目前體外心肺復蘇（ECPR）相比傳統心肺復蘇（CCPR）可以提高院內和院外心臟驟停患者搶救的成功率。各個中心的成功率有差異。ECPR 優勢主要體現在減少心臟驟停患者的神經系統并發癥發生，提高存活出院率。ECPR 費用昂貴，資源有限，目前 ECPR 的適應證尚無統一標準。ECPR 對于不同患者的預后不同，應嚴格把握適應證。ECPR 本身仍存在一些技術問題，需要研究者進一步改進。
引用本文： 丘俊濤, 羅新錦. 體外心肺復蘇的研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(4): 301-305. doi: 10.7507/1007-4848.201604061 復制
美國每年大概有 420 000 例心臟驟停患者，世界范圍則更多。盡管隨著心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）的普及和流程的改進，但整體的救治成功率仍然比較低。由美國心臟協會發起的一項前瞻性、多中心研究—國家心肺復蘇注冊登記研究（National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation，NRCPR）統計顯示，44% 院內心臟驟停患者恢復自主循環，但僅有 17% 的患者存活出院[1]。而另一項大型心臟驟停注冊登記研究顯示，31 689 例院外心臟驟停患者，存活出院的患者約為 9.6%[2]。導致心臟驟停的原因主要有：（1）心律失常；（2）急性呼吸功能不全；（3）低血壓[1]。由于長期的 CPR 會降低患者的生存率，因此應采取更積極的干預措施。因此，一些機械循環輔助技術被應用于心臟驟停患者中，提高了患者的生存率。而文獻顯示心臟手術后約有 1% 的患者發生難治性心臟驟停，需要機械循環輔助來幫助復蘇[3]。
現階段，對于傳統 CPR 反應不佳的心臟驟停患者，運用體外生命支持手段輔助心臟復蘇被認為是一種最重要的援救手段[4-5]。20 世紀 60 年代，體外心肺復蘇（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）開始應用在一些常規 CPR 失敗的患者搶救中。體外心肺復蘇是針對傳統心肺復蘇（conventional cardiopulmonary resuscitation，CCPR）提出的一個新理念。CCPR 包括胸外按壓和人工呼吸為心臟驟停患者提供呼吸循環支持，ECPR 則是應用機械循環輔助裝置，如體外循環機，體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等，同時為心臟驟停患者提供呼吸循環支持。20 世紀 90 年代，Chen 等[6]指出通過 ECMO 輔助可以延長心肺復蘇時間，改善患者預后。2008 年，Chen 等[7]又報道 ECPR 比 CCPR 能顯著提高心跳驟停患者的生存率。近年來，隨著 ECMO 技術和設備的進步以及生物相容性管道的出現，ECMO 輔助下的心肺復蘇技術運用更為廣泛，在韓國，使用 ECPR 進行搶救的患者已占到 30%[1]。
本文主要回顧總結 ECPR 的適應證，比較 ECPR 和 CCPR 的優缺點，以及目前 ECPR 發展狀況，以期為 ECPR 以后的研究提供一些方法和思路。
1 ECPR 的適應證和團隊要求
