引用本文： 汪巍, 耿慶, 范濤, 張博友, 徐瑤. 單孔胸腔鏡下前縱隔支氣管囊腫切除 26 例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(8): 652-654. doi: 10.7507/1007-4848.201509015 復制
支氣管囊腫多為呼吸系統在胚胎期發育異常所致的良性病變，臨床上位于前縱隔的支氣管囊腫少見，發病率低，經常導致誤診[1]。傳統多孔胸腔鏡存在疼痛明顯，有感覺障礙和輕度運動障礙，過多切口對生理和心理影響大。單孔胸腔鏡減少對胸壁創傷，減少手術疤痕，術后恢復快，切口更美觀。我院 2009 年 3 月至 2015 年 4 月對 26 例前縱隔支氣管囊腫行單孔胸腔鏡切除，現報道如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組患者 26 例，其中男 17 例、女 9 例，平均年齡 32.4（25～51）歲。12 例體檢行胸部 CT 發現前縱隔囊性病變，無明顯癥狀，6 例輕度胸悶及脹痛 2 個月，7 例輕度咳嗽 1～3 個月；1 例輕度全身乏力 1 周。體格檢查均無明顯陽性體征。胸部增強 CT 顯示前縱隔類圓形低密度影，囊腫平均大小 2.3（1～6）cm，邊緣清晰光整，囊壁和囊液均未見強化，18 例囊內密度均勻，4 例囊內密度不均。
納入標準：① 單純前縱隔占位病變，術后病理確診為支氣管囊腫；② 既往無胸腔手術及胸膜粘連病史；③ 未合并肺氣腫、肺結核及其他肺部惡性疾病史。
1.2 手術方法
全身麻醉雙腔氣管插管，根據囊腫占據較多側選擇左/右側切口位置，第 5 肋間腋前線做長約 3 cm 切口[2-4]。進胸后探查囊腫與縱隔周圍組織關系，用電凝鉤或超聲刀沿囊腫囊壁與周圍疏松組織分離，將囊壁向術側牽拉，完整切除。較大囊腫可先用針頭在胸腔鏡下穿刺，將囊液吸出，囊腫塌陷變小后，完整分離取出。術中注意避免損傷對側胸膜，左側進胸時避免損傷主動脈及喉返神經。1 例病變與心包粘連，囊壁包膜完整，術中探查起源于縱隔，排除心包囊腫可能后，穿刺吸出囊液后將囊腫切除，少許殘留囊壁用電凝鉤灼燒。術后均沿原孔行胸腔閉式引流術。
2 結果
26 例均行單孔胸腔鏡下切除（圖 1），平均手術時間 62.0（48～110）min，平均出血量 98.4（60～120）ml。術后 3～5 d 拔除胸腔引流管，術后平均住院時間 8.7（6～12）d。1 例術后因不配合主動咳嗽，出現肺不張及胸腔積液，給予調整胸腔引流管，加強咳嗽后恢復良好。術后病理：支氣管源性囊腫，其中 4 例囊內可見出血壞死組織。術后 26 例患者平均隨訪 9.6（1～18）個月，均無明顯不適，術后 6、12 個月復查 CT 均無復發。
圖1
單孔胸腔鏡治療前縱隔支氣管囊腫 a. 單操作孔； b. 縱隔支氣管囊腫
3 討論
3.1 發病機制
縱隔支氣管囊腫是由于胚胎發育異常引起的先天性疾病，占全身支氣管囊腫 7%，青中年多見，男性發病率高于女性[5-6]。發病機制較為公認的是 Sumiyoshi 等[7]提出的胚芽脫落移位假說，認為在胚胎發育第 3～6 周，胸腔和腹腔為一個整體，原始前腸向腹側分出氣管、支氣管樹異常胚芽，異常胚芽與支氣管樹離斷后隨著生長發育而遷移，若發生于胚胎發育早期，近端支氣管芽發生異常，則多位于肺外縱隔部分，成為縱隔支氣管囊腫。支氣管囊腫多位于后縱隔中上部[8-9]，與氣管、支氣管關系密切，也可位于前縱隔。Maier 將縱隔支氣管囊腫分為 5 類[10]：① 氣管旁型；② 隆突下型；③ 肺門型；④ 食管旁型；⑤ 其他部位型。本組 26 例支氣管囊腫均位于前縱隔，屬于其他部位型，在臨床上相對少見。
