引用本文： 梅舉, 姜兆磊, 湯敏, 馬南, 劉浩, 尹航, 何毅. 微創心臟瓣膜手術同期雙房冷凍消融治療合并心房顫動. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(1): 25-29. doi: 10.7507/1007-4848.201605026 復制
心房顫動（房顫，atrial fibrillation）是二尖瓣病變最常合并的心律失常，約 30% 的二尖瓣病變合并有房顫，其不僅會影響患者的心臟功能，增加腦卒中的風險，而且可顯著增加患者圍術期的死亡率。因此，二尖瓣手術同期行迷宮術消除合并的房顫對改善患者的預后具有重要的臨床價值[1-4]。隨著微創器械及手術技術的發展，經右胸微創切口行二尖瓣手術現越來越多地被應用到二尖瓣病變的矯治手術中，取得了較好的治療效果[5-8]。然而，由于手術技術等因素的限制，經右胸微創切口消融房顫時，如何簡單、徹底、有效地消融左肺靜脈前庭，迄今仍是困擾心臟外科醫生的難題。近年來，隨著房顫消融能源的改進，冷凍消融作為一種新技術，逐漸被應用到微創二尖瓣手術合并房顫的治療中[9-10]。本文旨在報道我中心應用冷凍消融治療二尖瓣病變合并房顫的近、中期效果，并評價微創心臟瓣膜手術同期雙房冷凍消融治療合并房顫的安全性和療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2014 年 1 月至 2015 年 9 月，上海交通大學醫學院附屬新華醫院心胸外科經右胸切口行微創心臟瓣膜手術同期雙房冷凍消融治療合并房顫 47 例，其中男 26 例、女 21 例，年齡 42～69（56.2±6.1）歲。所有患者術前均接受動態心電圖及超聲心動圖檢查。房顫病程為 2～11（5.6±2.1）年，均為長程持續性房顫。左心房直徑為 43～60（49.2±4.5）mm；左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）為 45%～58%（51.8%±3.9%鴐。二尖瓣病因：風濕性心臟病 31 例，退行性病變 16 例。二尖瓣病變類型：二尖瓣狹窄 19 例，二尖瓣關閉不全 16 例，二尖瓣狹窄伴關閉不全 12 例，合并輕中度以上三尖瓣關閉不全 18 例。患者均為首次心臟手術，術前檢查排除先天性心臟病、冠心病和甲亢病例。
1.2 手術方法
所有患者均在全身麻醉體外循環心臟停跳下，經右胸微創切口采用冷凍消融行 Cox Maze Ⅳ手術。全身麻醉成功后，雙腔氣管插管，患者仰臥位，右側胸背部墊高 30°。微創二尖瓣手術采用右前外側第 4 肋間 6 cm 切口進胸，股動、靜脈插管建立體外循環，主動脈根部灌注心臟停搏液，所有心臟手術經房間溝切口顯露左房與二尖瓣，行二尖瓣手術及左房的冷凍消融操作，從心內切除左心耳或以 4-0 Prolene 線連續縫合關閉左心耳。自房間溝中點向三尖瓣環方向作右房側壁縱行切口，行右房冷凍消融及三尖瓣成形術。
冷凍消融應用 CryoICE（Atricure，Inc）金屬探頭，根據所需消融心房組織的位置，塑形冷凍消融探頭的長度與弧度，在冷凍機器及一氧化二氮氣體作用下，冷凍消融探頭迅速降溫至 –60℃，與心內膜組織發生完整且固定的接觸，維持 –60℃ 以下 120 s，即可產生確切的冷凍消融線。中止一氧化二氮氣體的作用，探頭溫度恢復 0℃ 以上，移開探頭，調整位置，再作下一條消融線。先行左房冷凍消融、二尖瓣手術，再行右房冷凍消融及三尖瓣手術。
