引用本文： 王友于, 叢偉, 曾富春, 薛洋, 何彬, 張琨, 王雪勵, 馮剛. 劍突下入路單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸 30 例Subxiphoid approach single-incision video-assisted thoracoscopic surgery for 30 patients with spontaneous pneumothorax. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(2): 156-158. doi: 10.7507/1007-4848.201604038 復制
自發性氣胸是胸外科常見疾病，多見于中青年患者，尤其是身材瘦長或扁平胸廓體型者較易發生，主要病理基礎是肺大泡破裂[1]。常用手術方法為胸腔鏡肺大泡切除術，主要有三孔、兩孔、單孔法等經肋間入路治療。無論幾孔都需經肋間入胸，其術后引起的肋間神經痛和慢性疼痛嚴重影響患者的康復。近年來，隨著劍突下入路胸腔鏡手術的開展，其安全性和有效性成為大家關注的焦點，但目前國內文獻報道較少。我科自 2014 年 8 月至 2016 年 1 月完成劍突下入路單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸 30 例，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2014 年 8 月至 2016 年 1 月于四川省人民醫院胸外科行劍突下入路單孔胸腔鏡手術治療的自發性氣胸 30 例患者的臨床資料。自發性氣胸的診斷標準包括：① 病史：突發胸部劇烈疼痛、胸悶、氣促等；② 體征：患側呼吸音減弱或消失，叩診鼓音伴或者不伴氣管偏向患側；③ 胸部 X 線片或高分辨率 CT（HRCT）提示肺壓縮 40%～100%。男 19 例（63.3%）、女 11 例（36.7%），年齡 16～28（20.5±5.2）歲，主要癥狀為胸痛、胸悶、氣促；在搬重物、劇烈運動或咳嗽時發病者 16 例（53.3%），無明確誘因者 14 例（46.7%）。首次發作氣胸 20 例（66.7%），再次或多次發作氣胸 10 例（33.3%），已行胸腔穿刺抽氣者 10 例（33.3%），已行胸腔閉式引流者 5 例（16.7%）。所有患者術前均行 HRCT，發現對側有肺大泡者，則行雙側肺大泡切除術。本組中單純左側氣胸 5 例，左側氣胸伴右側肺大泡 10 例，單純右側氣胸 3 例，右側氣胸伴左側肺大泡者 12 例。其余各項檢查符合手術適應證，無手術禁忌證。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方式和體位 本組患者均采用全身麻醉雙腔氣管插管，健側單肺通氣。患者仰臥位，患側略微墊高，術者和扶鏡手位于患者健側。行雙側手術時，術者和扶鏡手先位于患者健側，另一側手術時，則位于患者的患側。
1.2.2 手術方法 取劍突下方 3 cm 左右切口，切開皮膚及皮下組織，分離至劍突。手指鈍性分離疏松結締組織至縱隔，于縱隔內側刺破患側胸膜入胸。避免污染鏡頭，可使用切口保護套。常規探查胸腔內有無粘連及胸腔積液。自肺尖部開始尋找已破裂及未破裂肺大泡。數量多、體積大的大泡使用 Endo-GIA 切除，數量較少，肺大泡體積較小，可以進行結扎，常規不松解下肺韌帶。術畢，試水未見漏氣，留置胃管 1 根，固定，縫合切口。術后予抗感染、止痛等治療，早期低負壓吸引，同時鼓勵患者主動咳嗽、吹氣球促進肺復張。胸腔引流管無氣體溢出、胸腔引流量<100 ml/d，復查胸部 X 線片提示肺復張良好（胸部 X 線片提示肺尖部至少位于第 2 肋間水平），可拔除胸腔引流管。
2 結果