3.2 診斷及鑒別
前縱隔支氣管囊腫臨床癥狀與其腫塊大小和受壓程度有關，病灶較小時可無癥狀，病灶較大時可出現喘鳴、呼吸困難、上腔靜脈綜合征等局部受壓癥狀。前縱隔囊腫性病變的影像學表現無明顯特異性，胸部 CT 表現基本一致，如合并出血、感染等、囊內密度增高。支氣管囊腫為前縱隔囊腫性病變的一種，應與胸腺瘤、胸腺囊腫、淋巴管囊腫等疾病相鑒別，但因其影像學表現無明顯特異性，一般需通過術后病理學確診。本組 4 例支氣管囊腫囊內出血，CT 表現為不均勻密度影，其余 18 例均呈等密度影。
前縱隔囊腫應與前縱隔腫瘤類病變、前縱隔膿腫類病變相鑒別。腫瘤類病變如囊性畸胎瘤，囊內可見毛發、牙齒、肌肉、脂肪組織等，CT 所見囊內密度不均，可有鈣化、脂肪等表現[11]；另如神經鞘瘤囊變，其周圍是實性腫瘤組織而非真正囊壁，易于鑒別。對于膿腫類病變，膿腫壁纖維化明顯，CT 可見囊壁增厚，可因炎癥水腫、充血而強化明顯。前縱隔囊性病變可先根據其 CT 特點進行初步鑒別診斷，再依據不同病變好發部位及臨床特點進行綜合分析。
3.3 手術治療
由于支氣管囊腫可能繼發感染、出血、破裂等，一般認為縱隔囊腫的胸腔鏡手術適應證為[12]：囊腫直徑<6 cm，CT 或磁共振成像（MRI）提示與縱隔大血管分界清楚，有較為完整的包膜。支氣管囊腫是先天性良性腫瘤，適合用胸腔鏡手術治療。我們認為對于直徑>5 cm 的囊腫也可先穿刺吸出囊液，縮小體積，再采用胸腔鏡手術治療[13]。
胸腔鏡下前縱隔支氣管囊腫切除是一種安全有效的手術方式，De Giacomo 等[14]將 30 例胸腔鏡下支氣管囊腫切除與傳統開放手術相比，胸腔鏡手術具有創傷小、疼痛輕、并發癥少、恢復快、住院時間短等優點。Maturu 等[15]研究發現，單孔胸腔鏡手術是治療縱隔腫物的有效手術方式。本組 26 例患者在傳統胸腔鏡基礎上，進一步改良采用單孔胸腔鏡手術，觀察平均手術時間、平均出血量、術后拔管時間、平均住院時間，與傳統胸腔鏡縱隔腫物手術比較均無明顯差異，術后疼痛較傳統胸腔鏡減輕。術后患者恢復良好且無嚴重并發癥，隨訪觀察未見復發。
對于單孔胸腔鏡下前縱隔支氣管囊腫切除手術，我們體會如下：① 單孔胸腔鏡手術切口位置設計很重要，根據囊腫部位選擇，前縱隔上部可選腋前線第 4 肋間切口，前縱隔中下部可選腋前線第 5 肋間切口。切口距離病灶要遠，太近易造成器械間互相干擾；通常選擇囊腫占據較多的一側胸腔操作。② 單孔切口手術創傷更小，可使用切口保護套擴大孔徑，石蠟油潤滑保護套，操作器械與胸腔鏡分別位于孔兩端，避免相互干擾。③ 若囊腫與重要組織器官粘連致密，無法完整切除囊壁時，應用電刀灼燒囊壁黏膜，防止囊腫復發。④ 當出現胸腔內粘連嚴重，或術中損傷重要血管或組織等嚴重并發癥時，應及時中轉開胸治療。⑤ 同時單孔胸腔鏡也存在不足之處：初學者不易掌握，鏡體懸空，扶鏡者易疲勞，鏡頭易晃動，操作難度大，易造成二次損傷；反復交換進出器械，延長手術時間。