2010 年美國心臟協會關于 ECPR 運用的指南是Ⅱa 類推薦：對于傳統心肺復蘇沒有反應的患者，同時滿足以下情況可以考慮使用 ECPR：（1）能夠快速建立 ECPR，包括快速反應的 ECMO 團隊及熟練的 ECMO 建立技術等；（2）心臟驟停導致的循環中斷時間較短，即心臟驟停后及時實施了 CPR；（3）心臟驟停有望通過后期治療恢復，即心臟損傷可逆[8]。傳統 CPR 沒有反應指的是通過積極 CPR 搶救超過 20 min 仍不能恢復自主循環（return of spontaneous circulation，ROSC）[9]。但目前一些中心往往都是根據自己的經驗制定各自的標準，如 Chen 等[6]認為對傳統 CPR 沒有反應定義為 CPR 搶救 10 min 仍未恢復自主循環。
心臟驟停后最重要的一點是快速恢復自主循環，以縮短 CPR 持續時間和臟器缺血時間，保護全身臟器功能。ECPR 就是基于增加恢復自主循環的機率、維持重要臟器的血液灌注、恢復正常氧代謝的理念而建立起來的。Stub 等[10]結合單中心的經驗提出以下具體適應證：（1）患者心臟驟停至被發現的時間短于 5 min；（2）實施 CCPR 時間短于 15 min 仍未恢復自主循環可考慮 ECPR；（3）從心臟驟停至建立 ECMO 的時間短于 60 min。另外需要考慮的是，患者心臟驟停的原因通過治療后可以逆轉，例如心肌梗死可以通過血管重建再通，肺栓塞通過外科或介入手術取栓，心臟移植患者病因屬于心肌炎的患者等[11]。因此，ECPR 應重點選擇潛在可逆病因在有限時間內心臟驟停的患者[12]。Maekawa 等[13]則指出對于院外心臟驟停患者而言，瞳孔直徑可以作為判斷是否適合 ECPR 的條件。
ECPR 的建立需要多學科密切合作，包括 ICU 團隊、ECMO 或體外循環團隊、心臟科醫生團隊的協同配合。Zhao 等[14]分析指出，良好的 ECPR 預后需要多學科的共同合作，特別是 ECMO 建立之前循環維持和 ECMO 期間多學科合作對保護各臟器功能、減少并發癥發生尤為重要。而且，高質量的 CCPR 對于復蘇成功尤其重要，尤其是對于院外心臟驟停患者，從心臟驟停到醫院不間斷的胸外按壓對于復蘇成功至關重要。CCPR 效果分析中，機器胸外按壓效果不優于人工胸外按壓，但是對于 ECPR，機械胸外按壓持續按壓總體效果要更好[10]。
2 ECPR 與 CCPR 的比較
CCPR 對于院內和院外心臟驟停患者搶救的出院生存率分別為 20% 和 10%[15]，而 ECPR 對于院內患者的搶救成功率為 34%～36%，對于院外心臟驟停患者搶救成功率為 4%～36%[16]。最近的一項薈萃分析顯示，ECPR 在出院生存率方面與 CCPR 比較無明顯優勢，但在 3～6 個月時減少神經系統并發癥方面，要優于 CCPR；而且院內心臟驟停患者的生存率比院外心臟驟停患者的生存率高[17]。但 Wang 等[18]的研究中，雖然院內和院外心臟驟停患者在年齡、合并癥及心臟驟停的原因存在差異，但是兩者的生存率差異無統計學意義（P<0.05）。
Lasa 等[19]總結分析<18 歲、CPR 持續時間長于 10 min 的住院心臟驟停患者的臨床資料，發現與 CCPR 比較，ECPR 可以提高存活出院率和減少神經系統并發癥。Sakamoto 等[20]總結院外心臟驟停，初始心電圖表現為心室顫動或無脈性室性心動過速的患者，與 ECPR 相比，CCPR 可以改善心臟驟停后 1～6 個月的神經系統預后。這可能是由于實施 ECPR 搶救后，機械循環支持可以為全身臟器提供充足的氧供，延長尋找心臟驟停的原因和提供治療時間窗。此外，ECPR 提供的亞低溫治療可以減輕缺血-再灌注損傷的程度[21]。
Lee 等[22]比較 ECPR 和 CCPR 患者的差異時發現，在預先設定的標準的情況下開展 ECPR 搶救，患者預后優于 CCPR，因此實施 ECPR 之前要嚴格把握適應證[23]。ECPR 不能取代 CCPR，但經過長時間的心肺復蘇，ECPR 可以作為另外的策略改善患者的神經系統預后。
3 ECPR 針對不同患者預后差異和危險因素分析