30 例患者均于劍突下入路完成單孔胸腔鏡下肺大泡切除。探查發現除 2 例患者外均發現肺大泡，且大部分對稱分布。若未發現明顯肺大泡，常規切除肺尖部并使用碘伏紗布摩擦行胸膜固定。肺大泡病變位于上葉尖后段 22 例，位于上葉前段 3 例，下葉背段 2 例，中葉 1 例，位于斜裂 2 例。單發性肺大泡 12 例，多發性肺大泡 18 例。肺大泡直徑≤1 cm 22 例，直徑>1 cm 8 例。有漏氣點 16 例，明確漏氣者 14 例。胸腔內有粘連帶 8 例，粘連帶斷裂漏氣 2 例。2 例因胸腔內粘連，于腋中線第 5 肋間加做一約 2 cm 切口完成手術。1 例患者肺大泡病變位于左下葉背段，手術操作困難，于腋后線第 7 肋間加做一 2 cm 切口，并松解下肺韌帶后完成手術。所有患者術中均未行胸膜固定，無中轉開胸，無術后出血、漏氣等并發癥。患者手術時間（30.5±12.4）min，出血量（20.0±10.0）ml，術后胸腔引流管留置時間（1.5±0.8）d，術后住院時間（3.5±0.5）d。術后通過門診及電話隨訪 18 例(60%)，隨訪 1 個月，無復發及其他并發癥發生。
3 討論
自發性氣胸是胸外科常見的病種，對于氣胸且有明顯肺大泡的患者需要手術治療，胸腔鏡治療自發性氣胸，已經得到了大多數臨床醫生和研究者的認可。胸腔鏡已經從最初的 4 孔、3 孔、2 孔轉變成現在的單孔，但無論哪種方法都需要經肋間切口入路，而肋間切口易導致肋間神經痛[2]，影響患者術后恢復，還會導致術后慢性疼痛[3]。
尋找新的手術入路，避免肋間切口是一個新的思路，經劍突下進入胸腔是一種簡單可行的方法[4-5]。目前經劍突下入路已經能行多種胸腔鏡手術，Yilmaz 等[6]發現經劍突下入路行胸腔鏡下肺葉切除術安全可行。Suda 等[7]經劍突入路單孔進入胸腔行雙側肺轉移瘤楔形切除術，而且發現通過此切口也能夠良好地暴露雙肺。Liu 等[8]成功利用劍突下入路行了單孔胸腔鏡下左上肺葉切除術。Gonzalez-Rivas 等[9]認為劍突下入路胸腔鏡手術能夠避免肋間神經損傷和牽拉。
劍突下入路與經肋間入路的胸腔鏡手術相比，我們的體會是：① 該術式胸部無切口，避免了潛在的胸壁肋間神經損傷風險，最大限度減少對肋間的牽拉和卡壓，來自臺灣的 Wang 等[10]研究證明了該觀點。② 本組中有 2 例患者術中查探未發現肺大泡，常規行肺尖部切除，術中使用碘伏紗布摩擦行胸膜固定，隨訪 1 個月未復發。③ 行雙側肺大泡除時，本組中 22 例患者行雙側肺大泡切除，術中不需要中轉體位，也不用重新再切開手術入路切口，出血少，節省手術時間。④ 為了有足夠的空間，特別是扁平胸瘦長的患者，常需要甲狀腺拉鉤牽拉肋弓，從而使肋軟骨不至于處理塌陷的狀態而擋住操作的空間，避免器械之間的相互干擾。⑤ 對于術中胸腔內粘連重的患者，可考慮肋間加做 1 孔，必要時開胸保證安全，本組 2 例患者因粘連嚴重，視野暴露困難，我們于患側腋中線第 5 肋間加做一 2 cm 切口完成手術，術后追問患者病史，得知患者既往結核病史 1 例，胸膜炎 1 例，加做切口應根據實際情況選擇位置。⑥ 對麻醉要求較高，需緊密配合，確保手術側的肺在不影響血氧飽和度等情況下能夠很好地塌陷。⑦ 術畢安置引流管從劍突下穿出，可能會與膈肌和心包摩擦，建議使用管徑較小的引流管，本組使用胃管代替傳統引流管，效果良好。⑧ 該術式操作距離遠，難度較大，特別是在行左側下葉肺大泡切除術時，易傷及心臟心包膈神經。本組中 1 例患者肺大泡病變位于左肺下葉背段，且為多發，因心臟跳動妨礙操作，我們于腋后線第 7 肋間加做一 2 cm 切口，術中松解下肺韌帶后完成手術。所以我們認為劍突入路單孔胸腔鏡治療自發性氣胸的手術適應證為術前 CT 評估胸腔內無或較少粘連者，尤其是雙側均有病變者。該術式不適用于胸腔內粘連嚴重或既往有結核病病史患者。術前檢查發現病變位于左下肺者，應慎重使用；另外本組中雖無老年患者，但因該術式經劍突下入路易刺激心臟，且老年患者多伴嚴重粘連，故建議對老年合并心臟病病史的患者避免采取該術式。理論上講，該術式不經肋間，避免了對肋間神經的卡壓或損傷，患者術后疼痛感會明顯好于傳統胸腔鏡手術。但本次回顧性分析并未能說明這一點，我們將進一步將患者術后疼痛評分及切口滿意度調查等方面與傳統胸腔鏡手術進行對比，以求發現該術式在疼痛和美觀方面的優勢。
