引用本文： 仲肇基, 岳子祺, 趙振華, 許建屏, 呂鋒, 王水云, 王欣, 劉盛. 二尖瓣成形術后再次開胸的安全性分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(1): 30-35. doi: 10.7507/1007-4848.201601049 復制
目前，二尖瓣成形術逐步取代二尖瓣置換術，成為治療二尖瓣病變的首選措施。二尖瓣成形術具有諸多優勢：充分保留左心室功能，血流動力學效果好，又無需終身抗凝治療，血栓栓塞和心內膜炎等瓣膜相關不良事件發生率低等[1–5]。但二尖瓣成形術后存在遠期復發的風險。據報道，二尖瓣成形術后因二尖瓣原因須再次手術的比例每年為 0.4%～3.0%[6–8]。再次開胸的困難與風險成為外科醫師或患者選擇二尖瓣成形術的顧慮之一。
再次開胸并發癥（repeated sternotomy complications，RSC）又稱再次開胸相關不良事件，是再次手術過程中因前次手術造成的粘連而導致的并發癥。其中，主要組織損傷（major injury，MI）定義為組織損傷導致血流動力學不穩定，需使用血管活性藥或緊急輸液，或緊急建立股動靜脈體外循環，包括心臟損傷、大血管損傷、移植橋血管損傷等。其他再次開胸并發癥還包括心肌缺血、室顫等心律失常、循環不穩定等。盡管再次心臟直視手術的并發癥、圍手術期死亡率呈逐漸降低的趨勢，再次開胸仍然是心臟外科的一項技術挑戰。多種策略可用于避免再次開胸并發癥，如前次手術縫合心包或應用防粘連材料、術前 CT 評估粘連情況、預防性外周動脈插管等。但再次心臟手術組織損傷發生率在 1.5%～11.4% 之間。發生組織損傷等再次開胸并發癥者，二次手術的圍手術期死亡率可高達 8.9%～26.0%[9–16]。
目前，尚無專門研究二尖瓣成形術后再次開胸的并發癥及安全性的報道。本研究回顧了我院 2009 年 1 月至 2015 年 6 月進行的 88 例非風濕性二尖瓣病變二尖瓣成形術后再次開胸的患者，并與初次二尖瓣成形的患者進行對比，研究再次開胸的并發癥及預防策略，并評估二尖瓣成形術后再次開胸的安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組因非風濕性病變行二尖瓣成形術后因二尖瓣原因再次手術共 88 例，為再次開胸組，男 53 例、女 35 例，年齡（36.1±17.5）歲；包括再次二尖瓣成形術 17 例，二尖瓣置換術 71 例。研究對象包括二尖瓣原因須再次開胸的患者，不包括因冠心病等非二尖瓣原因而進行再次開胸者。原發二尖瓣病變的類型均為非風濕性，包括退行性 56 例，先天性 27 例，感染性 3 例，外傷性、粘液瘤各 1 例。僅納入初次手術為正中開胸者，未納入初次手術為側切口、微創性切口者。從我院同期進行的初次二尖瓣成形術中隨機選取 88 例作為初次開胸組。二尖瓣病變、關閉不全及狹窄程度根據術前經胸超聲心動圖（TTE）診斷。二尖瓣病變的病理類型根據術中探查結果及術后病理檢查確定。再次開胸組可按是否行預防性股動脈插管分為兩組：股動脈插管組和非股動脈插管組。將再次開胸組按是否行心包外入路分為經心包外組和常規組兩組。
1.2 手術方法
