心房顫動（房顫）是臨床上常見的心律失常之一。近年來關于房顫的基礎研究取得了較大進展，射頻消融作為一種非藥物治療房顫的手段正在被廣泛利用，但是存在術后復發率高的問題。因此，早期發現預測射頻消融術后房顫復發的因素，可以篩選適應證更佳的患者，提高射頻消融成功率，減少復發。
引用本文： 張麒, 姚星星, 劉鴻昊, 宋濤, 焦周陽, 劉超. 射頻消融術后晚期心房顫動復發危險因素的研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(8): 649-651. doi: 10.7507/1007-4848.201511017 復制
心房顫動（房顫）是臨床最常見的心律失常之一，好發于中老年，發病率隨年齡增長而逐漸升高。流行病學調查顯示，中國一般人群房顫患病率約為 0.77%[1]，高于國際報道的 0.4%[2]。房顫所引起的血流動力學異常可誘發或加重心力衰竭，并且是血栓形成及卒中的高危因素，其發生血栓栓塞事件的概率是正常人的 5～6 倍[3-4]。每年因房顫所致腦卒中死亡率為 1.9%～18.2%[5]。抗心律失常藥物效果不佳且副作用大，在房顫復律的治療中應用受限，隨著研究進展，房顫射頻消融術在房顫治療中的地位日益突出，成為各大指南推薦的一線治療方法之一。對瓣膜病合并房顫患者，在接受瓣膜置換手術同期行射頻消融，患者術后的竇性心律轉復率達 90%，療效確切，并發癥少[6-7]。但 15%～35%[3, 8-9]的患者仍面臨術后晚期再復發的風險，房顫晚期復發是指射頻消融術后房顫等臨床體征消失，但在 3 個月后又出現持續 30 s 以上的房顫或心房撲動，經動態心電圖證實[10]。這可能與房顫觸發機制消除不完全、術后炎癥因子、暫時性自主神經功能紊亂以及左心房和肺靜脈間的異常電傳導重新恢復有關。現將一些射頻消融術后晚期房顫再復發的危險因素綜述如下。
1 手術方式的選擇
射頻消融術按手術方式不同可分為經皮導管射頻消融術與心內直視下射頻消融手術，能量來源分為射頻、冷凍、激光、超聲等。盡管手術路徑不同，但其主要術式均為環肺靜脈隔離。研究表明，外科射頻消融術相比導管射頻消融術有較好的效果[11]。合并需要開胸治療的其他心血管疾病可以考慮選擇外科射頻消融手術。心內直視下射頻消融術又可以分為單極射頻消融術與雙極射頻消融術。雖然與雙極相比單極射頻消融術可以達到很好的透壁性與消融線路的連續性，有研究表明單極和雙極對房顫的轉復率無明顯差別[12]，但是應用雙極消融筆可以明顯縮短消融手術時間、主動脈阻斷及體外循環時間，以避免體外循環時間延長所帶來不可預知的相關并發癥[13]。并且大部分研究均表明，對于有選擇的患者，同期行外科雙極射頻消融術并不明顯增加患者心臟手術后并發癥的發生率[14]。
2 患者自身因素
2.1 性別因素
中國成年人房顫的患病率，男性（0.9%）高于女性（0.7%），但是由于女性更容易并發高血壓等危險因素，且易受到月經、妊娠等影響[15]，女性相對于男性更易復發[16]。
2.2 術后 48 h 內復發房顫
術后 48 h 內復發房顫說明造成房顫的異常電生理機制并未完全消除，在一些誘因作用下仍會出現異常心電，造成房顫復發，是術后晚期復發的預測因素[17]。
2.3 血脂及炎癥反應
研究表明，房顫患者血脂水平明顯低于非房顫患者，低脂蛋白血癥會增加房顫的發生和持續[18]。他汀類藥物具有調脂及抗炎的特性，且抗炎作用發揮在調脂作用之前，使患者 C 反應蛋白水平降低[19-20]。研究表明顯著的左心房重構與消融術后房顫的復發有關，因此對左心房重構的評估可以被用作預測患者是否為射頻消融術后房顫復發的高危患者[21-23]。10 mg 劑量的瑞舒伐他汀能協調自身調脂及抗炎功效，減輕房顫射頻消融術后炎癥反應，改善心肌重構，減少術后房顫的復發[24-26]。
2.4 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）