患者心臟驟停的地點不同，預后不同。Lee 等[23]比較了 2009～2014 年 955 例院內心臟驟停和院外心臟驟停患者的臨床資料，結果發現，院內心臟驟停患者恢復自主循環的概率是院外心臟驟停患者的 2.24 倍，存活出院的概率為 2.49 倍。CPR 持續時間每增加 1 min，恢復自主循環的概率降低 1%，存活出院的概率減少 4%。而且，年齡也影響心臟驟停患者的預后，年齡每減少 10 歲，存活出院的概率增加 31%。由于隨著 CPR 時間延長，患者恢復自主循環的概率和存活出院的概率下降，因此，盡可能減少 ECPR 建立的決策時間和及時讓 ECPR 團隊參與搶救就很重要。特別是對于相對年輕和院內心臟驟停的患者[22]。
ECPR 對于不同時間發作的心臟驟停患者搶救治療的預后也不同。Lee 等[24]對比了工作日和周末對于 ECPR 搶救成功率的影響。工作日存活出院的概率高于周末存活出院的概率，分別為 35.8% 和 21.5%。插管失敗在周末更為常見，高達 7.7%。周末的并發癥，包括插管部位出血、下肢缺血、操作相關的感染均比工作日要高。因此，Lee 等[24]認為周末 ECPR 的存活率和復蘇治療均較低。另外，患者心跳驟停時的初始心電圖表現也影響患者的預后。Girotra 等[25]報道心臟驟停初始心電圖為室性心動過速或者心室顫動的存活率要比無脈性電活動或者心電示波成直線者要高。
Lee 等[22]報道，影響 ECPR 患者生存率的危險因素包括年齡、心肺復蘇地點、心肺復蘇時間、初始心電圖類型、動脈血氣 pH 值、乳酸峰值水平、高血壓、慢性腎功能衰竭、心血管疾病史等。與 Hajbaghery 等[26]報道的基本一致。Prodhan 等[7]報道重癥監護室 ECPR 效果時指出，血漿谷丙轉氨酶水平是出院前死亡的危險因素，并且 ECMO 應用 24 h 后乳酸趨勢對于預測患者預后有意義。Garcia Guerra 等[27]研究小兒 ECPR 指出：開胸實施 CPR、CPR 的時間、動脈血氣 pH 降低、ECMO 當天輸注更多紅細胞、ECMO 期間乳酸降至正常值的時間更長與死亡率相關。還有研究者發現，患者的基線乳酸水平是一個很強的預測因素，適宜的乳酸界限為 4.6 mmol/L。因此，基線乳酸水平可以作為選擇 ECPR 的一個標準[28]。Huang 等[29]指出 ECPR 前更高的乳酸峰值、ECPR 后的腎功能衰竭增加患者死亡率，ECPR 對于非心源性的心臟驟停同樣有效。
4 ECPR 研究熱點
ECPR 的并發癥主要包括出血（3%～59%），與抗凝相關的腹腔內出血、機械性脾撕裂傷、下肢缺血（1.5%～21.0%），卒中（15.4%）[30]。雖然 ECPR 與 CCPR 相比可以降低神經系統并發癥，但 ECPR 后神經系統并發癥仍有較高的發生率。Peigh 等[31]報道一組 ECPR 患者，存活出院并且神經系統完全恢復的比率僅為 30%。Jung 等[28]回顧性分析 117 例 ECPR 患者的臨床資料，完全脫機占 51%，存活出院占 23%，良好的神經系統預后僅占 15%。Garcia Guerra 等[27]總結兒科患者行 ECPR 的情況，隨訪至患兒 5 歲時，患兒的生存率為 43%。存活患兒的智商低于相同年齡的平均水平，24% 患兒存在智力障礙。因此，亟需尋找減少神經系統并發癥的方法。Spinelli 等[32]在豬的心臟驟停模型中，比較 ECPR 合并鏈激酶和單純 ECPR 對于持續性心臟驟停豬的復蘇情況，發現 ECPR 合并鏈激酶治療心臟驟停可以提高心臟復蘇的成功率，減輕腦水腫，但是并未增加出血風險。
