食管癌是最常見的惡性腫瘤之一，其預后十分差。目前對于非晚期食管癌患者而言，以手術為主的多學科綜合治療模式是其重要的治療方案。盡管目前的外科治療技術在不斷進步，但食管癌的外科手術治療仍然存在著很多尚未解決的爭議。本文就目前食管癌外科手術治療熱點問題的研究進展進行討論和總結，從外科手術入路方式、胃食管吻合術、食管癌淋巴結清掃術、微創食管癌手術以及術前新輔助治療等熱點問題進行綜述，以期為食管癌的外科治療及研究提供依據和研究方向。
引用本文： 鄧漢宇, 王志強, 陳龍奇. 食管癌手術的熱點研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(3): 233-238. doi: 10.7507/1007-4848.201608014 復制
食管癌是世界上第八位最常見的惡性腫瘤，也是癌癥相關死亡的第六位最常見的病因[1]。食管癌從病理組織學角度可大致分為食管鱗癌和食管腺癌，而在高發病率的中國，大約 90% 以上的食管癌都是食管鱗癌[2]。盡管目前的相關診療手段在不斷進步，但食管癌患者的預后十分差，5 年總體生存率約為 15%～34%[1,3-4]。以手術為主的多學科綜合治療模式已經成為食管癌根治性治療的重要方式，本文就目前食管癌外科治療的熱點問題進行回顧和總結，以期為食管癌的外科治療及研究提供相應的依據和方向。
1 外科手術入路方式
外科手術切除仍然是可切除食管癌患者的主要治療方式，但目前關于食管癌手術切除的最佳手術入路仍然存在爭議[5]。食管癌手術方式主要包括經胸入路（如 Ivor-Lewis 手術入路、McKeown 三切口手術入路以及經左胸手術入路），左側胸腹聯合入路及經食管裂孔手術入路等。然而，目前食管癌手術入路選擇大多取決于食管癌的位置、外科醫生的手術習慣以及食管重建的方式等[1]。
經胸手術入路方式主要包括經右胸和經左胸的手術入路，目前在西方國家的標準手術入路為經右胸手術方式：即 Ivor-Lewis 手術入路和 McKeown 三切口手術入路，然而關于這兩者的吻合方式的爭論仍然沒有定論。有研究表明，頸部吻合相比于胸內吻合雖然更容易導致吻合口漏的發生，但頸部吻合又更能夠使患者在生存時間上獲益[6-7]。因此，關于食管癌手術吻合部位的爭議仍需要更多的隨機對照研究去驗證[8]，但目前有學者推薦，頸部吻合更適用于具有高風險的頸部淋巴結轉移的患者以及需要行更高位置切除或者多病灶切除的患者，而其他情況下，則推薦行胸內吻合[9]。經右胸的手術入路方式能夠獲得更好的手術暴露范圍，有助于對右上縱隔淋巴結的清掃，但有調查顯示，目前仍然大約 9% 的胸外科醫生選擇經左胸手術入路方式[10]，尤其是在中國，由于經左胸的手術入路方式能夠降低術后并發癥的發生率且縮短住院時間，因此這種手術入路常常被運用于早期中下段食管癌的手術切除[11-12]。目前對比經左胸和經右胸兩種手術入路的研究發現，這兩種手術入路方式在食管癌患者圍手術期都安全可行[13]，同時在患者遠期生存率上二者差異無統計學意義[14]，但鑒于目前的高證據級別的文獻證據還十分欠缺，經左胸手術入路方式在食管癌外科治療中的作用和地位仍有待于進一步研究和確立。