OSAS 是指在睡眠中因上氣道阻塞而引起呼吸暫停，表現為打鼾、白天嗜睡等。研究表明，約有 2/3 的房顫患者同時合并有 OSAS[27]，且 Meta 分析顯示，未經處理的 OSAS 患者房顫射頻消融術后有較高的復發率[28-29]。
2.5 伴有慢性腎臟疾病（CKD）
研究表明，CKD 患者房顫患病率較正常人高 2～3 倍[30]。且與非 CKD 患者相比，CKD 患者年齡較高、高血壓患病率較高、左房容積較大，血漿 B 型尿鈉肽（BNP）水平較高，有較高的房顫復發率[31]。
3 術后抗心律失常藥物的應用
研究表明射頻消融術后應用抗心律失常藥物 6 周雖然可以減少房顫的早期復發，但是對遠期房顫復發沒有影響[32]。心房結構重構（心房增大、心房肌纖維化等）是房顫持續的基礎之一，也是射頻消融術后房顫復發的預測因素之一[33]。醛固酮能刺激心臟成纖維細胞產生細胞外基質與金屬蛋白酶，促進心肌纖維化[34]，螺內酯作為一種醛固酮受體拮抗劑能夠通過縮小左房容積達到抑制左房重構及纖維化的作用[35-37]，減少房顫的發生和持續。周勇等[38]研究表明雖然胺碘酮不能降低房顫的遠期復發率，但是能降低房顫術后患者的死亡率，仍推薦房顫消融術后常規使用。另有研究表明，胺碘酮聯合氯沙坦在首次射頻消融術后較單用胺碘酮的療效及左房重構效應較好，復發率更低，這可能與氯沙坦的心房結構重塑和心電傳導重建有關，但其應用價值尚需進一步研究[39-40]。另外，有研究表明房顫病史、左心房內徑是影響射頻消融術后竇性心律恢復和維持的主要因素，術前左心房內徑越大，術后竇性心律維持率越低[23, 41-42]。
4 遺傳因素
研究表明，非編碼單核苷酸基因多態性（SNPs）與房顫的關系最為密切。多變量分析結果表明，常見的單核苷酸多態性（rs2200733，rs10033464）在 4q25 軌跡是房顫復發的獨立預測因素[43]，并且 rs2200733 的風險等位基因與其他型相比更易引起房顫復發[44]。
目前而言，雖然近 20 年來房顫射頻消融術的研究取得了重大進展，但是關于房顫的發生及維持機制仍然存在著很大的爭議。手術成功率不高以及術后的高復發率仍是我們目前迫切需要解決的問題。未來的工作依舊任重而道遠，需要我們不斷努力。
心房顫動（房顫）是臨床最常見的心律失常之一，好發于中老年，發病率隨年齡增長而逐漸升高。流行病學調查顯示，中國一般人群房顫患病率約為 0.77%[1]，高于國際報道的 0.4%[2]。房顫所引起的血流動力學異常可誘發或加重心力衰竭，并且是血栓形成及卒中的高危因素，其發生血栓栓塞事件的概率是正常人的 5～6 倍[3-4]。每年因房顫所致腦卒中死亡率為 1.9%～18.2%[5]。抗心律失常藥物效果不佳且副作用大，在房顫復律的治療中應用受限，隨著研究進展，房顫射頻消融術在房顫治療中的地位日益突出，成為各大指南推薦的一線治療方法之一。對瓣膜病合并房顫患者，在接受瓣膜置換手術同期行射頻消融，患者術后的竇性心律轉復率達 90%，療效確切，并發癥少[6-7]。但 15%～35%[3, 8-9]的患者仍面臨術后晚期再復發的風險，房顫晚期復發是指射頻消融術后房顫等臨床體征消失，但在 3 個月后又出現持續 30 s 以上的房顫或心房撲動，經動態心電圖證實[10]。這可能與房顫觸發機制消除不完全、術后炎癥因子、暫時性自主神經功能紊亂以及左心房和肺靜脈間的異常電傳導重新恢復有關。現將一些射頻消融術后晚期房顫再復發的危險因素綜述如下。
1 手術方式的選擇
