引用本文： 王雪鋼, 白斗, 武少輝, 張效杰, 蔣嵐杉. 導絲“抓捕”技術在較大直徑腹主動脈瘤行覆膜支架腔內修復術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(5): 374-376. doi: 10.7507/1007-4848.201507044 復制
1994 年 Yusuf 等[1] 報道了采用分叉型支架移植物治療腹主動脈瘤。腹主動脈瘤腔內修復術（endovascular repair of abdominal aortic aneurysm，EVAR）憑借創傷小、并發癥少、恢復快等優勢，成為腹主動脈瘤治療方面里程碑式的治療方式[2]。腔內治療手術過程中成功建立輸送軌道、順利“套腿”對于手術的成敗至關重要。尤其是對于瘤體直徑較大的腹主動脈瘤（直徑≥6.0 cm），因其瘤腔過大往往導致腔內血流動力學改變、近端瘤頸角過大（≥60°）等因素，使手術中采用常規的股動脈入路，導絲上行通過近端瘤頸困難，導致手術艱難進行、耗時長。實踐中筆者采用導絲“抓捕”技術克服上述困難，成功建立輸送軌道。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組共 6 例患者，男 3 例、女 3 例，年齡 76.2（73～81）歲。經血管造影（CTA）明確診斷為腎下型腹主動脈瘤（術前影像學應首先要求解剖上允許將支架移植物導入和輸送到理想部位，其次瘤體近遠端有足夠的正常動脈來供封堵和錨定[3]），其中 2 例為破裂性腹主動脈瘤，瘤體直徑最小 6.0 cm，最大 10.6 cm；近端瘤頸均>15 mm，成角最小 35°，最大 70°（表 1）。6 例均有高血壓病史。
表1
6 例患者的臨床資料
1.2 方法
采用全身麻醉，常規切開雙側股總動脈，Seldinger 技術穿刺左肱動脈，并留置 5F 血管鞘備用。同時做好左上肢穿刺，對不易從下肢選進覆膜支架對側短腿者，利于導絲從上肢通過主動脈及通過支架短腿后從需接腿肢側股動脈切口出來[4]。首先均采用股動脈上行導絲嘗試通過近端瘤頸（一般選擇無鈣化斑塊、血管直徑、走行正常側為入路血管，常規選右側股動脈），均失敗后采用左肱動脈向下“漂”導絲，通過股動脈上行抓捕器將導絲拉出，成功建立輸送軌道后，準確釋放覆膜支架，完成腹主動脈瘤腔內修復術（EVAR）。
2 結果
所有患者均成功實施覆膜支架腔內修復術，使動脈瘤得到有效的曠置，技術成功率 100.0%；術中使用鵝頸抓捕器成功拉出導絲，術中“抓捕”導絲耗時 1～6 min，平均 3.7 min，比以往常規組平均減少 4.9 min；套退成功率較常規組高，同時在套退操作過程中術者接受輻射時間縮短（12.0 min vs. 6.5 min）；見表2。術中使用導絲抓捕技術時并未出現血栓脫落、栓塞及損傷血管等嚴重并發癥。1 例破裂性腹主動脈瘤術后 10 h 因頑固性低血壓導致多器官功能衰竭而死亡，成功隨訪 4 例 3～11 個月，CTA 顯示未發生支架移位、內漏、血栓等嚴重并發癥，1 例失訪。
表2
兩組患者臨床結果比較
3 討論
3.1 導絲通過瘤頸困難原因
