引用本文： 王先學, 潘道波, 鄧恢偉, 周權, 周愛國. 不同節段胸交感神經切斷術對手汗癥患者術后影響的系統評價與 Meta 分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(5): 377-383. doi: 10.7507/1007-4848.201604045 復制
胸腔鏡下胸交感神經切除治療手汗癥是目前臨床比較普遍開展的新技術[1-4]，由于對手掌汗腺神經支配認識上的不充分，臨床醫生對于手術切斷交感神經的節段仍然無統一標準。本研究通過 Meta 分析的方法來對比不同節段胸交感神經切除對手汗癥患者術后代償性出汗及手部干燥發生率的影響。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入標準：（1）比較胸交感神經阻滯的臨床研究；（2）文獻用漢語或英語發表；（3）描述了具體的手術方式；（4）比較術后相關情況（術后代償性出汗及手干燥情況）。
排除標準：無對照試驗，原始數據不完整或表述不清而無法獲得數據，合并嚴重心律失常、心力衰竭、嚴重感染或傳染性疾病，腦、肺、肝、腎功能出現明顯異常情況，有心臟手術史等。
1.2 檢索策略
計算機檢索萬方數據庫、中國學術期刊全文數據庫（CNKI）、中文科技期刊數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、EMbase 及 Cochrane Library，檢索時間從建庫至 2016 年 3 月。中文檢索詞包括胸交感神經阻斷、胸交感神經切除、手汗癥等，英文檢索詞包括 Thoracic Sympathectomy、Palmar hyperhidrosis 等，根據已納入文獻中的參考文獻進行文獻追溯。同時采用 Google 搜索引擎搜索相關文獻。
1.3 文獻篩選與質量評價方法
由兩名研究者獨立閱讀所得文獻題目和摘要，在排除不符合納入標準的試驗后，對其余文獻通讀全文以確定是否真正符合納入標準。當兩位研究者對納入文獻有分歧時由第三位研究者決定其是否納入。數據不完整的文獻，通過郵件與作者聯系予以補充。針對隨機對照研究采用 Jadad 標準進行文獻質量評分，總分 3 分以上定為高質量的文獻，對于回顧性研究及隊列研究采用 NOS 評價標準進行文獻質量評分，總分 6 分或 6 分以上為高質量文獻。
1.4 統計學分析
采用 Cochrane 系統評價軟件 RevMan5.3 進行 Meta 分析，計數資料采用比值比（OR）及其 95% 可信區間（95% CI）表示。利用 Q 檢驗分析結果的異質性，若I2 小于 50% 則認為異質性可以接受，采用固定效應模型進行合并分析；若I2 大于 50% 則認為異質性較大，采用隨機效應模型進行合并分析，并通過逐一排除文獻的方式進行敏感性分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
初檢共 551 篇文獻，查重之后剩下 523 篇文獻，通過閱讀標題和摘要，篩選出 45 篇文獻，閱讀全文后納入 15 篇研究[5-19]符合選擇標準（圖 1）。
圖1
文獻篩選流程圖
納入文獻研究的一般特征見表 1。全部文獻共涉及 2 542 例患者，均行微創手術。納入的研究包括 9 篇隨機對照研究[6-7,13-15,17-19]，3 篇隊列研究[10-11]，3 篇回顧性研究[5,12,16]。所有文獻質量評分見表 1。
表1
納入研究一般特征
2 項研究[6-7]比較了 T2 節段與 T3 節段手術對術后代償性出汗的影響，研究結果間無異質性存在（P=0.82，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析，結果顯示，相比 T2 節段組，T3 節段組術后代償性出汗發生率顯著降低，二者差異有統計學意義[OR=4.88，95% CI（1.88，12.68），P=0.001，圖 2]。
圖2
