引用本文： 宋瓏, 劉立明, 李小冰, 楊本立, 劉育紅. 心臟瓣膜手術同期冷凍消融治療心房顫動的臨床研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(5): 369-373. doi: 10.7507/1007-4848.201512024 復制
心房顫動（房顫）作為一種最常見心律失常形式，是心功能受損、造成惡性腦血管意外的風險因素，占到同期風濕性二尖瓣病變手術的 30%～50%[1]。傳統的房顫外科治療方法 Cox-Maze Ⅲ 手術雖然明顯增加了竇性心律轉復率，但由于其“切-縫”術式止血要求高，明顯延長了體外循環手術阻斷時間，已逐步被新興的能量形式產生損傷線所代替。目前被應用最廣泛的能量代替形式為射頻消融和冷凍消融。幾乎是在人們發現射頻消融能量治療房顫潛在安全隱患的同時[2]，James Cox 教授就已提出了外科冷凍消融作為新興能量治療房顫具有易行性、低創傷性，可被廣泛臨床應用，并闡述了其治療房顫的關鍵點和可觀的成功率[3]。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析了我院 2013 年 8 月至 2015 年 7 月完成的 62 例風濕性心臟瓣膜手術同期行房顫冷凍消融患者的臨床資料。其中男 24 例、女 38 例，年齡（49.4±14.2）歲。其中胸腔鏡輔助下微創二尖瓣手術 35 例，心功能 Ⅲ～Ⅳ 級合并大左房（>6 cm）的瓣膜手術 16 例，再次瓣膜手術 7 例，胸骨上段反“L”型小切口多瓣膜手術 4 例。心臟瓣膜病變均采用經胸心臟彩色超聲心動圖、胸部 X 線片及心臟聽診雜音診斷，應用多次 12 導聯心電圖及病史診斷房顫及其種類。術式見表 1，術前資料總結見表 2。
表1
全組62 例患者的臨床資料（例）
表2
全組62 例患者術前資料（
/例）
1.2 方法
常規正中切口采用上下腔靜脈插管轉流，升主動脈阻斷。胸骨上段小切口從胸骨上窩向下正中劈胸骨至第 4 肋間，向右側橫斷胸骨，常規建立體外循環。正中切口及胸骨上端小切口采用右房-房間隔入路，縱行切開左房，行主動脈瓣置換病例加做主動脈根部切口，常規雙十號絲線心外結扎左心耳，再次手術從心內以 4-0 Prolene 線連續縫合關閉左心耳。胸腔鏡輔助下微創二尖瓣手術采用右前外側第 4 肋間 6 cm 切口進胸，股動靜脈插管轉流，二氧化碳填充術野，經左房切口行左房冷凍消融及二尖瓣手術，從心內以 4-0 Prolene 線連續縫合關閉左心耳。經右心房切口行右房冷凍消融及三尖瓣成形術。
應用 CryoICE（Atricure，Inc）可塑形韌性冷凍消融金屬探頭，在冷凍機及氧化二氮氣體作用下迅速降溫至–60℃，與心內膜組織發生完整且固定的接觸，產生損傷線，有效阻斷電激動傳導。全組患者均在阻斷主動脈下先行左房冷凍消融，再行右房冷凍消融，繼而完成瓣膜手術。左房冷凍消融方法：右側上肺靜脈開口經左房頂到左肺靜脈開口中點線路；右側下肺靜脈開口到左肺靜脈開口中點線路，形成包繞4根肺靜脈開口的環形線路；右側下肺靜脈開口到左心耳線路；右側肺靜脈口到二尖瓣中點峽部瓣環線路，左心冷凍消融時間為每條線路 120 s。右房冷凍消融方法：行上腔靜脈入口至下腔靜脈縱行右房切口，右房切口下緣中點到下腔靜脈開口線路；右房切口上緣中點到三尖瓣環（2 點位置）線路，右心冷凍消融時間為每條線路 90 s（圖 1）。
圖1
心房冷凍消融線路圖 a. 實線示左心房冷凍消融線路； b. 實線示經改良的右心房冷凍消融線路，虛線及實線示標準消融線路