全部再次手術者術前均進行經胸超聲心動圖及胸部 CT 平掃檢查，并常規備紅細胞、血漿、血小板。患者均放置體外除顫電極。消毒胸部，腹部及雙側腹股溝部，股動脈處劃標志線，根據術前 CT 檢查等資料選擇開胸策略，包括：①不游離股動靜脈；②游離股動靜脈備用；③預防性經股動靜脈插管。用搖擺鋸沿原切口正中開胸，全程劈開胸骨后游離心臟與周圍粘連組織；或經右側切口開胸。術中發現粘連嚴重難于游離者，選擇開放胸膜，經心包外入路手術。術中均使用血液回收裝置。初次手術者術前行經胸超聲心動圖（TTE）檢查，不常規行胸部 CT 檢查。術前備紅細胞及血漿，不常規備血小板。不放置體外除顫電極，僅消毒胸部，用普通胸骨鋸開胸，根據術中出血情況選擇性使用血液回收裝置。根據術前經胸超聲心動圖和術中探查所見決定手術方案，選擇再次二尖瓣成形術或二尖瓣置換術。再次二尖瓣成形或二尖瓣置換手術技術與初次手術相同。
1.3 統計學分析
統計分析用 SPSS 19.0 統計軟件進行。計量數據用均數 ± 標準差（ ）或中位數（范圍）表示。連續變量比較采用t 檢驗或 M-WU 檢驗進行比較。非連續變量比較用χ2 檢驗或 Fisher 精確概率檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術前臨床資料
再次開胸組與初次開胸組的術前臨床資料見表1。再次手術中，1 例（1.1%）因急性左心衰竭行急診手術，其余為擇期手術。再次手術與前次手術時間間隔 4.62（0.04～35.6）年。初次開胸組均為擇期手術。再次開胸組及初次開胸組年齡、性別差異無統計學意義。再次開胸組與初次開胸組術前合并心房顫動分別為 26 例和 13 例（P=0.018鴐，兩組術前合并中度及以上三尖瓣反流分別為 10 例和 2 例（P=0.032鴐，兩組術前合并重度肺動脈高壓分別為 3 例和 1 例（P=0.621鴐。再次開胸組美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級更差（P=0.000鴐，術前左心室射血分數（LVEF）更低（P=0.001鴐，而左心室舒張期末內徑（LVEDD）則更大（P=0.020鴐。
表1
患者術前臨床資料對比[
，中位數（范圍），例（%）]
2.2 手術并發癥及術中情況
176 例患者均順利完成手術。再次開胸組未發生主要組織損傷及其他開胸并發癥。再次開胸組體外循環時間（P=0.000鴐、主動脈阻斷時間（P=0.026）均顯著長于初次開胸組。圍手術期輸血指術后輸異體紅細泡、血漿或血小板。兩組圍手術期輸血率差異無統計學意義（P=0.233鴐。結果見表2。
表2
開胸方式及術中情況比較[
，例（%）]
股動脈插管者未發生局部（腹股溝區和下肢）并發癥。根據術前 CT 等檢查判斷縱隔粘連情況，8 例（9.1%）采用預防性股動脈插管，1 例（1.1%）預先暴露股動靜脈備用（未插管鴐，無挽救性外周動脈插管。預防性股動靜脈插管者，1 例在完成開胸后轉為經主動脈根部插管完成二尖瓣手術，7 例在股動脈插管下完成手術。股動脈插管組平均體外循環時間（155.5±59.0）min，非主動脈插管組平均體外循環時間（119.5±39.9）min，差異有統計學意義（P=0.023鴐。兩組主動脈阻斷時間分別為（76.3±27.9）min 和（79.3±37.2）min，兩者差異無統計學意義（P=0.786鴐。
8 例（9.1%）粘連嚴重、游離困難的患者采用開放胸腔經心包外入路進行手術。經心包外組和常規游離組的體外循環時間分別為（139.5±31.2）min 和（121.2±43.8）min，差異無統計學意義（P=0.255鴐。兩組主動脈阻斷時間分別為（89.6±32.5）min 和（77.8±36.7）min，差異亦無統計學意義（P=0.360鴐。
1 例（1.1%）患者因縱隔粘連嚴重采用右側開胸進行再次二尖瓣成形術。該患者采用右側第 4 肋間開胸，經主動脈-腔靜脈建立體外循環，體外循環時間 133 min，主動脈阻斷 58 min，未出現圍手術期并發癥。