腦保護和復蘇后綜合征的預防是 ECPR 治療過程中的重要環節，為了增加腦保護和減少活性氧的產生，Fagnoul 等[21]研究指出低溫保護和高氧血癥的預防是 ECPR 患者管理的重要方法，這兩個方面應用在 ECMO 轉流過程中，ECMO 剛開始是低流量供氧，血流溫度維持在 32～33℃。心臟驟停患者由于經歷組織缺血過程，當 ECPR 重新恢復組織灌注時，導致組織的缺血-再灌注損傷，因此，ECPR 灌注策略上要與常規 ECMO 或體外循環輔助有所不同。目前有學者建議避免高流量給氧，氧分壓維持在 60～150 mm Hg，過高的氧分壓與院內死亡率和神經系統并發癥相關，可能與氧自由基生成過多有關[33]。低溫是保護臟器功能的一種重要方法，對于院外心臟驟停患者，由于患者往往經歷較長時間的心臟驟停，應該積極低溫治療，若患者剛開始 ECMO 轉流時的直腸溫度高于 34℃，應快速輸注 4℃ 鹽溶液 30 ml/kg，使患者的直腸溫度達到 32～34℃。患者維持體溫低溫狀態 24 h，24 h 后開始復溫，每 4 h 復溫 0.5℃，直至 37℃，而對于 ECPR 后恢復意識的院內心臟驟停患者不建議使用低溫治療[21]。但低溫治療時間和溫度與預后的相關性目前沒有明確結論。Kagawa 等[34]研究表明，降溫和復溫時間長于 28 h 不僅不能改善預后，而且會增加并發癥的風險。體外心肺復蘇過程中溫度低于 34℃ 是否可以提高搶救成功率還需進一步研究。Psotova 等[35]指出缺血后處理和一氧化氮的應用已在一些缺血器官減輕損傷中證實有效，但是對于 ECPR 中這兩種方法是否對缺血臟器具有保護作用目前還沒有明確結論。同時，積極處理原發病，對于懷疑缺血性心臟病導致的心臟驟停患者，應盡快恢復心肌灌注，如實行腔內血管再通或者溶栓治療，Kagawa 等[36]報道心臟驟停患者由于心肌缺血導致心臟驟停占 81%，ECMO 治療時同時進行 PCI 使血管再通，盡快解除病因，可以提高 30 d 的生存率和減少神經系統并發癥。
5 小結
總而言之，ECPR 是一項有效的心肺復蘇技術，是對 CCPR 的有益補充，能提高心臟驟停患者的搶救成功率。但鑒于 ECPR 費用昂貴和技術要求相對較高，廣泛推廣仍存在一定難度。而要進一步提高救治的成功率，還需要對 ECPR 技術本身作更進一步的改進，明確運用指征，降低并發癥發生率，完善治療策略。
美國每年大概有 420 000 例心臟驟停患者，世界范圍則更多。盡管隨著心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）的普及和流程的改進，但整體的救治成功率仍然比較低。由美國心臟協會發起的一項前瞻性、多中心研究—國家心肺復蘇注冊登記研究（National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation，NRCPR）統計顯示，44% 院內心臟驟停患者恢復自主循環，但僅有 17% 的患者存活出院[1]。而另一項大型心臟驟停注冊登記研究顯示，31 689 例院外心臟驟停患者，存活出院的患者約為 9.6%[2]。導致心臟驟停的原因主要有：（1）心律失常；（2）急性呼吸功能不全；（3）低血壓[1]。由于長期的 CPR 會降低患者的生存率，因此應采取更積極的干預措施。因此，一些機械循環輔助技術被應用于心臟驟停患者中，提高了患者的生存率。而文獻顯示心臟手術后約有 1% 的患者發生難治性心臟驟停，需要機械循環輔助來幫助復蘇[3]。