術后全組均安置心表臨時起搏導線，心率低于 70 次/分時使用臨時起搏器，起搏頻率為 90 次/分，恢復心律后逐漸停用臨時起搏器。開始進食后每天口服可達龍 200 mg，1 次/天；華法林 2.5 mg，根據 PT 和國際標準化比值（INR）調整劑量。出院后繼續服用可達龍 100～200 mg，1 次/天，維持 3～6 個月。術后 3 d 用心電監護儀監測心律，出院前（術后 7 d）完成 12 導聯心電圖，出院后分別在術后 3 個月、6 個月、12 個月、18 個月門診追蹤復查 12 導聯心電圖觀察心律情況。對于同期行二尖瓣成形或生物瓣置換的患者，如恢復竇性心律則口服華法林 6 個月，維持 INR2.0 左右；對于機械瓣置換患者，術后無論有無房顫，維持 INR1.7～2.5。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行統計學處理，連續變量采用均數±標準差（ ）表示，計數資料用百分比表示，術后 12 個月影響竇性心律維持率的單變量分析采用χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
無冷凍消融相關性肺靜脈狹窄、冠狀動脈、食管、膈神經損傷發生。無 Ⅲ 度房室傳導阻滯及永久起搏器植入患者。術后再次開胸止血 1 例，為右前外側小切口術后胸壁肋間血管出血。全組有 1 例死亡，為 60 歲女性，術前心功能 Ⅳ 級，射血分數 40%，重度肺動脈高壓，行雙瓣置換+三尖瓣成形+冷凍消融術，術后第 8 d 因低心排血量綜合征死亡。1 例患者行機械瓣二尖瓣置換+三尖瓣成形+冷凍房顫消融+血栓清除術后 7 個月，心律已維持竇性，但未規律服用華法林，再發右側大腦局限性梗死，左側肢體偏癱，經對癥治療后已好轉。術后 ICU 住院時間（1.8±0.4）d，平均術后住院時間為（9.0±1.6）d。
術后即刻竇性心律轉復率為 98.4%，出院時竇性心律為 93.4%。無隨訪新發死亡病例，平均隨訪時間為 3（3～24）個月。術后第 3 個月、第 6 個月、第 12 個月、第 18 個月的竇性心律分別為 90.2%（55/61）、87.3%（48/55）、85.0%（34/40）、83.3%（20/24），其中微創二尖瓣手術組術后 1 年竇性心律維持率為 90.5%。
我們對術后 12 個月隨訪患者進行影響竇性心律維持率的危險因素進行單變量分析，發現術前房顫持續時間長于 7 年的患者術后 12 個月竇性心律維持率明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05，表 3）。
表3
術后 12 個月影響竇性心律維持率的單變量分析[例（%）]
3 討論
我們在國內率先開展了風濕性瓣膜手術同期行房顫的冷凍消融治療。在保留了經典的 Cox Ⅲ 迷宮手術的“切-縫”線路的基礎上進行了左房+改良右房冷凍損傷線路的消融方法具有可論證的合理性[4-5]；從心內膜利用可塑形性金屬探頭與組織結構接觸具有明確的損傷線路連續性；氧化二氮氣體迅速降溫至–60℃ 條件下，探頭與心內膜組織發生完整且固定的接觸，根據心房壁厚薄差異選擇合理的接觸時間保證了冷凍損傷的透壁性。
