內臟神經阻斷術是緩解上腹部惡性腫瘤所致的上腹部、背部等部位疼痛的有效方法，其在緩解疼痛，減少患者口服止痛藥物，提高患者生活質量等方面均帶來一定益處。近些年，隨著微創技術的快速發展，也給該技術帶來了一些新的突破，本文就近年來內臟神經阻斷術的方法學研究和臨床進展進行綜述。
引用本文： 黃可南, 薛磊, 趙學維. 內臟神經切斷術治療癌性疼痛的臨床研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(8): 645-648. doi: 10.7507/1007-4848.201601052 復制
癌性疼痛是中晚期腫瘤患者最常見且最痛苦的臨床癥狀之一，它從生理、心理、社會和精神等多個方面破壞患者的生活質量。相關研究認為，持續的疼痛很可能會縮短這類患者的生存期[1-3]。如何對其進行有效控制，是目前臨床學者一直致力研究的問題。長期使用阿片類藥物鎮痛會給患者帶來一系列副作用[4]。據 Plancarte 等研究指出[5]，上腹部內臟（肝、脾、胃、胰腺等）疼痛主要通過腹腔神經叢進行傳遞。而腹腔神經叢來源于內臟大神經（T5～9）、內臟小神經（T10～11）及內臟最小神經（T12）的神經節前纖維。同時，胸內末端食管也受內臟大小神經支配。近年來，國內以內臟神經阻滯、切斷術治療癌性疼痛的臨床研究發展迅猛，尤其以胸腔鏡下內臟神經切斷術（thoracoscopic splanchnicectomy，TS）治療癌性疼痛受到了國內外專家的認可，給患者帶了較大獲益。現將近年來內臟神經阻滯、切斷術治療癌性疼痛的最新研究綜述如下。
1 經膈雙側內臟神經切斷術
Mallet-Guy[6]1943 年第一次報道了由于慢性胰腺炎所致的頑固性疼痛在開腹手術下進行左側內臟神經切除術進行治療。Sastre 等[7]1992 年第一次報道了胰腺癌引起腹痛的患者行經膈雙側內臟神經切斷術（transhiatal bilateral splanchnicectomys，TBS），51 例患者行該手術，40 例患者在術后立即得到了較好的疼痛緩解效果，32 例患者在術后 3 個月仍保持較好的效果。Shimada等[8]報道了 11 例胰腺癌患者行經膈雙側內臟神經切斷術，這 11 例患者的疼痛感平均降低了 85%（60%～100%）。盡管該術式需要開腹，但是就目前技術而言，該術式較為安全、簡單，同時在患者伴有其他腹部疾病需要開腹手術時可以同期進行。
2 單側胸腔鏡下內臟神經切斷術
Worsey 等[9]1993 年首次報道了應用單側胸腔鏡下內臟神經切斷術（unilateral thoracoscopic splanchnicectomy，UTS）治療胰腺癌引起的頑固性疼痛。Lonroth 等[10]報道了應用該術式治療 4 例胰腺癌、1 例十二指腸癌、3 例慢性胰腺炎、1 例門靜脈栓塞患者的腹部疼痛取得了明顯療效，他們使用視覺模擬評分量表對這些患者進行了疼痛評分，術前為 8.1 分；術后 1 d 1.3 分；術后 3 個月 2.9 分。Pietrabissa 等[11]報道了 24 例胰腺癌患者行該術式，其中 4 例患者由于胸腔粘連無法手術，1 例患者行左側該手術治療后出現右側背痛再次行右側該術式。該作者采用諾丁漢健康項目調查表對患者進行評估，發現患者術后生活質量有明顯提高。盡管該術式明顯降低了患者疼痛，但是有 8例患者在術后 24 h 內再次出現了低程度的疼痛。Leksowski 等[12]通過一般活動能力、心情、走路能力、睡眠、大小疼痛感等一系列詳細的疼痛評分因素對 26 例胰腺癌患者測量，結果顯示該術式可以長期改善患者生活質量和緩解疼痛。一系列研究[13-15]報道了該術式安全、有效，提高了患者生活質量。