盡管經右胸手術入路方式是目前西方國家食管癌切除術的標準術式，但經裂孔食管癌手術入路方式卻由于其具有更低的術后并發癥發病率和死亡率，仍然被運用于臨床工作中[15-16]。關于經胸手術入路和經裂孔手術入路的選擇仍然還沒有一致的定論，目前僅有一項Ⅲ期臨床隨機對照研究開展了最大樣本量的對經胸手術入路和經裂孔手術入路治療食管腺癌進行對比的研究[17]。該研究結果顯示，經裂孔手術入路方式相比于經胸手術入路具有更低的死亡率，并且這兩種手術入路方式在食管癌患者的中位生存時間、無疾病生存時間等方面的差異均無統計學意義，但經胸手術入路方式比經裂孔手術入路方式更傾向于使患者獲得更高的 5 年生存率（5 年生存率分別為 39% 和 29%）。同樣，其他相關研究發現[18-20]，經胸手術入路方式傾向于使患者獲得更長的無疾病生存期和總體生存時間。目前的 Meta 分析表明[21-22]，經胸手術入路方式和經裂孔入路方式均能夠使患者獲得相等的生存時間，尤其是在淋巴結轉移陽性的患者中，但在胃食管交界癌患者中，經裂孔手術入路方式能夠明顯減少住院時間和降低術后 30 d 死亡率[23]。因此有學者推薦[16]，經胸手術入路方式可以作為食管癌患者優先推薦的手術方式，而對于食管遠端的早期食管癌患者，尤其是淋巴結轉移陰性的患者，或者是存在合并癥的患者，經裂孔手術入路方式也是一種可選擇的方案，但其真實的價值仍有待進一步研究和探索。
2 胃食管吻合術
食管癌手術切除后的食管重建是食管癌手術治療中的重要步驟，管狀胃是目前最常見的食管代替物，盡管目前的相關治療技術有很大進步，但胃食管吻合術所導致的吻合口并發癥仍然十分常見[24]。目前最常見的胃食管吻合方式主要有手工吻合、全機械吻合（環形吻合）以及半機械吻合（端端直線吻合）等，盡管從傳統的手工吻合到現在的機械吻合各有其優勢和劣勢，但目前的研究仍然無法得出最佳吻合方式[24]。目前的研究表明，全機械環形吻合相比于手工吻合能夠顯著縮短手術時間，但胃食管吻合口狹窄發生率更高[25-26]。而許多研究[27-29]證實半機械直線吻合相比于手工吻合則能夠降低吻合口漏以及吻合口狹窄的發生率，因此有學者推薦半機械直線吻合術作為優先選擇的吻合方式[29]。也有相關的回顧性研究同時對比了這三種胃食管吻合方式，均得出機械吻合尤其是半機械直線吻合術能夠明顯降低胃食管吻合口狹窄的發生率[30-31]。最近的一項隨機對照研究同樣顯示，這三種吻合方式吻合口漏的發生率差異無統計學意義，而半機械直線吻合術能夠明顯降低吻合口狹窄的發生率同時不會增加胃食管反流的發生率[32]。因此，半機械直線吻合術被認為是優先采用的胃食管吻合方式，但鑒于比較這三種吻合方式的隨機對照研究仍然十分缺乏[33]，所以最佳的胃食管吻合方式仍然有待多中心、大樣本的臨床隨機對照研究去探索和建立。
3 食管癌淋巴結清掃
食管癌的淋巴結清掃是食管癌手術操作中的重要組成部分，而目前的研究重點在于最常用的二野淋巴結清掃術和三野淋巴結清掃術的對比和選擇方面的研究。二野淋巴結清掃范圍：常規行胸腹淋巴結清掃，并且二野淋巴結清掃術長期以來就被大多數臨床醫生所采用；而三野淋巴結清掃范圍包括：頸部（左右鎖骨上、左右氣管食管溝、左右頸內靜脈旁）、胸部和腹部[34]。從上個世紀 80 年代開始，日本學者就提出對食管癌患者行三野淋巴結清掃術[35]，而關于二野淋巴結清掃術和三野淋巴結清掃術的爭議就一直延續著。許多回顧性的研究表明，三野淋巴結清掃術相比于二野淋巴結清掃術能夠給食管癌患者帶來更高的 5 年生存率[35-37]，但三野淋巴結清掃術卻會明顯增加術后吻合口漏及聲帶麻痹等并發癥的發生率[34-35,38]。同時，也有其他相關的研究[39-40]發現三野淋巴結清掃術相比于二野淋巴結清掃術并沒有明顯提高患者的 5 年生存率。到目前為止，僅有兩個比較三野淋巴結清掃術和二野淋巴結清掃術的隨機對照試驗[41-42]，Kato 等[41]將 150 例食管癌患者隨機分到行三野淋巴結清掃組和行二野淋巴結清掃組，結果發現接受三野淋巴結清掃術的食管癌患者的 5 年生存率明顯比接受二野淋巴結清掃術的患者的 5 年生存率高（分別為 48.7% 和 33.7%，P<0.01），而 Nishihira 等[42]雖然也得出了三野淋巴結清掃術優于二野淋巴結清掃術的結論，但兩者差異無統計學意義（5 年生存率分別為 66.2% 和 48.0%，P=0.19）。