6 分鐘步行試驗（six-minute walk test，6MWT）是心肺功能運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）的一種，其臨床應用范圍逐漸擴大，不再局限于評估慢性阻塞性肺疾病患者的心肺功能、健康相關生活質量（health-related quality of life, HRQoL）和日常疾病自我管理。隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）概念的提出，對于評價術前患者心肺功能情況、制定術前鍛煉標準，術后早期鍛煉，評價心肺功能康復情況格外重要，CPET 逐漸被臨床醫生重視。本文將探討 6MWT 在胸外科的臨床價值和應用現狀。
引用本文： 那榮瑞, 金健, 雷躍昌, 王一帆. 6 分鐘步行試驗在胸外科應用的臨床價值和現狀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(4): 310-314. doi: 10.7507/1007-4848.201603041 復制
傳統的針對胸外科患者心肺功能的無創評估主要為詢問患者“平時能爬幾層樓？”或“一口氣走多遠？”，有經驗的醫生根據患者對自己日常生活的回憶大致判斷該患者的心肺功能情況，明顯缺乏客觀性。20 世紀 60 年代，Balke[1] 發現通過觀察一定時間內的步行距離，可較為客觀地評價受試者的心肺功能，12 分鐘步行試驗（twelve-minute walk test，12MWT）開始對一些正常或有慢性支氣管炎的人群使用，以評估其活動量[2-3]，發現多數患者不能耐受 12 分鐘步行。而 6 分鐘步行試驗（six-minute walk test，6MWT）和 12MWT 結果的臨床意義相似[4]，且較其他步行試驗更能反映日常活動情況[5]，因此6MWT 開始逐漸被接受。2002 年，美國胸科學會（ATS）制定了 6MWT 指南[6]，規范 6MWT 的試驗方法，認為其絕對禁忌證為：近幾月出現不穩定心絞痛或心肌梗死。相對禁忌證為：（1）靜息心率>120 次/min；（2）收縮壓>180 mm Hg；（3）舒張壓>100 mm Hg。目前認為 6 分鐘步行距離（six-minute walk distance, 6MWD）與所處的地域有關，具有地域性的特點[7]，且無統一標準，不能單獨使用 6MWD 作為評估胸外科手術風險、預測手術并發癥的發生。但 6MWT 作為一種亞極量運動試驗，已廣泛用于評估慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者心肺功能、病情以及作為患者日常自我管理的一種手段。本文旨在介紹 6MWT 研究現狀，重點探討 6MWT 在胸外科的臨床價值。
1 不同國家正常人群的 6 分鐘步行距離
1.1 美國
Enright 等[8] 對 290 名 40～80 歲健康美國人測試后得出：男性 6MWD（m）=7.57×身高（cm）–5.02×年齡（歲）–1.76×體質量（kg）–309；女性 6MWD（m）=2.11×身高（cm）–2.29×體重（kg）–5.78×年齡（歲）+667。
1.2 巴西
一項多中心研究[9] 對 617 名 19～79 歲健康巴西人測試后得出：平均 6MWD（m）=（586±106）m，其中男比女多走 54 m，并認為加入新影響因素（ΔHR）后得出更準確的相關方程：6MWD（m）=356.658–2.303×年齡（歲）+36.648×性別+1.704×身高（cm）+1.365×ΔHR（ΔHR 表示試驗前后心率差，并指出該項數據更準確反映受試者的心肺功能；男=1，女=0），認為之前的各學者測試的樣本量太小且受試者并未來自全國各地，不能準確反映本國健康人群的 6MWD。
1.3 北非