Lic?等[16]報道了 15 例胰腺癌患者行左側胸腔鏡下內臟神經切斷術，手術效果較好，從術前 Wong-Baker 疼痛評分 7～9 分將至 0～2 分，并且在 1 個月隨訪期內疼痛評分仍然保持在同一個分數級內，術后無并發癥，無死亡。手術時間為 30 min 至 1 h，胸腔引流管在術后 24 h 內拔出，平均住院時間 6.7 d，但是在后期有 4 個肝轉移和腹膜轉移患者出現疼痛復發，但是疼痛感程度較低。作者認為僅僅行左側胸腔鏡下內臟神經切斷術可以取得良好的緩解疼痛效果，該術式優勢在于可以不需要雙肺通氣的情況下通過將二氧化碳注入胸腔保證手術操作空間，但是其缺點是在嚴重胸腔粘連的情況下該手術操作較為困難。近年來，許多學者[9, 12, 17-18]報道了單純行左側胸腔鏡下內臟神經切斷術治療由胰腺疾病引起的疼痛效果較好。
3 雙側胸腔鏡下內臟神經切斷術
Cuschieri 等[19]在 1994 年對胰腺癌患者實施了雙側胸腔鏡下內臟神經切斷術（bilateral thoracoscopic splanchnicectomy，BTS）并取得了良好的止痛效果，同時，他們提出經后胸入路行該術式在不應用單肺通氣的情況下也可以獲得縱隔、胸壁、交感神經及內臟神經更廣闊的暴露視野。Lin 等[20]在 1994 年也對 14 例上腹部癌的患者也進行了該術式，其中 12 例患者止痛效果明顯，但是 1 例食管癌和 1 例胰腺癌發生骨轉移的患者背痛沒有完全緩解。Ihse 等[21]報道了 23 例胰腺癌和 21 例慢性胰腺炎患者經前胸入路的雙側胸腔鏡下內臟神經切斷術，研究指出該術式不僅能夠明顯改善疼痛癥狀同時也不影響胰腺的功能。Kang等[22]報道了 21 例上腹部癌患者行該術式，結果顯示：術前與術后的疼痛評分對比為（8.52 vs. 1.71，P<0.000 1），其中 9 例（42.8%）患者疼痛評分低于 2 分，無需服用止痛劑；7 例（33.3%）患者只需口服少量的止痛劑；5 例（23.9%）患者服用允許范圍內劑量的止痛劑；這 5 例患者情況特殊，他們在執行完手術后原疼痛位置消失而出現了新的部位（肩、下背等）疼痛，考慮可能是因為有骨轉移及腹膜轉移，而這種情況引起的疼痛是該術式無法解決的。作者也指出該術式存在一些缺點：（1）需要兩次變換患者體位；（2）需要留置兩根胸腔引流管，胸腔引流管留置時間平均 3 d。（3）該術式導致 1 例患者出現了左側乳糜胸，因此在手術時應避免過分解剖內臟神經的中間部分。一些作者認為[23-25]，雙側胸腔鏡下內臟神經切斷術可以作為一種常規術式，可以避免因為疼痛再發而行二次手術。
4 單側與雙側胸腔鏡下內臟神經切斷術的對比
Saenz 等[24]報道了 13 例和 11 例分別行單側、雙側胸腔鏡下內臟神經切斷術的胰腺癌患者的臨床資料，盡管作者沒有提供詳細的數據，但研究結果表明：雙側較單側治療癌性疼痛的成功率更高。Le Pimpec Barthes 等[23]認為行UTS治療疼痛效果不明顯的情況下再行對側該術式的仍然可以取得較好的治療效果，因此可以不必最初就選擇雙側手術。Katri 等[25]對 12 例胰腺癌患者根據不同的疼痛部位行不同的術式，對右側部位疼痛的患者行右側手術，對中央部位、兩側及左側部位疼痛的患者行左側手術，研究結果顯示：有 2 例患者由于疼痛復發再行對側手術，術后疼痛緩解效果明顯，其余患者均在術后 12 個月出現疼痛復發。因此，相關學者[26-29]認為，BTS并不作為癌性疼痛的首選術式，行左側該術式目前應用較為廣泛，如果單側失敗再行對側手術不失為較好的手段。
5 腹腔叢神經阻斷術與胸腔鏡下內臟神經切斷術的對比
