引用本文： 王烈, 毛艷, 梁敏. 無菌封閉法治療慢性膿胸伴胸壁竇道五例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(12): 1197-1198. doi: 10.7507/1007-4848.20160280 復制
慢性膿胸伴有胸壁引流竇道形成，這類患者長期皮瓣引流或膿胸閉式引流，特別是已行全肺切除或伴有肺組織感染壞死、支氣管胸膜瘺，幾乎均伴有全身營養不良，局部胸壁慢性感染纖維硬化等，無法行纖維板剝脫，膿腔填塞或胸廓成形。常規方法難以消滅膿腔，只能長期膿腔開放引流或閉式引流，給患者造成極大精神負擔及生活不便。我院從2011年1月至2014年7月用無菌封閉法治療5例該類患者，取得滿意臨床效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組5例，男3例、女2例，年齡32～64歲，均經多次CT檢查及長期胸腔引流和膿培養確診為慢性膿胸和胸壁竇道形成。其中自發性食管破裂引起慢性膿胸1例，2例亞急性膿胸行擴清術，術中發現患側全肺不張部分肺組織壞疽樣壞死改變無法清除，術后發展為慢性膿胸，其中1例伴支氣管胸膜瘺；2例全肺切除后胸腔感染，其中1例合并支氣管胸膜瘺。5例患者病程3～48個月。
1.2 無菌封閉法
全身營養支持，全身抗菌治療，選用敏感抗菌素，一般2聯聯合用藥，膿腔經胸壁竇道處全身用量1/4～1/3的頭孢類抗菌素加鏈霉素0.5～1.0 g或慶大霉素8萬U每天沖洗膿腔1～2次，感染嚴重者可先用碘伏或雙氧水沖洗膿腔并用小刮匙輕刮膿腔壁腐爛組織后，再用抗菌素沖洗。約10 d 后膿腔內保留高濃度沖洗劑量抗菌素后，嚴密縫合竇道口。
2 結果
2例支氣管胸膜瘺患者沖洗8～10 d后瘺口自行封閉，表現為無濃痰咳出，咳嗽時膿腔無氣泡溢出，沖洗時亦無藥物從痰中咳出。5例患者竇道口縫合2周后拆線，隨訪8～36個月至今，無發熱咳嗽胸痛，胸壁竇道完全愈合無復發。
3 討論
傳統教科書治療慢性膿胸原則之一就是消滅膿腔[1]。部分患者由于極度營養不良、胸壁竇道感染、局部胸壁慢性纖維硬化等，膿腔填塞或胸廓成形估計效果不佳或再次手術打擊較大患者難以承受，致使該類患者長期胸壁引流，給患者及醫生均造成極大心理負擔。目前無該類治療方法報道，我們暫命名為無菌封閉法。其主要原理是讓膿腔形成穩定封閉的無菌腔隙，由于長期慢性炎癥刺激，膿腔壁有足夠厚度并與周圍組織結構穩定，健康人體可以與無菌封閉腔隙長期并存。
對有支氣管胸膜瘺患者，沖洗膿腔時應緩慢少量注入，以免發生嚴重窒息。本組2例支氣管胸膜瘺患者沖洗8～10 d 就封閉。如此短時間自行封閉估計原因：（1）支氣管瘺比較小；（2）2例患者病程較長，瘺口處已有足夠多的肉芽生長，只是由于感染持續存在未閉合，當局部感染控制，表面膿苔清除后，新鮮肉芽很快封閉。
胸壁竇道口封閉時應盡量縫合嚴密。由于長期慢性炎癥，局部組織嚴重纖維硬化，嚴密縫合較為困難。本組5例均采用粗線減張縫合，必要時雙層荷包縫合或游離部分竇道口皮瓣。我們的經驗是縫合局部用氧化鋅軟膏涂抹并稍加壓包扎，囑患者3～7 d內盡量避免用力咳嗽以利于上皮盡快愈合。如果縫合后有抗菌素滲出，可在上皮愈合后從竇道旁穿刺注入補充，使封閉膿腔內有足夠抗菌素保留。
目前國內對慢性膿胸伴有胸壁竇道無法行纖維板剝脫患者，仍以殘腔肌肉或大網膜等填塞并行胸壁竇道切除為主要方法[2]。該類方法手術損傷廣泛，技術要求較高，有殘腔切除不充分，填充組織壞死及感染擴散等風險。也有個別嘗試用國產膠原蛋白海綿填塞小殘腔及胸壁竇道[3]，其原理是促使創面肉芽組織生長，加速創口愈合，盡快達到消滅殘腔的目的。