Ben Saad 等[10] 對 229 名 40 歲以上健康人測試后得出：6MWD（m）=–160.27×性別（男=0，女=1）–5.14×年齡（歲）–2.23×體重（kg）+2.72×身高（cm）+720.50。
1.4 比利時
Troosters 等[11] 對 51 名 50～85 歲比利時健康人群測試后得出 6MWD 的正常值為（631.93±93）m；
1.5 沙特阿拉伯和韓國
Alameri 等[12] 對 298 名 18～50 歲沙特阿拉伯健康人群測試后得出：6MWD（m）=2.81×身高（cm）+0.79×年齡（歲）–28.5，平均 6MWD 為（409±51）m，男性 6MWD 為（429±47）m，女性 6MWD 為（386±45）m。Kim 等[13] 對 259 名 20～59歲健康韓國人進行研究，得出總體 6MWD（m）=105.7+2.99×身高（cm）；20～29 歲韓國人 6MWD（m）=288.6–47.0×性別（男=0，女=1）+2.13×身高（cm）；30～39 歲韓國人 6MWD（m）=29.2+3.41×身高（cm）；40 歲以上韓國男性 6MWD（m）=265.3–2.67×年齡（歲）+2.63×身高（cm）；指出女性及 40 歲以上年齡組的 6MWD 影響因素與人體測量和人口統計學方法得出的數據無顯著關系。
1.6 澳大利亞
Camarri 等[14] 對 33 名 55～75 歲健康的澳大利亞人測試后得出平均 6MWD（m）=（659±62）m。
目前參與國還較少，且參與各國也未統計國內不同地區健康人群 6MWD，不能進一步尋找 6MWD 與地域之間的聯系。且根據韓國研究結果，各年齡段健康人群預測 6MWD 所需變量不同，需進一步研究導致不同齡段 6MWD 差異的原因。
2 肺部疾病患者的 6 分鐘步行試驗
2.1 6 分鐘步行試驗在慢性阻塞性肺疾病中的應用
COPD 患者伴有不完全可逆的通氣血流受限，導致其肺功能較正常人降低，并影響運動能力。通過 6MWT 及中文版的生活質量問卷評分（CAT）相結合可評估 COPD 患者的健康相關生活質量（health-related quality of life, HRQoL）[15] 并檢測患者病情的日常情況[16]；也可通過與 COPD 的 GOLD 分期相結合全面評估穩定期 COPD 患者的疾病嚴重程度[17]。6MWD 分級可作為肺功能分級的有效補充，但不能單獨用于 COPD 的分級。不是所有醫療機構均有肺功能測定儀器，而 6MWD 與 FEV1/FVC（第一秒用力呼氣容積/用力肺活量）相關性高[18]，是一種值得在社區衛生服務機構中推廣的針對 COPD 患者日常肺功能的監測方法。
對于 COPD 的患者，評估肺功能康復情況最好的指標為 HRQoL，國外常用的評價量表有慢性呼吸系統疾病問卷（Chronic Respiratory Disease Questionnaire，CRQ）和圣喬治問卷（the St George’s Respiratory Questionnaire, SGRQ）[19-20]，認為 SGRQ 總分小于 4 分，表示患者擁有更好的 HRQoL[21]。通過 6MWT 可反映中-重度 COPD 患者基礎肺功能情況，評價肺康復訓練的獲益情況[22]，COPD 患者運動能力較低，6MWT 因運動量較小、加重 COPD 病情的概率低，可讓 COPD 患者使用 6MWT 得到足夠鍛煉[23]。在面對越來越多的老年患者時，6MWT 可提前評估其運動能力[24]，制定更加個性化的鍛煉方案，所獲的收益也將提高 COPD 患者 HRQoL，遠期降低患者疾病加重時的醫療費用[25]。
2.2 6 分鐘步行試驗應用于術前肺功能評估及其臨床意義