本組患者瓣膜手術同期行房顫的冷凍消融沒有增加圍術期手術并發癥和死亡率。ICU 住院時間和術后住院時間未見明顯延長。術后 1 年隨訪竇性心律維持率為 85.0%，這與其他研究所得到的結果接近[6-10]，證明了該術式安全、有效，短期隨訪竇性心律維持率高。心臟外科手術同期行房顫冷凍治療的竇性心律維持率中遠期隨訪的結果也滿意，Hiroyuki 較早前報道的二尖瓣手術同期行冷凍消融術后 3 年的竇性心律維持率與傳統的“切-縫”Cox Ⅲ 迷宮術式具有可比性[4]。兩份針對亞洲人群的研究報告顯示瓣膜手術同期行冷凍消融房顫治療術后 7 年及 10 年的竇性心律維持率分別為 77.5% 和 80.2%，無并發癥生存率分別為 82.9% 和 93.2%[11-12]。
房顫持續時間、左房直徑過大、心功能差、再次手術等被認為是迷宮消融治療術后房顫復發的風險因素[12-13]。本研究顯示：房顫持續時間長（長于 7 年）是術后房顫復發率較高的危險因素。本組數據顯示大左房（左房直徑大于 6.0 cm）患者經瓣膜手術及冷凍消融后隨訪竇性心律維持率滿意。分析原因可能有以下兩點：一是冷凍探頭心內膜消融能保證產生連續且固定的損傷線路，克服了雙極射頻消融術式由于左房壁長度超出電極鉗長度的限制，保證了損傷線路的連續性；二是成功的瓣膜手術有利于心功能的恢復和左心房直徑的縮小，加之正確有效的術后抗心律失常藥物及抗凝藥物干預，表現為竇性心律維持率高[14]。
全組 62 例患者中有 35 例是在右前外側小切口胸腔鏡輔助下完成的微創瓣膜手術+冷凍消融術，術后 1 年竇性心律維持率達 90.5%，結果滿意，可能由于該亞組病例年齡輕、房顫病史短、左房不大、心功能較好。外科微創冷凍消融在治療孤立性房顫取得良好效果的基礎上[15]發展到二尖瓣手術同期行房顫冷凍消融的治療，且取得了可和正中切口手術相當的手術效果[9]。柔韌且易彎曲的冷凍探頭結構和心內膜消融的特點使得冷凍消融較其他能量形式更適合在微創瓣膜手術中同期運用。冷凍消融左心房后壁具有操作優勢，有效克服了微創手術中對于左房后壁暴露的限制[16]。冷凍能量對周邊結構損傷小，不易造成冠狀動脈狹窄或痙攣，在消融二尖瓣峽部這條線路時對于冠狀動脈回旋支相對安全。雖然冷凍消融對于冠狀動脈損傷甚微，但我們并不推薦盲目對二尖瓣后瓣環進行消融，Cox 教授對于二尖瓣峽部消融線路的描述是指從左心房切口下緣延伸到 p3 瓣環，應明確解剖定位，盡量避免消融 p1 瓣環區域[17]。此外，我們的經驗提示：應根據左房結構和房壁厚薄制定消融線路和時間的最佳方案[18]，如左房擴張、房壁薄，可適當縮短消融時間；一部分老年女性患者左房壁較薄，心肌質脆軟，為減少損傷，也應選擇最優化線路，減輕消融帶來的心房壁損傷。
在一項前瞻性多中心有關二尖瓣手術同期行冷凍消融的觀察性研究中，研究人員發現和常規單純瓣膜手術相比，冷凍消融雖然能提高持續性和長期持續性房顫患者在術后 1 年的竇性心律維持率，但也明顯增加了永久性起搏器的植入率（21.5vs. 8.1 每年每 100 例患者，P=0.01）[19]。近期的兩份研究中也顯示高齡和右房冷凍消融線路增加了術后起搏器的植入率，并分析指出：老齡患者潛在的竇房結功能障礙以及右房消融線路對于竇房結和房室結等重要傳導結構的損傷起到主要作用[16,20]。本組無永久性起搏器植入患者，可能跟全組患者年齡較年輕有關；且本組病例絕大多數所施行單瓣膜手術，這和 Gillinov 等報道的超過 50% 患者年齡大于 70 歲，且約 50% 的患者接受了多瓣膜手術及冠狀動脈旁路移植術[19]有區別。此外，我們在行右房消融線路時進行了改良，避開了右心耳及上腔靜脈開口處的消融，即避免了損傷竇房結動脈和竇房結區域。