T2 對比 T3 節段對術后代償性出汗影響的 Meta 分析
3 項研究[8,10-11]比較了 T2～4 節段與 T3～4 節段手術對術后代償性出汗的影響，研究結果間無異質性（P=0.64，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析，結果顯示，相比胸交感神經 T2～4 節段切斷術，T3～4 節段組術后代償性出汗發生率顯著降低，二者差異有統計學意義[OR=5.13，95% CI（2.91，9.02），P<0.000 01，圖 3]。
圖3
T2-4 對比 T3-4 節段對術后代償性出汗影響的 Meta 分析
9 項研究[5,12-19]比較了 T3 節段與 T4 節段手術對術后代償性出汗的影響，6 項隨機對照研究結果間無異質性（P=0.82，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析，結果顯示，相比胸交感神經 T3 節段切斷術，T4 節段組術后代償性出汗發生率顯著降低，二者差異有統計學意義[OR=2.91，95% CI（2.06，4.12），P<0.000 01，圖 4]。3 項病例對照研究結果間存在較大異質性（P=0.004，I2=82%），采用隨機效應模型進行合并分析，結果顯示，相比胸交感神經 T3 節段切斷術，T4 節段組術后代償性出汗發生率顯著降低，二者差異有統計學意義[OR=5.84，95% CI（1.59，21.53），P=0.008，圖 5]。排除 Kim 等[8]的研究后，發現研究間無異質性存在（P=0.99，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析，結果顯示，T4 節段組術后代償性出汗發生率顯著低于 T3 節段組[OR=3.01，95% CI（1.52，5.96），P=0.002，圖 6]。通過漏斗圖對比觀察發現，Kim 團隊的這項研究落到了漏斗范圍之外，較大地影響整個結果分析（圖 7）。
圖4
T3 對比 T4 節段對術后代償性出汗影響的 Meta 分析（隨機對照研究）
圖5
T3 對比 T4 節段對術后代償性出汗影響的 Meta 分析（病例對照研究）
圖6
T3 對比 T4 節段對術后代償性出汗影響的敏感性分析（病例對照研究）
圖7
T3 對比 T4 節段對術后代償性出汗影響的漏斗圖
3 項研究[5,12,16]比較了 T3 節段與 T4 節段手術對術后手干燥的影響，研究結果間具有較大異質性（P=0.010，I2=79%），采用隨機效應模型進行合并分析，結果顯示，相比胸交感神經 T3 節段切斷術，T4 節段組術后手干燥發生率顯著降低，二者差異有統計學意義[OR=14.60，95% CI（3.06，69.63），P=0.0008，圖 8]。排除 Kim 等[8]的研究后，發現研究間無異質性（P=0.87，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析，結果顯示，T4 節段組術后手干燥發生率顯著低于 T3 節段組[OR=6.71，95% CI（2.98，15.13），P<0.000 01，圖 9]。
圖8
T3 對比 T4 節段對術后手干燥影響的 Meta 分析
圖9
T3 對比 T4 節段對術后手干燥影響的敏感性分析
3 討論
手汗癥是由于手部汗腺分泌汗液過多的一種疾病，從而給患者日常工作生活造成一定的影響。胸交感神經切斷術是手汗癥最常見的治療方法，目前臨床上有從 T2 至 T4 不同節段切除方法且都能有效治療手汗癥。盡管患者對手術后效果都比較滿意，但同時在各手術方法間術后并發癥的發生率卻不盡相同。本研究通過探討不同節段胸交感神經切除對術后代償性出汗及術后手干燥情況進行 Meta 分析。通過綜合分析符合納入標準的 15 篇文獻研究，發現低位胸交感神經切除能降低術后代償性出汗發生率及手干燥發生率。