肺功能測試是目前評估患者對肺功能的主要手段，美國胸科醫師協會認為：FEV1>2 L，FEV1 占預計值百分比（FEV1%pred）>80% 可行全肺切除；FEV1>1.5 L 僅能行肺葉切除。如果患者存在不能解釋的呼吸困難或影像上存在彌漫性肺實質疾病表現，還應測定其彌散功能。如果 FEV1 或（和）肺一氧化碳彌散量（diffusion capacity for carbon monoxide of the lung，DLCO）均<80% 預計值，應計算預計術后肺功能。如果預計術后 FEV1%pred<40%，或DLCO%pred<40%，則圍術期死亡率和并發癥增加，建議這類患者行心肺功能運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET），其預測手術風險的主要指標有：VO2peak/kg（最大公斤攝氧量）、VO2peak%（最大攝氧量占預計值百分比）和無氧閾（AT）。目前國外認為 VO2peak/kg≥20 ml/（kg·min）或 VO2peak%≥75%，可行肺切除術；15 ml/（kg·min）≤VO2peak/kg<20 ml/（kg·min）或 60%≤VO2peak%<75%，手術風險低；10 ml/（kg·min）≤VO2peak/kg<15 ml/（kg·min）或 43%≤VO2peak%<60%，手術風險高；VO2peak/kg<10 ml/（kg·min）或 VO2peak%<43%，應禁忌開胸手術。AT≥11 ml/（kg·min），手術風險低，AT<11 ml/（kg·min），手術風險高[]。針對需行肺減容術的患者，對肺功能要求更高，手術風險更大，認為應用支氣管舒張劑后 FEV1%pred≤45%，如果患者大于 70 歲，FEV1%pred 還應≥15%[]。
6MWT 作為心肺運動試驗的一種，與 FEV1、FVC 等結果相關性高[28]，也與 VO2peak/kg 有明顯相關性[29]，已經越來越廣泛地應用于評估手術風險、術后患者肺功能。將 CPET 和 6MWD 結合時發現，當 VO2peak%<50%，且 6MWD≤300 m，肺部并發癥的發生風險會增加[30]。術后出現肺部并發癥患者 6MWD 較無并發癥患者短[26,31-32]，用 6MWD 預測需全身麻醉手術高危患者術后肺部并發生的發生率準確性與 FEV1 相似，當 6MWD≤325 m 時，對預測肺部并發癥的發生有 77% 的敏感性及 100% 的特異性[33]。目前有人將 6MWD=350 m 作為 COPD 患者需行肺減容術的一項標準，并認為 6MWD<200 m 時，肺減容術后 6 個月內死亡率高[34]。將術前 6MWD<500 m 時，行肺葉切除術后，肺部并發癥、心房纖顫、輸血的發生率明顯增高，分別為 60.6%、21.2%、18.1%（6MWD>500 m 時，發生率分別為 36.9%、11.7%、9.0%），平均住院日也延長至 7 d（6MWD>500 m 時為 6 d）[35]。在肺移植手術中，6MWD 也與術后生存率明顯相關，隨著步行距離的延長，患者的死亡風險明顯下降，并且當僅考慮患者肺移植后生存和死亡時，最好將 6MWD 納入術前評估[36]。但 6MWD 與受試者所在國家有關，不同國家的患者使用 6MWD 作為標準時，需與該地域、同年齡段健康人群做對比，使用巴西健康人群 6MWD 作為預測值對比時發現，術后未發生肺部并發癥患者的 6MWD 達到了預測值的 80%，發生肺部并發癥患者的 6MWD 比預測值低 70%[32]。將每分鐘心率減少 12 次或更少定義為心率恢復受損，在因肺癌行肺部手術前對患者行 6MWT 發現，心率恢復受損與患者的肺部并發癥發生有著明顯相關性[37]。隨著ERAS概念的提出，逐漸重視術前患者心肺功能的測定，發現部分患者肺功能實際正常，但肺功能測試異常或者肺功能實際異常，肺功能檢測也表示不能耐受手術，但經過術前康復鍛煉后肺功能改善，可耐受手術。6MWT 也可用于術前評估不能良好配合肺功能檢查或有肺功能檢查禁忌證的患者肺功能，針對不同患者決定是否需要行術前肺功能康復訓練，可耐受手術，降低風險，達到術后快速康復，降低患者痛苦、縮短患者住院時間、降低住院費用。
