普胸外科術后出血和凝固性血胸是需要再手術的主要原因，積極處理胸腔內出血時更應做好多方面評估，以增加對手術的掌控度。本文就胸腔術后出血量化評估、出血部位和原因、止血方法、輸血指征、胸腔引流管選擇、手術并發癥及術后快速康復等方面進行論述。
引用本文： 曹慧慧, 肖熙, 孟輝. 普胸外科胸腔內出血評估及其處理進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(8): 640-644. doi: 10.7507/1007-4848.201604065 復制
由于人體胸部解剖的復雜性，普胸外科手術風險及難度比較大。近半個世紀以來，隨著微創技術在普胸外科中的應用，醫療材料、切割縫合閉合器的改進更使普胸手術有了巨大革新。在此基礎上更應注重提高操作技術水平、縮短手術時間、減少術后并發癥。普胸手術涉及胸腔內重要器官，術后常伴隨較多并發癥，術后出血和凝固性血胸是再次手術的主要原因[1]。本文擬就胸腔手術出血量化評估、出血部位和原因、止血方法、輸血指征、胸腔引流管選擇、手術并發癥及術后快速康復等方面進行論述。
1 手術出血量化評估
1.1 術中出血量
術中出血量多是增加手術難度、影響手術進程和質量、臨時變更術式及增加并發癥的重要因素[2]。胸外科術中出血量的精確統計或多或少地增加了工作人員的工作量，出結果慢，至今仍無精確測量方法。目前胸外科手術術中出血量的評估主要依賴于術中記錄負壓吸引盒內中的存血量、紗布沾血量來估算出血量，主觀因素較強，不能準確反映出血量。參照其他專業在臨床上對出血量的測量方法，現總結如下[3-5]：（1）容積法：吸引瓶內收集所有術中失血，減去灌洗液量即為出血量，方法準確、直觀，可動態觀察失血量，及時補充血容量。術中使用手術粘貼膜覆蓋術野及周邊巾單，避免了血液被手術巾單吸附，比較準確地保證了計量。（2）稱重法：稱取手術前后巾單、輔料的重量變化，再除以血液的比重（血液比重按 1.05 計算），得出手術出血量。此方法比較繁瑣且出血量待手術結束后才能得出，無法動態估算術中出血速度及臨床表現；若手術時間長，水分有蒸發，影響計量準確性，并且要求術中出血只能用輔料、巾單吸附，不便于術中操作。（3）血紅蛋白濃度（Hb）和血細胞比容（HCT）計算法：按 Hb 每下降 10 g/L，累計失血約 400～500 ml；紅細胞（RBC）計數下降 10×1012/L 計算，當 Hb<70 g/L、HCT<25% 時提示患者出血量大。此方法計算得出的出血量精度高，是評估術后出血量的輔助指標，也可作為臨床估計出血量準確性指標之一，即能滿足臨床需要，且能隨時測量計算、動態觀察出血量。但受機體代償因素影響，手術前后患者 Hb 數值變化較大，參照不同的 Hb 值得出的出血量也存在差異。
1.2 術后出血量
術后出血量的評估通常依賴于胸腔引流量，但有凝固性血胸或活動性出血的情況下，胸腔的外引流量不能及時準確地反應出血量。此時，應借助查體、影像學檢查等手段進行評估。存在以下一項情況者，應高度懷疑胸腔活動性出血[6]：① 術后短時間內自胸腔引流管引流出大量血性液體，血壓急劇下降者；② 術后胸腔引流量大于 150 ml/h，持續超過 3 h，伴有血壓進行性下降，或經抗休克治療后血壓仍無回升者；③ 胸部 X 線片顯示患側胸部大片致密影，提示大量胸腔積液，或多次復查胸部 X 線片見胸腔積液進行性增多者；④ 經胸腔穿刺、B 超發現胸腔大量積血，伴休克且難以糾正者，應懷疑引流管堵塞。在積極保守治療無效的情況下及時再手術治療。