2.3 手術結果
初次開胸組和再次開胸組均無圍手術期死亡。再次開胸組圍手術期并發癥 7 例（6.8%鴐，包括腎功能不全導致采取血液濾過 1 例，再次開胸止血 1 例，二次氣管插管 3 例，切口愈合不良 2 例。初次開胸組圍手術期并發癥 5 例（5.7%鴐，包括心包積液 2 例，二次氣管插管 1 例，切口愈合不良 2 例。兩組圍手術期并發癥發生率差異無統計學意義（P=0.766鴐，其中心包積液定義為中量及以上心包積液，須穿刺引流或心包開窗術治療。再次開胸組和初次開胸組平均 ICU 停留時間（P=0.371鴐、術后住院時間（P=0.055鴐、長時間應用正性肌力藥比例（P=0.600鴐、出院前 LVEF（P=0.190鴐、LVEDD（P=0.414）差異均無統計學意義，見表3。股動脈插管組和非股動脈插管組術后 ICU 停留時間（P=0.956）、住院時間（P=0.196）手術期并發癥發生率（P=0.620）差異均無統計學意義。心包外組和常規組術后 ICU 停留時間（P=0.479）、住院時間（P=0.457）、圍手術期并發癥（P=0.063）差異也無統計學意義。
表3
再次開胸組及初次開胸組手術結果比較[
，中位數（范圍），例（%）]
3 討論
隨著心臟外科的發展，再次心臟手術越來越多見。Mayo Clinic 再次手術的比例占全部心臟手術的 13.5%[13]。盡管再次冠狀動脈旁路移植術比例逐漸降低，再次二尖瓣手術卻呈增長的趨勢。有報道二尖瓣手術中再次手術率甚至接近 20%[15]。二尖瓣成形術后因二尖瓣原因需再次手術者每年為 0.4%～3%[6–8]。再次手術的安全性成為外科醫師或患者選擇二尖瓣成形術的主要顧慮。本研究針對二尖瓣成形術后的再次開胸進行研究，主要結論為：①二尖瓣成形術后再次手術與初次手術相比，心功能更差，心房顫動、三尖瓣反流等合并癥更常見；②二尖瓣成形術后再次開胸的風險可控，預防性股動脈插管、經心包外入路可取得良好效果；③再次手術圍手術期并發癥、圍手術期輸血、術后住 ICU 時間、住院時間等與初次手術差異均無統計學意義（P＞0.05鴐。因此，二尖瓣成形術后再次手術具有良好的安全性。
3.1 再次開胸并發癥及預防措施
再次開胸手術的并發癥主要是由于分離粘連過程中的機械損傷，或者是由于組織牽拉、刺激引起的心肌缺血、心室顫動和循環不穩定。在我們的研究中，再次二尖瓣成形者均無主要組織損傷，也沒有發生心肌缺血、心室顫動、低血壓等其他開胸并發癥。Ghoreishi等[15]報道了 130 例再次二尖瓣手術的患者，組織損傷發生率為 1.5%（2/130），均為無名靜脈損傷，而無心臟、主動脈、橋血管等主要組織損傷。這與我們的研究結果是一致的。
相關文獻報道，成人再次心臟手術組織損傷比例在 1.5%～11.4% 之間。其中按損傷部位分類，組織損傷包括心臟損傷、大血管損傷、橋血管損傷等。發生損傷概率最高的部位是大血管（1.1%～4.9%）和橋血管（0.74%～4.2%），而通暢的乳內動脈橋是組織損傷的危險因素之一[9–16]。例如，Park等[13]報道 Mayo Clinic 的 2 555 例再次心臟手術，組織損傷發生率為 9.0%，其中橋血管損傷占 32.2%。Roselli 等[12]報道 Cleveland Clinic 的 1 847 例再次手術，組織損傷發生率為 6.4%，最常見的損傷部位也是橋血管，占 39.8%。
與冠狀動脈旁路移植術、大血管術等手術后的再次手術相比，二尖瓣成形術后再次開胸組織損傷等并發癥風險較低。原因可能包括：① 縱隔內無橋血管、外管道、擴張的主動脈等易損傷組織；② 前次手術可采取縫合心包等方式減少粘連；③ 多為擇期手術，術前準備較為充分。
