引用本文： 張仁騰, 姜輝, 王輝山. 升主動脈前壁彌漫鈣化患者冠狀動脈旁路移植策略. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(4): 315-317. doi: 10.7507/1007-4848.201511027 復制
冠狀動脈旁路移植手術后發生腦梗將嚴重影響患者預后，導致患者殘疾，增加其他并發癥或死亡風險。在各種危險因素中，升主動脈前壁鈣化是最主要的危險因素之一，升主動脈的操作可能導致斑塊脫落增加腦梗發生率。因此，對于升主動脈前壁鈣化的患者，常規橋血管近段吻合將受到限制。如何在避免前壁刺激的情況下，實現最大限度的目標冠狀動脈再血管化，是臨床面臨的一個挑戰。2011 年 9 月至 2012 年 6 月我科聯合運用多種方法對 30 例升主動脈前壁彌漫鈣化的患者實施手術，取得滿意療效。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組共有 30 例患者，男 21 例、女 9 例，年齡 60～75 歲。均為多支冠狀動脈狹窄，首次開胸、無明顯瓣膜病變、左心室射血分數>35%。所有患者術前均行升主動脈 CT 檢查，顯示升主動脈前壁彌漫鈣化，并且術中觸摸證實（表 1）。
表1
30 例患者術前臨床治療[
/例（%）]
1.2 方法
1.2.1 術前調整 所有患者術前經短時間必要調整，心絞痛癥狀及心功能在藥物調整不滿意的情況下應用主動脈內球囊反搏（IABP） 輔助。
1.2.2 升主動脈及頸內動脈評估 所有患者術前行升主動脈 CT 檢查及雙側頸內動脈超聲檢查，在升主動脈彌漫鈣化合并明顯頸動脈斑塊狹窄患者，行腦血管造影，了解腦血管交通。
1.2.3 手術方法 手術在全身麻醉下施行，所有患者均采用胸骨正中切口徑路，直視下獲取橋血管。均采用非體外循環冠狀動脈旁路移植術。以 Octopus Ⅳ 固定器作為心臟局部固定裝置，彈力線阻閉靶血管近端或靶血管局部置入分流栓。手術過程中以容量補給、調節體位、心血管活性藥物應用、調節麻醉深度等方式保持循環狀況穩定，如循環狀況難以維持穩定，術中使用 IABP 輔助。雙側乳內動脈近端保持原位。
1.2.4 圍術期處理 所有患者自手術室返回監護室。術后在保持血容量的情況下，部分患者短期（24 h）內應用小劑量多巴胺或去甲腎上腺素，若短時間內循環狀況仍不穩定者，考慮與心功能不佳有關，應用 IABP 輔助。術后有明顯的 ST 段改變、確切心絞痛癥狀、心肌酶譜明顯改變，三者出現兩項及以上，認為有新發的心肌缺血。停止機械輔助通氣指征：意識清楚、肌力恢復、循環狀況穩定、自主呼吸滿意、引流量不多。
2 結果
共使用左側乳內動脈 30 例（吻合至前降支 20 例，鈍緣支 10 例），右側乳內動脈 15 例（吻合支前降支 10 例，對角支 5 例）；其余血管橋均使用大隱靜脈，升主動脈右側壁單個吻合口 13 例，無名動脈單個吻合口 8 例；其中 10 例大隱靜脈橋以序貫、4 例“Y”橋方式與 2 個目標冠狀動脈吻合。
術中 1 例因血流動力學不穩定使用 IABP 輔助。術后住院時間（8.7±3.2）d；圍術期無死亡，無心腦血管意外，無傷口及縱隔感染。圍術期主要并發癥為心房顫動（23.3%）及肺不張（13.3%）。術后 30 d 常規復查所有患者心絞痛癥狀均消失或改善，心功能改善（表 2）。
表2
患者術中及術后情況[
/例（%）]
3 討論
冠狀動脈旁路移植圍術期神經系統并發癥的各種危險因素中，升主動脈鈣化及斑塊可能是最重要的危險因素，主動脈前壁鈣化比其他部位鈣化更危險[1-3]。Mishra 等[4]研究證實，嚴重升主動脈鈣化時升主動脈插管或阻斷后患者致死性腦卒中的發生率可高達 25%。