雖然這兩個隨機對照研究似乎都說明三野淋巴結清掃術能夠更有益于食管癌患者，但二者的樣本量十分小，且研究開展的時間距離現在過于久遠，因此這些證據的可信度不高。雖然也有學者試圖使用 Meta 分析的方法去比較三野淋巴結清掃術和二野淋巴結清掃術的價值[43-44]，也得出了三野淋巴結清掃術在患者的總體生存時間上優于二野淋巴結清掃術的結論，但同時三野淋巴結清掃術的術后并發癥包括吻合口漏、聲帶麻痹等的發生率明顯增高。并且這些 Meta 分析的結果均存在很大的異質性，因此這些結論是不可靠的。目前也有相應的研究去探索三野淋巴結清掃術的最佳適應情況，就目前的研究結果看來，三野淋巴結清掃術更適用于中上段食管癌患者或者是伴有淋巴結轉移陽性的患者[43]。所以，目前食管癌的最佳淋巴結清掃方式仍然需要更多大樣本、多中心的隨機對照研究去確立。
4 微創食管癌手術
盡管開胸食管癌手術在過去很長的時間里都作為基本的手術方式，但開胸手術卻由于其創傷性大的特點而不可避免地導致較高的術后并發癥發生率和死亡率[45]。自從 1992 年胸腔鏡食管癌切除術被成功運用于臨床治療食管癌，食管癌的微創手術立刻引起了廣泛的關注和研究，并且越來越多的胸外科醫生以及臨床指南開始推薦微創腔鏡食管癌切除術作為治療食管癌的優先選擇術式[46]。目前的微創腔鏡食管癌手術術式與開胸手術術式相似，主要包括有經裂孔微創腹腔鏡食管癌手術和經右胸微創胸腔鏡食管癌手術（包括 Ivor-Lewis 手術入路和 McKeown 手術入路）等。同時目前關于這兩種微創食管癌術式的選擇仍然和開胸手術的選擇適應證相似，即經裂孔微創食管癌手術主要推薦于食管下段或者胃食管交界的早期食管癌患者，而經右胸微創食管癌手術主要推薦于其他情況的患者[45]。雖然目前微創腔鏡食管癌被普遍認為可以替代傳統開胸手術，但現有的強有力臨床證據仍然十分缺少。目前僅有極少的關于比較微創食管癌手術與傳統開胸手術的隨機對照研究發表[46-48]。Biere 等[47]做了第一個對比微創食管癌手術與開胸手術的隨機對照研究，結果顯示微創食管癌手術在短期并發癥等方面均優于傳統開胸手術。在最近發表的文獻中，Maas 等[48]發現微創食管癌手術相比于開胸手術能夠提高患者生活質量。然而目前關于微創食管癌手術與傳統開胸手術的遠期生存結果的隨機對照研究仍無報道。目前有很多的 Meta 分析試圖比較微創食管癌手術與傳統開胸手術在遠期生存結果方面的差異[49-50]，結果發現微創食管癌手術相比于開胸手術更傾向于使患者獲得更長的生存時間，但由于缺乏相關的隨機對照研究，目前這些 Meta 分析僅納入回顧性研究，因此這些 Meta 分析的結果可信度不高。目前已有多個對比微創食管癌手術與傳統開胸手術的遠期生存結局的隨機對照研究正在進行[51-52]。
在過去的 10 多年的時間里，機器人輔助的微創手術作為一種更新的微創術式被廣泛研究和運用于臨床工作[53]。2004 年，Kernstine 等[54]首次報道了 1 例行機器人輔助下的微創食管癌切除術患者的臨床結果：相比于常規的腔鏡微創食管癌手術，機器人輔助下的微創食管癌手術具有清晰三維立體圖像、操作高度靈巧性和動作精確性等明顯優勢[55]。然而目前的研究結果僅表明在短期療效上面，機器人輔助的微創食管癌手術相比于傳統開胸手術和胸腔鏡手術能減少術中出血量、降低術后并發癥發生率以及縮短住院時間等[53]，但機器人輔助的微創食管癌手術的遠期療效仍然缺乏相關的研究和證據。因此，盡管機器人手術越來越受到外科醫生的重視，但目前機器人輔助的食管癌切除術仍然需要更多的多中心、高質量的隨機對照研究去探索和驗證。