本研究中 8 例（9.1%）患者采用預防性股動脈插管，1 例（1.1%）游離備用，無挽救性股動脈插管者。文獻報道的預防性外周動脈插管比例在 1.6%～38.3% 之間不等[9–10,13–16]。對于高危患者，預防性經外周動脈插管可以為再次開胸提供更安全的工作環境。Park 等[13]的研究中，預防性外周動脈插管比例僅為 1.6%（40/2 555鴐，但緊急轉機卻占3.90%（98/2 515鴐，一旦發生重要組織損傷，45.0%（98/218）需要緊急轉機修補。有研究認為預防性經外周動脈插管會延長體外循環時間，增加全身或局部并發癥；也有研究認為預防性經外周動脈插管能減少心臟操作，有助于保護心功能、減少并發癥[9–10]。在我們的研究中，股動脈插管組體外循環時間更長，但兩組主動脈阻斷時間差異無統計學意義；兩組 ICU 停留時間、住院時間、術后并發癥差異均無統計學意義。這證實了預防性經外周動脈插管是一種安全的開胸策略。經外周動脈插管的指征包括：粘連嚴重、主動脈夾層或擴張、主動脈嚴重鈣化、血流動力學不穩定、縱隔感染病史、擬行微創手術等。外周動脈插管的主要并發癥包括：遠端肢體缺血、水腫、假性動脈瘤、血腫、神經損傷、淋巴漏等。
對于粘連嚴重、分離困難者，可采用開放一側或雙側胸膜的方法。經心包外操作，可減少對右心室、右心房、左心室面粘連的游離，只游離主動脈插管部位及心臟橫膈面。再次開胸組 8 例（9.1%）采用了開放雙側胸膜的方法。與常規游離組相比，經心包外組雖然體外循環時間、阻斷時間更長，但差異無統計學意義。兩組術后 ICU 停留時間、住院時間、并發癥均無顯著差異。經心包外入路可以作為粘連嚴重時的一種開胸策略。
通過右側切口再次開胸，可以避開初次手術造成的粘連，也是一種可供選擇的開胸策略[17–18]。在我們的研究中，1 例（1.1%）再次手術采用右側切口進行，未發生組織損傷及圍手術期并發癥。Kim 等[19]和Chung 等[20]的研究均證實了右側開胸再次二尖瓣手術的安全性。此外，Mihos 等[21]、Umakanthan 等[22]、Seeburger 等[23]均采用經外周動靜脈插管右側微創性切口進行再次二尖瓣手術，也取得了良好的效果。右側切口、右側微創切口為二尖瓣成形術后再次開胸提供了另一種方案。
3.2 二尖瓣成形術后再次開胸的安全性
本研究證實了二尖瓣成形術后再次開胸的安全性。雖然再次手術者術前病情更重，手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間均增加，但研究發現這并未導致不良后果。再次開胸組與初次開胸組術后 LVEF、LVEDD、圍手術期并發癥、圍手術期輸血、ICU 停留時間、術后住院時間均無顯著差異。以我院 2014 年為例，心臟瓣膜病平均術后住院時間為 8.8 d，成人心臟手術圍手術期輸紅細胞率為 26.6%，輸血漿率為 17.7%。二尖瓣成形術后再次手術者的數據與該數據接近。Ghoreishi等[15]的研究中，再次二尖瓣手術與初次手術相比，各項手術結果均無顯著差異；圍手術期死亡率為 4.6%（6/130鴐；心功能差、同期搭橋手術、血濾、高肺動脈壓是圍手術期死亡的危險因素，而再次開胸不是圍手術期死亡的危險因素。該研究結論與我們的研究一致，均證實了再次開胸的安全性。
總之，與初次手術相比，二尖瓣成形術后再次二尖瓣手術患者術前合并癥更多，心功能更差。雖然再次手術的體外循環時間、主動脈阻斷時間均顯著增加，但并未導致圍手術期并發癥、輸血、ICU 時間、住院時間的增加。再次手術前精心準備，根據術前 CT 結果選擇合適的開胸策略，可以將再次二尖瓣手術的開胸并發癥控制在合理的范圍內。因此，再次開胸不應成為選擇二尖瓣成形術的顧慮。
