心包切開術后綜合征（postpericardiotomy syndrome，PPS）是一種炎性胸膜心包綜合征，發病因素包括自身免疫、特殊病毒、潛伏病毒感染再發作等。PPS 具有自限性，但可以長期遷延。發生 PPS 的患者，住院時間顯著延長，再入院率升高，有創介入性操作增加。PPS 的治療主要是基于經驗應用抗炎藥物。臨床研究顯示單藥應用秋水仙堿具有預防術后 PPS 的作用，但并不能降低術后心房顫動、心包積液以及胸腔積液的發生率。本文主要分析 PPS 的發病率、高危因素、臨床特征、診治標準、預防措施以及預后。
引用本文： 周琪, 謝冬, 費苛, 姜格寧. 心包切開術后綜合征診治進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(4): 306-309. doi: 10.7507/1007-4848.201509049 復制
心包切開術后綜合征（postpericardiotomy syndrome，PPS）是一種炎性胸膜心包綜合征，臨床癥狀群包括發熱、胸痛、心包炎、胸膜炎等[1-7]，常見于心臟直視術后數天到數周內[3]，也可繼發于任何導致心包或胸膜損傷的臨床操作，包括心內起搏器植入[8]，胸部鈍挫傷，經皮冠狀動脈干預，心內射頻消融、胸腺腫瘤切除[9] 以及肺外科手術等[2-3,10-11]。1952 年，PPS 最早報道于風濕性心臟病二尖瓣狹窄術后患者[12]，被視為風濕熱的復發，隨后，發現先天性心臟病患者術后亦可出現 PPS[13]。胸心外科術后并發 PPS，并不影響患者的整體治療決策，但會延長患者住院時間，增加再入院率和介入操作的風險。同時，文獻報道 PPS 在胸心外科術后發病率差異較大，提示其臨床認知度不足，以及缺少標準一致的診斷指南。本文分析 PPS 的發病率、高危因素、臨床特征、診治標準、預防措施以及預后。
1 流行病學
文獻[1-2,4,12-14] 報道損傷心包或胸膜手術后，PPS 發病率存在差異，為 10%～40% 左右（平均 15%～20%），兒童發病率略高于成人。發病率的高低與診斷標準、患者人群以及手術類型相關，女性以及合并胸膜切口亦是 PPS 的高危因素[3]。
2 病因與高危因素
PPS 的發病因素包括自身免疫、特殊病毒、潛伏病毒感染再發作等[15-18]。PPS 可能與心包或心外膜創傷的自身免疫反應有關，McCabe 等[19] 研究發現血漿高滴度抗心臟抗體組，94% 患者發生 PPS；低滴度抗心臟抗體組，PPS 的發生率為 3%，而無抗心臟抗體組，PPS 發生率為 0。Jaworska-Wilczynska 等[20] 報道，血液中炎癥因子白介素-8（IL-8）的低表達可用于 PPS 發病的預測。
3 臨床表現
PPS 多見于心臟術后 1～3 周急性起病，一般不超過 3 個月[15]，其特征為發熱（54%）、胸膜炎樣胸痛（60%），心包積液（89%）以及胸膜腔積液（93%）。PPS 患者多在術后 10 d 至數星期開始發熱，發熱后一般在 1～2 周消退。胸痛位于胸骨后或前胸，胸痛的性質類似胸膜炎，具有刺痛性特征，于深吸氣、吞咽、仰臥時加重，常彌散放射至頭頸部和外側胸廓，可伴肌肉或關節痛。心臟聽診，有 30% 患者可聞及心包摩擦音。其他非特異性炎癥表現包括：血沉、白細胞升高。心外手術前基線水平的心電圖多數表現不正常，因此，心外術后 PPS 的診斷很難依靠心電圖進行評估。影像學上，多數患者具有胸腔積液的表現。PPS 并發癥可出現反復的心臟壓塞（<2%），但罕見縮窄性心包炎。5% PPS 復發常見于術后前 3 個月。
4 診斷
PPS 的癥狀多數是非特異性的，目前，尚不存在 PPS 的診斷標準、指南或共識[10,16]。PPS 診斷標準為存在以下 5 個癥狀中的 2 項或以上[14,21-22]：胸膜炎樣胸痛，不明原因發熱，心包或胸膜摩擦音，胸腔積液或心包積液。最常用的診斷標準見表 1。PPS 的診斷是排除性診斷，在診斷前應充分考慮并排除引起發熱、不適和胸痛的其他原因。需要鑒別的包括：急性冠狀動脈綜合征、心力衰竭、肺動脈栓塞以及肺炎。
表1
多個研究中心 PPS 的診斷標準
5 治療