5 術前新輔助治療的選擇
由于絕大多數的食管癌患者在確診為食管癌時都處于局部晚期階段[56]，因此單純的手術治療已不再成為治療非早期食管癌的標準模式，術前新輔助治療聯合手術的多學科綜合治療模式越來越受到人們的重視和研究[57]。術前新輔助治療聯合手術相比于單純手術能夠明顯增加患者的生存時間，這樣的結果不僅是被多項隨機對照研究所證實[58-59]，也同樣被多篇 Meta 分析所驗證[57]。食管癌的術前新輔助治療主要包括有新輔助化療、新輔助放療以及新輔助放化療，目前尚無任何關于單獨使用新輔助放療的證據[3]，因此目前的研究熱點在于確定術前新輔助治療的最佳治療方案，即比較新輔助化療與新輔助放化療的治療效果。最新的一項比較新輔助化療與新輔助放化療的隨機對照研究發現[60]，盡管新輔助放化療相比于新輔助化療能夠明顯增加患者的術中病理完全緩解率以及 R0 切除率，但二者總體生存時間差異并無統計學意義。而在此之前的 Meta 分析結果卻顯示[56]，術前新輔助放化療相比于新輔助化療能夠明顯延長患者總體生存時間[HR=0.73，95% CI（0.61，0.89），P=0.002]，但同時新輔助放化療也會增加患者的圍手術期死亡率和并發癥發生率。目前最新的一項對比新輔助放化療和新輔助化療的 Meta 分析結果顯示，對于食管鱗癌患者，新輔助放化療在 3 年生存率上明顯優于新輔助化療；而對于食管腺癌患者，行新輔助放化療和新輔助化療患者 3 年生存率差異無統計學意義[61]。因此，關于食管癌最佳的術前新輔助治療方案的爭論仍然需要更多的隨機對照試驗去探索和確定，尤其是針對不同病理類型的食管癌患者。
6 總結與展望
目前食管癌外科治療存在許多尚需完善的方面，如手術入路的最佳選擇、胃食管吻合術的最佳術式、食管癌手術中最佳淋巴結清掃方式、微創外科手術的發展與現狀以及術前新輔助治療方案等。我們希望通過對以上問題的研究進展進行總結和綜述，從而為當前食管癌外科治療研究提供一定的依據和方向，也相信在未來的研究中能夠找到以上問題的答案，最終推動食管癌外科治療的發展與進步！
食管癌是世界上第八位最常見的惡性腫瘤，也是癌癥相關死亡的第六位最常見的病因[1]。食管癌從病理組織學角度可大致分為食管鱗癌和食管腺癌，而在高發病率的中國，大約 90% 以上的食管癌都是食管鱗癌[2]。盡管目前的相關診療手段在不斷進步，但食管癌患者的預后十分差，5 年總體生存率約為 15%～34%[1,3-4]。以手術為主的多學科綜合治療模式已經成為食管癌根治性治療的重要方式，本文就目前食管癌外科治療的熱點問題進行回顧和總結，以期為食管癌的外科治療及研究提供相應的依據和方向。
1 外科手術入路方式
外科手術切除仍然是可切除食管癌患者的主要治療方式，但目前關于食管癌手術切除的最佳手術入路仍然存在爭議[5]。食管癌手術方式主要包括經胸入路（如 Ivor-Lewis 手術入路、McKeown 三切口手術入路以及經左胸手術入路），左側胸腹聯合入路及經食管裂孔手術入路等。然而，目前食管癌手術入路選擇大多取決于食管癌的位置、外科醫生的手術習慣以及食管重建的方式等[1]。