前縱隔支氣管囊腫較為少見，術前診斷困難，應綜合多種影像學檢查來初步診斷，最終診斷需術后病理檢查確診。對于無明顯胸腔內粘連的前縱隔支氣管囊腫患者，一般建議行單孔胸腔鏡手術治療。
支氣管囊腫多為呼吸系統在胚胎期發育異常所致的良性病變，臨床上位于前縱隔的支氣管囊腫少見，發病率低，經常導致誤診[1]。傳統多孔胸腔鏡存在疼痛明顯，有感覺障礙和輕度運動障礙，過多切口對生理和心理影響大。單孔胸腔鏡減少對胸壁創傷，減少手術疤痕，術后恢復快，切口更美觀。我院 2009 年 3 月至 2015 年 4 月對 26 例前縱隔支氣管囊腫行單孔胸腔鏡切除，現報道如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組患者 26 例，其中男 17 例、女 9 例，平均年齡 32.4（25～51）歲。12 例體檢行胸部 CT 發現前縱隔囊性病變，無明顯癥狀，6 例輕度胸悶及脹痛 2 個月，7 例輕度咳嗽 1～3 個月；1 例輕度全身乏力 1 周。體格檢查均無明顯陽性體征。胸部增強 CT 顯示前縱隔類圓形低密度影，囊腫平均大小 2.3（1～6）cm，邊緣清晰光整，囊壁和囊液均未見強化，18 例囊內密度均勻，4 例囊內密度不均。
納入標準：① 單純前縱隔占位病變，術后病理確診為支氣管囊腫；② 既往無胸腔手術及胸膜粘連病史；③ 未合并肺氣腫、肺結核及其他肺部惡性疾病史。
1.2 手術方法
全身麻醉雙腔氣管插管，根據囊腫占據較多側選擇左/右側切口位置，第 5 肋間腋前線做長約 3 cm 切口[2-4]。進胸后探查囊腫與縱隔周圍組織關系，用電凝鉤或超聲刀沿囊腫囊壁與周圍疏松組織分離，將囊壁向術側牽拉，完整切除。較大囊腫可先用針頭在胸腔鏡下穿刺，將囊液吸出，囊腫塌陷變小后，完整分離取出。術中注意避免損傷對側胸膜，左側進胸時避免損傷主動脈及喉返神經。1 例病變與心包粘連，囊壁包膜完整，術中探查起源于縱隔，排除心包囊腫可能后，穿刺吸出囊液后將囊腫切除，少許殘留囊壁用電凝鉤灼燒。術后均沿原孔行胸腔閉式引流術。
2 結果
26 例均行單孔胸腔鏡下切除（圖 1），平均手術時間 62.0（48～110）min，平均出血量 98.4（60～120）ml。術后 3～5 d 拔除胸腔引流管，術后平均住院時間 8.7（6～12）d。1 例術后因不配合主動咳嗽，出現肺不張及胸腔積液，給予調整胸腔引流管，加強咳嗽后恢復良好。術后病理：支氣管源性囊腫，其中 4 例囊內可見出血壞死組織。術后 26 例患者平均隨訪 9.6（1～18）個月，均無明顯不適，術后 6、12 個月復查 CT 均無復發。
圖1
單孔胸腔鏡治療前縱隔支氣管囊腫 a. 單操作孔； b. 縱隔支氣管囊腫
3 討論
3.1 發病機制
縱隔支氣管囊腫是由于胚胎發育異常引起的先天性疾病，占全身支氣管囊腫 7%，青中年多見，男性發病率高于女性[5-6]。發病機制較為公認的是 Sumiyoshi 等[7]提出的胚芽脫落移位假說，認為在胚胎發育第 3～6 周，胸腔和腹腔為一個整體，原始前腸向腹側分出氣管、支氣管樹異常胚芽，異常胚芽與支氣管樹離斷后隨著生長發育而遷移，若發生于胚胎發育早期，近端支氣管芽發生異常，則多位于肺外縱隔部分，成為縱隔支氣管囊腫。支氣管囊腫多位于后縱隔中上部[8-9]，與氣管、支氣管關系密切，也可位于前縱隔。Maier 將縱隔支氣管囊腫分為 5 類[10]：① 氣管旁型；② 隆突下型；③ 肺門型；④ 食管旁型；⑤ 其他部位型。本組 26 例支氣管囊腫均位于前縱隔，屬于其他部位型，在臨床上相對少見。