1.3 與手術有關的出血因素
出血有關的因素大致可分以下四個方面[1, 7-10]：① 自身因素：性別、年齡、體重、基礎疾病（高血壓、糖尿病、合并 COPD）、營養狀態、肺功能、吸煙史、腫瘤分期、放化療后；② 術中因素：術中操作技術、手術路徑、手術時間、吻合方法、吻合位置；③ 術后因素：術后血液白細胞計數、術后合并并發癥、術后鎮痛效果、住院時間；④ 其他因素：其他如抗凝藥物的使用、術前合并肺部感染等因素。采用循證醫學模式，應用系統評價和 Meta 分析方法對以上各因素進行分析，探尋出血因素與出血量的相關性來指導臨床。
2 出血部位和原因
2.1 出血部位
有關出血部位的問題，丁凱等[11]回顧性地分析了普胸外科術后再開胸止血的臨床資料，總結出出血部位如下：① 血管是出血最重要的位置：肺靜脈松脫出血、膈肌血管回縮出血、胃網膜血管出血、肋間血管出血、支氣管動脈出血、胸廓內動脈出血；② 組織游離面：下肺韌帶內出血和滲血、肺創面滲血、粘連剝離面出血、支氣管殘端出血；③ 胸壁手術入路處：肋骨斷端滲血、胸壁切口肌肉滲血。這些出血部位基本囊括了普胸外科手術可能出血的部位。因此，手術結束關胸時術者一定要再次檢查這些部位即可預防術后出血。
2.2 出血原因
結合臨床經驗及綜合各類文獻報道，普胸外科手術出血的原因概括如下[1, 11-12]：① 切口或穿刺戳卡出血，多為皮下肌肉出血；② 粘連剝離面出血常為腫瘤粘連、胸腔及肺部感染性疾病，尤其是肺部慢性炎癥病變；③ 肋骨斷端或肋間肌肉出血的原因是術中血壓低時出血部位血栓或焦痂形成，術后擴容及患者煩躁、疼痛血壓升高，焦痂或血栓脫落，加之術后肋骨斷端未固定，隨呼吸運動摩擦致出血增加；④ 食管、賁門術后食管床、主動脈食管支出血，胃網膜、膈肌血管、胃短血管及吻合口出血，脾被膜破裂出血；⑤ 肺血管出血多為術中肺血管結扎線脫落、結扎不牢；⑥ 支氣管動脈或支氣管殘端出血原因多為患者支氣管動脈分支較多且血管張力過大，電凝止血不牢靠，尤其是與支氣管殘端一并結扎時容易滑落出血；⑦ 關胸時肋間血管被肋骨合攏器、鋼絲、縫針或放置引流管時誤傷而導致出血；⑧ 術前接受抗凝治療者或術中大量輸入庫血使凝血機制受到影響導致滲血，或出血、缺氧等因素致微循環障礙引起微循環內廣泛微血栓，消耗大量血小板及纖維蛋白原導致滲血。
出血的另一個原因是使用抗凝藥物。Singla 等[13]研究發現，對于長期服用抗凝藥物預防心血管血栓者，即使術前 5 d 停藥，也會嚴重影響術中凝血機制，尤其是對于藥物洗脫支架植入冠狀動脈的患者會增加血栓形成的風險。最常用的解決方法是術前短期內使用替代劑，如低分子肝素，但采取這種方法，術中血小板功能不完全正常，在手術創面任何部位都可能發生滲血風險。更有學者[1]回顧性分析了手術出血的原因，在超過半數的病例中，手術操作不當是需要再手術的誘發因素，包括未能徹底止血、不恰當地在支氣管和肺部使用切割閉合器、肋骨周圍縫合過松、無效的胸腔引流管、背闊肌皮瓣淤血和殘肺損傷等。
3 止血方法
3.1 術中止血