經胸手術入路方式主要包括經右胸和經左胸的手術入路，目前在西方國家的標準手術入路為經右胸手術方式：即 Ivor-Lewis 手術入路和 McKeown 三切口手術入路，然而關于這兩者的吻合方式的爭論仍然沒有定論。有研究表明，頸部吻合相比于胸內吻合雖然更容易導致吻合口漏的發生，但頸部吻合又更能夠使患者在生存時間上獲益[6-7]。因此，關于食管癌手術吻合部位的爭議仍需要更多的隨機對照研究去驗證[8]，但目前有學者推薦，頸部吻合更適用于具有高風險的頸部淋巴結轉移的患者以及需要行更高位置切除或者多病灶切除的患者，而其他情況下，則推薦行胸內吻合[9]。經右胸的手術入路方式能夠獲得更好的手術暴露范圍，有助于對右上縱隔淋巴結的清掃，但有調查顯示，目前仍然大約 9% 的胸外科醫生選擇經左胸手術入路方式[10]，尤其是在中國，由于經左胸的手術入路方式能夠降低術后并發癥的發生率且縮短住院時間，因此這種手術入路常常被運用于早期中下段食管癌的手術切除[11-12]。目前對比經左胸和經右胸兩種手術入路的研究發現，這兩種手術入路方式在食管癌患者圍手術期都安全可行[13]，同時在患者遠期生存率上二者差異無統計學意義[14]，但鑒于目前的高證據級別的文獻證據還十分欠缺，經左胸手術入路方式在食管癌外科治療中的作用和地位仍有待于進一步研究和確立。
盡管經右胸手術入路方式是目前西方國家食管癌切除術的標準術式，但經裂孔食管癌手術入路方式卻由于其具有更低的術后并發癥發病率和死亡率，仍然被運用于臨床工作中[15-16]。關于經胸手術入路和經裂孔手術入路的選擇仍然還沒有一致的定論，目前僅有一項Ⅲ期臨床隨機對照研究開展了最大樣本量的對經胸手術入路和經裂孔手術入路治療食管腺癌進行對比的研究[17]。該研究結果顯示，經裂孔手術入路方式相比于經胸手術入路具有更低的死亡率，并且這兩種手術入路方式在食管癌患者的中位生存時間、無疾病生存時間等方面的差異均無統計學意義，但經胸手術入路方式比經裂孔手術入路方式更傾向于使患者獲得更高的 5 年生存率（5 年生存率分別為 39% 和 29%）。同樣，其他相關研究發現[18-20]，經胸手術入路方式傾向于使患者獲得更長的無疾病生存期和總體生存時間。目前的 Meta 分析表明[21-22]，經胸手術入路方式和經裂孔入路方式均能夠使患者獲得相等的生存時間，尤其是在淋巴結轉移陽性的患者中，但在胃食管交界癌患者中，經裂孔手術入路方式能夠明顯減少住院時間和降低術后 30 d 死亡率[23]。因此有學者推薦[16]，經胸手術入路方式可以作為食管癌患者優先推薦的手術方式，而對于食管遠端的早期食管癌患者，尤其是淋巴結轉移陰性的患者，或者是存在合并癥的患者，經裂孔手術入路方式也是一種可選擇的方案，但其真實的價值仍有待進一步研究和探索。
2 胃食管吻合術
食管癌手術切除后的食管重建是食管癌手術治療中的重要步驟，管狀胃是目前最常見的食管代替物，盡管目前的相關治療技術有很大進步，但胃食管吻合術所導致的吻合口并發癥仍然十分常見[24]。目前最常見的胃食管吻合方式主要有手工吻合、全機械吻合（環形吻合）以及半機械吻合（端端直線吻合）等，盡管從傳統的手工吻合到現在的機械吻合各有其優勢和劣勢，但目前的研究仍然無法得出最佳吻合方式[24]。目前的研究表明，全機械環形吻合相比于手工吻合能夠顯著縮短手術時間，但胃食管吻合口狹窄發生率更高[25-26]。而許多研究[27-29]證實半機械直線吻合相比于手工吻合則能夠降低吻合口漏以及吻合口狹窄的發生率，因此有學者推薦半機械直線吻合術作為優先選擇的吻合方式[29]。也有相關的回顧性研究同時對比了這三種胃食管吻合方式，均得出機械吻合尤其是半機械直線吻合術能夠明顯降低胃食管吻合口狹窄的發生率[30-31]。最近的一項隨機對照研究同樣顯示，這三種吻合方式吻合口漏的發生率差異無統計學意義，而半機械直線吻合術能夠明顯降低吻合口狹窄的發生率同時不會增加胃食管反流的發生率[32]。因此，半機械直線吻合術被認為是優先采用的胃食管吻合方式，但鑒于比較這三種吻合方式的隨機對照研究仍然十分缺乏[33]，所以最佳的胃食管吻合方式仍然有待多中心、大樣本的臨床隨機對照研究去探索和建立。
