后灌注肺的發生，對于術后肺高壓的出現，靜脈泵入依前列醇配合 NO 吸入、口服肺血管靶向藥物等降低肺動脈壓力，多巴胺、多巴酚丁胺等強心類藥物泵入增強心肌收縮力。
綜上所述，合并 RHF 的 CTEPH 患者可以通過 PEA 手術治療而顯著改善患者右心功能，相對于非手術治療其在改善患者心功能、提高患者生存率方面有著明顯優勢。術后隨訪結果提示患者術后短中期生活質量亦獲得明顯改善。因此，對伴有嚴重 RHF 患者在無手術禁忌下應早期積極手術治療。