腹主動脈瘤由于瘤腔的擴大，導致瘤腔內的血流動力學發生改變，使其正常血管內的層流變為瘤腔局部內的湍流，導絲在瘤腔內由于湍流很難順利通過瘤頸，尤其是瘤腔過大時，湍流更加明顯，導絲更容易在近端打彎而不能通過瘤頸。舒暢等[5] 認為在腹主動脈瘤近端瘤頸內重要是層流，進入瘤體后出現湍流，瘤體末端出現部分逆流。復雜的血流動力學變化使其導絲在瘤腔內前行很困難。同時導絲不可過多地置入瘤腔內，以防止導絲在瘤腔內卷曲，且還可導致動脈瘤栓子脫落和導絲纏繞[6]。另外，瘤體過大時由于血管形態發生較大的變化，與其近端正常主動脈更容易形成較大的成角，理論上，成角越大，導絲就越不容易通過。近端瘤頸的嚴重扭曲將不能進行血管內介入治療[7]。有研究[8] 認為少數困難的病例當近端瘤頸明顯成角或導絲進人瘤腔后沒有很好的角度，可試用頭端成角的超滑導絲，通過時可輕輕旋轉，如仍不能通過可用導管（如 Cobra 導管）引導通過。但并不是每例都如此。所以，我們認為在對直徑較大的腹主動脈瘤進行 EVAR 手術時，導絲不容易通過近端瘤頸主要因素是：（1）瘤腔內湍流狀態影響導絲前行；（2）與近端瘤頸成角過大影響導絲通過。本組中有 1 例因為近端瘤頸成角過大（70°），其余 5 例則是瘤體直徑較大（均>6.0 cm），均通過導絲抓捕技術順利通過近端瘤頸。
3.2 “抓捕”技術的有效應用
抓捕技術在血管腔內治療上是一種常見的腔內技術，在回收腔靜脈器、動靜脈內、靜脈性疾病中通過導絲建立軌道的過程中都有應用[9]。有研究者[10] 利用導絲抓捕器捕獲導絲，建立“健-患側股靜脈的工作導絲”軌道，從而達到經健側向患側置入翻山鞘的目的。在 EVAR 中，目前臨床上仍是首先采用通過股動脈上行導絲建立輸送軌道，遇到困難時再選擇其他方案。特別是在對瘤體直徑較大的腹主動脈進行 AVAR 手術時，導絲往往通過瘤頸成功率很低，很難有效地建立軌道，甚至有終止手術的可能，即使最后順利通過近端瘤頸，也延長了手術及照射時間，同時增加損傷主動脈的風險，無疑會增加患者的手術風險。筆者在常規行導絲通過困難時，果斷采用下行導絲及抓捕技術順利建立輸送軌道，成功釋放支架，很好地解決了常規上行導絲不能通過近端瘤頸的問題。對瘤體巨大的腹主動脈瘤，放置連接主體的髂支架時，采用傳統的上行導絲放置法是很艱難和耗時很長的過程，準備好抓捕器，從肱動脈下行導絲，經股動脈用抓捕器將導絲拉出，可大大地縮短手術時間[11]。筆者單位在處理血流動力學不穩定的破裂性腹主動脈瘤時，為了縮短手術時間，腔內治療時均采用導絲“抓捕技術”解決導絲通過瘤頸困難這一難題[12]。
筆者認為，在對瘤體直徑較大的腹主動脈瘤進行 EVAR 手術時，應充分評估影像學特征了解近端瘤頸及其成角，考慮腔內血流動力學的變化：瘤體解剖學條件是能否行 EVAR 的主要因素[13]，考慮瘤頸、入路血管情況，瘤頸近遠端直徑差>4 mm，或角度>60°[14]；瘤頸的嚴重鈣化、附壁血栓和漏斗狀瘤頸；髂總動脈內徑>12 mm 或髂外動脈<6 mm，髂動脈成角>90°或雙側髂內動脈受累；髂動脈多處硬化都是腔內治療的相對禁忌證。同時瘤頸直徑>3.0 cm 也是 EVAR 的禁忌證[15]。但應重視術前 CT 檢查和血管造影常使用大劑量造影劑，會導致造影劑誘導性腎病[16]。同時術前準備好抓捕器，常規穿刺左肱動脈留置血管鞘，一旦術中常規方法不能順利通過導絲可果斷使用“抓捕”技術解決困難；或者對于瘤體直徑較大的腹主動脈瘤手術時可首選抓捕技術建立輸送軌道。血管外科醫師必須全面熟悉各種腔內手術操作技巧，深入了解其手術適應證、禁忌證以及并發癥處理對策[17-19]。當然，隨著術者經驗的積累、操作技術的提高及各種輔助性手術的應用，能夠成功應用 EVAR 治療的患者比例會不斷增高[20]。
