引用本文： 周一凡, 鐘永瀧, 林輝, 李香偉, 溫昭科, 龍小毛. 經劍突入路胸腔鏡胸腺擴大切除治療重癥肌無力的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(4): 318-320. doi: 10.7507/1007-4848.201604058 復制
在前縱隔腫瘤切除治療中，傳統正中開胸手術因其創傷大和美容效果差，已經被電視輔助胸腔鏡技術所取代[1]。自 1993 年 Sugarbaker[2]首次將胸腔鏡技術應用于胸腺切除至今，胸腔鏡胸腺切除手術目前已廣泛應用于治療包括重癥肌無力在內的胸腺疾病[3]。但經肋間胸腔鏡技術仍有不足之處[4]。而經劍突下入路胸腺切除技術，因避免了胸骨與肋間的切口，更微創，獲得世界上眾多學者的認可，并廣泛流行[5]。在本次有關重癥肌無力的研究中，我們對常見的劍突入路胸腔鏡技術進行有效改良，首次報道結合肋緣下切口的劍突入路胸腔鏡胸腺擴大切除技術的臨床應用及微創效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
收集廣西壯族自治區人民醫院心胸外科于 2015 年 10 月至 2016 年 4 月收治的 23 例重癥肌無力患者的臨床資料。其中男 8 例、女 15 例，年齡 11～70（40.70±17.31）歲，體重指數（BMI）16.0～29.1（23.98±4.00）kg/m2。所有患者均根據臨床癥狀、體征、新斯的明試驗和（或）肌電圖等檢查診斷為重癥肌無力，嚴重患者術前服用溴吡斯的明 60～480 mg/d，術前均行胸部 X 線片、增強 CT 檢查，確診為單純重癥肌無力合并胸腺增生或胸腺瘤。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，全身麻醉單腔氣管內插管，雙腿分開，術者立于患者雙腿之間，握鏡助手位于患者右側。劍突下 2～3 cm 縱行小切口作為觀察孔，鈍性游離腹直肌間隙至胸骨后間隙，置入 10 mm 穿刺器，接氣腹機，壓力設為 8～12 mm Hg，雙側肋弓下緣內側各做 0.5 cm的小切口，置入 5 mm 穿刺器作為操作孔。
使用超聲刀打開雙側胸膜，找到雙側膈神經，沿雙側膈神經內側從下往上清掃心包前及縱隔脂肪，右側沿膈神經向上，分離右側右心膈脂肪墊達胸骨后，距右乳內血管內側 0.5 cm 切開胸骨后胸膜，于胸骨后分離至左側乳內血管；由下向上分離心包前脂肪墊及胸腺，向上達無名靜脈下緣，向左至左側膈神經；分離上腔靜脈及右無名動脈間脂肪墊，顯露右側胸腺上極，完整分離后將胸腺右上極周圍脂肪墊向腹側牽引，顯露左無名靜脈之正中靜脈分支、胸腺分支，分離后予以切斷，分離切除部分氣管前及左頸總動脈前脂肪墊，向左沿左無名靜脈游離至胸腺左上極，分離左上極與周圍脂肪墊，完整切除胸腺及周圍縱隔脂肪。手術完畢后，檢查無活動性出血，充分膨肺、排氣，縫合切口。
1.3 評價指標
收集患者臨床資料，包括性別、年齡、BMI、肌無力病史、手術時間、呼吸機支持時間、術中出血量、切口長度、Masaoka 分期、WHO 分型、合并癥與并發癥、疼痛評分。術后早期采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估患者疼痛程度，評分超過 5 分者應患者要求予以麻醉類止痛藥。術后定期隨訪患者傷口愈合情況，并記錄患者胸壁疼痛、麻木、感覺異常以及服用止痛藥情況。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 18.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（ ）描述。
2 結果