現階段，對于傳統 CPR 反應不佳的心臟驟停患者，運用體外生命支持手段輔助心臟復蘇被認為是一種最重要的援救手段[4-5]。20 世紀 60 年代，體外心肺復蘇（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）開始應用在一些常規 CPR 失敗的患者搶救中。體外心肺復蘇是針對傳統心肺復蘇（conventional cardiopulmonary resuscitation，CCPR）提出的一個新理念。CCPR 包括胸外按壓和人工呼吸為心臟驟停患者提供呼吸循環支持，ECPR 則是應用機械循環輔助裝置，如體外循環機，體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等，同時為心臟驟停患者提供呼吸循環支持。20 世紀 90 年代，Chen 等[6]指出通過 ECMO 輔助可以延長心肺復蘇時間，改善患者預后。2008 年，Chen 等[7]又報道 ECPR 比 CCPR 能顯著提高心跳驟停患者的生存率。近年來，隨著 ECMO 技術和設備的進步以及生物相容性管道的出現，ECMO 輔助下的心肺復蘇技術運用更為廣泛，在韓國，使用 ECPR 進行搶救的患者已占到 30%[1]。
本文主要回顧總結 ECPR 的適應證，比較 ECPR 和 CCPR 的優缺點，以及目前 ECPR 發展狀況，以期為 ECPR 以后的研究提供一些方法和思路。
1 ECPR 的適應證和團隊要求
2010 年美國心臟協會關于 ECPR 運用的指南是Ⅱa 類推薦：對于傳統心肺復蘇沒有反應的患者，同時滿足以下情況可以考慮使用 ECPR：（1）能夠快速建立 ECPR，包括快速反應的 ECMO 團隊及熟練的 ECMO 建立技術等；（2）心臟驟停導致的循環中斷時間較短，即心臟驟停后及時實施了 CPR；（3）心臟驟停有望通過后期治療恢復，即心臟損傷可逆[8]。傳統 CPR 沒有反應指的是通過積極 CPR 搶救超過 20 min 仍不能恢復自主循環（return of spontaneous circulation，ROSC）[9]。但目前一些中心往往都是根據自己的經驗制定各自的標準，如 Chen 等[6]認為對傳統 CPR 沒有反應定義為 CPR 搶救 10 min 仍未恢復自主循環。
心臟驟停后最重要的一點是快速恢復自主循環，以縮短 CPR 持續時間和臟器缺血時間，保護全身臟器功能。ECPR 就是基于增加恢復自主循環的機率、維持重要臟器的血液灌注、恢復正常氧代謝的理念而建立起來的。Stub 等[10]結合單中心的經驗提出以下具體適應證：（1）患者心臟驟停至被發現的時間短于 5 min；（2）實施 CCPR 時間短于 15 min 仍未恢復自主循環可考慮 ECPR；（3）從心臟驟停至建立 ECMO 的時間短于 60 min。另外需要考慮的是，患者心臟驟停的原因通過治療后可以逆轉，例如心肌梗死可以通過血管重建再通，肺栓塞通過外科或介入手術取栓，心臟移植患者病因屬于心肌炎的患者等[11]。因此，ECPR 應重點選擇潛在可逆病因在有限時間內心臟驟停的患者[12]。Maekawa 等[13]則指出對于院外心臟驟停患者而言，瞳孔直徑可以作為判斷是否適合 ECPR 的條件。
ECPR 的建立需要多學科密切合作，包括 ICU 團隊、ECMO 或體外循環團隊、心臟科醫生團隊的協同配合。Zhao 等[14]分析指出，良好的 ECPR 預后需要多學科的共同合作，特別是 ECMO 建立之前循環維持和 ECMO 期間多學科合作對保護各臟器功能、減少并發癥發生尤為重要。而且，高質量的 CCPR 對于復蘇成功尤其重要，尤其是對于院外心臟驟停患者，從心臟驟停到醫院不間斷的胸外按壓對于復蘇成功至關重要。CCPR 效果分析中，機器胸外按壓效果不優于人工胸外按壓，但是對于 ECPR，機械胸外按壓持續按壓總體效果要更好[10]。
2 ECPR 與 CCPR 的比較