及時發現升主動脈明顯鈣化是防止術后腦卒中的重要前提。手術前胸部 CT 檢查有助于發現升主動脈鈣化，手術中常規觸摸升主動脈，能進一步證實并了解鈣化或斑塊范圍及程度。雖然并未作為常規方法，但 Rosenberger 等[5]觀察到術中經主動脈直接超聲比其他方法能更準確地了解升主動脈病變的程度和范圍。
對于合并升主動脈前壁彌漫鈣化或斑塊的冠狀動脈病變患者，常規橋血管近段吻合將受到限制。如何避免或減少升主動脈前壁刺激的情況下，實現最大限度的目標冠狀動脈再血管化，是臨床面臨的一個挑戰。本組 30 例患者取得了良好的手術效果，總結可能與如下因素有關。
第一，手術方式。常規冠狀動脈旁路移植，體外循環建立造成升主動脈插管及鉗夾損傷，可能導致鈣化斑塊脫落；非體外循環冠狀動脈旁路移植可能避免或減少對升主動脈刺激，這是避免神經系統并發癥的重要舉措[6-9]。多數研究結果顯示，與傳統冠狀動脈旁路移植術相比，OPCAB 可以降低圍手術期神經系統并發癥。Stamou 等[10]對比研究了數千例體外和非體外循環冠狀動脈旁路移植術，體外循環使術后卒中發生率增高 1.8 倍，提示了 OPCAB 在減少手術神經系統并發癥的優越性。
第二，選擇雙側乳內動脈。本組患者有 15 例患者使用雙側乳內動脈，其中 4 例女性，年齡 60～67 歲。其中 5 例患者僅使用雙側乳內動脈橋，實現了升主動脈“no-touch”。左側乳內動脈吻合于前降支或鈍緣支，右側乳內動吻合于前降支或對角支。雙側乳內動脈應用除了可能帶來更佳的近遠期效果和通暢率外[11-12]，避免了升主動脈刺激。理論上雙側乳內動脈獲取，可能增加胸骨不愈合、縱隔感染和呼吸功能障礙的風險。本組患者術后 1 個月內未發現縱隔感染及胸骨不愈合情況，但確實可能增加術后呼吸功能障礙風險。該 15 例患者呼吸機輔助時間（14.0±4.3）h，明顯高于其他 15 例患者[（5.4±2.5）h]；應用雙側乳內動脈患者術后局限性肺不張幾率（20.0%）高于其他患者（6.7%）。所有患者無二次氣管插管輔助。雙側乳內動脈獲取加重了胸部創傷及胸廓不完整，增加疼痛刺激，可能是導致部分患者呼吸功能障礙的原因。
第三，應用無名動脈或升主動脈右側壁。升主動脈前壁廣泛鈣化，但可能仍有局部右側壁接近正常；鈣化一般亦不至于累及弓部分支動脈。接近正常的升主動脈右側壁或具有足夠粗度的無名動脈[13]，可能提供小側壁鉗鉗夾的余地。本組患者有 8 例經無名動脈打孔，13 例經右側壁打孔。橋血管血流量滿意。鉗夾右側壁仍有一定程度刺激鈣化斑塊的風險，實施前應慎重對照 CT、反復觸摸、或應用經升主動脈超聲明確側壁接近正常組織范圍。鉗夾無名動脈可能影響右側頸動脈血供，雖然經由顱內交通血管或 Willis 環可彌補右側腦灌注，但對于有明顯腦部血管病變患者，應慎重實施，術中可給予腦部血流或電生理監測，或術前行進一步檢查（如腦動脈造影）。本組 5 例無名主動脈阻斷時間（3.8±1.2）min，術后均無明顯腦部并發癥。
第四，合理應用序貫和“Y”橋。較之動脈血管，大隱靜脈取材方便、長度充足，且具有更大的內徑，一個近端吻合口可滿足多個遠端目標冠狀動脈灌注；雖然有橋血管近端閉塞導致遠端多個吻合口失效的擔憂，但是遠端多個吻合口似乎增加了橋血管內血流去處，反而有利于減少橋血管血流阻力，益于橋血管通暢[14]。
還有一些新穎的方式和理念可能應用于升主動脈彌漫鈣化患者，如將左乳內動脈作為唯一的橋血管血流來源，經序貫或“Y”橋方式完成多支目標冠狀動脈吻合（no-touch技術）[15]；或使用升主動脈近端吻合裝置[16]。這些方式可能有效避免或減少腦血管意外的風險。但乳內動脈作為冠狀動脈系統的唯一供血來源，是否能滿足心臟供血需求？主動脈近端吻合器除增加患者經濟負擔外，亦有損傷升主動脈及滲血等不足之處，遠期療效尚需觀察。左乳內動脈-前降支吻合，聯合其余冠狀動脈支架置入的冠狀動脈雜交血運重建技術（HCR），既能達到完全再血管化的效果，又能避免升主動脈損傷[17]，值得進一步研究。