3.2 診斷及鑒別
前縱隔支氣管囊腫臨床癥狀與其腫塊大小和受壓程度有關，病灶較小時可無癥狀，病灶較大時可出現喘鳴、呼吸困難、上腔靜脈綜合征等局部受壓癥狀。前縱隔囊腫性病變的影像學表現無明顯特異性，胸部 CT 表現基本一致，如合并出血、感染等、囊內密度增高。支氣管囊腫為前縱隔囊腫性病變的一種，應與胸腺瘤、胸腺囊腫、淋巴管囊腫等疾病相鑒別，但因其影像學表現無明顯特異性，一般需通過術后病理學確診。本組 4 例支氣管囊腫囊內出血，CT 表現為不均勻密度影，其余 18 例均呈等密度影。
前縱隔囊腫應與前縱隔腫瘤類病變、前縱隔膿腫類病變相鑒別。腫瘤類病變如囊性畸胎瘤，囊內可見毛發、牙齒、肌肉、脂肪組織等，CT 所見囊內密度不均，可有鈣化、脂肪等表現[11]；另如神經鞘瘤囊變，其周圍是實性腫瘤組織而非真正囊壁，易于鑒別。對于膿腫類病變，膿腫壁纖維化明顯，CT 可見囊壁增厚，可因炎癥水腫、充血而強化明顯。前縱隔囊性病變可先根據其 CT 特點進行初步鑒別診斷，再依據不同病變好發部位及臨床特點進行綜合分析。
3.3 手術治療
由于支氣管囊腫可能繼發感染、出血、破裂等，一般認為縱隔囊腫的胸腔鏡手術適應證為[12]：囊腫直徑<6 cm，CT 或磁共振成像（MRI）提示與縱隔大血管分界清楚，有較為完整的包膜。支氣管囊腫是先天性良性腫瘤，適合用胸腔鏡手術治療。我們認為對于直徑>5 cm 的囊腫也可先穿刺吸出囊液，縮小體積，再采用胸腔鏡手術治療[13]。
胸腔鏡下前縱隔支氣管囊腫切除是一種安全有效的手術方式，De Giacomo 等[14]將 30 例胸腔鏡下支氣管囊腫切除與傳統開放手術相比，胸腔鏡手術具有創傷小、疼痛輕、并發癥少、恢復快、住院時間短等優點。Maturu 等[15]研究發現，單孔胸腔鏡手術是治療縱隔腫物的有效手術方式。本組 26 例患者在傳統胸腔鏡基礎上，進一步改良采用單孔胸腔鏡手術，觀察平均手術時間、平均出血量、術后拔管時間、平均住院時間，與傳統胸腔鏡縱隔腫物手術比較均無明顯差異，術后疼痛較傳統胸腔鏡減輕。術后患者恢復良好且無嚴重并發癥，隨訪觀察未見復發。
對于單孔胸腔鏡下前縱隔支氣管囊腫切除手術，我們體會如下：① 單孔胸腔鏡手術切口位置設計很重要，根據囊腫部位選擇，前縱隔上部可選腋前線第 4 肋間切口，前縱隔中下部可選腋前線第 5 肋間切口。切口距離病灶要遠，太近易造成器械間互相干擾；通常選擇囊腫占據較多的一側胸腔操作。② 單孔切口手術創傷更小，可使用切口保護套擴大孔徑，石蠟油潤滑保護套，操作器械與胸腔鏡分別位于孔兩端，避免相互干擾。③ 若囊腫與重要組織器官粘連致密，無法完整切除囊壁時，應用電刀灼燒囊壁黏膜，防止囊腫復發。④ 當出現胸腔內粘連嚴重，或術中損傷重要血管或組織等嚴重并發癥時，應及時中轉開胸治療。⑤ 同時單孔胸腔鏡也存在不足之處：初學者不易掌握，鏡體懸空，扶鏡者易疲勞，鏡頭易晃動，操作難度大，易造成二次損傷；反復交換進出器械，延長手術時間。
前縱隔支氣管囊腫較為少見，術前診斷困難，應綜合多種影像學檢查來初步診斷，最終診斷需術后病理檢查確診。對于無明顯胸腔內粘連的前縱隔支氣管囊腫患者，一般建議行單孔胸腔鏡手術治療。