23 例手術均成功，無中轉開胸或延長手術切口，無輸血患者。患者術后呼吸機輔助時間 2.67～40.92（13.40±9.84）h，采用延遲拔管 1 例，術后出現并發癥 2 例，其中少量胸腔積液 1 例，肺炎 1 例。切口長度為 2.0～3.0（2.76±0.40）cm，手術時間 89～220（138.4±35.4）min，術中出血量 10～100（35.2±28.6）ml，術后病理證實胸腺增生 7 例，胸腺瘤 16 例，其中按照 Masaoka 分期，Ⅰ期 18 例，Ⅱ期 5 例；按 WHO 分型，A 型 2 例，AB 型 2 例，B1 型 3 例，B2 型 6 例，B3 型 3 例。術后 VAS 評分為 2.77（2～5）分。所有患者手術切口預后良好，無感染、延遲愈后。
3 討論
胸腺擴大切除在重癥肌無力治療上具有重要作用，隨著微創理念的深入及胸腔鏡技術的進步，胸腔鏡胸腺切除得到廣泛應用[4，6]。國內外學者報道了各種胸腔鏡胸腺擴大切除手術技術，包括經頸部入路[7]，單側或雙側胸腔鏡手術[8]，手輔助胸腔鏡手術，機器人胸腔鏡手術[9]等。傳統的胸腔鏡下經側開胸胸腺切除手術逐漸普及，但患者依然存在經肋間腔鏡鏡頭及器械損傷、影響肋間神經造成的術后肋間神經疼痛或麻木感，有的持續數月，更有甚者，出現胸腔鏡術后疼痛綜合征并伴隨患者終生。
劍突入路胸腔鏡手術是近年來興起的更加先進的超微創手術，在胸部疾病手術中應用逐漸增多，如肺大泡切除[10]、肺葉切除。Suda 等[11]首次報道了采用劍突入路胸腔鏡手術切除胸腺組織。與傳統的經肋間入路胸腔鏡手術相比，劍突下入路胸腔鏡手術的優勢在于無需劈開胸骨，保持了胸廓的完整性與穩定性，從而有利于降低術后肌無力危象的發生。
此后，Suda 等[9]也報道了采用劍突入路的機器人手術進行胸腺擴大切除或前縱隔腫瘤切除，取得良好效果。但也存在缺點，在機器人手術中，Da Vinci 機器人機械臂仍需要通過雙側第 6 肋間隙的穿刺器進入胸腔進行操作，機械臂與穿刺器對肋間的擠壓無疑增加了肋間神經壓榨損傷的風險，增加了患者術后肋間神經疼痛。此外，機器人手術成本高，無法短期內得到廣泛推廣應用。
為了獲得更加微創的效果，我們對目前報道的劍突入路胸腔鏡胸腺切除手術術式進行了改良。我們提出了新的術式，即采用劍突入路結合雙側肋弓下緣小切口，進行胸腔鏡胸腺擴大切除手術。
在本次研究中，所有患者只需單腔氣管插管麻醉，通過注入 CO2 建立人氣胸，使雙肺自然萎陷。因無需雙腔氣管插管與單肺通氣，簡化了麻醉過程，最大程度地保護了患者肺功能，從而降低了術中長時間單肺通氣可能導致的肺部并發癥風險。此外，通過 CO2 灌注建立人工氣胸，胸骨后間隙得到有效擴展，擴大了手術視野，解剖層次分明，使得手術操作更加簡便、減少出血。
劍突入路胸腔鏡手術，能清晰顯露頸區的胸腺上極，在胸腺切除與縱隔區脂肪擴大清掃及對雙側膈神經的顯露和保護上，較傳統的胸腔鏡下單側或雙側開胸胸腺切除術式有獨到的優勢。盡管劍突入路結合雙側肋緣小切口的胸腔鏡技術也同傳統開胸胸腔鏡技術一樣，存在三個“鑰匙孔”，但在劍突入路的術式中，所有切口均位于腹部，避免了術后肋間神經損傷、疼痛，而且傷口容易被腹部衣服遮蓋具有更好的美容效果。
近年來，也有學者提出經劍突入路單孔胸腔鏡手術治療重癥肌無力[12]。但是，此種術式也存在不足：首先，單孔胸腔鏡手術學習曲線長；其次單孔胸腔鏡手術，需要特制的手術器械，觀察腔鏡鏡頭與操作器械均通過同一穿刺器，存在器械間相互干擾，對于顯露心膈角區脂肪墊尤為困難，影響手術進程。而我們改良的術式改進了此類不足，不僅兼顧了傳統三孔胸腔鏡手術的操作習慣，而且胸腺組織及前縱隔脂肪組織正好位于雙側操作器械之間，易于操作切除。
文獻報道劍突入路均采用劍突下橫行切口，需垂直切斷腹直肌及肌鞘，增加了肌肉損傷[12]。本次研究中，我們采用劍突下縱行切口，沿腹直肌間隙向胸骨后鈍性游離，無需切斷肌肉，損傷小，出血少，傷口愈合快。