目前，二尖瓣成形術逐步取代二尖瓣置換術，成為治療二尖瓣病變的首選措施。二尖瓣成形術具有諸多優勢：充分保留左心室功能，血流動力學效果好，又無需終身抗凝治療，血栓栓塞和心內膜炎等瓣膜相關不良事件發生率低等[1–5]。但二尖瓣成形術后存在遠期復發的風險。據報道，二尖瓣成形術后因二尖瓣原因須再次手術的比例每年為 0.4%～3.0%[6–8]。再次開胸的困難與風險成為外科醫師或患者選擇二尖瓣成形術的顧慮之一。
再次開胸并發癥（repeated sternotomy complications，RSC）又稱再次開胸相關不良事件，是再次手術過程中因前次手術造成的粘連而導致的并發癥。其中，主要組織損傷（major injury，MI）定義為組織損傷導致血流動力學不穩定，需使用血管活性藥或緊急輸液，或緊急建立股動靜脈體外循環，包括心臟損傷、大血管損傷、移植橋血管損傷等。其他再次開胸并發癥還包括心肌缺血、室顫等心律失常、循環不穩定等。盡管再次心臟直視手術的并發癥、圍手術期死亡率呈逐漸降低的趨勢，再次開胸仍然是心臟外科的一項技術挑戰。多種策略可用于避免再次開胸并發癥，如前次手術縫合心包或應用防粘連材料、術前 CT 評估粘連情況、預防性外周動脈插管等。但再次心臟手術組織損傷發生率在 1.5%～11.4% 之間。發生組織損傷等再次開胸并發癥者，二次手術的圍手術期死亡率可高達 8.9%～26.0%[9–16]。
目前，尚無專門研究二尖瓣成形術后再次開胸的并發癥及安全性的報道。本研究回顧了我院 2009 年 1 月至 2015 年 6 月進行的 88 例非風濕性二尖瓣病變二尖瓣成形術后再次開胸的患者，并與初次二尖瓣成形的患者進行對比，研究再次開胸的并發癥及預防策略，并評估二尖瓣成形術后再次開胸的安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組因非風濕性病變行二尖瓣成形術后因二尖瓣原因再次手術共 88 例，為再次開胸組，男 53 例、女 35 例，年齡（36.1±17.5）歲；包括再次二尖瓣成形術 17 例，二尖瓣置換術 71 例。研究對象包括二尖瓣原因須再次開胸的患者，不包括因冠心病等非二尖瓣原因而進行再次開胸者。原發二尖瓣病變的類型均為非風濕性，包括退行性 56 例，先天性 27 例，感染性 3 例，外傷性、粘液瘤各 1 例。僅納入初次手術為正中開胸者，未納入初次手術為側切口、微創性切口者。從我院同期進行的初次二尖瓣成形術中隨機選取 88 例作為初次開胸組。二尖瓣病變、關閉不全及狹窄程度根據術前經胸超聲心動圖（TTE）診斷。二尖瓣病變的病理類型根據術中探查結果及術后病理檢查確定。再次開胸組可按是否行預防性股動脈插管分為兩組：股動脈插管組和非股動脈插管組。將再次開胸組按是否行心包外入路分為經心包外組和常規組兩組。
1.2 手術方法
全部再次手術者術前均進行經胸超聲心動圖及胸部 CT 平掃檢查，并常規備紅細胞、血漿、血小板。患者均放置體外除顫電極。消毒胸部，腹部及雙側腹股溝部，股動脈處劃標志線，根據術前 CT 檢查等資料選擇開胸策略，包括：①不游離股動靜脈；②游離股動靜脈備用；③預防性經股動靜脈插管。用搖擺鋸沿原切口正中開胸，全程劈開胸骨后游離心臟與周圍粘連組織；或經右側切口開胸。術中發現粘連嚴重難于游離者，選擇開放胸膜，經心包外入路手術。術中均使用血液回收裝置。初次手術者術前行經胸超聲心動圖（TTE）檢查，不常規行胸部 CT 檢查。術前備紅細胞及血漿，不常規備血小板。不放置體外除顫電極，僅消毒胸部，用普通胸骨鋸開胸，根據術中出血情況選擇性使用血液回收裝置。根據術前經胸超聲心動圖和術中探查所見決定手術方案，選擇再次二尖瓣成形術或二尖瓣置換術。再次二尖瓣成形或二尖瓣置換手術技術與初次手術相同。