2.3 6 分鐘步行試驗應用于術后對快速肺康復的影響
為使術后患者快速康復，術后早期呼吸鍛煉促進痰液排出很重要。大多患者因術后疼痛，無法進行有效的呼吸鍛煉，排痰不暢，使醫療成本增加。6MWT 屬于低強度鍛煉方式，在良好疼痛管理下，可使患者達到鍛煉效果，成為早期呼吸鍛煉方式之一。6MWD 屬于 CPET 的一種，可反映患者的運動能力，評估手術對患者的影響[38]。有研究表明手術或者輔助化療會對非小細胞肺癌患者 HRQoL、運動能力、握力及肺功能有明顯下降，通過康復訓練可提高運動能力及 HRQoL[39]。術后前 4 個月內接受康復鍛煉的患者術后一年的 HRQoL 可恢復至健康同齡人水平，6MWD 也逐漸增加[40]。通過使用 6 分鐘快速步行試驗，作為非小細胞肺癌術后患者康復手段，在 3 個月內，可使患者用力肺活量占預計值的百分比（FVC%）顯著提高，6 個月內第一秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%）提高[22-41]。通過 3 周的肺康復鍛煉，患者的運動耐受能力也明顯增強[42]。因 6MWT 接近日常活動量，故可在患者恢復后根據其 6MWD 制定個體化長期康復方案，保護患者剩余心肺功能及活動能力，維持日常生活，將手術對患者的影響降到最低。
3 6 分鐘步行試驗在胸外科應用的臨床價值
CPET 已被國內外學者認為是預測手術風險的一項金標準，其測定的 VO2peak/kg 是最主要的評價指標[26,29,43-44]，術前 VO2peak/kg 被認為是評價手術生存率的一項重要的獨立因素[45]，試驗中的 VO2peak/kg<12 ml/（kg·min）發生呼吸系統并發癥的發生概率及死亡率是 VO2peak/kg>20 ml/（kg·min）的 5 倍，當 VO2peak/kg<20 ml/ （kg·min）時死亡率將提高 10 倍[46]。6MWT 是 CPET 其中的一種，是一項已經被認為簡單易行廉價且較為可靠的一項評價心肺功能的試驗[47-48]，其結果也與 VO2peak 有明顯的相關性。胸外科主流的術前評估方法：肺功能測定、心臟彩超以及一些血液的檢測指標功能局限，不能很準確地發現圍手術期患者心、肺功能風險及預測患者術后的情況。例如 FEV1 僅能表示患者行肺功能測試時 1 s 內的用力呼氣狀態，不能表示患者長期肺功能狀態及肺功能的儲備情況，導致患者肺功能測定結果良好，但術后出現肺部相關并發癥。CPET 作為新開展的術前評估方式，評價受試者在運動期間的心肺功能及代謝變化，能更準確地評估胸外科患者心肺功能。并且當 CPET 與 6MWT 結合起來時，其預測術后肺部并發癥的敏感性與特異性更優[49]。但 CPET 因其價格、所需特殊設備專業并屬于大負荷運動等各方面原因，不能較大范圍在基層醫院開展，能接受測試的患者相應較少，而 6MWT 簡單、易行、廉價、運動負荷低、可適用人群更多，且其結果也同 VO2peak/kg 有明顯的相關性，故大范圍開展的可能性較 CPET 大。
6MWT 讓受試者在 6 min 內盡可能遠地行走，是一種強度不高的有氧運動方式，可用于不宜進行高強度鍛煉的 COPD 患者或肺功能較差、不能耐受手術，需行術前康復鍛煉患者及胸外科術后康復患者，逐漸改善其運動能力、肺功能及 HRQoL，使其心肺功能得到鍛煉，達到耐受手術的肺功能標準以及術后可進行更高強度的康復訓練。
4 6 分鐘步行試驗的局限性及展望