當然，本次研究也存在不足之處，由于患者數偏少，研究時間偏短，中遠期療效有待于隨訪證實。結合肋緣下切口的劍突入路胸腔鏡胸腺擴大切除手術在重癥肌無力治療中，作為一種新的手術方式，安全可行，對患者術后疼痛、生活質量及美觀上具有積極的臨床意義，值得進一步的隨機對照臨床研究。
在前縱隔腫瘤切除治療中，傳統正中開胸手術因其創傷大和美容效果差，已經被電視輔助胸腔鏡技術所取代[1]。自 1993 年 Sugarbaker[2]首次將胸腔鏡技術應用于胸腺切除至今，胸腔鏡胸腺切除手術目前已廣泛應用于治療包括重癥肌無力在內的胸腺疾病[3]。但經肋間胸腔鏡技術仍有不足之處[4]。而經劍突下入路胸腺切除技術，因避免了胸骨與肋間的切口，更微創，獲得世界上眾多學者的認可，并廣泛流行[5]。在本次有關重癥肌無力的研究中，我們對常見的劍突入路胸腔鏡技術進行有效改良，首次報道結合肋緣下切口的劍突入路胸腔鏡胸腺擴大切除技術的臨床應用及微創效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
收集廣西壯族自治區人民醫院心胸外科于 2015 年 10 月至 2016 年 4 月收治的 23 例重癥肌無力患者的臨床資料。其中男 8 例、女 15 例，年齡 11～70（40.70±17.31）歲，體重指數（BMI）16.0～29.1（23.98±4.00）kg/m2。所有患者均根據臨床癥狀、體征、新斯的明試驗和（或）肌電圖等檢查診斷為重癥肌無力，嚴重患者術前服用溴吡斯的明 60～480 mg/d，術前均行胸部 X 線片、增強 CT 檢查，確診為單純重癥肌無力合并胸腺增生或胸腺瘤。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，全身麻醉單腔氣管內插管，雙腿分開，術者立于患者雙腿之間，握鏡助手位于患者右側。劍突下 2～3 cm 縱行小切口作為觀察孔，鈍性游離腹直肌間隙至胸骨后間隙，置入 10 mm 穿刺器，接氣腹機，壓力設為 8～12 mm Hg，雙側肋弓下緣內側各做 0.5 cm的小切口，置入 5 mm 穿刺器作為操作孔。
使用超聲刀打開雙側胸膜，找到雙側膈神經，沿雙側膈神經內側從下往上清掃心包前及縱隔脂肪，右側沿膈神經向上，分離右側右心膈脂肪墊達胸骨后，距右乳內血管內側 0.5 cm 切開胸骨后胸膜，于胸骨后分離至左側乳內血管；由下向上分離心包前脂肪墊及胸腺，向上達無名靜脈下緣，向左至左側膈神經；分離上腔靜脈及右無名動脈間脂肪墊，顯露右側胸腺上極，完整分離后將胸腺右上極周圍脂肪墊向腹側牽引，顯露左無名靜脈之正中靜脈分支、胸腺分支，分離后予以切斷，分離切除部分氣管前及左頸總動脈前脂肪墊，向左沿左無名靜脈游離至胸腺左上極，分離左上極與周圍脂肪墊，完整切除胸腺及周圍縱隔脂肪。手術完畢后，檢查無活動性出血，充分膨肺、排氣，縫合切口。
1.3 評價指標
收集患者臨床資料，包括性別、年齡、BMI、肌無力病史、手術時間、呼吸機支持時間、術中出血量、切口長度、Masaoka 分期、WHO 分型、合并癥與并發癥、疼痛評分。術后早期采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估患者疼痛程度，評分超過 5 分者應患者要求予以麻醉類止痛藥。術后定期隨訪患者傷口愈合情況，并記錄患者胸壁疼痛、麻木、感覺異常以及服用止痛藥情況。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 18.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（ ）描述。
2 結果