1.3 統計學分析
統計分析用 SPSS 19.0 統計軟件進行。計量數據用均數 ± 標準差（ ）或中位數（范圍）表示。連續變量比較采用t 檢驗或 M-WU 檢驗進行比較。非連續變量比較用χ2 檢驗或 Fisher 精確概率檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術前臨床資料
再次開胸組與初次開胸組的術前臨床資料見表1。再次手術中，1 例（1.1%）因急性左心衰竭行急診手術，其余為擇期手術。再次手術與前次手術時間間隔 4.62（0.04～35.6）年。初次開胸組均為擇期手術。再次開胸組及初次開胸組年齡、性別差異無統計學意義。再次開胸組與初次開胸組術前合并心房顫動分別為 26 例和 13 例（P=0.018鴐，兩組術前合并中度及以上三尖瓣反流分別為 10 例和 2 例（P=0.032鴐，兩組術前合并重度肺動脈高壓分別為 3 例和 1 例（P=0.621鴐。再次開胸組美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級更差（P=0.000鴐，術前左心室射血分數（LVEF）更低（P=0.001鴐，而左心室舒張期末內徑（LVEDD）則更大（P=0.020鴐。
表1
患者術前臨床資料對比[
，中位數（范圍），例（%）]
2.2 手術并發癥及術中情況
176 例患者均順利完成手術。再次開胸組未發生主要組織損傷及其他開胸并發癥。再次開胸組體外循環時間（P=0.000鴐、主動脈阻斷時間（P=0.026）均顯著長于初次開胸組。圍手術期輸血指術后輸異體紅細泡、血漿或血小板。兩組圍手術期輸血率差異無統計學意義（P=0.233鴐。結果見表2。
表2
開胸方式及術中情況比較[
，例（%）]
股動脈插管者未發生局部（腹股溝區和下肢）并發癥。根據術前 CT 等檢查判斷縱隔粘連情況，8 例（9.1%）采用預防性股動脈插管，1 例（1.1%）預先暴露股動靜脈備用（未插管鴐，無挽救性外周動脈插管。預防性股動靜脈插管者，1 例在完成開胸后轉為經主動脈根部插管完成二尖瓣手術，7 例在股動脈插管下完成手術。股動脈插管組平均體外循環時間（155.5±59.0）min，非主動脈插管組平均體外循環時間（119.5±39.9）min，差異有統計學意義（P=0.023鴐。兩組主動脈阻斷時間分別為（76.3±27.9）min 和（79.3±37.2）min，兩者差異無統計學意義（P=0.786鴐。
8 例（9.1%）粘連嚴重、游離困難的患者采用開放胸腔經心包外入路進行手術。經心包外組和常規游離組的體外循環時間分別為（139.5±31.2）min 和（121.2±43.8）min，差異無統計學意義（P=0.255鴐。兩組主動脈阻斷時間分別為（89.6±32.5）min 和（77.8±36.7）min，差異亦無統計學意義（P=0.360鴐。
1 例（1.1%）患者因縱隔粘連嚴重采用右側開胸進行再次二尖瓣成形術。該患者采用右側第 4 肋間開胸，經主動脈-腔靜脈建立體外循環，體外循環時間 133 min，主動脈阻斷 58 min，未出現圍手術期并發癥。
2.3 手術結果