6MWT 僅能通過步行距離間接反映患者心肺功能情況，沒有相應的統一、標準化的評估體系，不能準確評估患者心肺功能情況，僅作為 CPET 的補充實驗，不可單獨替代 CPET。且 6MWD 與受試者所處地域等環境因素有關，現對 6MWT 的研究大部分針對患者而針對健康人群較少，缺乏相同地域、年齡段健康人群作對照，因此，臨床上用于術前評估可能不準確，暫未將其列入胸外科常規術前評估標準。但 6MWT 屬于亞極量運動試驗，運動負荷僅為自身體重，安全廉價，使用禁忌證少，適用范圍廣，便于在各級醫院開展，且患者更容易接受和配合。針對無需手術的 COPD 患者，6MWT已被國內外用于評估及檢測患者日常病情變化。隨著對快速康復的不斷重視，6MWT 作為一種無創的檢查手段同時具有鍛煉的功能，完善不同地域、年齡段健康人群 6MWD，制定相應統一、規范的評價標準有著較高的臨床價值。
傳統的針對胸外科患者心肺功能的無創評估主要為詢問患者“平時能爬幾層樓？”或“一口氣走多遠？”，有經驗的醫生根據患者對自己日常生活的回憶大致判斷該患者的心肺功能情況，明顯缺乏客觀性。20 世紀 60 年代，Balke[1] 發現通過觀察一定時間內的步行距離，可較為客觀地評價受試者的心肺功能，12 分鐘步行試驗（twelve-minute walk test，12MWT）開始對一些正常或有慢性支氣管炎的人群使用，以評估其活動量[2-3]，發現多數患者不能耐受 12 分鐘步行。而 6 分鐘步行試驗（six-minute walk test，6MWT）和 12MWT 結果的臨床意義相似[4]，且較其他步行試驗更能反映日常活動情況[5]，因此6MWT 開始逐漸被接受。2002 年，美國胸科學會（ATS）制定了 6MWT 指南[6]，規范 6MWT 的試驗方法，認為其絕對禁忌證為：近幾月出現不穩定心絞痛或心肌梗死。相對禁忌證為：（1）靜息心率>120 次/min；（2）收縮壓>180 mm Hg；（3）舒張壓>100 mm Hg。目前認為 6 分鐘步行距離（six-minute walk distance, 6MWD）與所處的地域有關，具有地域性的特點[7]，且無統一標準，不能單獨使用 6MWD 作為評估胸外科手術風險、預測手術并發癥的發生。但 6MWT 作為一種亞極量運動試驗，已廣泛用于評估慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者心肺功能、病情以及作為患者日常自我管理的一種手段。本文旨在介紹 6MWT 研究現狀，重點探討 6MWT 在胸外科的臨床價值。
1 不同國家正常人群的 6 分鐘步行距離
1.1 美國
Enright 等[8] 對 290 名 40～80 歲健康美國人測試后得出：男性 6MWD（m）=7.57×身高（cm）–5.02×年齡（歲）–1.76×體質量（kg）–309；女性 6MWD（m）=2.11×身高（cm）–2.29×體重（kg）–5.78×年齡（歲）+667。
1.2 巴西
一項多中心研究[9] 對 617 名 19～79 歲健康巴西人測試后得出：平均 6MWD（m）=（586±106）m，其中男比女多走 54 m，并認為加入新影響因素（ΔHR）后得出更準確的相關方程：6MWD（m）=356.658–2.303×年齡（歲）+36.648×性別+1.704×身高（cm）+1.365×ΔHR（ΔHR 表示試驗前后心率差，并指出該項數據更準確反映受試者的心肺功能；男=1，女=0），認為之前的各學者測試的樣本量太小且受試者并未來自全國各地，不能準確反映本國健康人群的 6MWD。
1.3 北非
Ben Saad 等[10] 對 229 名 40 歲以上健康人測試后得出：6MWD（m）=–160.27×性別（男=0，女=1）–5.14×年齡（歲）–2.23×體重（kg）+2.72×身高（cm）+720.50。
1.4 比利時
Troosters 等[11] 對 51 名 50～85 歲比利時健康人群測試后得出 6MWD 的正常值為（631.93±93）m；
1.5 沙特阿拉伯和韓國