代償性出汗是患者術后手部以外其它區域出現的皮膚出汗較術前增多的一種現象，直接影響了患者對手術的滿意情況。有研究證實，手汗癥患者術中切斷平面越高、胸交感神經切除越多，術后發生代償性手汗等相關并發癥的概率越高[20-21]。本研究通過對文獻數據進行合成分析發現，T3 交感神經切除患者術后代償性出汗發生率與 T2 交感神經切除術患者差異無統計學意義（P>0.05），然而 Meta 分析后OR 值為 2.67，提示 T3 節段組患者代償性出汗發生率低于 T2 節段組，進行敏感性分析后發現二者差異有統計學意義（P<0.05），還需要進一步臨床研究來證實；相比 T2～4 節段神經切除患者，T3～4 節段切除患者術后代償性出汗發生率顯著降低（P<0.05），這也與以上研究結果基本一致。近年來，越來越多臨床醫生發現低節段單一位置胸交感神經切除手術效果較佳且能明顯降低術后代償性出汗發生率。本研究分別對 T2 與 T3、T3 與 T4 進行了數據合成對比分析，發現在患者術后代償性出汗發生率方面，排除 Kim 團隊研究后，相比 T2 節段，T3 節段患者其發生率顯著降低（P<0.05）；同時相比 T3 節段，T4 節段患者術后代償性出汗發生率顯著降低（P<0.05）。另外在比較術后手干燥方面發現，T4 節段切除患者術后手部干燥發生率顯著低于 T3 節段患者（P<0.05）。以上結果表明，T4 節段胸交感神經切除是治療手汗癥最佳的選擇手術方式。
Meta 分析是利用統計學分析方法對多個獨立的研究進行定量合成分析，以得到綜合結論。通過增加樣本量來提高結論的可靠性。然而本研究仍存在一些不足之處：（1）Meta 分析的異質性較大，由于本研究中不僅納入了隨機對照研究，還納入了隊列研究及回顧性對照研究，特別是當排除了 Kim 團隊的回顧性研究后，各研究結果間異質性為零，故而限于文獻可合成數據偏少而納入非隨機對照研究較大程度影響了本研究結論的可靠性；（2）納入文獻均為小樣本研究，缺乏多中心、大樣本隨機對照研究；（3）本研究缺乏直接比較 T2 與 T4 關于治療手汗癥效果的數據支持。
綜上，胸 4 節段交感神經切斷術能顯著降低患者術后代償性出汗及手部干燥的發生率，提高患者術后生活質量。然而限于以上不足，仍需要大樣本的隨機對照研究來進一步證實。
胸腔鏡下胸交感神經切除治療手汗癥是目前臨床比較普遍開展的新技術[1-4]，由于對手掌汗腺神經支配認識上的不充分，臨床醫生對于手術切斷交感神經的節段仍然無統一標準。本研究通過 Meta 分析的方法來對比不同節段胸交感神經切除對手汗癥患者術后代償性出汗及手部干燥發生率的影響。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入標準：（1）比較胸交感神經阻滯的臨床研究；（2）文獻用漢語或英語發表；（3）描述了具體的手術方式；（4）比較術后相關情況（術后代償性出汗及手干燥情況）。
排除標準：無對照試驗，原始數據不完整或表述不清而無法獲得數據，合并嚴重心律失常、心力衰竭、嚴重感染或傳染性疾病，腦、肺、肝、腎功能出現明顯異常情況，有心臟手術史等。
1.2 檢索策略
計算機檢索萬方數據庫、中國學術期刊全文數據庫（CNKI）、中文科技期刊數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、EMbase 及 Cochrane Library，檢索時間從建庫至 2016 年 3 月。中文檢索詞包括胸交感神經阻斷、胸交感神經切除、手汗癥等，英文檢索詞包括 Thoracic Sympathectomy、Palmar hyperhidrosis 等，根據已納入文獻中的參考文獻進行文獻追溯。同時采用 Google 搜索引擎搜索相關文獻。
1.3 文獻篩選與質量評價方法
由兩名研究者獨立閱讀所得文獻題目和摘要，在排除不符合納入標準的試驗后，對其余文獻通讀全文以確定是否真正符合納入標準。當兩位研究者對納入文獻有分歧時由第三位研究者決定其是否納入。數據不完整的文獻，通過郵件與作者聯系予以補充。針對隨機對照研究采用 Jadad 標準進行文獻質量評分，總分 3 分以上定為高質量的文獻，對于回顧性研究及隊列研究采用 NOS 評價標準進行文獻質量評分，總分 6 分或 6 分以上為高質量文獻。