初次開胸組和再次開胸組均無圍手術期死亡。再次開胸組圍手術期并發癥 7 例（6.8%鴐，包括腎功能不全導致采取血液濾過 1 例，再次開胸止血 1 例，二次氣管插管 3 例，切口愈合不良 2 例。初次開胸組圍手術期并發癥 5 例（5.7%鴐，包括心包積液 2 例，二次氣管插管 1 例，切口愈合不良 2 例。兩組圍手術期并發癥發生率差異無統計學意義（P=0.766鴐，其中心包積液定義為中量及以上心包積液，須穿刺引流或心包開窗術治療。再次開胸組和初次開胸組平均 ICU 停留時間（P=0.371鴐、術后住院時間（P=0.055鴐、長時間應用正性肌力藥比例（P=0.600鴐、出院前 LVEF（P=0.190鴐、LVEDD（P=0.414）差異均無統計學意義，見表3。股動脈插管組和非股動脈插管組術后 ICU 停留時間（P=0.956）、住院時間（P=0.196）手術期并發癥發生率（P=0.620）差異均無統計學意義。心包外組和常規組術后 ICU 停留時間（P=0.479）、住院時間（P=0.457）、圍手術期并發癥（P=0.063）差異也無統計學意義。
表3
再次開胸組及初次開胸組手術結果比較[
，中位數（范圍），例（%）]
3 討論
隨著心臟外科的發展，再次心臟手術越來越多見。Mayo Clinic 再次手術的比例占全部心臟手術的 13.5%[13]。盡管再次冠狀動脈旁路移植術比例逐漸降低，再次二尖瓣手術卻呈增長的趨勢。有報道二尖瓣手術中再次手術率甚至接近 20%[15]。二尖瓣成形術后因二尖瓣原因需再次手術者每年為 0.4%～3%[6–8]。再次手術的安全性成為外科醫師或患者選擇二尖瓣成形術的主要顧慮。本研究針對二尖瓣成形術后的再次開胸進行研究，主要結論為：①二尖瓣成形術后再次手術與初次手術相比，心功能更差，心房顫動、三尖瓣反流等合并癥更常見；②二尖瓣成形術后再次開胸的風險可控，預防性股動脈插管、經心包外入路可取得良好效果；③再次手術圍手術期并發癥、圍手術期輸血、術后住 ICU 時間、住院時間等與初次手術差異均無統計學意義（P＞0.05鴐。因此，二尖瓣成形術后再次手術具有良好的安全性。
3.1 再次開胸并發癥及預防措施
再次開胸手術的并發癥主要是由于分離粘連過程中的機械損傷，或者是由于組織牽拉、刺激引起的心肌缺血、心室顫動和循環不穩定。在我們的研究中，再次二尖瓣成形者均無主要組織損傷，也沒有發生心肌缺血、心室顫動、低血壓等其他開胸并發癥。Ghoreishi等[15]報道了 130 例再次二尖瓣手術的患者，組織損傷發生率為 1.5%（2/130），均為無名靜脈損傷，而無心臟、主動脈、橋血管等主要組織損傷。這與我們的研究結果是一致的。
相關文獻報道，成人再次心臟手術組織損傷比例在 1.5%～11.4% 之間。其中按損傷部位分類，組織損傷包括心臟損傷、大血管損傷、橋血管損傷等。發生損傷概率最高的部位是大血管（1.1%～4.9%）和橋血管（0.74%～4.2%），而通暢的乳內動脈橋是組織損傷的危險因素之一[9–16]。例如，Park等[13]報道 Mayo Clinic 的 2 555 例再次心臟手術，組織損傷發生率為 9.0%，其中橋血管損傷占 32.2%。Roselli 等[12]報道 Cleveland Clinic 的 1 847 例再次手術，組織損傷發生率為 6.4%，最常見的損傷部位也是橋血管，占 39.8%。
與冠狀動脈旁路移植術、大血管術等手術后的再次手術相比，二尖瓣成形術后再次開胸組織損傷等并發癥風險較低。原因可能包括：① 縱隔內無橋血管、外管道、擴張的主動脈等易損傷組織；② 前次手術可采取縫合心包等方式減少粘連；③ 多為擇期手術，術前準備較為充分。