我們率先在國內開展了心臟瓣膜手術同期行房顫的冷凍消融治療，治療效果確切，未增加圍手術期并發癥和死亡率，短期隨訪房顫復發率低。且外科冷凍消融很好地與微創小切口及再次手術結合同期開展，突破了大左房患者射頻消融效果差的瓶頸。初步驗證了開展心臟瓣膜手術同期行房顫的冷凍消融的安全性和有效性，該方法值得推廣。
心房顫動（房顫）作為一種最常見心律失常形式，是心功能受損、造成惡性腦血管意外的風險因素，占到同期風濕性二尖瓣病變手術的 30%～50%[1]。傳統的房顫外科治療方法 Cox-Maze Ⅲ 手術雖然明顯增加了竇性心律轉復率，但由于其“切-縫”術式止血要求高，明顯延長了體外循環手術阻斷時間，已逐步被新興的能量形式產生損傷線所代替。目前被應用最廣泛的能量代替形式為射頻消融和冷凍消融。幾乎是在人們發現射頻消融能量治療房顫潛在安全隱患的同時[2]，James Cox 教授就已提出了外科冷凍消融作為新興能量治療房顫具有易行性、低創傷性，可被廣泛臨床應用，并闡述了其治療房顫的關鍵點和可觀的成功率[3]。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析了我院 2013 年 8 月至 2015 年 7 月完成的 62 例風濕性心臟瓣膜手術同期行房顫冷凍消融患者的臨床資料。其中男 24 例、女 38 例，年齡（49.4±14.2）歲。其中胸腔鏡輔助下微創二尖瓣手術 35 例，心功能 Ⅲ～Ⅳ 級合并大左房（>6 cm）的瓣膜手術 16 例，再次瓣膜手術 7 例，胸骨上段反“L”型小切口多瓣膜手術 4 例。心臟瓣膜病變均采用經胸心臟彩色超聲心動圖、胸部 X 線片及心臟聽診雜音診斷，應用多次 12 導聯心電圖及病史診斷房顫及其種類。術式見表 1，術前資料總結見表 2。
表1
全組62 例患者的臨床資料（例）
表2
全組62 例患者術前資料（
/例）
1.2 方法
常規正中切口采用上下腔靜脈插管轉流，升主動脈阻斷。胸骨上段小切口從胸骨上窩向下正中劈胸骨至第 4 肋間，向右側橫斷胸骨，常規建立體外循環。正中切口及胸骨上端小切口采用右房-房間隔入路，縱行切開左房，行主動脈瓣置換病例加做主動脈根部切口，常規雙十號絲線心外結扎左心耳，再次手術從心內以 4-0 Prolene 線連續縫合關閉左心耳。胸腔鏡輔助下微創二尖瓣手術采用右前外側第 4 肋間 6 cm 切口進胸，股動靜脈插管轉流，二氧化碳填充術野，經左房切口行左房冷凍消融及二尖瓣手術，從心內以 4-0 Prolene 線連續縫合關閉左心耳。經右心房切口行右房冷凍消融及三尖瓣成形術。
應用 CryoICE（Atricure，Inc）可塑形韌性冷凍消融金屬探頭，在冷凍機及氧化二氮氣體作用下迅速降溫至–60℃，與心內膜組織發生完整且固定的接觸，產生損傷線，有效阻斷電激動傳導。全組患者均在阻斷主動脈下先行左房冷凍消融，再行右房冷凍消融，繼而完成瓣膜手術。左房冷凍消融方法：右側上肺靜脈開口經左房頂到左肺靜脈開口中點線路；右側下肺靜脈開口到左肺靜脈開口中點線路，形成包繞4根肺靜脈開口的環形線路；右側下肺靜脈開口到左心耳線路；右側肺靜脈口到二尖瓣中點峽部瓣環線路，左心冷凍消融時間為每條線路 120 s。右房冷凍消融方法：行上腔靜脈入口至下腔靜脈縱行右房切口，右房切口下緣中點到下腔靜脈開口線路；右房切口上緣中點到三尖瓣環（2 點位置）線路，右心冷凍消融時間為每條線路 90 s（圖 1）。
圖1
心房冷凍消融線路圖 a. 實線示左心房冷凍消融線路； b. 實線示經改良的右心房冷凍消融線路，虛線及實線示標準消融線路
