引用本文： 古麗丹, 武忠, 屈模英, 賀玥, 黃丹. 心臟外科體外循環術后留置心外膜臨時起搏導線患者的康復. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(4): 321-323. doi: 10.7507/1007-4848.201606013 復制
心臟外科體外循環心臟復蘇時易出現各種心律失常，包括心室顫動和緩慢性心律失常等。未留置心外膜臨時起搏導線的患者，術后出現心臟節律異常時需要安置心內膜臨時起搏器[1]，不僅增加手術風險，也增加患者的經濟負擔。心內直視手術術中放置心外膜臨時起搏導線是預防和處理術后緩慢性心律失常等并發癥的有效方法[2-3]，也可避免經靜脈置入臨時起搏器的并發癥。現收集我科 2015 年 9 月至 2016 年 4 月留置心外膜起搏導線患者的臨床資料，對術后康復的方法進行歸納總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者 69 例于我科住院全身麻醉下行體外循環手術中安置心外膜臨時起搏導線，其中男 26 例、女 43 例，平均年齡（50.2±11.5）歲。合并射頻消融的瓣膜置換手術 55 例，單純瓣膜置換手術 12 例，房間隔缺損 2 例。所有患者經心臟彩色多普勒、心電圖、胸部 X 線片等明確診斷，排除合并胸腔、心包腔嚴重粘連、病竇綜合征、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和甲狀腺功能亢進癥患者。術后發生緩慢心律失常的患者共 12 例，其中竇性心動過緩 4 例，慢性房顫心律 7 例，Ⅲ 度房室傳導阻滯 1 例，均及時使用了心外膜臨時起搏器保證患者安全。
1.2 方法
1.2.1 手術方法 所有患者均在靜脈復合全身麻醉下經胸骨正中切口插升主動脈灌注管及上、下腔靜脈引流管建立體外循環。阻斷升主動脈后，經主動脈根部灌注含血冷心臟停搏液，心臟表面放置冰屑保護心肌[4]。瓣膜置換、消融及封堵術后，心內直視手術中，選擇右心室表面無血管區，將臨時起搏器導線縫合固定于右心室表面。兩根導線的另一端于劍突下切口縫合處引出，并固定于皮膚表面。
1.2.2 康復方法 術前給予術前宣教外，具有針對性地對患者進行心理疏導，有助于減輕患者焦慮情緒。術前一天常規做心電圖，觀察有無心律失常的發生，為術中及術后提供參考依據。術中安置好臨時起搏導線后及時測試與體外臨時起搏器連接時的工作狀態，以保證導線的有效性。外露導線連同導線頭用無菌紗布包裹固定于胸前。術后早期予心電監護，結合心電圖波形動態監測起搏導線的有效性。對留置臨時起搏器的患者設定臨時起搏器的起搏閾值、起搏頻率、感知靈敏度等常用參數，確保臨時起搏器處于正常工作狀態。妥善固定導線，臨時起搏器面板向外便于觀察[5]。指導患者自我監測有無頭暈、黑矇等臨床表現，及時通知醫護人員處理。出院前一天在無菌操作下，沿臨時起搏導線留置相反方向輕提牽拉拔除；如遇牽拉張力較高，為避免心臟表面撕裂出血導致心臟壓塞，拔除臨時起搏導線前，服用華法令的患者應復查國際標準化比值（INR）來評價藥物的抗凝強度。于體外輕提導線遠端，緊貼皮膚剪除導線，殘端可自行回縮至皮下，用無菌紗布覆蓋導線出口處，無需另外縫合[6]。
1.2.3 觀察指標 術后早期：（1）觀察并指導患者自我監測有無頭暈、黑矇等起搏電極脫位的臨床表現。（2）每日監測心電圖監測有無心律失常的發生。（3）服用華法令的患者應監測 INR 來評價藥物抗凝強度，同時觀察有無心臟壓塞的臨床表現。出院隨訪：（1）患者出院后，建立聯系，指導留置起搏導線出院患者觀察有無導線外露于體外。做好心理指導，減輕或消除患者顧慮。（2）監測體溫變化，觀察傷口有無紅腫、滲出、感染等相關并發癥。如有上述情況應及時就診處理。
2 結果
2.1 臨床早期結果