較早的一些研究指出[26-29]，內臟神經阻斷止痛效果優于腹腔叢神經阻斷術（celiac plexus block，CPB），使患者較少服用阿片類止痛劑，間接減輕了阿片類藥物對患者產生的副作用，提高了患者的生活質量。Lillemoe 等[3]報道了無法切除的胰腺癌患者在接受內臟神經切斷術后獲得了更長的生存率。 Yang等[30]指出，CPB 在術后近期緩解疼痛效果明顯，可達到 85%，但隨著阻滯神經叢酒精的揮發，其遠期療效明顯下降。然而 Stefaniak 等[31]對 35 例行 CPB 及 24 例行單側 TS 的患者在疼痛強度、生活質量、口服阿片類藥物的劑量方面進行了對比，研究發現：兩種方式緩解疼痛效果相近，CPB 創傷更小，對患者生活質量的提高更加明顯。而 Johnson 等[4]對 65 例上腹部癌患者進行了一項隨機對照研究，結果發現：與單純適當的醫學干預相比，CPB 和 TS 并未明顯緩解疼痛。Shwita 等[32]報道了一項最新前瞻性研究，60 例上腹部腫瘤（末端食管癌、胃癌、胰腺癌、膽道癌）患者分別行雙側腹腔神經叢阻斷術和內臟神經阻斷術的臨床對比分析，結果顯示：內臟神經阻斷術在術后疼痛的緩解率及阿片類藥物的使用率方面較腹腔神經叢阻斷術明顯減少，但兩者生存期無差異。兩者術后并發癥未見明顯差異，共同的最常見的并發癥是自限性腹瀉（34% vs. 30%），體位性低血壓發生率（33% vs. 29%），短暫性腹瀉（34% vs. 30%），短暫性背痛（60% vs. 53%），短暫性肩痛（13% vs. 6%）。
6 小結
TBS 作為一種緩解癌性疼痛的方法其治療效果較為明顯，但是往往需要開腹，因此對其應用有一定的限制，它更適合于同時伴有腹部疾病需要開腹的患者。CPB 近期效果明顯，而遠期效果欠佳。相比較 BTS，UTS 創傷更小，并發癥更少，是一種目前較為值得推薦的治療方法，然而，在 UTS 治療失敗或者復發的情況下，BTS 不失為一種更好的補償治療方法。因此，筆者認為，目前治療癌性疼痛的方法較多，但遠期療效仍不確切，臨床工作中應該針對不同的患者制定出個體化的治療方案，同時更需要大樣本、多中心、隨機對照研究對癌性疼痛患者進行長期的隨訪研究。
癌性疼痛是中晚期腫瘤患者最常見且最痛苦的臨床癥狀之一，它從生理、心理、社會和精神等多個方面破壞患者的生活質量。相關研究認為，持續的疼痛很可能會縮短這類患者的生存期[1-3]。如何對其進行有效控制，是目前臨床學者一直致力研究的問題。長期使用阿片類藥物鎮痛會給患者帶來一系列副作用[4]。據 Plancarte 等研究指出[5]，上腹部內臟（肝、脾、胃、胰腺等）疼痛主要通過腹腔神經叢進行傳遞。而腹腔神經叢來源于內臟大神經（T5～9）、內臟小神經（T10～11）及內臟最小神經（T12）的神經節前纖維。同時，胸內末端食管也受內臟大小神經支配。近年來，國內以內臟神經阻滯、切斷術治療癌性疼痛的臨床研究發展迅猛，尤其以胸腔鏡下內臟神經切斷術（thoracoscopic splanchnicectomy，TS）治療癌性疼痛受到了國內外專家的認可，給患者帶了較大獲益。現將近年來內臟神經阻滯、切斷術治療癌性疼痛的最新研究綜述如下。
1 經膈雙側內臟神經切斷術
Mallet-Guy[6]1943 年第一次報道了由于慢性胰腺炎所致的頑固性疼痛在開腹手術下進行左側內臟神經切除術進行治療。Sastre 等[7]1992 年第一次報道了胰腺癌引起腹痛的患者行經膈雙側內臟神經切斷術（transhiatal bilateral splanchnicectomys，TBS），51 例患者行該手術，40 例患者在術后立即得到了較好的疼痛緩解效果，32 例患者在術后 3 個月仍保持較好的效果。Shimada等[8]報道了 11 例胰腺癌患者行經膈雙側內臟神經切斷術，這 11 例患者的疼痛感平均降低了 85%（60%～100%）。盡管該術式需要開腹，但是就目前技術而言，該術式較為安全、簡單，同時在患者伴有其他腹部疾病需要開腹手術時可以同期進行。