射頻消融術按手術方式不同可分為經皮導管射頻消融術與心內直視下射頻消融手術，能量來源分為射頻、冷凍、激光、超聲等。盡管手術路徑不同，但其主要術式均為環肺靜脈隔離。研究表明，外科射頻消融術相比導管射頻消融術有較好的效果[11]。合并需要開胸治療的其他心血管疾病可以考慮選擇外科射頻消融手術。心內直視下射頻消融術又可以分為單極射頻消融術與雙極射頻消融術。雖然與雙極相比單極射頻消融術可以達到很好的透壁性與消融線路的連續性，有研究表明單極和雙極對房顫的轉復率無明顯差別[12]，但是應用雙極消融筆可以明顯縮短消融手術時間、主動脈阻斷及體外循環時間，以避免體外循環時間延長所帶來不可預知的相關并發癥[13]。并且大部分研究均表明，對于有選擇的患者，同期行外科雙極射頻消融術并不明顯增加患者心臟手術后并發癥的發生率[14]。
2 患者自身因素
2.1 性別因素
中國成年人房顫的患病率，男性（0.9%）高于女性（0.7%），但是由于女性更容易并發高血壓等危險因素，且易受到月經、妊娠等影響[15]，女性相對于男性更易復發[16]。
2.2 術后 48 h 內復發房顫
術后 48 h 內復發房顫說明造成房顫的異常電生理機制并未完全消除，在一些誘因作用下仍會出現異常心電，造成房顫復發，是術后晚期復發的預測因素[17]。
2.3 血脂及炎癥反應
研究表明，房顫患者血脂水平明顯低于非房顫患者，低脂蛋白血癥會增加房顫的發生和持續[18]。他汀類藥物具有調脂及抗炎的特性，且抗炎作用發揮在調脂作用之前，使患者 C 反應蛋白水平降低[19-20]。研究表明顯著的左心房重構與消融術后房顫的復發有關，因此對左心房重構的評估可以被用作預測患者是否為射頻消融術后房顫復發的高危患者[21-23]。10 mg 劑量的瑞舒伐他汀能協調自身調脂及抗炎功效，減輕房顫射頻消融術后炎癥反應，改善心肌重構，減少術后房顫的復發[24-26]。
2.4 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）
OSAS 是指在睡眠中因上氣道阻塞而引起呼吸暫停，表現為打鼾、白天嗜睡等。研究表明，約有 2/3 的房顫患者同時合并有 OSAS[27]，且 Meta 分析顯示，未經處理的 OSAS 患者房顫射頻消融術后有較高的復發率[28-29]。
2.5 伴有慢性腎臟疾病（CKD）
研究表明，CKD 患者房顫患病率較正常人高 2～3 倍[30]。且與非 CKD 患者相比，CKD 患者年齡較高、高血壓患病率較高、左房容積較大，血漿 B 型尿鈉肽（BNP）水平較高，有較高的房顫復發率[31]。
3 術后抗心律失常藥物的應用
研究表明射頻消融術后應用抗心律失常藥物 6 周雖然可以減少房顫的早期復發，但是對遠期房顫復發沒有影響[32]。心房結構重構（心房增大、心房肌纖維化等）是房顫持續的基礎之一，也是射頻消融術后房顫復發的預測因素之一[33]。醛固酮能刺激心臟成纖維細胞產生細胞外基質與金屬蛋白酶，促進心肌纖維化[34]，螺內酯作為一種醛固酮受體拮抗劑能夠通過縮小左房容積達到抑制左房重構及纖維化的作用[35-37]，減少房顫的發生和持續。周勇等[38]研究表明雖然胺碘酮不能降低房顫的遠期復發率，但是能降低房顫術后患者的死亡率，仍推薦房顫消融術后常規使用。另有研究表明，胺碘酮聯合氯沙坦在首次射頻消融術后較單用胺碘酮的療效及左房重構效應較好，復發率更低，這可能與氯沙坦的心房結構重塑和心電傳導重建有關，但其應用價值尚需進一步研究[39-40]。另外，有研究表明房顫病史、左心房內徑是影響射頻消融術后竇性心律恢復和維持的主要因素，術前左心房內徑越大，術后竇性心律維持率越低[23, 41-42]。
4 遺傳因素
研究表明，非編碼單核苷酸基因多態性（SNPs）與房顫的關系最為密切。多變量分析結果表明，常見的單核苷酸多態性（rs2200733，rs10033464）在 4q25 軌跡是房顫復發的獨立預測因素[43]，并且 rs2200733 的風險等位基因與其他型相比更易引起房顫復發[44]。
目前而言，雖然近 20 年來房顫射頻消融術的研究取得了重大進展，但是關于房顫的發生及維持機制仍然存在著很大的爭議。手術成功率不高以及術后的高復發率仍是我們目前迫切需要解決的問題。未來的工作依舊任重而道遠，需要我們不斷努力。