左心房冷凍消融方法（圖 1）：作從房間溝切口、右側肺靜脈口下緣到二尖瓣后瓣環中部的冷凍線路。右側下肺靜脈開口下方到左下肺靜脈開口下方（左側超過左下肺靜脈口）線路；從房間溝切口的右側上肺靜脈開口上方（經左房頂）到左上肺靜脈開口上方（左側超過左上肺靜脈口）線路；作左側肺靜脈口左側冷凍消融線連接前述的上下兩條消融線，左側肺靜脈口右側（兩側肺靜脈之間）冷凍消融線連接前述的上下兩條消融線，完成左房 Box 消融線。切除左心耳，作左側上肺靜脈開口到左心耳冷凍消融線路。
圖1
左心房冷凍消融線路圖
右心房冷凍消融方法（圖 2）：自房間溝中點向三尖瓣環方向作右房側壁縱行切口，作切口前端至三尖瓣環近前后交界處的冷凍消融線；從房間溝中點經房間隔、冠狀靜脈竇口下緣到三尖瓣環近后隔交界處的消融線，再分別向上腔靜脈后壁、下腔靜脈后壁作縱行冷凍消融線；切除右心耳，作右心耳切緣到三尖瓣環近前隔交界處的消融線路，完成右房消融。
圖2
右心房冷凍消融線路圖
術畢常規放置心外膜臨時起搏導線。如自主心率在 70次/min 以上，術后常規服用可達龍 3 個月（0.2 g，1 次/d）。術后 3 個月、6 個月、每整年隨訪時，均作動態心電圖檢查，隨訪中發現房顫持續時間長于 30 s 者，視為房顫復發[4,11]。根據國際標準化比值（INR）調節華法林劑量，維持 INR 為 2.0～3.0，瓣膜修復者，抗凝維持 6 個月后停用華法林。
1.3 統計學分析
運用 SPSS18.0 軟件進行數據的統計學分析。計數資料以例數和頻數表示；計量資料以均數±標準差（ ）表示。采用 Kaplan-Meier 法繪制術后累計竇性心律維持率的曲線。P＜0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
47 例患者順利完成心臟瓣膜手術及房顫冷凍消融術，無轉為正中開胸手術者。其中二尖瓣置換 31 例，二尖瓣成形 16 例；同期行三尖瓣成形 23 例。體外循環時間 95～146（120.3±12.3）min，主動脈阻斷時間 82～115（93.3±7.7）min，冷凍消融時間 32～48（38.6±4.5）min。術畢復跳時，竇性心律 37 例（78.7%鴐，交界性心律 9 例（19.1%鴐，房顫心律 1 例（2.1%鴐。圍術期無死亡病例，無永久起搏器植入。術后早期并發癥包括低心排血量綜合征 2 例，急性腎功能不全 2 例，呼吸道感染 1 例。全組無Ⅲ度房室傳導阻滯，無冠狀動脈、膈神經、食管損傷及腦卒中等并發癥。術后住院時間 5～16（7.9±1.9）d。出院時，44 例（44/47，93.6%）維持竇性心律。術后隨訪 6～26（14.4±5.4）個月，41 例（41/47，87.2%）維持竇性心律，Kaplan-Meier 曲線顯示全組術后 1 年的累計竇性心律維持率為 86.3%±5.8%。
3 討論
盡管經右胸微創切口行二尖瓣手術現越來越多地被應用到二尖瓣病變的矯治手術中，但如何經右胸微創切口簡單、徹底、有效地消融左肺靜脈前庭，迄今仍是困擾心臟外科醫生的難題。由于手術技術等因素的限制，目前經右胸微創切口二尖瓣手術同期行 Cox Maze Ⅳ手術多應用消融筆完成，或采用雙極鉗射頻消融聯合冷凍消融。然而，消融筆消融無法保證心房消融線的連續性、透壁性和完整性，影響了房顫的治療效果；雙極鉗射頻消融聯合冷凍消融，雖然可以達到較好的房顫治療效果，但增加了術中耗材及手術費用，加重了患者的負擔[12-14]。