總之，對于升主動脈前壁有彌漫鈣化的患者，采用 OPCAB 方式，結合多種方法，可能避免或減少升主動脈前壁刺激，減少手術風險；實現最大限度的目標冠狀動脈再血管化。
冠狀動脈旁路移植手術后發生腦梗將嚴重影響患者預后，導致患者殘疾，增加其他并發癥或死亡風險。在各種危險因素中，升主動脈前壁鈣化是最主要的危險因素之一，升主動脈的操作可能導致斑塊脫落增加腦梗發生率。因此，對于升主動脈前壁鈣化的患者，常規橋血管近段吻合將受到限制。如何在避免前壁刺激的情況下，實現最大限度的目標冠狀動脈再血管化，是臨床面臨的一個挑戰。2011 年 9 月至 2012 年 6 月我科聯合運用多種方法對 30 例升主動脈前壁彌漫鈣化的患者實施手術，取得滿意療效。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組共有 30 例患者，男 21 例、女 9 例，年齡 60～75 歲。均為多支冠狀動脈狹窄，首次開胸、無明顯瓣膜病變、左心室射血分數>35%。所有患者術前均行升主動脈 CT 檢查，顯示升主動脈前壁彌漫鈣化，并且術中觸摸證實（表 1）。
表1
30 例患者術前臨床治療[
/例（%）]
1.2 方法
1.2.1 術前調整 所有患者術前經短時間必要調整，心絞痛癥狀及心功能在藥物調整不滿意的情況下應用主動脈內球囊反搏（IABP） 輔助。
1.2.2 升主動脈及頸內動脈評估 所有患者術前行升主動脈 CT 檢查及雙側頸內動脈超聲檢查，在升主動脈彌漫鈣化合并明顯頸動脈斑塊狹窄患者，行腦血管造影，了解腦血管交通。
1.2.3 手術方法 手術在全身麻醉下施行，所有患者均采用胸骨正中切口徑路，直視下獲取橋血管。均采用非體外循環冠狀動脈旁路移植術。以 Octopus Ⅳ 固定器作為心臟局部固定裝置，彈力線阻閉靶血管近端或靶血管局部置入分流栓。手術過程中以容量補給、調節體位、心血管活性藥物應用、調節麻醉深度等方式保持循環狀況穩定，如循環狀況難以維持穩定，術中使用 IABP 輔助。雙側乳內動脈近端保持原位。
1.2.4 圍術期處理 所有患者自手術室返回監護室。術后在保持血容量的情況下，部分患者短期（24 h）內應用小劑量多巴胺或去甲腎上腺素，若短時間內循環狀況仍不穩定者，考慮與心功能不佳有關，應用 IABP 輔助。術后有明顯的 ST 段改變、確切心絞痛癥狀、心肌酶譜明顯改變，三者出現兩項及以上，認為有新發的心肌缺血。停止機械輔助通氣指征：意識清楚、肌力恢復、循環狀況穩定、自主呼吸滿意、引流量不多。
2 結果
共使用左側乳內動脈 30 例（吻合至前降支 20 例，鈍緣支 10 例），右側乳內動脈 15 例（吻合支前降支 10 例，對角支 5 例）；其余血管橋均使用大隱靜脈，升主動脈右側壁單個吻合口 13 例，無名動脈單個吻合口 8 例；其中 10 例大隱靜脈橋以序貫、4 例“Y”橋方式與 2 個目標冠狀動脈吻合。
術中 1 例因血流動力學不穩定使用 IABP 輔助。術后住院時間（8.7±3.2）d；圍術期無死亡，無心腦血管意外，無傷口及縱隔感染。圍術期主要并發癥為心房顫動（23.3%）及肺不張（13.3%）。術后 30 d 常規復查所有患者心絞痛癥狀均消失或改善，心功能改善（表 2）。
表2
患者術中及術后情況[
/例（%）]
3 討論
冠狀動脈旁路移植圍術期神經系統并發癥的各種危險因素中，升主動脈鈣化及斑塊可能是最重要的危險因素，主動脈前壁鈣化比其他部位鈣化更危險[1-3]。Mishra 等[4]研究證實，嚴重升主動脈鈣化時升主動脈插管或阻斷后患者致死性腦卒中的發生率可高達 25%。
及時發現升主動脈明顯鈣化是防止術后腦卒中的重要前提。手術前胸部 CT 檢查有助于發現升主動脈鈣化，手術中常規觸摸升主動脈，能進一步證實并了解鈣化或斑塊范圍及程度。雖然并未作為常規方法，但 Rosenberger 等[5]觀察到術中經主動脈直接超聲比其他方法能更準確地了解升主動脈病變的程度和范圍。