1994 年 Yusuf 等[1] 報道了采用分叉型支架移植物治療腹主動脈瘤。腹主動脈瘤腔內修復術（endovascular repair of abdominal aortic aneurysm，EVAR）憑借創傷小、并發癥少、恢復快等優勢，成為腹主動脈瘤治療方面里程碑式的治療方式[2]。腔內治療手術過程中成功建立輸送軌道、順利“套腿”對于手術的成敗至關重要。尤其是對于瘤體直徑較大的腹主動脈瘤（直徑≥6.0 cm），因其瘤腔過大往往導致腔內血流動力學改變、近端瘤頸角過大（≥60°）等因素，使手術中采用常規的股動脈入路，導絲上行通過近端瘤頸困難，導致手術艱難進行、耗時長。實踐中筆者采用導絲“抓捕”技術克服上述困難，成功建立輸送軌道。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組共 6 例患者，男 3 例、女 3 例，年齡 76.2（73～81）歲。經血管造影（CTA）明確診斷為腎下型腹主動脈瘤（術前影像學應首先要求解剖上允許將支架移植物導入和輸送到理想部位，其次瘤體近遠端有足夠的正常動脈來供封堵和錨定[3]），其中 2 例為破裂性腹主動脈瘤，瘤體直徑最小 6.0 cm，最大 10.6 cm；近端瘤頸均>15 mm，成角最小 35°，最大 70°（表 1）。6 例均有高血壓病史。
表1
6 例患者的臨床資料
1.2 方法
采用全身麻醉，常規切開雙側股總動脈，Seldinger 技術穿刺左肱動脈，并留置 5F 血管鞘備用。同時做好左上肢穿刺，對不易從下肢選進覆膜支架對側短腿者，利于導絲從上肢通過主動脈及通過支架短腿后從需接腿肢側股動脈切口出來[4]。首先均采用股動脈上行導絲嘗試通過近端瘤頸（一般選擇無鈣化斑塊、血管直徑、走行正常側為入路血管，常規選右側股動脈），均失敗后采用左肱動脈向下“漂”導絲，通過股動脈上行抓捕器將導絲拉出，成功建立輸送軌道后，準確釋放覆膜支架，完成腹主動脈瘤腔內修復術（EVAR）。
2 結果
所有患者均成功實施覆膜支架腔內修復術，使動脈瘤得到有效的曠置，技術成功率 100.0%；術中使用鵝頸抓捕器成功拉出導絲，術中“抓捕”導絲耗時 1～6 min，平均 3.7 min，比以往常規組平均減少 4.9 min；套退成功率較常規組高，同時在套退操作過程中術者接受輻射時間縮短（12.0 min vs. 6.5 min）；見表2。術中使用導絲抓捕技術時并未出現血栓脫落、栓塞及損傷血管等嚴重并發癥。1 例破裂性腹主動脈瘤術后 10 h 因頑固性低血壓導致多器官功能衰竭而死亡，成功隨訪 4 例 3～11 個月，CTA 顯示未發生支架移位、內漏、血栓等嚴重并發癥，1 例失訪。
表2
兩組患者臨床結果比較
3 討論
3.1 導絲通過瘤頸困難原因