近年來，隨著房顫消融能源的改進，冷凍消融作為一種新技術，逐漸被應用到微創二尖瓣手術合并房顫的治療中，其原理是通過冷凍劑（液態一氧化二氮）蒸發吸取組織中的大量熱量，使組織快速降溫、細胞變性壞死，從而破壞干擾正常心電活動的心肌組織或者旁路，恢復正常心電傳導[15-18]。Ad 等[9]隨訪研究了 124 例患者同期行心臟手術及房顫冷凍消融術的治療效果，圍術期死亡率小于 2%，圍術期腦血管病變發生率小于 1%，術后 1 年的竇性心律維持率為 87%。此后，又隨訪觀察了 250 例心臟手術中同期行房顫冷凍消融的效果，所有患者平均房顫持續時間（35.7±54.2）個月，86% 患者為非陣發性房顫，術后平均隨訪（28.2±23.7）個月，術后 2 年所有生存患者的竇性心律維持率為 92.4%，其中停服抗心律失常藥的竇性心律患者占所有患者的比率為 82.8%[19]。此外，Funatsu 等[10]回顧分析了二尖瓣手術過程中同期行房顫冷凍消融 268 例患者的臨床資料，結果表明術后 3 年、5 年的竇性心律維持率分別為 84.1% 和 80.2%。上述研究結果均表明，房顫冷凍消融術可安全、有效地應用于合并房顫的治療中，可達到較好的房顫治療效果。
自 2014 年開始，我們也開始將冷凍消融應用到微創二尖瓣手術同期 Cox Maze Ⅳ手術中。本組 47 例患者均順利完成微創二尖瓣手術及房顫冷凍消融術，全組平均主動脈阻斷時間約為（93.3±7.7）min，較我們以往經胸骨正中切口二尖瓣手術同期雙極鉗房顫消融術的主動脈阻斷時間略長[4]，該時間延長的原因可能與以下兩個因素相關：（1）右胸微創切口在一定程度上限制了手術操作，延長了手術時間；（2）冷凍消融的消融步驟多于雙極鉗消融，延長了主動脈阻斷時間，全組患者平均冷凍消融時間約（38.6±4.5）min。然而，延長的主動脈阻斷時間并未增加術后體外循環相關并發癥。圍術期無死亡病例，無Ⅲ度房室傳導阻滯，無冠狀動脈、膈神經、食管損傷及腦卒中等并發癥。出院時，93.6% 的患者維持竇性心律；術后隨訪 6～26（14.4±5.4）個月，87.2% 的患者維持竇性心律，術后 1 年的累計竇性心律維持率為 86.3%±5.8%。結果表明，在微創心臟瓣膜手術時，同期應用冷凍消融治療合并房顫是安全、有效的，其早、中期效果滿意。
雖然冷凍消融可比較方便地應用于右胸微創切口心臟手術中，但不恰當的操作可能影響房顫的治療效果，或導致冠狀動脈、膈神經損傷等并發癥發生[20-22]。根據術中操作要求及冷凍消融系統特點，結合我們的實際操作經驗，我們認為房顫冷凍消融術中操作要點如下：鲙1）消融線路順序：最先消融二尖瓣環線，心肌組織被冷凍消融后，被凍結成堅硬的固體，需要一定時間來解凍。先消融二尖瓣環線，再消融其他左房線路，這樣在其他消融線完成后，二尖瓣環線已完成解凍，可以立即行二尖瓣手術，避免等待時間，縮短主動脈阻斷時間；鲙2）冷凍消融探頭的塑形，不同消融線的位置和角度均不相同，為了保證消融線的透壁性、連續性和完整性，需將消融探頭凹成不同的長度和弧度，以確保消融探頭與消融組織有良好貼附；鲙3）應用雙極鉗進行消融時，術者常常打水沖洗消融部位，但在冷凍消融時則應避免消融時打水，其原因在于冷凍消融會將沖洗水凍結成冰，包繞在消融探頭周圍，導致消融結束后，探頭無法順利取出，進而影響后續消融操作；鲙4）由于冷凍的穿透性及范圍較廣，冷凍消融時可能會損傷周圍其他組織，因此，在進行消融時，要反復在心內膜、心外膜觀察冠狀動脈走行，避免消融線跨越或接近冠狀動脈；鲙5）在心外膜與心包之間放置小紗布，一方面可以支撐心肌組織，使其與消融探頭有良好貼附，另一方面可以將心包與心外膜隔離開，避免損傷膈神經；鲙6）冷凍消融容易損傷食管組織，因此在消融環左肺靜脈消融線及左房后壁連線時，我們也常規在左心房后部及頂部放置干紗布，以避免凍傷食管組織。