Alameri 等[12] 對 298 名 18～50 歲沙特阿拉伯健康人群測試后得出：6MWD（m）=2.81×身高（cm）+0.79×年齡（歲）–28.5，平均 6MWD 為（409±51）m，男性 6MWD 為（429±47）m，女性 6MWD 為（386±45）m。Kim 等[13] 對 259 名 20～59歲健康韓國人進行研究，得出總體 6MWD（m）=105.7+2.99×身高（cm）；20～29 歲韓國人 6MWD（m）=288.6–47.0×性別（男=0，女=1）+2.13×身高（cm）；30～39 歲韓國人 6MWD（m）=29.2+3.41×身高（cm）；40 歲以上韓國男性 6MWD（m）=265.3–2.67×年齡（歲）+2.63×身高（cm）；指出女性及 40 歲以上年齡組的 6MWD 影響因素與人體測量和人口統計學方法得出的數據無顯著關系。
1.6 澳大利亞
Camarri 等[14] 對 33 名 55～75 歲健康的澳大利亞人測試后得出平均 6MWD（m）=（659±62）m。
目前參與國還較少，且參與各國也未統計國內不同地區健康人群 6MWD，不能進一步尋找 6MWD 與地域之間的聯系。且根據韓國研究結果，各年齡段健康人群預測 6MWD 所需變量不同，需進一步研究導致不同齡段 6MWD 差異的原因。
2 肺部疾病患者的 6 分鐘步行試驗
2.1 6 分鐘步行試驗在慢性阻塞性肺疾病中的應用
COPD 患者伴有不完全可逆的通氣血流受限，導致其肺功能較正常人降低，并影響運動能力。通過 6MWT 及中文版的生活質量問卷評分（CAT）相結合可評估 COPD 患者的健康相關生活質量（health-related quality of life, HRQoL）[15] 并檢測患者病情的日常情況[16]；也可通過與 COPD 的 GOLD 分期相結合全面評估穩定期 COPD 患者的疾病嚴重程度[17]。6MWD 分級可作為肺功能分級的有效補充，但不能單獨用于 COPD 的分級。不是所有醫療機構均有肺功能測定儀器，而 6MWD 與 FEV1/FVC（第一秒用力呼氣容積/用力肺活量）相關性高[18]，是一種值得在社區衛生服務機構中推廣的針對 COPD 患者日常肺功能的監測方法。
對于 COPD 的患者，評估肺功能康復情況最好的指標為 HRQoL，國外常用的評價量表有慢性呼吸系統疾病問卷（Chronic Respiratory Disease Questionnaire，CRQ）和圣喬治問卷（the St George’s Respiratory Questionnaire, SGRQ）[19-20]，認為 SGRQ 總分小于 4 分，表示患者擁有更好的 HRQoL[21]。通過 6MWT 可反映中-重度 COPD 患者基礎肺功能情況，評價肺康復訓練的獲益情況[22]，COPD 患者運動能力較低，6MWT 因運動量較小、加重 COPD 病情的概率低，可讓 COPD 患者使用 6MWT 得到足夠鍛煉[23]。在面對越來越多的老年患者時，6MWT 可提前評估其運動能力[24]，制定更加個性化的鍛煉方案，所獲的收益也將提高 COPD 患者 HRQoL，遠期降低患者疾病加重時的醫療費用[25]。
2.2 6 分鐘步行試驗應用于術前肺功能評估及其臨床意義
肺功能測試是目前評估患者對肺功能的主要手段，美國胸科醫師協會認為：FEV1>2 L，FEV1 占預計值百分比（FEV1%pred）>80% 可行全肺切除；FEV1>1.5 L 僅能行肺葉切除。如果患者存在不能解釋的呼吸困難或影像上存在彌漫性肺實質疾病表現，還應測定其彌散功能。如果 FEV1 或（和）肺一氧化碳彌散量（diffusion capacity for carbon monoxide of the lung，DLCO）均<80% 預計值，應計算預計術后肺功能。如果預計術后 FEV1%pred<40%，或DLCO%pred<40%，則圍術期死亡率和并發癥增加，建議這類患者行心肺功能運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET），其預測手術風險的主要指標有：VO2peak/kg（最大公斤攝氧量）、VO2peak%（最大攝氧量占預計值百分比）和無氧閾（AT）。