普胸外科手術多涉及胸腔大血管和重要臟器，術中出血更應快速積極地處理。胸腔鏡下術中止血方法[12]：① 對于皮下肌肉出血、胸膜出血、粘連剝除后的局部出血，可直接電凝止血；② 肺葉切除術中切割閉合器的使用，可有效減少出血；③ 胸腔內小的動靜脈可用鈦夾止血，對于大血管則應用吸引器壓迫后，鏡下縫合止血，異常血管出血可直接結扎切斷。除微創手術中止血的方法外，也有學者總結了開胸手術中止血方法[6]：① 胸壁粘連帶剝離面出血，可電灼止血或用可吸收止血材料覆蓋創面；② 較大血管出血，行縫扎止血并用可吸收止血材料覆蓋縫扎處；③ 結扎線脫落出血，行壓迫止血、縫扎殘端處理。
3.2 術后止血
術后止血方法多種多樣。李永博[14]研究發現術中胸腔噴灑凝血酶能減少術后引流量，有利于患者恢復；且術后靜脈給予凝血酶對減少肺切除術后患者的胸腔引流量和輸血量有確切效果。使用凝血酶效果不佳者，應先確定胸腔內有無活動性出血，對較大血管出血或胸腔內出血須手術縫合時，單用凝血酶無效。除進行保守治療外，還可根據患者具體病情采取纖維支氣管鏡、胸腔管引流、胸腔穿刺引流、封閉式負壓吸引（vacuum assisted closure，VAC）裝置等干預措施[1]。
由于再手術患者的病情較為危重，手術方式多為開胸手術，有關腔鏡手術的報道極為罕見。Foroulis 等[1]回顧性分析了 60 年代初至 90 年代行胸部手術的患者，通過對普胸術后 719 例患者并發癥的分析，發現有 9 例開胸手術的患者為止血或清除胸腔內血凝塊而再次手術；同時也發現出血和凝固性血胸占所有再手術治療的比例為 52%～75%，但胸腔內出血的再開胸率為 2.7%，支氣管胸膜瘺占 17.8%～25.5%，普胸術后再手術率僅為 4.6%。國內外大多數報道[15-18]選擇經原切口迅速進入胸腔行二次手術，進胸之后盡快找到活動性出血部位，清理胸腔內積血及血凝塊，檢查其他部位是否仍存在出血現象，確定無出血后再實施縫扎或結扎處理。
4 輸血指征
2012 年美國輸血協會（AABB）推薦患者 Hb<70 g/L、手術患者 Hb<80 g/L 或有癥狀時才啟動輸血[19]。由于胸外科手術操作較復雜、手術時間較長、術中失血量偏多，術后早期胸腔滲血可能較多，易使胸外科醫師擴大輸血的適應證。國內有學者[20]提倡使用相關的評分系統來評估輸血的必要性并量化輸血量，但因評估過程太過冗繁，未被臨床廣泛推廣使用。因此有學者[21-22]認為術前單劑量使用人重組促紅細胞生成素（HRE）技術的推廣可減少圍術期貧血及異體輸血，優化圍術期血液管理應制定更為“個性化”的輸血策略而非單純追求不輸血；提倡不同病種、不同患者應根據實際狀況制定更為“個性化”的輸血策略，以求最大限度地獲得有利于患者的臨床結果。
5 胸腔引流管選擇
隨著生活水平和醫療技術的提高，患者對術后舒適度的期望值也越來越高，其中術后胸腔引流管引起的疼痛不適尤為突出。以肺葉切除術為例研究人員[23-25]發現胸腔鏡肺葉切除術后應用細引流管有助于提高術后患者舒適度：引流管管徑≤16F 不需要預置線，>16F 需要留置預置線并在引流管拆線后再次封閉引流管口，并且單引流管組術后引流量明顯少于雙引流管組，可能與單引流管組對胸膜的刺激性小有關。28F 單引流管從腋中線第 7 肋間經后胸壁或前胸壁向上直達胸頂，不需另加側孔，且均不加負壓吸引，術后引流效果較好。