綜上所述，在微創心臟瓣膜手術時，同期應用雙房冷凍消融治療合并房顫是安全、有效的，其早、中期效果滿意。
心房顫動（房顫，atrial fibrillation）是二尖瓣病變最常合并的心律失常，約 30% 的二尖瓣病變合并有房顫，其不僅會影響患者的心臟功能，增加腦卒中的風險，而且可顯著增加患者圍術期的死亡率。因此，二尖瓣手術同期行迷宮術消除合并的房顫對改善患者的預后具有重要的臨床價值[1-4]。隨著微創器械及手術技術的發展，經右胸微創切口行二尖瓣手術現越來越多地被應用到二尖瓣病變的矯治手術中，取得了較好的治療效果[5-8]。然而，由于手術技術等因素的限制，經右胸微創切口消融房顫時，如何簡單、徹底、有效地消融左肺靜脈前庭，迄今仍是困擾心臟外科醫生的難題。近年來，隨著房顫消融能源的改進，冷凍消融作為一種新技術，逐漸被應用到微創二尖瓣手術合并房顫的治療中[9-10]。本文旨在報道我中心應用冷凍消融治療二尖瓣病變合并房顫的近、中期效果，并評價微創心臟瓣膜手術同期雙房冷凍消融治療合并房顫的安全性和療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2014 年 1 月至 2015 年 9 月，上海交通大學醫學院附屬新華醫院心胸外科經右胸切口行微創心臟瓣膜手術同期雙房冷凍消融治療合并房顫 47 例，其中男 26 例、女 21 例，年齡 42～69（56.2±6.1）歲。所有患者術前均接受動態心電圖及超聲心動圖檢查。房顫病程為 2～11（5.6±2.1）年，均為長程持續性房顫。左心房直徑為 43～60（49.2±4.5）mm；左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）為 45%～58%（51.8%±3.9%鴐。二尖瓣病因：風濕性心臟病 31 例，退行性病變 16 例。二尖瓣病變類型：二尖瓣狹窄 19 例，二尖瓣關閉不全 16 例，二尖瓣狹窄伴關閉不全 12 例，合并輕中度以上三尖瓣關閉不全 18 例。患者均為首次心臟手術，術前檢查排除先天性心臟病、冠心病和甲亢病例。
1.2 手術方法
所有患者均在全身麻醉體外循環心臟停跳下，經右胸微創切口采用冷凍消融行 Cox Maze Ⅳ手術。全身麻醉成功后，雙腔氣管插管，患者仰臥位，右側胸背部墊高 30°。微創二尖瓣手術采用右前外側第 4 肋間 6 cm 切口進胸，股動、靜脈插管建立體外循環，主動脈根部灌注心臟停搏液，所有心臟手術經房間溝切口顯露左房與二尖瓣，行二尖瓣手術及左房的冷凍消融操作，從心內切除左心耳或以 4-0 Prolene 線連續縫合關閉左心耳。自房間溝中點向三尖瓣環方向作右房側壁縱行切口，行右房冷凍消融及三尖瓣成形術。
冷凍消融應用 CryoICE（Atricure，Inc）金屬探頭，根據所需消融心房組織的位置，塑形冷凍消融探頭的長度與弧度，在冷凍機器及一氧化二氮氣體作用下，冷凍消融探頭迅速降溫至 –60℃，與心內膜組織發生完整且固定的接觸，維持 –60℃ 以下 120 s，即可產生確切的冷凍消融線。中止一氧化二氮氣體的作用，探頭溫度恢復 0℃ 以上，移開探頭，調整位置，再作下一條消融線。先行左房冷凍消融、二尖瓣手術，再行右房冷凍消融及三尖瓣手術。