目前國外認為 VO2peak/kg≥20 ml/（kg·min）或 VO2peak%≥75%，可行肺切除術；15 ml/（kg·min）≤VO2peak/kg<20 ml/（kg·min）或 60%≤VO2peak%<75%，手術風險低；10 ml/（kg·min）≤VO2peak/kg<15 ml/（kg·min）或 43%≤VO2peak%<60%，手術風險高；VO2peak/kg<10 ml/（kg·min）或 VO2peak%<43%，應禁忌開胸手術。AT≥11 ml/（kg·min），手術風險低，AT<11 ml/（kg·min），手術風險高[]。針對需行肺減容術的患者，對肺功能要求更高，手術風險更大，認為應用支氣管舒張劑后 FEV1%pred≤45%，如果患者大于 70 歲，FEV1%pred 還應≥15%[]。
6MWT 作為心肺運動試驗的一種，與 FEV1、FVC 等結果相關性高[28]，也與 VO2peak/kg 有明顯相關性[29]，已經越來越廣泛地應用于評估手術風險、術后患者肺功能。將 CPET 和 6MWD 結合時發現，當 VO2peak%<50%，且 6MWD≤300 m，肺部并發癥的發生風險會增加[30]。術后出現肺部并發癥患者 6MWD 較無并發癥患者短[26,31-32]，用 6MWD 預測需全身麻醉手術高危患者術后肺部并發生的發生率準確性與 FEV1 相似，當 6MWD≤325 m 時，對預測肺部并發癥的發生有 77% 的敏感性及 100% 的特異性[33]。目前有人將 6MWD=350 m 作為 COPD 患者需行肺減容術的一項標準，并認為 6MWD<200 m 時，肺減容術后 6 個月內死亡率高[34]。將術前 6MWD<500 m 時，行肺葉切除術后，肺部并發癥、心房纖顫、輸血的發生率明顯增高，分別為 60.6%、21.2%、18.1%（6MWD>500 m 時，發生率分別為 36.9%、11.7%、9.0%），平均住院日也延長至 7 d（6MWD>500 m 時為 6 d）[35]。在肺移植手術中，6MWD 也與術后生存率明顯相關，隨著步行距離的延長，患者的死亡風險明顯下降，并且當僅考慮患者肺移植后生存和死亡時，最好將 6MWD 納入術前評估[36]。但 6MWD 與受試者所在國家有關，不同國家的患者使用 6MWD 作為標準時，需與該地域、同年齡段健康人群做對比，使用巴西健康人群 6MWD 作為預測值對比時發現，術后未發生肺部并發癥患者的 6MWD 達到了預測值的 80%，發生肺部并發癥患者的 6MWD 比預測值低 70%[32]。將每分鐘心率減少 12 次或更少定義為心率恢復受損，在因肺癌行肺部手術前對患者行 6MWT 發現，心率恢復受損與患者的肺部并發癥發生有著明顯相關性[37]。隨著ERAS概念的提出，逐漸重視術前患者心肺功能的測定，發現部分患者肺功能實際正常，但肺功能測試異常或者肺功能實際異常，肺功能檢測也表示不能耐受手術，但經過術前康復鍛煉后肺功能改善，可耐受手術。6MWT 也可用于術前評估不能良好配合肺功能檢查或有肺功能檢查禁忌證的患者肺功能，針對不同患者決定是否需要行術前肺功能康復訓練，可耐受手術，降低風險，達到術后快速康復，降低患者痛苦、縮短患者住院時間、降低住院費用。
2.3 6 分鐘步行試驗應用于術后對快速肺康復的影響