綜上所述，劍突下入路單孔胸腔鏡肺大泡切除術是近年來胸外科領域新興的手術技術，該方法安全、可行。
自發性氣胸是胸外科常見疾病，多見于中青年患者，尤其是身材瘦長或扁平胸廓體型者較易發生，主要病理基礎是肺大泡破裂[1]。常用手術方法為胸腔鏡肺大泡切除術，主要有三孔、兩孔、單孔法等經肋間入路治療。無論幾孔都需經肋間入胸，其術后引起的肋間神經痛和慢性疼痛嚴重影響患者的康復。近年來，隨著劍突下入路胸腔鏡手術的開展，其安全性和有效性成為大家關注的焦點，但目前國內文獻報道較少。我科自 2014 年 8 月至 2016 年 1 月完成劍突下入路單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸 30 例，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2014 年 8 月至 2016 年 1 月于四川省人民醫院胸外科行劍突下入路單孔胸腔鏡手術治療的自發性氣胸 30 例患者的臨床資料。自發性氣胸的診斷標準包括：① 病史：突發胸部劇烈疼痛、胸悶、氣促等；② 體征：患側呼吸音減弱或消失，叩診鼓音伴或者不伴氣管偏向患側；③ 胸部 X 線片或高分辨率 CT（HRCT）提示肺壓縮 40%～100%。男 19 例（63.3%）、女 11 例（36.7%），年齡 16～28（20.5±5.2）歲，主要癥狀為胸痛、胸悶、氣促；在搬重物、劇烈運動或咳嗽時發病者 16 例（53.3%），無明確誘因者 14 例（46.7%）。首次發作氣胸 20 例（66.7%），再次或多次發作氣胸 10 例（33.3%），已行胸腔穿刺抽氣者 10 例（33.3%），已行胸腔閉式引流者 5 例（16.7%）。所有患者術前均行 HRCT，發現對側有肺大泡者，則行雙側肺大泡切除術。本組中單純左側氣胸 5 例，左側氣胸伴右側肺大泡 10 例，單純右側氣胸 3 例，右側氣胸伴左側肺大泡者 12 例。其余各項檢查符合手術適應證，無手術禁忌證。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方式和體位 本組患者均采用全身麻醉雙腔氣管插管，健側單肺通氣。患者仰臥位，患側略微墊高，術者和扶鏡手位于患者健側。行雙側手術時，術者和扶鏡手先位于患者健側，另一側手術時，則位于患者的患側。
1.2.2 手術方法 取劍突下方 3 cm 左右切口，切開皮膚及皮下組織，分離至劍突。手指鈍性分離疏松結締組織至縱隔，于縱隔內側刺破患側胸膜入胸。避免污染鏡頭，可使用切口保護套。常規探查胸腔內有無粘連及胸腔積液。自肺尖部開始尋找已破裂及未破裂肺大泡。數量多、體積大的大泡使用 Endo-GIA 切除，數量較少，肺大泡體積較小，可以進行結扎，常規不松解下肺韌帶。術畢，試水未見漏氣，留置胃管 1 根，固定，縫合切口。術后予抗感染、止痛等治療，早期低負壓吸引，同時鼓勵患者主動咳嗽、吹氣球促進肺復張。胸腔引流管無氣體溢出、胸腔引流量<100 ml/d，復查胸部 X 線片提示肺復張良好（胸部 X 線片提示肺尖部至少位于第 2 肋間水平），可拔除胸腔引流管。
2 結果