2 單側胸腔鏡下內臟神經切斷術
Worsey 等[9]1993 年首次報道了應用單側胸腔鏡下內臟神經切斷術（unilateral thoracoscopic splanchnicectomy，UTS）治療胰腺癌引起的頑固性疼痛。Lonroth 等[10]報道了應用該術式治療 4 例胰腺癌、1 例十二指腸癌、3 例慢性胰腺炎、1 例門靜脈栓塞患者的腹部疼痛取得了明顯療效，他們使用視覺模擬評分量表對這些患者進行了疼痛評分，術前為 8.1 分；術后 1 d 1.3 分；術后 3 個月 2.9 分。Pietrabissa 等[11]報道了 24 例胰腺癌患者行該術式，其中 4 例患者由于胸腔粘連無法手術，1 例患者行左側該手術治療后出現右側背痛再次行右側該術式。該作者采用諾丁漢健康項目調查表對患者進行評估，發現患者術后生活質量有明顯提高。盡管該術式明顯降低了患者疼痛，但是有 8例患者在術后 24 h 內再次出現了低程度的疼痛。Leksowski 等[12]通過一般活動能力、心情、走路能力、睡眠、大小疼痛感等一系列詳細的疼痛評分因素對 26 例胰腺癌患者測量，結果顯示該術式可以長期改善患者生活質量和緩解疼痛。一系列研究[13-15]報道了該術式安全、有效，提高了患者生活質量。Lic?等[16]報道了 15 例胰腺癌患者行左側胸腔鏡下內臟神經切斷術，手術效果較好，從術前 Wong-Baker 疼痛評分 7～9 分將至 0～2 分，并且在 1 個月隨訪期內疼痛評分仍然保持在同一個分數級內，術后無并發癥，無死亡。手術時間為 30 min 至 1 h，胸腔引流管在術后 24 h 內拔出，平均住院時間 6.7 d，但是在后期有 4 個肝轉移和腹膜轉移患者出現疼痛復發，但是疼痛感程度較低。作者認為僅僅行左側胸腔鏡下內臟神經切斷術可以取得良好的緩解疼痛效果，該術式優勢在于可以不需要雙肺通氣的情況下通過將二氧化碳注入胸腔保證手術操作空間，但是其缺點是在嚴重胸腔粘連的情況下該手術操作較為困難。近年來，許多學者[9, 12, 17-18]報道了單純行左側胸腔鏡下內臟神經切斷術治療由胰腺疾病引起的疼痛效果較好。
3 雙側胸腔鏡下內臟神經切斷術
Cuschieri 等[19]在 1994 年對胰腺癌患者實施了雙側胸腔鏡下內臟神經切斷術（bilateral thoracoscopic splanchnicectomy，BTS）并取得了良好的止痛效果，同時，他們提出經后胸入路行該術式在不應用單肺通氣的情況下也可以獲得縱隔、胸壁、交感神經及內臟神經更廣闊的暴露視野。Lin 等[20]在 1994 年也對 14 例上腹部癌的患者也進行了該術式，其中 12 例患者止痛效果明顯，但是 1 例食管癌和 1 例胰腺癌發生骨轉移的患者背痛沒有完全緩解。Ihse 等[21]報道了 23 例胰腺癌和 21 例慢性胰腺炎患者經前胸入路的雙側胸腔鏡下內臟神經切斷術，研究指出該術式不僅能夠明顯改善疼痛癥狀同時也不影響胰腺的功能。Kang等[22]報道了 21 例上腹部癌患者行該術式，結果顯示：術前與術后的疼痛評分對比為（8.52 vs. 1.71，P<0.000 1），其中 9 例（42.8%）患者疼痛評分低于 2 分，無需服用止痛劑；7 例（33.3%）患者只需口服少量的止痛劑；5 例（23.9%）患者服用允許范圍內劑量的止痛劑；這 5 例患者情況特殊，他們在執行完手術后原疼痛位置消失而出現了新的部位（肩、下背等）疼痛，考慮可能是因為有骨轉移及腹膜轉移，而這種情況引起的疼痛是該術式無法解決的。作者也指出該術式存在一些缺點：（1）需要兩次變換患者體位；（2）需要留置兩根胸腔引流管，胸腔引流管留置時間平均 3 d。（3）該術式導致 1 例患者出現了左側乳糜胸，因此在手術時應避免過分解剖內臟神經的中間部分。一些作者認為[23-25]，雙側胸腔鏡下內臟神經切斷術可以作為一種常規術式，可以避免因為疼痛再發而行二次手術。