張德明等[26]通過對 240 例行左上肺葉切除患者術后不同的引流方式對比研究顯示，單根胸腔引流管聯合一次性外科負壓引流球，在減少引流管留置時間、縮短住院時間、降低院內感染率方面比單根胸腔引流管引流更有優勢。另有研究提出[27]，心肺功能、肝功能或凝血功能良好、膨肺無漏氣、胸膜無粘連者，采用達芬奇機器人行肺楔形切除或肺段切除術后可采用 Arrow 中心靜脈導管引流或無需放置引流管。所以，引流管的選擇應在舒適度和最佳引流效果之間達到最適比，不應一味地追求舒適度而忽略了引流的根本目的，應綜合患者具體情況選擇最為適當的引流方式。
6 手術并發癥
普胸手術術后常伴隨較多并發癥[1-2]，有學者研究發現最常見的術后早期并發癥是肺不張、室上性心律失常、肺漏氣和出血；術后晚期并發癥包括肺炎、膿胸、支氣管胸膜瘺、乳糜瘺、切口裂開、肺葉扭轉及罕見的神經損傷等。出血量常在一定程度上顯示手術難易程度和病變范圍，出血多造成循環下降、抵抗力下降，細菌容易進入呼吸道引起肺部并發癥。研究[1-2]發現，誘發術后嚴重并發癥的因素主要是手術操作技術、術后造成肺或胸腔感染、彌漫性肺氣腫、近期服用抗凝藥物。
肺手術、縱隔和胸壁手術相對食管手術來說其并發癥發生率低，食管手術并發癥主要包括[28]：① 手術損傷：術中臟器、血管、神經、胸導管損傷；② 吻合口并發癥：吻合口瘺、反流、狹窄；③ 肺部并發癥：肺部感染，肺不張；④ 食管切除后重建臟器的并發癥：胃和結腸的功能性、機械性障礙以及穿孔、壞死；⑤ 其他并發癥：單純膿胸、心律失常（房顫）、術后腸道功能紊亂等。Phillips[29]研究發現術中出血過多，尤其是出血導致吻合口缺血時，必然會導致吻合口瘺或狹窄等并發癥的發生。有研究[30-31]提出了新的灌注評價技術，如機器人手術中使用 Firefly 紅外灌注技術系統和 SPY 系統，兩系統都依賴于注射熒光染料和術中熒光成像技術來評價組織灌注情況。雖然這種灌注評價新技術在機器人結腸切除術中進行了研究，但并沒有證據表明此技術會減少吻合口瘺的發生率，盡管此技術在食管、胃切除手術中還未見報道，但卻給臨床提供了新思路。此外，長期吸煙、手術方式、手術時間、合并 COPD 及糖尿病是食管手術患者術后并發肺部感染的獨立危險因素[8, 32-33]，其中，糖尿病史為重要影響因素，臨床上須引起足夠重視。
7 術后康復訓練
開胸術后早期切口疼痛的程度劇烈，導致患者術后為避免疼痛而進行淺呼吸、減少咳嗽排痰次數、減輕咳嗽力度，這些表現均不利于術后患者恢復。因此，術后鎮痛效果不佳易產生肺部感染、肺不張等并發癥。胸段胸膜外鎮痛和阿片類藥物聯合應用是目前開胸手術后鎮痛的標準，但因操作復雜、風險較高，現已較少使用。術中以 0.75% 羅哌卡因肋間神經阻滯可在拔管后 24 h 內為開胸手術患者提供良好的鎮痛效果[34]；肋間神經冷凍治療方式僅對切口所在肋間及其下一肋間的肋間神經進行冷凍治療[35]，達到有效止痛效果，縮短手術時間，盡可能避免神經損傷，并且患者能有效地咳嗽咳痰，減少肺部并發癥，值得臨床推廣。
在開胸術后重視出血的基礎上更應關注康復訓練。普胸外科手術患者術前戒煙、深呼吸訓練、霧化吸入，術后協助患者翻身咳嗽、吸痰、口腔護理、合理使用止痛藥等可有效地降低肺部感染的發生率[36]。快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念現已逐漸推廣。ERAS 可以顯著降低術后并發癥發生率、縮短住院時間、死亡率和醫療費用[37-38]。一般 ERAS 包括以下幾個方面：① 術前患者教育；② 更好的麻醉、止痛及微創外科技術，以減少手術應激反應、疼痛及不適反應；③ 強化術后康復治療，包括早期下床活動及早期腸內營養。
