引用本文： 國建飛, 檀振波, 邢琳琳, 張濤, 李德茂. 電視胸腔鏡手術治療胸部刀刺傷 22 例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(8): 655-656. doi: 10.7507/1007-4848.201603013 復制
電視胸腔鏡手術（VATS）在胸部刀刺傷中的應用日益受到重視[1-2]。我院自 2012～2015 年應用 VATS 治療胸部刀刺傷 22 例，取得了良好的臨床效果，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組 22 例，男 20 例、女 2 例，年齡 26.5（17～48）歲。受傷至入院時間 80（30～160）min。受傷部位均為單側，左側 16 例，右側 6 例。傷口長度 2～6 cm，均為胸壁穿透傷。單純胸部傷 15 例；合并多發傷 7 例，包括上肢傷 5 例，胸部其他部位非穿透傷 1 例，左腰部傷 1 例。臨床表現主要為胸痛、胸悶及呼吸困難，部分病例合并循環血量不足表現。全部患者均行胸部 CT 檢查，均合并不同程度血氣胸。
全組患者納入標準：（1）胸壁穿透傷，CT 有明確血氣胸征象，預計積血量≥800 ml；（2）觀察胸腔引流量≥200 ml/h，或 100～200 ml/h 連續 3 h 以上；（3）受傷部位在下胸部鄰近膈肌、心前區或脊柱旁；（4）血流動力學指標相對穩定。
1.2 手術方法
雙腔氣管插管，單肺通氣，健側臥位。通常采用 3 孔操作方法，觀察孔一般在腋中線第 6 或第 7 肋間，根據傷口位置將其作為操作孔或觀察孔之一。進入胸腔后迅速吸凈積血，探明損傷部位及傷情。肋間血管及內乳血管損傷以縫扎、電凝或鈦夾止血。肺裂傷可采用縫合或切割縫合器釘合。膈肌穿透傷者應擴大膈肌破口，探查腹腔器官有無損傷。如無腹腔臟器損傷，則用絲線間斷縫合膈肌，簡單的腹腔器官損傷可經胸部修補，如損傷嚴重，經胸處理困難則另行開腹手術。術中不拘泥于觀察孔與操作孔的位置及長度，可根據需要變換使用觀察孔與操作孔。如操作難度大，可擴大操作孔改為輔助小切口開胸手術。如探查發現出血兇猛，懷疑心臟、大血管損傷應立即放棄腔鏡操作，中轉開胸。
2 結果
全部患者胸腔鏡探查均有陽性發現，包括肺破裂傷 12 例，肋間血管出血 4 例，內乳血管出血 1 例，肺破裂合并膈肌破裂 3 例，心肌破裂 1 例，膈肌破裂合并肝破裂 1 例。全組 22 例，18 例在腔鏡下完成手術，包括肺破裂修補 12 例，肋間血管或內乳血管鈦夾、電凝止血 4 例，肺破裂及膈肌破裂修補 2 例。輔助小切口手術 2 例，其中 1 例為肋間血管出血，鏡下止血困難，擴大原傷口為輔助小切口縫合止血；另 1 例為肺破裂合并膈肌破裂，因膈肌破裂部位隱蔽，輔助小切口直視下修補。中轉開胸 1 例，為心室壁破裂行心室壁修補術。另外 1 例膈肌破裂合并肝破裂出血于胸腔鏡下修補膈肌，另行腹部切口行肝破裂修補術。全組無手術死亡，無術后嚴重并發癥。術后隨訪，生活質量良好。
3 討論
胸部刀刺傷傳統的處理模式是先行胸腔閉式引流，然后再根據胸腔引流量的多少決定是否需要開胸探查[3]。這種治療方式的優點是部分出血緩慢的病例，通過補液、止血藥物等保守處理可使出血停止，從而使患者避免了創傷較大的開胸手術。但同時也存在有明顯的治療風險，在觀察等待過程中，持續的血液丟失以及延誤傷情發現等均可能增加治療風險，甚至因此危及患者生命，文獻報道傳統治療方法的死亡率達 3.8%～13.0%[3-4]。VATS 的微創優勢使得許多作者開始嘗試更為積極的手術干預[5-7]。本組及國內多位作者經驗均報道[8-9]了無治療死亡的良好效果，充分說明在 VATS 廣泛使用的情況下，適當放寬手術探查指征有助于提高胸部刀刺傷的治療安全性，是更為合理的治療選擇[10]。