患者術后平均住院時間（9.8±2.6）d，臨時起搏器平均留置使用時間為（3.2±1.1）d，臨時起搏導線平均留置時間（7.2±1.6）d。其中 57 例順利拔除導線及電極，1 例患者因 Ⅲ 度房室傳導阻滯未拔除臨時起搏電極，安置永久起搏器后拔除。11 例患者在拔除時，由于導線牽拉張力過高，選擇剪除體外導線，保留部分導線于體內，拔除過程中、過程后未見出血。
2.2 隨訪結果
出院后兩周通過電話或門診隨訪，有 2 例患者由于起搏導線殘余部分漏出體表，在無菌操作下修剪處理后，現傷口已完全愈合。其余患者目前未發生留置臨時起搏導線脫位及氣胸、血胸、皮下血腫、感染、心肌穿孔等穿刺相關并發癥[7]。
3 討論
心外膜臨時起搏導線的留置和臨時起搏器的應用是心血管外科術后常用于術后預防異常心臟節律和維持血流動力學穩定的有效方法之一，也是心血管外科圍術期必備的醫療措施。康復是一個綜合性概念，是高水平、多學科團隊協作的體現，其范圍包括良好的術前調整、優化術中管理以及精細的術后監護，在不影響醫療質量的前提下[8]，術后心外膜臨時起搏導線、臨時起搏器及傷口等的合理管理對促進患者康復和術后生活質量尤為重要，醫護人員除了有高度的責任心和豐富的專業知識以外，還要掌握心外膜臨時起搏導線與臨時起搏器的正確連接、參數的調節及觀察，熟悉備用藥物的使用、臨時起搏器電池電量的觀察和電池的更換，以便于在緊急情況下及時處理。由于導線留置位置的特殊性，在出院前處置時，若拔除心外膜臨時起搏導線牽拉張力過大不能拔出，因此，必須把殘端留置在體內。目前大多數報道認為臨時起搏導線殘端停留在體內是安全的[9-10]。但也有報道發現殘留在體內的導線出現移位、出血、感染等并發癥[9,11-12]。所以在不能完全拔除心外膜臨時起搏器導線的情況下，剪除體表導線時應消毒，盡量保持在一定張力下在胸壁外剪斷導線，以減少感染[13]。對于體內殘留心外膜臨時起搏導線的患者，應做好溝通和宣教，并通過對患者出院的指導和隨訪，保證患者安全，消除患者疑問和焦慮，避免醫患糾紛的發生。
總之，通過對臨時起搏導線的合理管理能有效地降低術后并發癥的發生，促進患者快速康復，具有顯著的社會和經濟效益。
心臟外科體外循環心臟復蘇時易出現各種心律失常，包括心室顫動和緩慢性心律失常等。未留置心外膜臨時起搏導線的患者，術后出現心臟節律異常時需要安置心內膜臨時起搏器[1]，不僅增加手術風險，也增加患者的經濟負擔。心內直視手術術中放置心外膜臨時起搏導線是預防和處理術后緩慢性心律失常等并發癥的有效方法[2-3]，也可避免經靜脈置入臨時起搏器的并發癥。現收集我科 2015 年 9 月至 2016 年 4 月留置心外膜起搏導線患者的臨床資料，對術后康復的方法進行歸納總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者 69 例于我科住院全身麻醉下行體外循環手術中安置心外膜臨時起搏導線，其中男 26 例、女 43 例，平均年齡（50.2±11.5）歲。合并射頻消融的瓣膜置換手術 55 例，單純瓣膜置換手術 12 例，房間隔缺損 2 例。所有患者經心臟彩色多普勒、心電圖、胸部 X 線片等明確診斷，排除合并胸腔、心包腔嚴重粘連、病竇綜合征、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和甲狀腺功能亢進癥患者。術后發生緩慢心律失常的患者共 12 例，其中竇性心動過緩 4 例，慢性房顫心律 7 例，Ⅲ 度房室傳導阻滯 1 例，均及時使用了心外膜臨時起搏器保證患者安全。
1.2 方法
1.2.1 手術方法 所有患者均在靜脈復合全身麻醉下經胸骨正中切口插升主動脈灌注管及上、下腔靜脈引流管建立體外循環。阻斷升主動脈后，經主動脈根部灌注含血冷心臟停搏液，心臟表面放置冰屑保護心肌[4]。瓣膜置換、消融及封堵術后，心內直視手術中，選擇右心室表面無血管區，將臨時起搏器導線縫合固定于右心室表面。兩根導線的另一端于劍突下切口縫合處引出，并固定于皮膚表面。