總之，普胸手術術后一旦發現胸腔出血或凝固性血胸，應及時準確地評估出血量和明確出血部位，積極處理，采取最佳治療方案，并在術后鎮痛的基礎上注重早期康復訓練，以縮短住院時間，降低術后并發癥，順應 ERAS 新理念。
由于人體胸部解剖的復雜性，普胸外科手術風險及難度比較大。近半個世紀以來，隨著微創技術在普胸外科中的應用，醫療材料、切割縫合閉合器的改進更使普胸手術有了巨大革新。在此基礎上更應注重提高操作技術水平、縮短手術時間、減少術后并發癥。普胸手術涉及胸腔內重要器官，術后常伴隨較多并發癥，術后出血和凝固性血胸是再次手術的主要原因[1]。本文擬就胸腔手術出血量化評估、出血部位和原因、止血方法、輸血指征、胸腔引流管選擇、手術并發癥及術后快速康復等方面進行論述。
1 手術出血量化評估
1.1 術中出血量
術中出血量多是增加手術難度、影響手術進程和質量、臨時變更術式及增加并發癥的重要因素[2]。胸外科術中出血量的精確統計或多或少地增加了工作人員的工作量，出結果慢，至今仍無精確測量方法。目前胸外科手術術中出血量的評估主要依賴于術中記錄負壓吸引盒內中的存血量、紗布沾血量來估算出血量，主觀因素較強，不能準確反映出血量。參照其他專業在臨床上對出血量的測量方法，現總結如下[3-5]：（1）容積法：吸引瓶內收集所有術中失血，減去灌洗液量即為出血量，方法準確、直觀，可動態觀察失血量，及時補充血容量。術中使用手術粘貼膜覆蓋術野及周邊巾單，避免了血液被手術巾單吸附，比較準確地保證了計量。（2）稱重法：稱取手術前后巾單、輔料的重量變化，再除以血液的比重（血液比重按 1.05 計算），得出手術出血量。此方法比較繁瑣且出血量待手術結束后才能得出，無法動態估算術中出血速度及臨床表現；若手術時間長，水分有蒸發，影響計量準確性，并且要求術中出血只能用輔料、巾單吸附，不便于術中操作。（3）血紅蛋白濃度（Hb）和血細胞比容（HCT）計算法：按 Hb 每下降 10 g/L，累計失血約 400～500 ml；紅細胞（RBC）計數下降 10×1012/L 計算，當 Hb<70 g/L、HCT<25% 時提示患者出血量大。此方法計算得出的出血量精度高，是評估術后出血量的輔助指標，也可作為臨床估計出血量準確性指標之一，即能滿足臨床需要，且能隨時測量計算、動態觀察出血量。但受機體代償因素影響，手術前后患者 Hb 數值變化較大，參照不同的 Hb 值得出的出血量也存在差異。
1.2 術后出血量
術后出血量的評估通常依賴于胸腔引流量，但有凝固性血胸或活動性出血的情況下，胸腔的外引流量不能及時準確地反應出血量。此時，應借助查體、影像學檢查等手段進行評估。存在以下一項情況者，應高度懷疑胸腔活動性出血[6]：① 術后短時間內自胸腔引流管引流出大量血性液體，血壓急劇下降者；② 術后胸腔引流量大于 150 ml/h，持續超過 3 h，伴有血壓進行性下降，或經抗休克治療后血壓仍無回升者；③ 胸部 X 線片顯示患側胸部大片致密影，提示大量胸腔積液，或多次復查胸部 X 線片見胸腔積液進行性增多者；④ 經胸腔穿刺、B 超發現胸腔大量積血，伴休克且難以糾正者，應懷疑引流管堵塞。在積極保守治療無效的情況下及時再手術治療。
1.3 與手術有關的出血因素