為使術后患者快速康復，術后早期呼吸鍛煉促進痰液排出很重要。大多患者因術后疼痛，無法進行有效的呼吸鍛煉，排痰不暢，使醫療成本增加。6MWT 屬于低強度鍛煉方式，在良好疼痛管理下，可使患者達到鍛煉效果，成為早期呼吸鍛煉方式之一。6MWD 屬于 CPET 的一種，可反映患者的運動能力，評估手術對患者的影響[38]。有研究表明手術或者輔助化療會對非小細胞肺癌患者 HRQoL、運動能力、握力及肺功能有明顯下降，通過康復訓練可提高運動能力及 HRQoL[39]。術后前 4 個月內接受康復鍛煉的患者術后一年的 HRQoL 可恢復至健康同齡人水平，6MWD 也逐漸增加[40]。通過使用 6 分鐘快速步行試驗，作為非小細胞肺癌術后患者康復手段，在 3 個月內，可使患者用力肺活量占預計值的百分比（FVC%）顯著提高，6 個月內第一秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%）提高[22-41]。通過 3 周的肺康復鍛煉，患者的運動耐受能力也明顯增強[42]。因 6MWT 接近日常活動量，故可在患者恢復后根據其 6MWD 制定個體化長期康復方案，保護患者剩余心肺功能及活動能力，維持日常生活，將手術對患者的影響降到最低。
3 6 分鐘步行試驗在胸外科應用的臨床價值
CPET 已被國內外學者認為是預測手術風險的一項金標準，其測定的 VO2peak/kg 是最主要的評價指標[26,29,43-44]，術前 VO2peak/kg 被認為是評價手術生存率的一項重要的獨立因素[45]，試驗中的 VO2peak/kg<12 ml/（kg·min）發生呼吸系統并發癥的發生概率及死亡率是 VO2peak/kg>20 ml/（kg·min）的 5 倍，當 VO2peak/kg<20 ml/ （kg·min）時死亡率將提高 10 倍[46]。6MWT 是 CPET 其中的一種，是一項已經被認為簡單易行廉價且較為可靠的一項評價心肺功能的試驗[47-48]，其結果也與 VO2peak 有明顯的相關性。胸外科主流的術前評估方法：肺功能測定、心臟彩超以及一些血液的檢測指標功能局限，不能很準確地發現圍手術期患者心、肺功能風險及預測患者術后的情況。例如 FEV1 僅能表示患者行肺功能測試時 1 s 內的用力呼氣狀態，不能表示患者長期肺功能狀態及肺功能的儲備情況，導致患者肺功能測定結果良好，但術后出現肺部相關并發癥。CPET 作為新開展的術前評估方式，評價受試者在運動期間的心肺功能及代謝變化，能更準確地評估胸外科患者心肺功能。并且當 CPET 與 6MWT 結合起來時，其預測術后肺部并發癥的敏感性與特異性更優[49]。但 CPET 因其價格、所需特殊設備專業并屬于大負荷運動等各方面原因，不能較大范圍在基層醫院開展，能接受測試的患者相應較少，而 6MWT 簡單、易行、廉價、運動負荷低、可適用人群更多，且其結果也同 VO2peak/kg 有明顯的相關性，故大范圍開展的可能性較 CPET 大。
6MWT 讓受試者在 6 min 內盡可能遠地行走，是一種強度不高的有氧運動方式，可用于不宜進行高強度鍛煉的 COPD 患者或肺功能較差、不能耐受手術，需行術前康復鍛煉患者及胸外科術后康復患者，逐漸改善其運動能力、肺功能及 HRQoL，使其心肺功能得到鍛煉，達到耐受手術的肺功能標準以及術后可進行更高強度的康復訓練。
4 6 分鐘步行試驗的局限性及展望
6MWT 僅能通過步行距離間接反映患者心肺功能情況，沒有相應的統一、標準化的評估體系，不能準確評估患者心肺功能情況，僅作為 CPET 的補充實驗，不可單獨替代 CPET。且 6MWD 與受試者所處地域等環境因素有關，現對 6MWT 的研究大部分針對患者而針對健康人群較少，缺乏相同地域、年齡段健康人群作對照，因此，臨床上用于術前評估可能不準確，暫未將其列入胸外科常規術前評估標準。但 6MWT 屬于亞極量運動試驗，運動負荷僅為自身體重，安全廉價，使用禁忌證少，適用范圍廣，便于在各級醫院開展，且患者更容易接受和配合。針對無需手術的 COPD 患者，6MWT已被國內外用于評估及檢測患者日常病情變化。隨著對快速康復的不斷重視，6MWT 作為一種無創的檢查手段同時具有鍛煉的功能，完善不同地域、年齡段健康人群 6MWD，制定相應統一、規范的評價標準有著較高的臨床價值。