PPS 有自限性，其治療主要是基于經驗應用阿司匹林、非甾體抗炎藥物或糖皮質激素[7]。常見治療藥物包括阿司匹林、乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛、潑尼松等，治療中監測血常規和 C 反應蛋白（CRP），直至癥狀以及 CRP 正常后，逐步減量。并發心臟壓塞者需行心包穿刺或引流，反復發作心臟壓塞或出現縮窄性心包炎者，可行心包剝脫術。阿司匹林是首選藥物，非甾體類抗炎藥物過敏或治療無效時，可考慮糖皮質激素治療；難治性患者，可考慮大劑量免疫球蛋白沖擊治療[23]。
6 預后與預防
PPS 是一種預后較好的自限性疾病，少數可表現為遷延性病變[24]。PPS 患者中短期預后優于或不差于特發性心包炎，但有 2%～5% 的 PPS 患者可能并發心包縮窄，需要長期隨訪。發生 PPS 的患者，住院時間顯著延長，再入院率升高，治療費用增加，因此有必要開展預防治療。
PPS 預防藥物包括阿司匹林、糖皮質激素以及秋水仙堿（表 2）。秋水仙堿的應用被證實能夠顯著降低 PPS 的發生風險[15]，而阿司匹林和糖皮質激素的研究是陰性的，但并不能完全否認其預防的可能性，因為該兩項研究為非隨機設計。糖皮質激素的預防作用尚存爭議，Bunge 等[25] 報道，在心臟瓣膜手術后，應用高劑量的地塞米松并不能有效預防 PPS。
表2
心包切開術后綜合征預防的主要研究
2010 年報道的 COPPS 研究是最大型的 PPS 預防相關臨床研究[15-16]，與安慰劑組相對比，在術后第 12 個月時，秋水仙堿能夠顯著降低 PPS 的發生率（8.9%vs. 21.1%，P=0.002）。此外，秋水仙堿能夠降低次要終點指標，包括疾病相關住院率，心臟壓塞，縮窄性心包炎以及 PPS 的復發。與安慰劑組相比，秋水仙堿的副作用（主要是胃腸道反應）發生比例基本一致。不論 PPS 如何定義，秋水仙堿均能降低術后心包積液和胸腔積液的發生率[26]。此外，秋水仙堿的應用還可以降低術后心房顫動的發生風險。但 2014 年 COPPS-II 研究再次證實秋水仙堿預防 PPS 的作用，但并不能降低術后心房顫動[27]、心包積液以及胸腔積液的發生[16]，同時，胃腸道不良反應降低了 PPS 預防的益處。
7 結論
PPS 是心胸外科術后并發癥，既往研究較少，臨床認知度不足，發病率可能被低估；其病因可能是免疫介導的炎癥反應。常規診斷標準包括一系列癥狀的聯合（胸膜炎樣胸痛，不明原因發熱，心包或胸膜摩擦音，胸膜或心臟積液）。PPS 的治療主要是經驗性的用藥，包括非甾體類抗炎藥以及糖皮質激素，秋水仙堿能夠有效預防術后 PPS。
心包切開術后綜合征（postpericardiotomy syndrome，PPS）是一種炎性胸膜心包綜合征，臨床癥狀群包括發熱、胸痛、心包炎、胸膜炎等[1-7]，常見于心臟直視術后數天到數周內[3]，也可繼發于任何導致心包或胸膜損傷的臨床操作，包括心內起搏器植入[8]，胸部鈍挫傷，經皮冠狀動脈干預，心內射頻消融、胸腺腫瘤切除[9] 以及肺外科手術等[2-3,10-11]。1952 年，PPS 最早報道于風濕性心臟病二尖瓣狹窄術后患者[12]，被視為風濕熱的復發，隨后，發現先天性心臟病患者術后亦可出現 PPS[13]。胸心外科術后并發 PPS，并不影響患者的整體治療決策，但會延長患者住院時間，增加再入院率和介入操作的風險。同時，文獻報道 PPS 在胸心外科術后發病率差異較大，提示其臨床認知度不足，以及缺少標準一致的診斷指南。本文分析 PPS 的發病率、高危因素、臨床特征、診治標準、預防措施以及預后。
1 流行病學
文獻[1-2,4,12-14] 報道損傷心包或胸膜手術后，PPS 發病率存在差異，為 10%～40% 左右（平均 15%～20%），兒童發病率略高于成人。發病率的高低與診斷標準、患者人群以及手術類型相關，女性以及合并胸膜切口亦是 PPS 的高危因素[3]。
2 病因與高危因素
PPS 的發病因素包括自身免疫、特殊病毒、潛伏病毒感染再發作等[15-18]。PPS 可能與心包或心外膜創傷的自身免疫反應有關，McCabe 等[19] 研究發現血漿高滴度抗心臟抗體組，94% 患者發生 PPS；低滴度抗心臟抗體組，PPS 的發生率為 3%，而無抗心臟抗體組，PPS 發生率為 0。Jaworska-Wilczynska 等[20] 報道，血液中炎癥因子白介素-8（IL-8）的低表達可用于 PPS 發病的預測。