術后全組均安置心表臨時起搏導線，心率低于 70 次/分時使用臨時起搏器，起搏頻率為 90 次/分，恢復心律后逐漸停用臨時起搏器。開始進食后每天口服可達龍 200 mg，1 次/天；華法林 2.5 mg，根據 PT 和國際標準化比值（INR）調整劑量。出院后繼續服用可達龍 100～200 mg，1 次/天，維持 3～6 個月。術后 3 d 用心電監護儀監測心律，出院前（術后 7 d）完成 12 導聯心電圖，出院后分別在術后 3 個月、6 個月、12 個月、18 個月門診追蹤復查 12 導聯心電圖觀察心律情況。對于同期行二尖瓣成形或生物瓣置換的患者，如恢復竇性心律則口服華法林 6 個月，維持 INR2.0 左右；對于機械瓣置換患者，術后無論有無房顫，維持 INR1.7～2.5。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行統計學處理，連續變量采用均數±標準差（ ）表示，計數資料用百分比表示，術后 12 個月影響竇性心律維持率的單變量分析采用χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
無冷凍消融相關性肺靜脈狹窄、冠狀動脈、食管、膈神經損傷發生。無 Ⅲ 度房室傳導阻滯及永久起搏器植入患者。術后再次開胸止血 1 例，為右前外側小切口術后胸壁肋間血管出血。全組有 1 例死亡，為 60 歲女性，術前心功能 Ⅳ 級，射血分數 40%，重度肺動脈高壓，行雙瓣置換+三尖瓣成形+冷凍消融術，術后第 8 d 因低心排血量綜合征死亡。1 例患者行機械瓣二尖瓣置換+三尖瓣成形+冷凍房顫消融+血栓清除術后 7 個月，心律已維持竇性，但未規律服用華法林，再發右側大腦局限性梗死，左側肢體偏癱，經對癥治療后已好轉。術后 ICU 住院時間（1.8±0.4）d，平均術后住院時間為（9.0±1.6）d。
術后即刻竇性心律轉復率為 98.4%，出院時竇性心律為 93.4%。無隨訪新發死亡病例，平均隨訪時間為 3（3～24）個月。術后第 3 個月、第 6 個月、第 12 個月、第 18 個月的竇性心律分別為 90.2%（55/61）、87.3%（48/55）、85.0%（34/40）、83.3%（20/24），其中微創二尖瓣手術組術后 1 年竇性心律維持率為 90.5%。
我們對術后 12 個月隨訪患者進行影響竇性心律維持率的危險因素進行單變量分析，發現術前房顫持續時間長于 7 年的患者術后 12 個月竇性心律維持率明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05，表 3）。
表3
術后 12 個月影響竇性心律維持率的單變量分析[例（%）]
3 討論
我們在國內率先開展了風濕性瓣膜手術同期行房顫的冷凍消融治療。在保留了經典的 Cox Ⅲ 迷宮手術的“切-縫”線路的基礎上進行了左房+改良右房冷凍損傷線路的消融方法具有可論證的合理性[4-5]；從心內膜利用可塑形性金屬探頭與組織結構接觸具有明確的損傷線路連續性；氧化二氮氣體迅速降溫至–60℃ 條件下，探頭與心內膜組織發生完整且固定的接觸，根據心房壁厚薄差異選擇合理的接觸時間保證了冷凍損傷的透壁性。
本組患者瓣膜手術同期行房顫的冷凍消融沒有增加圍術期手術并發癥和死亡率。ICU 住院時間和術后住院時間未見明顯延長。術后 1 年隨訪竇性心律維持率為 85.0%，這與其他研究所得到的結果接近[6-10]，證明了該術式安全、有效，短期隨訪竇性心律維持率高。心臟外科手術同期行房顫冷凍治療的竇性心律維持率中遠期隨訪的結果也滿意，Hiroyuki 較早前報道的二尖瓣手術同期行冷凍消融術后 3 年的竇性心律維持率與傳統的“切-縫”Cox Ⅲ 迷宮術式具有可比性[4]。兩份針對亞洲人群的研究報告顯示瓣膜手術同期行冷凍消融房顫治療術后 7 年及 10 年的竇性心律維持率分別為 77.5% 和 80.2%，無并發癥生存率分別為 82.9% 和 93.2%[11-12]。