30 例患者均于劍突下入路完成單孔胸腔鏡下肺大泡切除。探查發現除 2 例患者外均發現肺大泡，且大部分對稱分布。若未發現明顯肺大泡，常規切除肺尖部并使用碘伏紗布摩擦行胸膜固定。肺大泡病變位于上葉尖后段 22 例，位于上葉前段 3 例，下葉背段 2 例，中葉 1 例，位于斜裂 2 例。單發性肺大泡 12 例，多發性肺大泡 18 例。肺大泡直徑≤1 cm 22 例，直徑>1 cm 8 例。有漏氣點 16 例，明確漏氣者 14 例。胸腔內有粘連帶 8 例，粘連帶斷裂漏氣 2 例。2 例因胸腔內粘連，于腋中線第 5 肋間加做一約 2 cm 切口完成手術。1 例患者肺大泡病變位于左下葉背段，手術操作困難，于腋后線第 7 肋間加做一 2 cm 切口，并松解下肺韌帶后完成手術。所有患者術中均未行胸膜固定，無中轉開胸，無術后出血、漏氣等并發癥。患者手術時間（30.5±12.4）min，出血量（20.0±10.0）ml，術后胸腔引流管留置時間（1.5±0.8）d，術后住院時間（3.5±0.5）d。術后通過門診及電話隨訪 18 例(60%)，隨訪 1 個月，無復發及其他并發癥發生。
3 討論
自發性氣胸是胸外科常見的病種，對于氣胸且有明顯肺大泡的患者需要手術治療，胸腔鏡治療自發性氣胸，已經得到了大多數臨床醫生和研究者的認可。胸腔鏡已經從最初的 4 孔、3 孔、2 孔轉變成現在的單孔，但無論哪種方法都需要經肋間切口入路，而肋間切口易導致肋間神經痛[2]，影響患者術后恢復，還會導致術后慢性疼痛[3]。
尋找新的手術入路，避免肋間切口是一個新的思路，經劍突下進入胸腔是一種簡單可行的方法[4-5]。目前經劍突下入路已經能行多種胸腔鏡手術，Yilmaz 等[6]發現經劍突下入路行胸腔鏡下肺葉切除術安全可行。Suda 等[7]經劍突入路單孔進入胸腔行雙側肺轉移瘤楔形切除術，而且發現通過此切口也能夠良好地暴露雙肺。Liu 等[8]成功利用劍突下入路行了單孔胸腔鏡下左上肺葉切除術。Gonzalez-Rivas 等[9]認為劍突下入路胸腔鏡手術能夠避免肋間神經損傷和牽拉。
劍突下入路與經肋間入路的胸腔鏡手術相比，我們的體會是：① 該術式胸部無切口，避免了潛在的胸壁肋間神經損傷風險，最大限度減少對肋間的牽拉和卡壓，來自臺灣的 Wang 等[10]研究證明了該觀點。② 本組中有 2 例患者術中查探未發現肺大泡，常規行肺尖部切除，術中使用碘伏紗布摩擦行胸膜固定，隨訪 1 個月未復發。③ 行雙側肺大泡除時，本組中 22 例患者行雙側肺大泡切除，術中不需要中轉體位，也不用重新再切開手術入路切口，出血少，節省手術時間。④ 為了有足夠的空間，特別是扁平胸瘦長的患者，常需要甲狀腺拉鉤牽拉肋弓，從而使肋軟骨不至于處理塌陷的狀態而擋住操作的空間，避免器械之間的相互干擾。⑤ 對于術中胸腔內粘連重的患者，可考慮肋間加做 1 孔，必要時開胸保證安全，本組 2 例患者因粘連嚴重，視野暴露困難，我們于患側腋中線第 5 肋間加做一 2 cm 切口完成手術，術后追問患者病史，得知患者既往結核病史 1 例，胸膜炎 1 例，加做切口應根據實際情況選擇位置。⑥ 對麻醉要求較高，需緊密配合，確保手術側的肺在不影響血氧飽和度等情況下能夠很好地塌陷。⑦ 術畢安置引流管從劍突下穿出，可能會與膈肌和心包摩擦，建議使用管徑較小的引流管，本組使用胃管代替傳統引流管，效果良好。⑧ 該術式操作距離遠，難度較大，特別是在行左側下葉肺大泡切除術時，易傷及心臟心包膈神經。本組中 1 例患者肺大泡病變位于左肺下葉背段，且為多發，因心臟跳動妨礙操作，我們于腋后線第 7 肋間加做一 2 cm 切口，術中松解下肺韌帶后完成手術。所以我們認為劍突入路單孔胸腔鏡治療自發性氣胸的手術適應證為術前 CT 評估胸腔內無或較少粘連者，尤其是雙側均有病變者。該術式不適用于胸腔內粘連嚴重或既往有結核病病史患者。術前檢查發現病變位于左下肺者，應慎重使用；另外本組中雖無老年患者，但因該術式經劍突下入路易刺激心臟，且老年患者多伴嚴重粘連，故建議對老年合并心臟病病史的患者避免采取該術式。理論上講，該術式不經肋間，避免了對肋間神經的卡壓或損傷，患者術后疼痛感會明顯好于傳統胸腔鏡手術。但本次回顧性分析并未能說明這一點，我們將進一步將患者術后疼痛評分及切口滿意度調查等方面與傳統胸腔鏡手術進行對比，以求發現該術式在疼痛和美觀方面的優勢。
綜上所述，劍突下入路單孔胸腔鏡肺大泡切除術是近年來胸外科領域新興的手術技術，該方法安全、可行。