4 單側與雙側胸腔鏡下內臟神經切斷術的對比
Saenz 等[24]報道了 13 例和 11 例分別行單側、雙側胸腔鏡下內臟神經切斷術的胰腺癌患者的臨床資料，盡管作者沒有提供詳細的數據，但研究結果表明：雙側較單側治療癌性疼痛的成功率更高。Le Pimpec Barthes 等[23]認為行UTS治療疼痛效果不明顯的情況下再行對側該術式的仍然可以取得較好的治療效果，因此可以不必最初就選擇雙側手術。Katri 等[25]對 12 例胰腺癌患者根據不同的疼痛部位行不同的術式，對右側部位疼痛的患者行右側手術，對中央部位、兩側及左側部位疼痛的患者行左側手術，研究結果顯示：有 2 例患者由于疼痛復發再行對側手術，術后疼痛緩解效果明顯，其余患者均在術后 12 個月出現疼痛復發。因此，相關學者[26-29]認為，BTS并不作為癌性疼痛的首選術式，行左側該術式目前應用較為廣泛，如果單側失敗再行對側手術不失為較好的手段。
5 腹腔叢神經阻斷術與胸腔鏡下內臟神經切斷術的對比
較早的一些研究指出[26-29]，內臟神經阻斷止痛效果優于腹腔叢神經阻斷術（celiac plexus block，CPB），使患者較少服用阿片類止痛劑，間接減輕了阿片類藥物對患者產生的副作用，提高了患者的生活質量。Lillemoe 等[3]報道了無法切除的胰腺癌患者在接受內臟神經切斷術后獲得了更長的生存率。 Yang等[30]指出，CPB 在術后近期緩解疼痛效果明顯，可達到 85%，但隨著阻滯神經叢酒精的揮發，其遠期療效明顯下降。然而 Stefaniak 等[31]對 35 例行 CPB 及 24 例行單側 TS 的患者在疼痛強度、生活質量、口服阿片類藥物的劑量方面進行了對比，研究發現：兩種方式緩解疼痛效果相近，CPB 創傷更小，對患者生活質量的提高更加明顯。而 Johnson 等[4]對 65 例上腹部癌患者進行了一項隨機對照研究，結果發現：與單純適當的醫學干預相比，CPB 和 TS 并未明顯緩解疼痛。Shwita 等[32]報道了一項最新前瞻性研究，60 例上腹部腫瘤（末端食管癌、胃癌、胰腺癌、膽道癌）患者分別行雙側腹腔神經叢阻斷術和內臟神經阻斷術的臨床對比分析，結果顯示：內臟神經阻斷術在術后疼痛的緩解率及阿片類藥物的使用率方面較腹腔神經叢阻斷術明顯減少，但兩者生存期無差異。兩者術后并發癥未見明顯差異，共同的最常見的并發癥是自限性腹瀉（34% vs. 30%），體位性低血壓發生率（33% vs. 29%），短暫性腹瀉（34% vs. 30%），短暫性背痛（60% vs. 53%），短暫性肩痛（13% vs. 6%）。
6 小結
TBS 作為一種緩解癌性疼痛的方法其治療效果較為明顯，但是往往需要開腹，因此對其應用有一定的限制，它更適合于同時伴有腹部疾病需要開腹的患者。CPB 近期效果明顯，而遠期效果欠佳。相比較 BTS，UTS 創傷更小，并發癥更少，是一種目前較為值得推薦的治療方法，然而，在 UTS 治療失敗或者復發的情況下，BTS 不失為一種更好的補償治療方法。因此，筆者認為，目前治療癌性疼痛的方法較多，但遠期療效仍不確切，臨床工作中應該針對不同的患者制定出個體化的治療方案，同時更需要大樣本、多中心、隨機對照研究對癌性疼痛患者進行長期的隨訪研究。