胸部刀刺傷急診 VATS 探查的指征目前還沒有統一的標準。禹亮等[5]采用的指征是首次引流量≥800 ml，或觀察≥200 ml/h，或 100～200 ml/h 連續 3 h 以上。隨著 CT、B 超等技術的進步，通過影像手段即可以對胸腔積液量做出相對準確的判斷[11]。因此，為縮短術前等待時間，避免病情延誤，我們改良了胸部刀刺傷的治療程序。首選通過 CT、B 超等判斷血胸量，如積液量≥800 ml，或動態觀察血胸量有明顯增加趨勢，則不再放置胸腔閉式引流管，直接行 VATS 胸腔探查。對于引流量不足 800 ml 者先行閉式引流，連續觀察引流量，對≥200 ml/h，或 100～200 ml/h 連續 3 h 以上者，也及時行 VATS 探查。如引流量低于以上標準，則暫時保守觀察。本組 22 例中 19 例以此為主要手術指征行胸腔探查，術中均發現有活動性出血存在；另 3 例患者手術指征主要為懷疑膈肌或其它器官損傷。
胸部穿透傷常合并有較高比例的膈肌損傷，尤其是受傷部位位于下胸部時，膈肌損傷的幾率會更高[12]。胸部刀刺傷造成的膈肌損傷特點是破口小，常不伴有腹腔器官的疝入，因而術前常常造成漏診[13]。任迎春等[14]報道 11 例刀刺傷所致膈肌破裂，術前雖經 X 線、B 超、CT 及 CT 成像等檢查，診斷率僅 27%。本組 4 例合并膈肌破裂，術前均行 CT 檢查，僅 1 例顯示縱隔旁腫物，提示膈肌破裂可能。遺漏或延遲膈肌破裂的診斷可能會產生嚴重的不良后果，明顯增加相關并發癥和死亡率[15]。VATS 可對膈肌進行全面探查，通過膈肌破口還可探查腹腔情況，多數病例可以在鏡下或輔助小切口完成膈肌修補，腹腔臟器受損嚴重病例可以通過剖腹手術得到及時救治[16]。因此，對于位于下胸部的刀刺傷應常規 VATS 胸腔探查排除膈肌損傷，以免延誤診斷，造成嚴重不良后果。
應用 VATS 治療胸部刀刺傷雖取得了一定的經驗，但臨床病例數尚少。有待積累更多的病例，對于其應用指征、操作技巧等方面做更進一步的探討。
電視胸腔鏡手術（VATS）在胸部刀刺傷中的應用日益受到重視[1-2]。我院自 2012～2015 年應用 VATS 治療胸部刀刺傷 22 例，取得了良好的臨床效果，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組 22 例，男 20 例、女 2 例，年齡 26.5（17～48）歲。受傷至入院時間 80（30～160）min。受傷部位均為單側，左側 16 例，右側 6 例。傷口長度 2～6 cm，均為胸壁穿透傷。單純胸部傷 15 例；合并多發傷 7 例，包括上肢傷 5 例，胸部其他部位非穿透傷 1 例，左腰部傷 1 例。臨床表現主要為胸痛、胸悶及呼吸困難，部分病例合并循環血量不足表現。全部患者均行胸部 CT 檢查，均合并不同程度血氣胸。
全組患者納入標準：（1）胸壁穿透傷，CT 有明確血氣胸征象，預計積血量≥800 ml；（2）觀察胸腔引流量≥200 ml/h，或 100～200 ml/h 連續 3 h 以上；（3）受傷部位在下胸部鄰近膈肌、心前區或脊柱旁；（4）血流動力學指標相對穩定。
1.2 手術方法
雙腔氣管插管，單肺通氣，健側臥位。通常采用 3 孔操作方法，觀察孔一般在腋中線第 6 或第 7 肋間，根據傷口位置將其作為操作孔或觀察孔之一。進入胸腔后迅速吸凈積血，探明損傷部位及傷情。肋間血管及內乳血管損傷以縫扎、電凝或鈦夾止血。肺裂傷可采用縫合或切割縫合器釘合。膈肌穿透傷者應擴大膈肌破口，探查腹腔器官有無損傷。如無腹腔臟器損傷，則用絲線間斷縫合膈肌，簡單的腹腔器官損傷可經胸部修補，如損傷嚴重，經胸處理困難則另行開腹手術。術中不拘泥于觀察孔與操作孔的位置及長度，可根據需要變換使用觀察孔與操作孔。如操作難度大，可擴大操作孔改為輔助小切口開胸手術。如探查發現出血兇猛，懷疑心臟、大血管損傷應立即放棄腔鏡操作，中轉開胸。