慢性膿胸膿腔完全消除，目前仍是最優選擇。對膿腔難以消除，患者難以承受壓塞或成形手術，或估計手術效果不佳的病例，建議用無菌封閉法治療。該方法簡單實用，風險小，值得一試。封閉膿腔內所需有效抗菌藥物濃度，持續時間，較大支氣管胸膜瘺患者是否有效還有待進一步研究。
慢性膿胸伴有胸壁引流竇道形成，這類患者長期皮瓣引流或膿胸閉式引流，特別是已行全肺切除或伴有肺組織感染壞死、支氣管胸膜瘺，幾乎均伴有全身營養不良，局部胸壁慢性感染纖維硬化等，無法行纖維板剝脫，膿腔填塞或胸廓成形。常規方法難以消滅膿腔，只能長期膿腔開放引流或閉式引流，給患者造成極大精神負擔及生活不便。我院從2011年1月至2014年7月用無菌封閉法治療5例該類患者，取得滿意臨床效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組5例，男3例、女2例，年齡32～64歲，均經多次CT檢查及長期胸腔引流和膿培養確診為慢性膿胸和胸壁竇道形成。其中自發性食管破裂引起慢性膿胸1例，2例亞急性膿胸行擴清術，術中發現患側全肺不張部分肺組織壞疽樣壞死改變無法清除，術后發展為慢性膿胸，其中1例伴支氣管胸膜瘺；2例全肺切除后胸腔感染，其中1例合并支氣管胸膜瘺。5例患者病程3～48個月。
1.2 無菌封閉法
全身營養支持，全身抗菌治療，選用敏感抗菌素，一般2聯聯合用藥，膿腔經胸壁竇道處全身用量1/4～1/3的頭孢類抗菌素加鏈霉素0.5～1.0 g或慶大霉素8萬U每天沖洗膿腔1～2次，感染嚴重者可先用碘伏或雙氧水沖洗膿腔并用小刮匙輕刮膿腔壁腐爛組織后，再用抗菌素沖洗。約10 d 后膿腔內保留高濃度沖洗劑量抗菌素后，嚴密縫合竇道口。
2 結果
2例支氣管胸膜瘺患者沖洗8～10 d后瘺口自行封閉，表現為無濃痰咳出，咳嗽時膿腔無氣泡溢出，沖洗時亦無藥物從痰中咳出。5例患者竇道口縫合2周后拆線，隨訪8～36個月至今，無發熱咳嗽胸痛，胸壁竇道完全愈合無復發。
3 討論
傳統教科書治療慢性膿胸原則之一就是消滅膿腔[1]。部分患者由于極度營養不良、胸壁竇道感染、局部胸壁慢性纖維硬化等，膿腔填塞或胸廓成形估計效果不佳或再次手術打擊較大患者難以承受，致使該類患者長期胸壁引流，給患者及醫生均造成極大心理負擔。目前無該類治療方法報道，我們暫命名為無菌封閉法。其主要原理是讓膿腔形成穩定封閉的無菌腔隙，由于長期慢性炎癥刺激，膿腔壁有足夠厚度并與周圍組織結構穩定，健康人體可以與無菌封閉腔隙長期并存。
對有支氣管胸膜瘺患者，沖洗膿腔時應緩慢少量注入，以免發生嚴重窒息。本組2例支氣管胸膜瘺患者沖洗8～10 d 就封閉。如此短時間自行封閉估計原因：（1）支氣管瘺比較小；（2）2例患者病程較長，瘺口處已有足夠多的肉芽生長，只是由于感染持續存在未閉合，當局部感染控制，表面膿苔清除后，新鮮肉芽很快封閉。
胸壁竇道口封閉時應盡量縫合嚴密。由于長期慢性炎癥，局部組織嚴重纖維硬化，嚴密縫合較為困難。本組5例均采用粗線減張縫合，必要時雙層荷包縫合或游離部分竇道口皮瓣。我們的經驗是縫合局部用氧化鋅軟膏涂抹并稍加壓包扎，囑患者3～7 d內盡量避免用力咳嗽以利于上皮盡快愈合。如果縫合后有抗菌素滲出，可在上皮愈合后從竇道旁穿刺注入補充，使封閉膿腔內有足夠抗菌素保留。
目前國內對慢性膿胸伴有胸壁竇道無法行纖維板剝脫患者，仍以殘腔肌肉或大網膜等填塞并行胸壁竇道切除為主要方法[2]。該類方法手術損傷廣泛，技術要求較高，有殘腔切除不充分，填充組織壞死及感染擴散等風險。也有個別嘗試用國產膠原蛋白海綿填塞小殘腔及胸壁竇道[3]，其原理是促使創面肉芽組織生長，加速創口愈合，盡快達到消滅殘腔的目的。
慢性膿胸膿腔完全消除，目前仍是最優選擇。對膿腔難以消除，患者難以承受壓塞或成形手術，或估計手術效果不佳的病例，建議用無菌封閉法治療。該方法簡單實用，風險小，值得一試。封閉膿腔內所需有效抗菌藥物濃度，持續時間，較大支氣管胸膜瘺患者是否有效還有待進一步研究。