左心房冷凍消融方法（圖 1）：作從房間溝切口、右側肺靜脈口下緣到二尖瓣后瓣環中部的冷凍線路。右側下肺靜脈開口下方到左下肺靜脈開口下方（左側超過左下肺靜脈口）線路；從房間溝切口的右側上肺靜脈開口上方（經左房頂）到左上肺靜脈開口上方（左側超過左上肺靜脈口）線路；作左側肺靜脈口左側冷凍消融線連接前述的上下兩條消融線，左側肺靜脈口右側（兩側肺靜脈之間）冷凍消融線連接前述的上下兩條消融線，完成左房 Box 消融線。切除左心耳，作左側上肺靜脈開口到左心耳冷凍消融線路。
圖1
左心房冷凍消融線路圖
右心房冷凍消融方法（圖 2）：自房間溝中點向三尖瓣環方向作右房側壁縱行切口，作切口前端至三尖瓣環近前后交界處的冷凍消融線；從房間溝中點經房間隔、冠狀靜脈竇口下緣到三尖瓣環近后隔交界處的消融線，再分別向上腔靜脈后壁、下腔靜脈后壁作縱行冷凍消融線；切除右心耳，作右心耳切緣到三尖瓣環近前隔交界處的消融線路，完成右房消融。
圖2
右心房冷凍消融線路圖
術畢常規放置心外膜臨時起搏導線。如自主心率在 70次/min 以上，術后常規服用可達龍 3 個月（0.2 g，1 次/d）。術后 3 個月、6 個月、每整年隨訪時，均作動態心電圖檢查，隨訪中發現房顫持續時間長于 30 s 者，視為房顫復發[4,11]。根據國際標準化比值（INR）調節華法林劑量，維持 INR 為 2.0～3.0，瓣膜修復者，抗凝維持 6 個月后停用華法林。
1.3 統計學分析
運用 SPSS18.0 軟件進行數據的統計學分析。計數資料以例數和頻數表示；計量資料以均數±標準差（ ）表示。采用 Kaplan-Meier 法繪制術后累計竇性心律維持率的曲線。P＜0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
47 例患者順利完成心臟瓣膜手術及房顫冷凍消融術，無轉為正中開胸手術者。其中二尖瓣置換 31 例，二尖瓣成形 16 例；同期行三尖瓣成形 23 例。體外循環時間 95～146（120.3±12.3）min，主動脈阻斷時間 82～115（93.3±7.7）min，冷凍消融時間 32～48（38.6±4.5）min。術畢復跳時，竇性心律 37 例（78.7%鴐，交界性心律 9 例（19.1%鴐，房顫心律 1 例（2.1%鴐。圍術期無死亡病例，無永久起搏器植入。術后早期并發癥包括低心排血量綜合征 2 例，急性腎功能不全 2 例，呼吸道感染 1 例。全組無Ⅲ度房室傳導阻滯，無冠狀動脈、膈神經、食管損傷及腦卒中等并發癥。術后住院時間 5～16（7.9±1.9）d。出院時，44 例（44/47，93.6%）維持竇性心律。術后隨訪 6～26（14.4±5.4）個月，41 例（41/47，87.2%）維持竇性心律，Kaplan-Meier 曲線顯示全組術后 1 年的累計竇性心律維持率為 86.3%±5.8%。
3 討論
盡管經右胸微創切口行二尖瓣手術現越來越多地被應用到二尖瓣病變的矯治手術中，但如何經右胸微創切口簡單、徹底、有效地消融左肺靜脈前庭，迄今仍是困擾心臟外科醫生的難題。由于手術技術等因素的限制，目前經右胸微創切口二尖瓣手術同期行 Cox Maze Ⅳ手術多應用消融筆完成，或采用雙極鉗射頻消融聯合冷凍消融。然而，消融筆消融無法保證心房消融線的連續性、透壁性和完整性，影響了房顫的治療效果；雙極鉗射頻消融聯合冷凍消融，雖然可以達到較好的房顫治療效果，但增加了術中耗材及手術費用，加重了患者的負擔[12-14]。