1.4 統計學分析
采用 Cochrane 系統評價軟件 RevMan5.3 進行 Meta 分析，計數資料采用比值比（OR）及其 95% 可信區間（95% CI）表示。利用 Q 檢驗分析結果的異質性，若I2 小于 50% 則認為異質性可以接受，采用固定效應模型進行合并分析；若I2 大于 50% 則認為異質性較大，采用隨機效應模型進行合并分析，并通過逐一排除文獻的方式進行敏感性分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
初檢共 551 篇文獻，查重之后剩下 523 篇文獻，通過閱讀標題和摘要，篩選出 45 篇文獻，閱讀全文后納入 15 篇研究[5-19]符合選擇標準（圖 1）。
圖1
文獻篩選流程圖
納入文獻研究的一般特征見表 1。全部文獻共涉及 2 542 例患者，均行微創手術。納入的研究包括 9 篇隨機對照研究[6-7,13-15,17-19]，3 篇隊列研究[10-11]，3 篇回顧性研究[5,12,16]。所有文獻質量評分見表 1。
表1
納入研究一般特征
2 項研究[6-7]比較了 T2 節段與 T3 節段手術對術后代償性出汗的影響，研究結果間無異質性存在（P=0.82，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析，結果顯示，相比 T2 節段組，T3 節段組術后代償性出汗發生率顯著降低，二者差異有統計學意義[OR=4.88，95% CI（1.88，12.68），P=0.001，圖 2]。
圖2
T2 對比 T3 節段對術后代償性出汗影響的 Meta 分析
3 項研究[8,10-11]比較了 T2～4 節段與 T3～4 節段手術對術后代償性出汗的影響，研究結果間無異質性（P=0.64，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析，結果顯示，相比胸交感神經 T2～4 節段切斷術，T3～4 節段組術后代償性出汗發生率顯著降低，二者差異有統計學意義[OR=5.13，95% CI（2.91，9.02），P<0.000 01，圖 3]。
圖3
T2-4 對比 T3-4 節段對術后代償性出汗影響的 Meta 分析
9 項研究[5,12-19]比較了 T3 節段與 T4 節段手術對術后代償性出汗的影響，6 項隨機對照研究結果間無異質性（P=0.82，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析，結果顯示，相比胸交感神經 T3 節段切斷術，T4 節段組術后代償性出汗發生率顯著降低，二者差異有統計學意義[OR=2.91，95% CI（2.06，4.12），P<0.000 01，圖 4]。3 項病例對照研究結果間存在較大異質性（P=0.004，I2=82%），采用隨機效應模型進行合并分析，結果顯示，相比胸交感神經 T3 節段切斷術，T4 節段組術后代償性出汗發生率顯著降低，二者差異有統計學意義[OR=5.84，95% CI（1.59，21.53），P=0.008，圖 5]。排除 Kim 等[8]的研究后，發現研究間無異質性存在（P=0.99，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析，結果顯示，T4 節段組術后代償性出汗發生率顯著低于 T3 節段組[OR=3.01，95% CI（1.52，5.96），P=0.002，圖 6]。通過漏斗圖對比觀察發現，Kim 團隊的這項研究落到了漏斗范圍之外，較大地影響整個結果分析（圖 7）。
圖4
T3 對比 T4 節段對術后代償性出汗影響的 Meta 分析（隨機對照研究）
圖5
T3 對比 T4 節段對術后代償性出汗影響的 Meta 分析（病例對照研究）