出血有關的因素大致可分以下四個方面[1, 7-10]：① 自身因素：性別、年齡、體重、基礎疾病（高血壓、糖尿病、合并 COPD）、營養狀態、肺功能、吸煙史、腫瘤分期、放化療后；② 術中因素：術中操作技術、手術路徑、手術時間、吻合方法、吻合位置；③ 術后因素：術后血液白細胞計數、術后合并并發癥、術后鎮痛效果、住院時間；④ 其他因素：其他如抗凝藥物的使用、術前合并肺部感染等因素。采用循證醫學模式，應用系統評價和 Meta 分析方法對以上各因素進行分析，探尋出血因素與出血量的相關性來指導臨床。
2 出血部位和原因
2.1 出血部位
有關出血部位的問題，丁凱等[11]回顧性地分析了普胸外科術后再開胸止血的臨床資料，總結出出血部位如下：① 血管是出血最重要的位置：肺靜脈松脫出血、膈肌血管回縮出血、胃網膜血管出血、肋間血管出血、支氣管動脈出血、胸廓內動脈出血；② 組織游離面：下肺韌帶內出血和滲血、肺創面滲血、粘連剝離面出血、支氣管殘端出血；③ 胸壁手術入路處：肋骨斷端滲血、胸壁切口肌肉滲血。這些出血部位基本囊括了普胸外科手術可能出血的部位。因此，手術結束關胸時術者一定要再次檢查這些部位即可預防術后出血。
2.2 出血原因
結合臨床經驗及綜合各類文獻報道，普胸外科手術出血的原因概括如下[1, 11-12]：① 切口或穿刺戳卡出血，多為皮下肌肉出血；② 粘連剝離面出血常為腫瘤粘連、胸腔及肺部感染性疾病，尤其是肺部慢性炎癥病變；③ 肋骨斷端或肋間肌肉出血的原因是術中血壓低時出血部位血栓或焦痂形成，術后擴容及患者煩躁、疼痛血壓升高，焦痂或血栓脫落，加之術后肋骨斷端未固定，隨呼吸運動摩擦致出血增加；④ 食管、賁門術后食管床、主動脈食管支出血，胃網膜、膈肌血管、胃短血管及吻合口出血，脾被膜破裂出血；⑤ 肺血管出血多為術中肺血管結扎線脫落、結扎不牢；⑥ 支氣管動脈或支氣管殘端出血原因多為患者支氣管動脈分支較多且血管張力過大，電凝止血不牢靠，尤其是與支氣管殘端一并結扎時容易滑落出血；⑦ 關胸時肋間血管被肋骨合攏器、鋼絲、縫針或放置引流管時誤傷而導致出血；⑧ 術前接受抗凝治療者或術中大量輸入庫血使凝血機制受到影響導致滲血，或出血、缺氧等因素致微循環障礙引起微循環內廣泛微血栓，消耗大量血小板及纖維蛋白原導致滲血。
出血的另一個原因是使用抗凝藥物。Singla 等[13]研究發現，對于長期服用抗凝藥物預防心血管血栓者，即使術前 5 d 停藥，也會嚴重影響術中凝血機制，尤其是對于藥物洗脫支架植入冠狀動脈的患者會增加血栓形成的風險。最常用的解決方法是術前短期內使用替代劑，如低分子肝素，但采取這種方法，術中血小板功能不完全正常，在手術創面任何部位都可能發生滲血風險。更有學者[1]回顧性分析了手術出血的原因，在超過半數的病例中，手術操作不當是需要再手術的誘發因素，包括未能徹底止血、不恰當地在支氣管和肺部使用切割閉合器、肋骨周圍縫合過松、無效的胸腔引流管、背闊肌皮瓣淤血和殘肺損傷等。
3 止血方法
3.1 術中止血
普胸外科手術多涉及胸腔大血管和重要臟器，術中出血更應快速積極地處理。胸腔鏡下術中止血方法[12]：① 對于皮下肌肉出血、胸膜出血、粘連剝除后的局部出血，可直接電凝止血；② 肺葉切除術中切割閉合器的使用，可有效減少出血；③ 胸腔內小的動靜脈可用鈦夾止血，對于大血管則應用吸引器壓迫后，鏡下縫合止血，異常血管出血可直接結扎切斷。除微創手術中止血的方法外，也有學者總結了開胸手術中止血方法[6]：① 胸壁粘連帶剝離面出血，可電灼止血或用可吸收止血材料覆蓋創面；② 較大血管出血，行縫扎止血并用可吸收止血材料覆蓋縫扎處；③ 結扎線脫落出血，行壓迫止血、縫扎殘端處理。