2 結果
全部患者胸腔鏡探查均有陽性發現，包括肺破裂傷 12 例，肋間血管出血 4 例，內乳血管出血 1 例，肺破裂合并膈肌破裂 3 例，心肌破裂 1 例，膈肌破裂合并肝破裂 1 例。全組 22 例，18 例在腔鏡下完成手術，包括肺破裂修補 12 例，肋間血管或內乳血管鈦夾、電凝止血 4 例，肺破裂及膈肌破裂修補 2 例。輔助小切口手術 2 例，其中 1 例為肋間血管出血，鏡下止血困難，擴大原傷口為輔助小切口縫合止血；另 1 例為肺破裂合并膈肌破裂，因膈肌破裂部位隱蔽，輔助小切口直視下修補。中轉開胸 1 例，為心室壁破裂行心室壁修補術。另外 1 例膈肌破裂合并肝破裂出血于胸腔鏡下修補膈肌，另行腹部切口行肝破裂修補術。全組無手術死亡，無術后嚴重并發癥。術后隨訪，生活質量良好。
3 討論
胸部刀刺傷傳統的處理模式是先行胸腔閉式引流，然后再根據胸腔引流量的多少決定是否需要開胸探查[3]。這種治療方式的優點是部分出血緩慢的病例，通過補液、止血藥物等保守處理可使出血停止，從而使患者避免了創傷較大的開胸手術。但同時也存在有明顯的治療風險，在觀察等待過程中，持續的血液丟失以及延誤傷情發現等均可能增加治療風險，甚至因此危及患者生命，文獻報道傳統治療方法的死亡率達 3.8%～13.0%[3-4]。VATS 的微創優勢使得許多作者開始嘗試更為積極的手術干預[5-7]。本組及國內多位作者經驗均報道[8-9]了無治療死亡的良好效果，充分說明在 VATS 廣泛使用的情況下，適當放寬手術探查指征有助于提高胸部刀刺傷的治療安全性，是更為合理的治療選擇[10]。
胸部刀刺傷急診 VATS 探查的指征目前還沒有統一的標準。禹亮等[5]采用的指征是首次引流量≥800 ml，或觀察≥200 ml/h，或 100～200 ml/h 連續 3 h 以上。隨著 CT、B 超等技術的進步，通過影像手段即可以對胸腔積液量做出相對準確的判斷[11]。因此，為縮短術前等待時間，避免病情延誤，我們改良了胸部刀刺傷的治療程序。首選通過 CT、B 超等判斷血胸量，如積液量≥800 ml，或動態觀察血胸量有明顯增加趨勢，則不再放置胸腔閉式引流管，直接行 VATS 胸腔探查。對于引流量不足 800 ml 者先行閉式引流，連續觀察引流量，對≥200 ml/h，或 100～200 ml/h 連續 3 h 以上者，也及時行 VATS 探查。如引流量低于以上標準，則暫時保守觀察。本組 22 例中 19 例以此為主要手術指征行胸腔探查，術中均發現有活動性出血存在；另 3 例患者手術指征主要為懷疑膈肌或其它器官損傷。
胸部穿透傷常合并有較高比例的膈肌損傷，尤其是受傷部位位于下胸部時，膈肌損傷的幾率會更高[12]。胸部刀刺傷造成的膈肌損傷特點是破口小，常不伴有腹腔器官的疝入，因而術前常常造成漏診[13]。任迎春等[14]報道 11 例刀刺傷所致膈肌破裂，術前雖經 X 線、B 超、CT 及 CT 成像等檢查，診斷率僅 27%。本組 4 例合并膈肌破裂，術前均行 CT 檢查，僅 1 例顯示縱隔旁腫物，提示膈肌破裂可能。遺漏或延遲膈肌破裂的診斷可能會產生嚴重的不良后果，明顯增加相關并發癥和死亡率[15]。VATS 可對膈肌進行全面探查，通過膈肌破口還可探查腹腔情況，多數病例可以在鏡下或輔助小切口完成膈肌修補，腹腔臟器受損嚴重病例可以通過剖腹手術得到及時救治[16]。因此，對于位于下胸部的刀刺傷應常規 VATS 胸腔探查排除膈肌損傷，以免延誤診斷，造成嚴重不良后果。
應用 VATS 治療胸部刀刺傷雖取得了一定的經驗，但臨床病例數尚少。有待積累更多的病例，對于其應用指征、操作技巧等方面做更進一步的探討。