對于合并升主動脈前壁彌漫鈣化或斑塊的冠狀動脈病變患者，常規橋血管近段吻合將受到限制。如何避免或減少升主動脈前壁刺激的情況下，實現最大限度的目標冠狀動脈再血管化，是臨床面臨的一個挑戰。本組 30 例患者取得了良好的手術效果，總結可能與如下因素有關。
第一，手術方式。常規冠狀動脈旁路移植，體外循環建立造成升主動脈插管及鉗夾損傷，可能導致鈣化斑塊脫落；非體外循環冠狀動脈旁路移植可能避免或減少對升主動脈刺激，這是避免神經系統并發癥的重要舉措[6-9]。多數研究結果顯示，與傳統冠狀動脈旁路移植術相比，OPCAB 可以降低圍手術期神經系統并發癥。Stamou 等[10]對比研究了數千例體外和非體外循環冠狀動脈旁路移植術，體外循環使術后卒中發生率增高 1.8 倍，提示了 OPCAB 在減少手術神經系統并發癥的優越性。
第二，選擇雙側乳內動脈。本組患者有 15 例患者使用雙側乳內動脈，其中 4 例女性，年齡 60～67 歲。其中 5 例患者僅使用雙側乳內動脈橋，實現了升主動脈“no-touch”。左側乳內動脈吻合于前降支或鈍緣支，右側乳內動吻合于前降支或對角支。雙側乳內動脈應用除了可能帶來更佳的近遠期效果和通暢率外[11-12]，避免了升主動脈刺激。理論上雙側乳內動脈獲取，可能增加胸骨不愈合、縱隔感染和呼吸功能障礙的風險。本組患者術后 1 個月內未發現縱隔感染及胸骨不愈合情況，但確實可能增加術后呼吸功能障礙風險。該 15 例患者呼吸機輔助時間（14.0±4.3）h，明顯高于其他 15 例患者[（5.4±2.5）h]；應用雙側乳內動脈患者術后局限性肺不張幾率（20.0%）高于其他患者（6.7%）。所有患者無二次氣管插管輔助。雙側乳內動脈獲取加重了胸部創傷及胸廓不完整，增加疼痛刺激，可能是導致部分患者呼吸功能障礙的原因。
第三，應用無名動脈或升主動脈右側壁。升主動脈前壁廣泛鈣化，但可能仍有局部右側壁接近正常；鈣化一般亦不至于累及弓部分支動脈。接近正常的升主動脈右側壁或具有足夠粗度的無名動脈[13]，可能提供小側壁鉗鉗夾的余地。本組患者有 8 例經無名動脈打孔，13 例經右側壁打孔。橋血管血流量滿意。鉗夾右側壁仍有一定程度刺激鈣化斑塊的風險，實施前應慎重對照 CT、反復觸摸、或應用經升主動脈超聲明確側壁接近正常組織范圍。鉗夾無名動脈可能影響右側頸動脈血供，雖然經由顱內交通血管或 Willis 環可彌補右側腦灌注，但對于有明顯腦部血管病變患者，應慎重實施，術中可給予腦部血流或電生理監測，或術前行進一步檢查（如腦動脈造影）。本組 5 例無名主動脈阻斷時間（3.8±1.2）min，術后均無明顯腦部并發癥。
第四，合理應用序貫和“Y”橋。較之動脈血管，大隱靜脈取材方便、長度充足，且具有更大的內徑，一個近端吻合口可滿足多個遠端目標冠狀動脈灌注；雖然有橋血管近端閉塞導致遠端多個吻合口失效的擔憂，但是遠端多個吻合口似乎增加了橋血管內血流去處，反而有利于減少橋血管血流阻力，益于橋血管通暢[14]。
還有一些新穎的方式和理念可能應用于升主動脈彌漫鈣化患者，如將左乳內動脈作為唯一的橋血管血流來源，經序貫或“Y”橋方式完成多支目標冠狀動脈吻合（no-touch技術）[15]；或使用升主動脈近端吻合裝置[16]。這些方式可能有效避免或減少腦血管意外的風險。但乳內動脈作為冠狀動脈系統的唯一供血來源，是否能滿足心臟供血需求？主動脈近端吻合器除增加患者經濟負擔外，亦有損傷升主動脈及滲血等不足之處，遠期療效尚需觀察。左乳內動脈-前降支吻合，聯合其余冠狀動脈支架置入的冠狀動脈雜交血運重建技術（HCR），既能達到完全再血管化的效果，又能避免升主動脈損傷[17]，值得進一步研究。
總之，對于升主動脈前壁有彌漫鈣化的患者，采用 OPCAB 方式，結合多種方法，可能避免或減少升主動脈前壁刺激，減少手術風險；實現最大限度的目標冠狀動脈再血管化。