CCPR 對于院內和院外心臟驟停患者搶救的出院生存率分別為 20% 和 10%[15]，而 ECPR 對于院內患者的搶救成功率為 34%～36%，對于院外心臟驟停患者搶救成功率為 4%～36%[16]。最近的一項薈萃分析顯示，ECPR 在出院生存率方面與 CCPR 比較無明顯優勢，但在 3～6 個月時減少神經系統并發癥方面，要優于 CCPR；而且院內心臟驟停患者的生存率比院外心臟驟停患者的生存率高[17]。但 Wang 等[18]的研究中，雖然院內和院外心臟驟停患者在年齡、合并癥及心臟驟停的原因存在差異，但是兩者的生存率差異無統計學意義（P<0.05）。
Lasa 等[19]總結分析<18 歲、CPR 持續時間長于 10 min 的住院心臟驟停患者的臨床資料，發現與 CCPR 比較，ECPR 可以提高存活出院率和減少神經系統并發癥。Sakamoto 等[20]總結院外心臟驟停，初始心電圖表現為心室顫動或無脈性室性心動過速的患者，與 ECPR 相比，CCPR 可以改善心臟驟停后 1～6 個月的神經系統預后。這可能是由于實施 ECPR 搶救后，機械循環支持可以為全身臟器提供充足的氧供，延長尋找心臟驟停的原因和提供治療時間窗。此外，ECPR 提供的亞低溫治療可以減輕缺血-再灌注損傷的程度[21]。
Lee 等[22]比較 ECPR 和 CCPR 患者的差異時發現，在預先設定的標準的情況下開展 ECPR 搶救，患者預后優于 CCPR，因此實施 ECPR 之前要嚴格把握適應證[23]。ECPR 不能取代 CCPR，但經過長時間的心肺復蘇，ECPR 可以作為另外的策略改善患者的神經系統預后。
3 ECPR 針對不同患者預后差異和危險因素分析
患者心臟驟停的地點不同，預后不同。Lee 等[23]比較了 2009～2014 年 955 例院內心臟驟停和院外心臟驟停患者的臨床資料，結果發現，院內心臟驟停患者恢復自主循環的概率是院外心臟驟停患者的 2.24 倍，存活出院的概率為 2.49 倍。CPR 持續時間每增加 1 min，恢復自主循環的概率降低 1%，存活出院的概率減少 4%。而且，年齡也影響心臟驟停患者的預后，年齡每減少 10 歲，存活出院的概率增加 31%。由于隨著 CPR 時間延長，患者恢復自主循環的概率和存活出院的概率下降，因此，盡可能減少 ECPR 建立的決策時間和及時讓 ECPR 團隊參與搶救就很重要。特別是對于相對年輕和院內心臟驟停的患者[22]。
ECPR 對于不同時間發作的心臟驟停患者搶救治療的預后也不同。Lee 等[24]對比了工作日和周末對于 ECPR 搶救成功率的影響。工作日存活出院的概率高于周末存活出院的概率，分別為 35.8% 和 21.5%。插管失敗在周末更為常見，高達 7.7%。周末的并發癥，包括插管部位出血、下肢缺血、操作相關的感染均比工作日要高。因此，Lee 等[24]認為周末 ECPR 的存活率和復蘇治療均較低。另外，患者心跳驟停時的初始心電圖表現也影響患者的預后。Girotra 等[25]報道心臟驟停初始心電圖為室性心動過速或者心室顫動的存活率要比無脈性電活動或者心電示波成直線者要高。
Lee 等[22]報道，影響 ECPR 患者生存率的危險因素包括年齡、心肺復蘇地點、心肺復蘇時間、初始心電圖類型、動脈血氣 pH 值、乳酸峰值水平、高血壓、慢性腎功能衰竭、心血管疾病史等。與 Hajbaghery 等[26]報道的基本一致。Prodhan 等[7]報道重癥監護室 ECPR 效果時指出，血漿谷丙轉氨酶水平是出院前死亡的危險因素，并且 ECMO 應用 24 h 后乳酸趨勢對于預測患者預后有意義。Garcia Guerra 等[27]研究小兒 ECPR 指出：開胸實施 CPR、CPR 的時間、動脈血氣 pH 降低、ECMO 當天輸注更多紅細胞、ECMO 期間乳酸降至正常值的時間更長與死亡率相關。還有研究者發現，患者的基線乳酸水平是一個很強的預測因素，適宜的乳酸界限為 4.6 mmol/L。因此，基線乳酸水平可以作為選擇 ECPR 的一個標準[28]。Huang 等[29]指出 ECPR 前更高的乳酸峰值、ECPR 后的腎功能衰竭增加患者死亡率，ECPR 對于非心源性的心臟驟停同樣有效。