3 食管癌淋巴結清掃
食管癌的淋巴結清掃是食管癌手術操作中的重要組成部分，而目前的研究重點在于最常用的二野淋巴結清掃術和三野淋巴結清掃術的對比和選擇方面的研究。二野淋巴結清掃范圍：常規行胸腹淋巴結清掃，并且二野淋巴結清掃術長期以來就被大多數臨床醫生所采用；而三野淋巴結清掃范圍包括：頸部（左右鎖骨上、左右氣管食管溝、左右頸內靜脈旁）、胸部和腹部[34]。從上個世紀 80 年代開始，日本學者就提出對食管癌患者行三野淋巴結清掃術[35]，而關于二野淋巴結清掃術和三野淋巴結清掃術的爭議就一直延續著。許多回顧性的研究表明，三野淋巴結清掃術相比于二野淋巴結清掃術能夠給食管癌患者帶來更高的 5 年生存率[35-37]，但三野淋巴結清掃術卻會明顯增加術后吻合口漏及聲帶麻痹等并發癥的發生率[34-35,38]。同時，也有其他相關的研究[39-40]發現三野淋巴結清掃術相比于二野淋巴結清掃術并沒有明顯提高患者的 5 年生存率。到目前為止，僅有兩個比較三野淋巴結清掃術和二野淋巴結清掃術的隨機對照試驗[41-42]，Kato 等[41]將 150 例食管癌患者隨機分到行三野淋巴結清掃組和行二野淋巴結清掃組，結果發現接受三野淋巴結清掃術的食管癌患者的 5 年生存率明顯比接受二野淋巴結清掃術的患者的 5 年生存率高（分別為 48.7% 和 33.7%，P<0.01），而 Nishihira 等[42]雖然也得出了三野淋巴結清掃術優于二野淋巴結清掃術的結論，但兩者差異無統計學意義（5 年生存率分別為 66.2% 和 48.0%，P=0.19）。雖然這兩個隨機對照研究似乎都說明三野淋巴結清掃術能夠更有益于食管癌患者，但二者的樣本量十分小，且研究開展的時間距離現在過于久遠，因此這些證據的可信度不高。雖然也有學者試圖使用 Meta 分析的方法去比較三野淋巴結清掃術和二野淋巴結清掃術的價值[43-44]，也得出了三野淋巴結清掃術在患者的總體生存時間上優于二野淋巴結清掃術的結論，但同時三野淋巴結清掃術的術后并發癥包括吻合口漏、聲帶麻痹等的發生率明顯增高。并且這些 Meta 分析的結果均存在很大的異質性，因此這些結論是不可靠的。目前也有相應的研究去探索三野淋巴結清掃術的最佳適應情況，就目前的研究結果看來，三野淋巴結清掃術更適用于中上段食管癌患者或者是伴有淋巴結轉移陽性的患者[43]。所以，目前食管癌的最佳淋巴結清掃方式仍然需要更多大樣本、多中心的隨機對照研究去確立。
4 微創食管癌手術
盡管開胸食管癌手術在過去很長的時間里都作為基本的手術方式，但開胸手術卻由于其創傷性大的特點而不可避免地導致較高的術后并發癥發生率和死亡率[45]。自從 1992 年胸腔鏡食管癌切除術被成功運用于臨床治療食管癌，食管癌的微創手術立刻引起了廣泛的關注和研究，并且越來越多的胸外科醫生以及臨床指南開始推薦微創腔鏡食管癌切除術作為治療食管癌的優先選擇術式[46]。目前的微創腔鏡食管癌手術術式與開胸手術術式相似，主要包括有經裂孔微創腹腔鏡食管癌手術和經右胸微創胸腔鏡食管癌手術（包括 Ivor-Lewis 手術入路和 McKeown 手術入路）等。同時目前關于這兩種微創食管癌術式的選擇仍然和開胸手術的選擇適應證相似，即經裂孔微創食管癌手術主要推薦于食管下段或者胃食管交界的早期食管癌患者，而經右胸微創食管癌手術主要推薦于其他情況的患者[45]。雖然目前微創腔鏡食管癌被普遍認為可以替代傳統開胸手術，但現有的強有力臨床證據仍然十分缺少。目前僅有極少的關于比較微創食管癌手術與傳統開胸手術的隨機對照研究發表[46-48]。