23 例手術均成功，無中轉開胸或延長手術切口，無輸血患者。患者術后呼吸機輔助時間 2.67～40.92（13.40±9.84）h，采用延遲拔管 1 例，術后出現并發癥 2 例，其中少量胸腔積液 1 例，肺炎 1 例。切口長度為 2.0～3.0（2.76±0.40）cm，手術時間 89～220（138.4±35.4）min，術中出血量 10～100（35.2±28.6）ml，術后病理證實胸腺增生 7 例，胸腺瘤 16 例，其中按照 Masaoka 分期，Ⅰ期 18 例，Ⅱ期 5 例；按 WHO 分型，A 型 2 例，AB 型 2 例，B1 型 3 例，B2 型 6 例，B3 型 3 例。術后 VAS 評分為 2.77（2～5）分。所有患者手術切口預后良好，無感染、延遲愈后。
3 討論
胸腺擴大切除在重癥肌無力治療上具有重要作用，隨著微創理念的深入及胸腔鏡技術的進步，胸腔鏡胸腺切除得到廣泛應用[4，6]。國內外學者報道了各種胸腔鏡胸腺擴大切除手術技術，包括經頸部入路[7]，單側或雙側胸腔鏡手術[8]，手輔助胸腔鏡手術，機器人胸腔鏡手術[9]等。傳統的胸腔鏡下經側開胸胸腺切除手術逐漸普及，但患者依然存在經肋間腔鏡鏡頭及器械損傷、影響肋間神經造成的術后肋間神經疼痛或麻木感，有的持續數月，更有甚者，出現胸腔鏡術后疼痛綜合征并伴隨患者終生。
劍突入路胸腔鏡手術是近年來興起的更加先進的超微創手術，在胸部疾病手術中應用逐漸增多，如肺大泡切除[10]、肺葉切除。Suda 等[11]首次報道了采用劍突入路胸腔鏡手術切除胸腺組織。與傳統的經肋間入路胸腔鏡手術相比，劍突下入路胸腔鏡手術的優勢在于無需劈開胸骨，保持了胸廓的完整性與穩定性，從而有利于降低術后肌無力危象的發生。
此后，Suda 等[9]也報道了采用劍突入路的機器人手術進行胸腺擴大切除或前縱隔腫瘤切除，取得良好效果。但也存在缺點，在機器人手術中，Da Vinci 機器人機械臂仍需要通過雙側第 6 肋間隙的穿刺器進入胸腔進行操作，機械臂與穿刺器對肋間的擠壓無疑增加了肋間神經壓榨損傷的風險，增加了患者術后肋間神經疼痛。此外，機器人手術成本高，無法短期內得到廣泛推廣應用。
為了獲得更加微創的效果，我們對目前報道的劍突入路胸腔鏡胸腺切除手術術式進行了改良。我們提出了新的術式，即采用劍突入路結合雙側肋弓下緣小切口，進行胸腔鏡胸腺擴大切除手術。
在本次研究中，所有患者只需單腔氣管插管麻醉，通過注入 CO2 建立人氣胸，使雙肺自然萎陷。因無需雙腔氣管插管與單肺通氣，簡化了麻醉過程，最大程度地保護了患者肺功能，從而降低了術中長時間單肺通氣可能導致的肺部并發癥風險。此外，通過 CO2 灌注建立人工氣胸，胸骨后間隙得到有效擴展，擴大了手術視野，解剖層次分明，使得手術操作更加簡便、減少出血。
劍突入路胸腔鏡手術，能清晰顯露頸區的胸腺上極，在胸腺切除與縱隔區脂肪擴大清掃及對雙側膈神經的顯露和保護上，較傳統的胸腔鏡下單側或雙側開胸胸腺切除術式有獨到的優勢。盡管劍突入路結合雙側肋緣小切口的胸腔鏡技術也同傳統開胸胸腔鏡技術一樣，存在三個“鑰匙孔”，但在劍突入路的術式中，所有切口均位于腹部，避免了術后肋間神經損傷、疼痛，而且傷口容易被腹部衣服遮蓋具有更好的美容效果。
近年來，也有學者提出經劍突入路單孔胸腔鏡手術治療重癥肌無力[12]。但是，此種術式也存在不足：首先，單孔胸腔鏡手術學習曲線長；其次單孔胸腔鏡手術，需要特制的手術器械，觀察腔鏡鏡頭與操作器械均通過同一穿刺器，存在器械間相互干擾，對于顯露心膈角區脂肪墊尤為困難，影響手術進程。而我們改良的術式改進了此類不足，不僅兼顧了傳統三孔胸腔鏡手術的操作習慣，而且胸腺組織及前縱隔脂肪組織正好位于雙側操作器械之間，易于操作切除。
文獻報道劍突入路均采用劍突下橫行切口，需垂直切斷腹直肌及肌鞘，增加了肌肉損傷[12]。本次研究中，我們采用劍突下縱行切口，沿腹直肌間隙向胸骨后鈍性游離，無需切斷肌肉，損傷小，出血少，傷口愈合快。
當然，本次研究也存在不足之處，由于患者數偏少，研究時間偏短，中遠期療效有待于隨訪證實。結合肋緣下切口的劍突入路胸腔鏡胸腺擴大切除手術在重癥肌無力治療中，作為一種新的手術方式，安全可行，對患者術后疼痛、生活質量及美觀上具有積極的臨床意義，值得進一步的隨機對照臨床研究。