房顫持續時間、左房直徑過大、心功能差、再次手術等被認為是迷宮消融治療術后房顫復發的風險因素[12-13]。本研究顯示：房顫持續時間長（長于 7 年）是術后房顫復發率較高的危險因素。本組數據顯示大左房（左房直徑大于 6.0 cm）患者經瓣膜手術及冷凍消融后隨訪竇性心律維持率滿意。分析原因可能有以下兩點：一是冷凍探頭心內膜消融能保證產生連續且固定的損傷線路，克服了雙極射頻消融術式由于左房壁長度超出電極鉗長度的限制，保證了損傷線路的連續性；二是成功的瓣膜手術有利于心功能的恢復和左心房直徑的縮小，加之正確有效的術后抗心律失常藥物及抗凝藥物干預，表現為竇性心律維持率高[14]。
全組 62 例患者中有 35 例是在右前外側小切口胸腔鏡輔助下完成的微創瓣膜手術+冷凍消融術，術后 1 年竇性心律維持率達 90.5%，結果滿意，可能由于該亞組病例年齡輕、房顫病史短、左房不大、心功能較好。外科微創冷凍消融在治療孤立性房顫取得良好效果的基礎上[15]發展到二尖瓣手術同期行房顫冷凍消融的治療，且取得了可和正中切口手術相當的手術效果[9]。柔韌且易彎曲的冷凍探頭結構和心內膜消融的特點使得冷凍消融較其他能量形式更適合在微創瓣膜手術中同期運用。冷凍消融左心房后壁具有操作優勢，有效克服了微創手術中對于左房后壁暴露的限制[16]。冷凍能量對周邊結構損傷小，不易造成冠狀動脈狹窄或痙攣，在消融二尖瓣峽部這條線路時對于冠狀動脈回旋支相對安全。雖然冷凍消融對于冠狀動脈損傷甚微，但我們并不推薦盲目對二尖瓣后瓣環進行消融，Cox 教授對于二尖瓣峽部消融線路的描述是指從左心房切口下緣延伸到 p3 瓣環，應明確解剖定位，盡量避免消融 p1 瓣環區域[17]。此外，我們的經驗提示：應根據左房結構和房壁厚薄制定消融線路和時間的最佳方案[18]，如左房擴張、房壁薄，可適當縮短消融時間；一部分老年女性患者左房壁較薄，心肌質脆軟，為減少損傷，也應選擇最優化線路，減輕消融帶來的心房壁損傷。
在一項前瞻性多中心有關二尖瓣手術同期行冷凍消融的觀察性研究中，研究人員發現和常規單純瓣膜手術相比，冷凍消融雖然能提高持續性和長期持續性房顫患者在術后 1 年的竇性心律維持率，但也明顯增加了永久性起搏器的植入率（21.5vs. 8.1 每年每 100 例患者，P=0.01）[19]。近期的兩份研究中也顯示高齡和右房冷凍消融線路增加了術后起搏器的植入率，并分析指出：老齡患者潛在的竇房結功能障礙以及右房消融線路對于竇房結和房室結等重要傳導結構的損傷起到主要作用[16,20]。本組無永久性起搏器植入患者，可能跟全組患者年齡較年輕有關；且本組病例絕大多數所施行單瓣膜手術，這和 Gillinov 等報道的超過 50% 患者年齡大于 70 歲，且約 50% 的患者接受了多瓣膜手術及冠狀動脈旁路移植術[19]有區別。此外，我們在行右房消融線路時進行了改良，避開了右心耳及上腔靜脈開口處的消融，即避免了損傷竇房結動脈和竇房結區域。
我們率先在國內開展了心臟瓣膜手術同期行房顫的冷凍消融治療，治療效果確切，未增加圍手術期并發癥和死亡率，短期隨訪房顫復發率低。且外科冷凍消融很好地與微創小切口及再次手術結合同期開展，突破了大左房患者射頻消融效果差的瓶頸。初步驗證了開展心臟瓣膜手術同期行房顫的冷凍消融的安全性和有效性，該方法值得推廣。