本研究中 8 例（9.1%）患者采用預防性股動脈插管，1 例（1.1%）游離備用，無挽救性股動脈插管者。文獻報道的預防性外周動脈插管比例在 1.6%～38.3% 之間不等[9–10,13–16]。對于高危患者，預防性經外周動脈插管可以為再次開胸提供更安全的工作環境。Park 等[13]的研究中，預防性外周動脈插管比例僅為 1.6%（40/2 555鴐，但緊急轉機卻占3.90%（98/2 515鴐，一旦發生重要組織損傷，45.0%（98/218）需要緊急轉機修補。有研究認為預防性經外周動脈插管會延長體外循環時間，增加全身或局部并發癥；也有研究認為預防性經外周動脈插管能減少心臟操作，有助于保護心功能、減少并發癥[9–10]。在我們的研究中，股動脈插管組體外循環時間更長，但兩組主動脈阻斷時間差異無統計學意義；兩組 ICU 停留時間、住院時間、術后并發癥差異均無統計學意義。這證實了預防性經外周動脈插管是一種安全的開胸策略。經外周動脈插管的指征包括：粘連嚴重、主動脈夾層或擴張、主動脈嚴重鈣化、血流動力學不穩定、縱隔感染病史、擬行微創手術等。外周動脈插管的主要并發癥包括：遠端肢體缺血、水腫、假性動脈瘤、血腫、神經損傷、淋巴漏等。
對于粘連嚴重、分離困難者，可采用開放一側或雙側胸膜的方法。經心包外操作，可減少對右心室、右心房、左心室面粘連的游離，只游離主動脈插管部位及心臟橫膈面。再次開胸組 8 例（9.1%）采用了開放雙側胸膜的方法。與常規游離組相比，經心包外組雖然體外循環時間、阻斷時間更長，但差異無統計學意義。兩組術后 ICU 停留時間、住院時間、并發癥均無顯著差異。經心包外入路可以作為粘連嚴重時的一種開胸策略。
通過右側切口再次開胸，可以避開初次手術造成的粘連，也是一種可供選擇的開胸策略[17–18]。在我們的研究中，1 例（1.1%）再次手術采用右側切口進行，未發生組織損傷及圍手術期并發癥。Kim 等[19]和Chung 等[20]的研究均證實了右側開胸再次二尖瓣手術的安全性。此外，Mihos 等[21]、Umakanthan 等[22]、Seeburger 等[23]均采用經外周動靜脈插管右側微創性切口進行再次二尖瓣手術，也取得了良好的效果。右側切口、右側微創切口為二尖瓣成形術后再次開胸提供了另一種方案。
3.2 二尖瓣成形術后再次開胸的安全性
本研究證實了二尖瓣成形術后再次開胸的安全性。雖然再次手術者術前病情更重，手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間均增加，但研究發現這并未導致不良后果。再次開胸組與初次開胸組術后 LVEF、LVEDD、圍手術期并發癥、圍手術期輸血、ICU 停留時間、術后住院時間均無顯著差異。以我院 2014 年為例，心臟瓣膜病平均術后住院時間為 8.8 d，成人心臟手術圍手術期輸紅細胞率為 26.6%，輸血漿率為 17.7%。二尖瓣成形術后再次手術者的數據與該數據接近。Ghoreishi等[15]的研究中，再次二尖瓣手術與初次手術相比，各項手術結果均無顯著差異；圍手術期死亡率為 4.6%（6/130鴐；心功能差、同期搭橋手術、血濾、高肺動脈壓是圍手術期死亡的危險因素，而再次開胸不是圍手術期死亡的危險因素。該研究結論與我們的研究一致，均證實了再次開胸的安全性。
總之，與初次手術相比，二尖瓣成形術后再次二尖瓣手術患者術前合并癥更多，心功能更差。雖然再次手術的體外循環時間、主動脈阻斷時間均顯著增加，但并未導致圍手術期并發癥、輸血、ICU 時間、住院時間的增加。再次手術前精心準備，根據術前 CT 結果選擇合適的開胸策略，可以將再次二尖瓣手術的開胸并發癥控制在合理的范圍內。因此，再次開胸不應成為選擇二尖瓣成形術的顧慮。