1.2.2 康復方法 術前給予術前宣教外，具有針對性地對患者進行心理疏導，有助于減輕患者焦慮情緒。術前一天常規做心電圖，觀察有無心律失常的發生，為術中及術后提供參考依據。術中安置好臨時起搏導線后及時測試與體外臨時起搏器連接時的工作狀態，以保證導線的有效性。外露導線連同導線頭用無菌紗布包裹固定于胸前。術后早期予心電監護，結合心電圖波形動態監測起搏導線的有效性。對留置臨時起搏器的患者設定臨時起搏器的起搏閾值、起搏頻率、感知靈敏度等常用參數，確保臨時起搏器處于正常工作狀態。妥善固定導線，臨時起搏器面板向外便于觀察[5]。指導患者自我監測有無頭暈、黑矇等臨床表現，及時通知醫護人員處理。出院前一天在無菌操作下，沿臨時起搏導線留置相反方向輕提牽拉拔除；如遇牽拉張力較高，為避免心臟表面撕裂出血導致心臟壓塞，拔除臨時起搏導線前，服用華法令的患者應復查國際標準化比值（INR）來評價藥物的抗凝強度。于體外輕提導線遠端，緊貼皮膚剪除導線，殘端可自行回縮至皮下，用無菌紗布覆蓋導線出口處，無需另外縫合[6]。
1.2.3 觀察指標 術后早期：（1）觀察并指導患者自我監測有無頭暈、黑矇等起搏電極脫位的臨床表現。（2）每日監測心電圖監測有無心律失常的發生。（3）服用華法令的患者應監測 INR 來評價藥物抗凝強度，同時觀察有無心臟壓塞的臨床表現。出院隨訪：（1）患者出院后，建立聯系，指導留置起搏導線出院患者觀察有無導線外露于體外。做好心理指導，減輕或消除患者顧慮。（2）監測體溫變化，觀察傷口有無紅腫、滲出、感染等相關并發癥。如有上述情況應及時就診處理。
2 結果
2.1 臨床早期結果
患者術后平均住院時間（9.8±2.6）d，臨時起搏器平均留置使用時間為（3.2±1.1）d，臨時起搏導線平均留置時間（7.2±1.6）d。其中 57 例順利拔除導線及電極，1 例患者因 Ⅲ 度房室傳導阻滯未拔除臨時起搏電極，安置永久起搏器后拔除。11 例患者在拔除時，由于導線牽拉張力過高，選擇剪除體外導線，保留部分導線于體內，拔除過程中、過程后未見出血。
2.2 隨訪結果
出院后兩周通過電話或門診隨訪，有 2 例患者由于起搏導線殘余部分漏出體表，在無菌操作下修剪處理后，現傷口已完全愈合。其余患者目前未發生留置臨時起搏導線脫位及氣胸、血胸、皮下血腫、感染、心肌穿孔等穿刺相關并發癥[7]。
3 討論
心外膜臨時起搏導線的留置和臨時起搏器的應用是心血管外科術后常用于術后預防異常心臟節律和維持血流動力學穩定的有效方法之一，也是心血管外科圍術期必備的醫療措施。康復是一個綜合性概念，是高水平、多學科團隊協作的體現，其范圍包括良好的術前調整、優化術中管理以及精細的術后監護，在不影響醫療質量的前提下[8]，術后心外膜臨時起搏導線、臨時起搏器及傷口等的合理管理對促進患者康復和術后生活質量尤為重要，醫護人員除了有高度的責任心和豐富的專業知識以外，還要掌握心外膜臨時起搏導線與臨時起搏器的正確連接、參數的調節及觀察，熟悉備用藥物的使用、臨時起搏器電池電量的觀察和電池的更換，以便于在緊急情況下及時處理。由于導線留置位置的特殊性，在出院前處置時，若拔除心外膜臨時起搏導線牽拉張力過大不能拔出，因此，必須把殘端留置在體內。目前大多數報道認為臨時起搏導線殘端停留在體內是安全的[9-10]。但也有報道發現殘留在體內的導線出現移位、出血、感染等并發癥[9,11-12]。所以在不能完全拔除心外膜臨時起搏器導線的情況下，剪除體表導線時應消毒，盡量保持在一定張力下在胸壁外剪斷導線，以減少感染[13]。對于體內殘留心外膜臨時起搏導線的患者，應做好溝通和宣教，并通過對患者出院的指導和隨訪，保證患者安全，消除患者疑問和焦慮，避免醫患糾紛的發生。
總之，通過對臨時起搏導線的合理管理能有效地降低術后并發癥的發生，促進患者快速康復，具有顯著的社會和經濟效益。