圖6
T3 對比 T4 節段對術后代償性出汗影響的敏感性分析（病例對照研究）
圖7
T3 對比 T4 節段對術后代償性出汗影響的漏斗圖
3 項研究[5,12,16]比較了 T3 節段與 T4 節段手術對術后手干燥的影響，研究結果間具有較大異質性（P=0.010，I2=79%），采用隨機效應模型進行合并分析，結果顯示，相比胸交感神經 T3 節段切斷術，T4 節段組術后手干燥發生率顯著降低，二者差異有統計學意義[OR=14.60，95% CI（3.06，69.63），P=0.0008，圖 8]。排除 Kim 等[8]的研究后，發現研究間無異質性（P=0.87，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析，結果顯示，T4 節段組術后手干燥發生率顯著低于 T3 節段組[OR=6.71，95% CI（2.98，15.13），P<0.000 01，圖 9]。
圖8
T3 對比 T4 節段對術后手干燥影響的 Meta 分析
圖9
T3 對比 T4 節段對術后手干燥影響的敏感性分析
3 討論
手汗癥是由于手部汗腺分泌汗液過多的一種疾病，從而給患者日常工作生活造成一定的影響。胸交感神經切斷術是手汗癥最常見的治療方法，目前臨床上有從 T2 至 T4 不同節段切除方法且都能有效治療手汗癥。盡管患者對手術后效果都比較滿意，但同時在各手術方法間術后并發癥的發生率卻不盡相同。本研究通過探討不同節段胸交感神經切除對術后代償性出汗及術后手干燥情況進行 Meta 分析。通過綜合分析符合納入標準的 15 篇文獻研究，發現低位胸交感神經切除能降低術后代償性出汗發生率及手干燥發生率。
代償性出汗是患者術后手部以外其它區域出現的皮膚出汗較術前增多的一種現象，直接影響了患者對手術的滿意情況。有研究證實，手汗癥患者術中切斷平面越高、胸交感神經切除越多，術后發生代償性手汗等相關并發癥的概率越高[20-21]。本研究通過對文獻數據進行合成分析發現，T3 交感神經切除患者術后代償性出汗發生率與 T2 交感神經切除術患者差異無統計學意義（P>0.05），然而 Meta 分析后OR 值為 2.67，提示 T3 節段組患者代償性出汗發生率低于 T2 節段組，進行敏感性分析后發現二者差異有統計學意義（P<0.05），還需要進一步臨床研究來證實；相比 T2～4 節段神經切除患者，T3～4 節段切除患者術后代償性出汗發生率顯著降低（P<0.05），這也與以上研究結果基本一致。近年來，越來越多臨床醫生發現低節段單一位置胸交感神經切除手術效果較佳且能明顯降低術后代償性出汗發生率。本研究分別對 T2 與 T3、T3 與 T4 進行了數據合成對比分析，發現在患者術后代償性出汗發生率方面，排除 Kim 團隊研究后，相比 T2 節段，T3 節段患者其發生率顯著降低（P<0.05）；同時相比 T3 節段，T4 節段患者術后代償性出汗發生率顯著降低（P<0.05）。另外在比較術后手干燥方面發現，T4 節段切除患者術后手部干燥發生率顯著低于 T3 節段患者（P<0.05）。以上結果表明，T4 節段胸交感神經切除是治療手汗癥最佳的選擇手術方式。
Meta 分析是利用統計學分析方法對多個獨立的研究進行定量合成分析，以得到綜合結論。通過增加樣本量來提高結論的可靠性。然而本研究仍存在一些不足之處：（1）Meta 分析的異質性較大，由于本研究中不僅納入了隨機對照研究，還納入了隊列研究及回顧性對照研究，特別是當排除了 Kim 團隊的回顧性研究后，各研究結果間異質性為零，故而限于文獻可合成數據偏少而納入非隨機對照研究較大程度影響了本研究結論的可靠性；（2）納入文獻均為小樣本研究，缺乏多中心、大樣本隨機對照研究；（3）本研究缺乏直接比較 T2 與 T4 關于治療手汗癥效果的數據支持。
綜上，胸 4 節段交感神經切斷術能顯著降低患者術后代償性出汗及手部干燥的發生率，提高患者術后生活質量。然而限于以上不足，仍需要大樣本的隨機對照研究來進一步證實。