3.2 術后止血
術后止血方法多種多樣。李永博[14]研究發現術中胸腔噴灑凝血酶能減少術后引流量，有利于患者恢復；且術后靜脈給予凝血酶對減少肺切除術后患者的胸腔引流量和輸血量有確切效果。使用凝血酶效果不佳者，應先確定胸腔內有無活動性出血，對較大血管出血或胸腔內出血須手術縫合時，單用凝血酶無效。除進行保守治療外，還可根據患者具體病情采取纖維支氣管鏡、胸腔管引流、胸腔穿刺引流、封閉式負壓吸引（vacuum assisted closure，VAC）裝置等干預措施[1]。
由于再手術患者的病情較為危重，手術方式多為開胸手術，有關腔鏡手術的報道極為罕見。Foroulis 等[1]回顧性分析了 60 年代初至 90 年代行胸部手術的患者，通過對普胸術后 719 例患者并發癥的分析，發現有 9 例開胸手術的患者為止血或清除胸腔內血凝塊而再次手術；同時也發現出血和凝固性血胸占所有再手術治療的比例為 52%～75%，但胸腔內出血的再開胸率為 2.7%，支氣管胸膜瘺占 17.8%～25.5%，普胸術后再手術率僅為 4.6%。國內外大多數報道[15-18]選擇經原切口迅速進入胸腔行二次手術，進胸之后盡快找到活動性出血部位，清理胸腔內積血及血凝塊，檢查其他部位是否仍存在出血現象，確定無出血后再實施縫扎或結扎處理。
4 輸血指征
2012 年美國輸血協會（AABB）推薦患者 Hb<70 g/L、手術患者 Hb<80 g/L 或有癥狀時才啟動輸血[19]。由于胸外科手術操作較復雜、手術時間較長、術中失血量偏多，術后早期胸腔滲血可能較多，易使胸外科醫師擴大輸血的適應證。國內有學者[20]提倡使用相關的評分系統來評估輸血的必要性并量化輸血量，但因評估過程太過冗繁，未被臨床廣泛推廣使用。因此有學者[21-22]認為術前單劑量使用人重組促紅細胞生成素（HRE）技術的推廣可減少圍術期貧血及異體輸血，優化圍術期血液管理應制定更為“個性化”的輸血策略而非單純追求不輸血；提倡不同病種、不同患者應根據實際狀況制定更為“個性化”的輸血策略，以求最大限度地獲得有利于患者的臨床結果。
5 胸腔引流管選擇
隨著生活水平和醫療技術的提高，患者對術后舒適度的期望值也越來越高，其中術后胸腔引流管引起的疼痛不適尤為突出。以肺葉切除術為例研究人員[23-25]發現胸腔鏡肺葉切除術后應用細引流管有助于提高術后患者舒適度：引流管管徑≤16F 不需要預置線，>16F 需要留置預置線并在引流管拆線后再次封閉引流管口，并且單引流管組術后引流量明顯少于雙引流管組，可能與單引流管組對胸膜的刺激性小有關。28F 單引流管從腋中線第 7 肋間經后胸壁或前胸壁向上直達胸頂，不需另加側孔，且均不加負壓吸引，術后引流效果較好。
張德明等[26]通過對 240 例行左上肺葉切除患者術后不同的引流方式對比研究顯示，單根胸腔引流管聯合一次性外科負壓引流球，在減少引流管留置時間、縮短住院時間、降低院內感染率方面比單根胸腔引流管引流更有優勢。另有研究提出[27]，心肺功能、肝功能或凝血功能良好、膨肺無漏氣、胸膜無粘連者，采用達芬奇機器人行肺楔形切除或肺段切除術后可采用 Arrow 中心靜脈導管引流或無需放置引流管。所以，引流管的選擇應在舒適度和最佳引流效果之間達到最適比，不應一味地追求舒適度而忽略了引流的根本目的，應綜合患者具體情況選擇最為適當的引流方式。