近年來，隨著房顫消融能源的改進，冷凍消融作為一種新技術，逐漸被應用到微創二尖瓣手術合并房顫的治療中，其原理是通過冷凍劑（液態一氧化二氮）蒸發吸取組織中的大量熱量，使組織快速降溫、細胞變性壞死，從而破壞干擾正常心電活動的心肌組織或者旁路，恢復正常心電傳導[15-18]。Ad 等[9]隨訪研究了 124 例患者同期行心臟手術及房顫冷凍消融術的治療效果，圍術期死亡率小于 2%，圍術期腦血管病變發生率小于 1%，術后 1 年的竇性心律維持率為 87%。此后，又隨訪觀察了 250 例心臟手術中同期行房顫冷凍消融的效果，所有患者平均房顫持續時間（35.7±54.2）個月，86% 患者為非陣發性房顫，術后平均隨訪（28.2±23.7）個月，術后 2 年所有生存患者的竇性心律維持率為 92.4%，其中停服抗心律失常藥的竇性心律患者占所有患者的比率為 82.8%[19]。此外，Funatsu 等[10]回顧分析了二尖瓣手術過程中同期行房顫冷凍消融 268 例患者的臨床資料，結果表明術后 3 年、5 年的竇性心律維持率分別為 84.1% 和 80.2%。上述研究結果均表明，房顫冷凍消融術可安全、有效地應用于合并房顫的治療中，可達到較好的房顫治療效果。
自 2014 年開始，我們也開始將冷凍消融應用到微創二尖瓣手術同期 Cox Maze Ⅳ手術中。本組 47 例患者均順利完成微創二尖瓣手術及房顫冷凍消融術，全組平均主動脈阻斷時間約為（93.3±7.7）min，較我們以往經胸骨正中切口二尖瓣手術同期雙極鉗房顫消融術的主動脈阻斷時間略長[4]，該時間延長的原因可能與以下兩個因素相關：（1）右胸微創切口在一定程度上限制了手術操作，延長了手術時間；（2）冷凍消融的消融步驟多于雙極鉗消融，延長了主動脈阻斷時間，全組患者平均冷凍消融時間約（38.6±4.5）min。然而，延長的主動脈阻斷時間并未增加術后體外循環相關并發癥。圍術期無死亡病例，無Ⅲ度房室傳導阻滯，無冠狀動脈、膈神經、食管損傷及腦卒中等并發癥。出院時，93.6% 的患者維持竇性心律；術后隨訪 6～26（14.4±5.4）個月，87.2% 的患者維持竇性心律，術后 1 年的累計竇性心律維持率為 86.3%±5.8%。結果表明，在微創心臟瓣膜手術時，同期應用冷凍消融治療合并房顫是安全、有效的，其早、中期效果滿意。
雖然冷凍消融可比較方便地應用于右胸微創切口心臟手術中，但不恰當的操作可能影響房顫的治療效果，或導致冠狀動脈、膈神經損傷等并發癥發生[20-22]。根據術中操作要求及冷凍消融系統特點，結合我們的實際操作經驗，我們認為房顫冷凍消融術中操作要點如下：鲙1）消融線路順序：最先消融二尖瓣環線，心肌組織被冷凍消融后，被凍結成堅硬的固體，需要一定時間來解凍。先消融二尖瓣環線，再消融其他左房線路，這樣在其他消融線完成后，二尖瓣環線已完成解凍，可以立即行二尖瓣手術，避免等待時間，縮短主動脈阻斷時間；鲙2）冷凍消融探頭的塑形，不同消融線的位置和角度均不相同，為了保證消融線的透壁性、連續性和完整性，需將消融探頭凹成不同的長度和弧度，以確保消融探頭與消融組織有良好貼附；鲙3）應用雙極鉗進行消融時，術者常常打水沖洗消融部位，但在冷凍消融時則應避免消融時打水，其原因在于冷凍消融會將沖洗水凍結成冰，包繞在消融探頭周圍，導致消融結束后，探頭無法順利取出，進而影響后續消融操作；鲙4）由于冷凍的穿透性及范圍較廣，冷凍消融時可能會損傷周圍其他組織，因此，在進行消融時，要反復在心內膜、心外膜觀察冠狀動脈走行，避免消融線跨越或接近冠狀動脈；鲙5）在心外膜與心包之間放置小紗布，一方面可以支撐心肌組織，使其與消融探頭有良好貼附，另一方面可以將心包與心外膜隔離開，避免損傷膈神經；鲙6）冷凍消融容易損傷食管組織，因此在消融環左肺靜脈消融線及左房后壁連線時，我們也常規在左心房后部及頂部放置干紗布，以避免凍傷食管組織。
綜上所述，在微創心臟瓣膜手術時，同期應用雙房冷凍消融治療合并房顫是安全、有效的，其早、中期效果滿意。