3 臨床表現
PPS 多見于心臟術后 1～3 周急性起病，一般不超過 3 個月[15]，其特征為發熱（54%）、胸膜炎樣胸痛（60%），心包積液（89%）以及胸膜腔積液（93%）。PPS 患者多在術后 10 d 至數星期開始發熱，發熱后一般在 1～2 周消退。胸痛位于胸骨后或前胸，胸痛的性質類似胸膜炎，具有刺痛性特征，于深吸氣、吞咽、仰臥時加重，常彌散放射至頭頸部和外側胸廓，可伴肌肉或關節痛。心臟聽診，有 30% 患者可聞及心包摩擦音。其他非特異性炎癥表現包括：血沉、白細胞升高。心外手術前基線水平的心電圖多數表現不正常，因此，心外術后 PPS 的診斷很難依靠心電圖進行評估。影像學上，多數患者具有胸腔積液的表現。PPS 并發癥可出現反復的心臟壓塞（<2%），但罕見縮窄性心包炎。5% PPS 復發常見于術后前 3 個月。
4 診斷
PPS 的癥狀多數是非特異性的，目前，尚不存在 PPS 的診斷標準、指南或共識[10,16]。PPS 診斷標準為存在以下 5 個癥狀中的 2 項或以上[14,21-22]：胸膜炎樣胸痛，不明原因發熱，心包或胸膜摩擦音，胸腔積液或心包積液。最常用的診斷標準見表 1。PPS 的診斷是排除性診斷，在診斷前應充分考慮并排除引起發熱、不適和胸痛的其他原因。需要鑒別的包括：急性冠狀動脈綜合征、心力衰竭、肺動脈栓塞以及肺炎。
表1
多個研究中心 PPS 的診斷標準
5 治療
PPS 有自限性，其治療主要是基于經驗應用阿司匹林、非甾體抗炎藥物或糖皮質激素[7]。常見治療藥物包括阿司匹林、乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛、潑尼松等，治療中監測血常規和 C 反應蛋白（CRP），直至癥狀以及 CRP 正常后，逐步減量。并發心臟壓塞者需行心包穿刺或引流，反復發作心臟壓塞或出現縮窄性心包炎者，可行心包剝脫術。阿司匹林是首選藥物，非甾體類抗炎藥物過敏或治療無效時，可考慮糖皮質激素治療；難治性患者，可考慮大劑量免疫球蛋白沖擊治療[23]。
6 預后與預防
PPS 是一種預后較好的自限性疾病，少數可表現為遷延性病變[24]。PPS 患者中短期預后優于或不差于特發性心包炎，但有 2%～5% 的 PPS 患者可能并發心包縮窄，需要長期隨訪。發生 PPS 的患者，住院時間顯著延長，再入院率升高，治療費用增加，因此有必要開展預防治療。
PPS 預防藥物包括阿司匹林、糖皮質激素以及秋水仙堿（表 2）。秋水仙堿的應用被證實能夠顯著降低 PPS 的發生風險[15]，而阿司匹林和糖皮質激素的研究是陰性的，但并不能完全否認其預防的可能性，因為該兩項研究為非隨機設計。糖皮質激素的預防作用尚存爭議，Bunge 等[25] 報道，在心臟瓣膜手術后，應用高劑量的地塞米松并不能有效預防 PPS。
表2
心包切開術后綜合征預防的主要研究
2010 年報道的 COPPS 研究是最大型的 PPS 預防相關臨床研究[15-16]，與安慰劑組相對比，在術后第 12 個月時，秋水仙堿能夠顯著降低 PPS 的發生率（8.9%vs. 21.1%，P=0.002）。此外，秋水仙堿能夠降低次要終點指標，包括疾病相關住院率，心臟壓塞，縮窄性心包炎以及 PPS 的復發。與安慰劑組相比，秋水仙堿的副作用（主要是胃腸道反應）發生比例基本一致。不論 PPS 如何定義，秋水仙堿均能降低術后心包積液和胸腔積液的發生率[26]。此外，秋水仙堿的應用還可以降低術后心房顫動的發生風險。但 2014 年 COPPS-II 研究再次證實秋水仙堿預防 PPS 的作用，但并不能降低術后心房顫動[27]、心包積液以及胸腔積液的發生[16]，同時，胃腸道不良反應降低了 PPS 預防的益處。
7 結論
PPS 是心胸外科術后并發癥，既往研究較少，臨床認知度不足，發病率可能被低估；其病因可能是免疫介導的炎癥反應。常規診斷標準包括一系列癥狀的聯合（胸膜炎樣胸痛，不明原因發熱，心包或胸膜摩擦音，胸膜或心臟積液）。PPS 的治療主要是經驗性的用藥，包括非甾體類抗炎藥以及糖皮質激素，秋水仙堿能夠有效預防術后 PPS。