6 手術并發癥
普胸手術術后常伴隨較多并發癥[1-2]，有學者研究發現最常見的術后早期并發癥是肺不張、室上性心律失常、肺漏氣和出血；術后晚期并發癥包括肺炎、膿胸、支氣管胸膜瘺、乳糜瘺、切口裂開、肺葉扭轉及罕見的神經損傷等。出血量常在一定程度上顯示手術難易程度和病變范圍，出血多造成循環下降、抵抗力下降，細菌容易進入呼吸道引起肺部并發癥。研究[1-2]發現，誘發術后嚴重并發癥的因素主要是手術操作技術、術后造成肺或胸腔感染、彌漫性肺氣腫、近期服用抗凝藥物。
肺手術、縱隔和胸壁手術相對食管手術來說其并發癥發生率低，食管手術并發癥主要包括[28]：① 手術損傷：術中臟器、血管、神經、胸導管損傷；② 吻合口并發癥：吻合口瘺、反流、狹窄；③ 肺部并發癥：肺部感染，肺不張；④ 食管切除后重建臟器的并發癥：胃和結腸的功能性、機械性障礙以及穿孔、壞死；⑤ 其他并發癥：單純膿胸、心律失常（房顫）、術后腸道功能紊亂等。Phillips[29]研究發現術中出血過多，尤其是出血導致吻合口缺血時，必然會導致吻合口瘺或狹窄等并發癥的發生。有研究[30-31]提出了新的灌注評價技術，如機器人手術中使用 Firefly 紅外灌注技術系統和 SPY 系統，兩系統都依賴于注射熒光染料和術中熒光成像技術來評價組織灌注情況。雖然這種灌注評價新技術在機器人結腸切除術中進行了研究，但并沒有證據表明此技術會減少吻合口瘺的發生率，盡管此技術在食管、胃切除手術中還未見報道，但卻給臨床提供了新思路。此外，長期吸煙、手術方式、手術時間、合并 COPD 及糖尿病是食管手術患者術后并發肺部感染的獨立危險因素[8, 32-33]，其中，糖尿病史為重要影響因素，臨床上須引起足夠重視。
7 術后康復訓練
開胸術后早期切口疼痛的程度劇烈，導致患者術后為避免疼痛而進行淺呼吸、減少咳嗽排痰次數、減輕咳嗽力度，這些表現均不利于術后患者恢復。因此，術后鎮痛效果不佳易產生肺部感染、肺不張等并發癥。胸段胸膜外鎮痛和阿片類藥物聯合應用是目前開胸手術后鎮痛的標準，但因操作復雜、風險較高，現已較少使用。術中以 0.75% 羅哌卡因肋間神經阻滯可在拔管后 24 h 內為開胸手術患者提供良好的鎮痛效果[34]；肋間神經冷凍治療方式僅對切口所在肋間及其下一肋間的肋間神經進行冷凍治療[35]，達到有效止痛效果，縮短手術時間，盡可能避免神經損傷，并且患者能有效地咳嗽咳痰，減少肺部并發癥，值得臨床推廣。
在開胸術后重視出血的基礎上更應關注康復訓練。普胸外科手術患者術前戒煙、深呼吸訓練、霧化吸入，術后協助患者翻身咳嗽、吸痰、口腔護理、合理使用止痛藥等可有效地降低肺部感染的發生率[36]。快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念現已逐漸推廣。ERAS 可以顯著降低術后并發癥發生率、縮短住院時間、死亡率和醫療費用[37-38]。一般 ERAS 包括以下幾個方面：① 術前患者教育；② 更好的麻醉、止痛及微創外科技術，以減少手術應激反應、疼痛及不適反應；③ 強化術后康復治療，包括早期下床活動及早期腸內營養。
總之，普胸手術術后一旦發現胸腔出血或凝固性血胸，應及時準確地評估出血量和明確出血部位，積極處理，采取最佳治療方案，并在術后鎮痛的基礎上注重早期康復訓練，以縮短住院時間，降低術后并發癥，順應 ERAS 新理念。