腹主動脈瘤由于瘤腔的擴大，導致瘤腔內的血流動力學發生改變，使其正常血管內的層流變為瘤腔局部內的湍流，導絲在瘤腔內由于湍流很難順利通過瘤頸，尤其是瘤腔過大時，湍流更加明顯，導絲更容易在近端打彎而不能通過瘤頸。舒暢等[5] 認為在腹主動脈瘤近端瘤頸內重要是層流，進入瘤體后出現湍流，瘤體末端出現部分逆流。復雜的血流動力學變化使其導絲在瘤腔內前行很困難。同時導絲不可過多地置入瘤腔內，以防止導絲在瘤腔內卷曲，且還可導致動脈瘤栓子脫落和導絲纏繞[6]。另外，瘤體過大時由于血管形態發生較大的變化，與其近端正常主動脈更容易形成較大的成角，理論上，成角越大，導絲就越不容易通過。近端瘤頸的嚴重扭曲將不能進行血管內介入治療[7]。有研究[8] 認為少數困難的病例當近端瘤頸明顯成角或導絲進人瘤腔后沒有很好的角度，可試用頭端成角的超滑導絲，通過時可輕輕旋轉，如仍不能通過可用導管（如 Cobra 導管）引導通過。但并不是每例都如此。所以，我們認為在對直徑較大的腹主動脈瘤進行 EVAR 手術時，導絲不容易通過近端瘤頸主要因素是：（1）瘤腔內湍流狀態影響導絲前行；（2）與近端瘤頸成角過大影響導絲通過。本組中有 1 例因為近端瘤頸成角過大（70°），其余 5 例則是瘤體直徑較大（均>6.0 cm），均通過導絲抓捕技術順利通過近端瘤頸。
3.2 “抓捕”技術的有效應用
抓捕技術在血管腔內治療上是一種常見的腔內技術，在回收腔靜脈器、動靜脈內、靜脈性疾病中通過導絲建立軌道的過程中都有應用[9]。有研究者[10] 利用導絲抓捕器捕獲導絲，建立“健-患側股靜脈的工作導絲”軌道，從而達到經健側向患側置入翻山鞘的目的。在 EVAR 中，目前臨床上仍是首先采用通過股動脈上行導絲建立輸送軌道，遇到困難時再選擇其他方案。特別是在對瘤體直徑較大的腹主動脈進行 AVAR 手術時，導絲往往通過瘤頸成功率很低，很難有效地建立軌道，甚至有終止手術的可能，即使最后順利通過近端瘤頸，也延長了手術及照射時間，同時增加損傷主動脈的風險，無疑會增加患者的手術風險。筆者在常規行導絲通過困難時，果斷采用下行導絲及抓捕技術順利建立輸送軌道，成功釋放支架，很好地解決了常規上行導絲不能通過近端瘤頸的問題。對瘤體巨大的腹主動脈瘤，放置連接主體的髂支架時，采用傳統的上行導絲放置法是很艱難和耗時很長的過程，準備好抓捕器，從肱動脈下行導絲，經股動脈用抓捕器將導絲拉出，可大大地縮短手術時間[11]。筆者單位在處理血流動力學不穩定的破裂性腹主動脈瘤時，為了縮短手術時間，腔內治療時均采用導絲“抓捕技術”解決導絲通過瘤頸困難這一難題[12]。
筆者認為，在對瘤體直徑較大的腹主動脈瘤進行 EVAR 手術時，應充分評估影像學特征了解近端瘤頸及其成角，考慮腔內血流動力學的變化：瘤體解剖學條件是能否行 EVAR 的主要因素[13]，考慮瘤頸、入路血管情況，瘤頸近遠端直徑差>4 mm，或角度>60°[14]；瘤頸的嚴重鈣化、附壁血栓和漏斗狀瘤頸；髂總動脈內徑>12 mm 或髂外動脈<6 mm，髂動脈成角>90°或雙側髂內動脈受累；髂動脈多處硬化都是腔內治療的相對禁忌證。同時瘤頸直徑>3.0 cm 也是 EVAR 的禁忌證[15]。但應重視術前 CT 檢查和血管造影常使用大劑量造影劑，會導致造影劑誘導性腎病[16]。同時術前準備好抓捕器，常規穿刺左肱動脈留置血管鞘，一旦術中常規方法不能順利通過導絲可果斷使用“抓捕”技術解決困難；或者對于瘤體直徑較大的腹主動脈瘤手術時可首選抓捕技術建立輸送軌道。血管外科醫師必須全面熟悉各種腔內手術操作技巧，深入了解其手術適應證、禁忌證以及并發癥處理對策[17-19]。當然，隨著術者經驗的積累、操作技術的提高及各種輔助性手術的應用，能夠成功應用 EVAR 治療的患者比例會不斷增高[20]。