Biere 等[47]做了第一個對比微創食管癌手術與開胸手術的隨機對照研究，結果顯示微創食管癌手術在短期并發癥等方面均優于傳統開胸手術。在最近發表的文獻中，Maas 等[48]發現微創食管癌手術相比于開胸手術能夠提高患者生活質量。然而目前關于微創食管癌手術與傳統開胸手術的遠期生存結果的隨機對照研究仍無報道。目前有很多的 Meta 分析試圖比較微創食管癌手術與傳統開胸手術在遠期生存結果方面的差異[49-50]，結果發現微創食管癌手術相比于開胸手術更傾向于使患者獲得更長的生存時間，但由于缺乏相關的隨機對照研究，目前這些 Meta 分析僅納入回顧性研究，因此這些 Meta 分析的結果可信度不高。目前已有多個對比微創食管癌手術與傳統開胸手術的遠期生存結局的隨機對照研究正在進行[51-52]。
在過去的 10 多年的時間里，機器人輔助的微創手術作為一種更新的微創術式被廣泛研究和運用于臨床工作[53]。2004 年，Kernstine 等[54]首次報道了 1 例行機器人輔助下的微創食管癌切除術患者的臨床結果：相比于常規的腔鏡微創食管癌手術，機器人輔助下的微創食管癌手術具有清晰三維立體圖像、操作高度靈巧性和動作精確性等明顯優勢[55]。然而目前的研究結果僅表明在短期療效上面，機器人輔助的微創食管癌手術相比于傳統開胸手術和胸腔鏡手術能減少術中出血量、降低術后并發癥發生率以及縮短住院時間等[53]，但機器人輔助的微創食管癌手術的遠期療效仍然缺乏相關的研究和證據。因此，盡管機器人手術越來越受到外科醫生的重視，但目前機器人輔助的食管癌切除術仍然需要更多的多中心、高質量的隨機對照研究去探索和驗證。
5 術前新輔助治療的選擇
由于絕大多數的食管癌患者在確診為食管癌時都處于局部晚期階段[56]，因此單純的手術治療已不再成為治療非早期食管癌的標準模式，術前新輔助治療聯合手術的多學科綜合治療模式越來越受到人們的重視和研究[57]。術前新輔助治療聯合手術相比于單純手術能夠明顯增加患者的生存時間，這樣的結果不僅是被多項隨機對照研究所證實[58-59]，也同樣被多篇 Meta 分析所驗證[57]。食管癌的術前新輔助治療主要包括有新輔助化療、新輔助放療以及新輔助放化療，目前尚無任何關于單獨使用新輔助放療的證據[3]，因此目前的研究熱點在于確定術前新輔助治療的最佳治療方案，即比較新輔助化療與新輔助放化療的治療效果。最新的一項比較新輔助化療與新輔助放化療的隨機對照研究發現[60]，盡管新輔助放化療相比于新輔助化療能夠明顯增加患者的術中病理完全緩解率以及 R0 切除率，但二者總體生存時間差異并無統計學意義。而在此之前的 Meta 分析結果卻顯示[56]，術前新輔助放化療相比于新輔助化療能夠明顯延長患者總體生存時間[HR=0.73，95% CI（0.61，0.89），P=0.002]，但同時新輔助放化療也會增加患者的圍手術期死亡率和并發癥發生率。目前最新的一項對比新輔助放化療和新輔助化療的 Meta 分析結果顯示，對于食管鱗癌患者，新輔助放化療在 3 年生存率上明顯優于新輔助化療；而對于食管腺癌患者，行新輔助放化療和新輔助化療患者 3 年生存率差異無統計學意義[61]。因此，關于食管癌最佳的術前新輔助治療方案的爭論仍然需要更多的隨機對照試驗去探索和確定，尤其是針對不同病理類型的食管癌患者。
6 總結與展望
目前食管癌外科治療存在許多尚需完善的方面，如手術入路的最佳選擇、胃食管吻合術的最佳術式、食管癌手術中最佳淋巴結清掃方式、微創外科手術的發展與現狀以及術前新輔助治療方案等。我們希望通過對以上問題的研究進展進行總結和綜述，從而為當前食管癌外科治療研究提供一定的依據和方向，也相信在未來的研究中能夠找到以上問題的答案，最終推動食管癌外科治療的發展與進步！