4 ECPR 研究熱點
ECPR 的并發癥主要包括出血（3%～59%），與抗凝相關的腹腔內出血、機械性脾撕裂傷、下肢缺血（1.5%～21.0%），卒中（15.4%）[30]。雖然 ECPR 與 CCPR 相比可以降低神經系統并發癥，但 ECPR 后神經系統并發癥仍有較高的發生率。Peigh 等[31]報道一組 ECPR 患者，存活出院并且神經系統完全恢復的比率僅為 30%。Jung 等[28]回顧性分析 117 例 ECPR 患者的臨床資料，完全脫機占 51%，存活出院占 23%，良好的神經系統預后僅占 15%。Garcia Guerra 等[27]總結兒科患者行 ECPR 的情況，隨訪至患兒 5 歲時，患兒的生存率為 43%。存活患兒的智商低于相同年齡的平均水平，24% 患兒存在智力障礙。因此，亟需尋找減少神經系統并發癥的方法。Spinelli 等[32]在豬的心臟驟停模型中，比較 ECPR 合并鏈激酶和單純 ECPR 對于持續性心臟驟停豬的復蘇情況，發現 ECPR 合并鏈激酶治療心臟驟停可以提高心臟復蘇的成功率，減輕腦水腫，但是并未增加出血風險。
腦保護和復蘇后綜合征的預防是 ECPR 治療過程中的重要環節，為了增加腦保護和減少活性氧的產生，Fagnoul 等[21]研究指出低溫保護和高氧血癥的預防是 ECPR 患者管理的重要方法，這兩個方面應用在 ECMO 轉流過程中，ECMO 剛開始是低流量供氧，血流溫度維持在 32～33℃。心臟驟停患者由于經歷組織缺血過程，當 ECPR 重新恢復組織灌注時，導致組織的缺血-再灌注損傷，因此，ECPR 灌注策略上要與常規 ECMO 或體外循環輔助有所不同。目前有學者建議避免高流量給氧，氧分壓維持在 60～150 mm Hg，過高的氧分壓與院內死亡率和神經系統并發癥相關，可能與氧自由基生成過多有關[33]。低溫是保護臟器功能的一種重要方法，對于院外心臟驟停患者，由于患者往往經歷較長時間的心臟驟停，應該積極低溫治療，若患者剛開始 ECMO 轉流時的直腸溫度高于 34℃，應快速輸注 4℃ 鹽溶液 30 ml/kg，使患者的直腸溫度達到 32～34℃。患者維持體溫低溫狀態 24 h，24 h 后開始復溫，每 4 h 復溫 0.5℃，直至 37℃，而對于 ECPR 后恢復意識的院內心臟驟停患者不建議使用低溫治療[21]。但低溫治療時間和溫度與預后的相關性目前沒有明確結論。Kagawa 等[34]研究表明，降溫和復溫時間長于 28 h 不僅不能改善預后，而且會增加并發癥的風險。體外心肺復蘇過程中溫度低于 34℃ 是否可以提高搶救成功率還需進一步研究。Psotova 等[35]指出缺血后處理和一氧化氮的應用已在一些缺血器官減輕損傷中證實有效，但是對于 ECPR 中這兩種方法是否對缺血臟器具有保護作用目前還沒有明確結論。同時，積極處理原發病，對于懷疑缺血性心臟病導致的心臟驟停患者，應盡快恢復心肌灌注，如實行腔內血管再通或者溶栓治療，Kagawa 等[36]報道心臟驟停患者由于心肌缺血導致心臟驟停占 81%，ECMO 治療時同時進行 PCI 使血管再通，盡快解除病因，可以提高 30 d 的生存率和減少神經系統并發癥。
5 小結
總而言之，ECPR 是一項有效的心肺復蘇技術，是對 CCPR 的有益補充，能提高心臟驟停患者的搶救成功率。但鑒于 ECPR 費用昂貴和技術要求相對較高，廣泛推廣仍存在一定難度。而要進一步提高救治的成功率，還需要對 ECPR 技術本身作更進一步的改進，明確運用指征，降低并發癥發生率，完善治療策略。