引用本文： 張明奎, 張福強, 吳清玉, 李洪銀, 薛輝, 靳永強. 主動脈瓣關閉不全合并巨大左心室外科治療的危險因素分析及遠期結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(12): 1146-1149. doi: 10.7507/1007-4848.20160270 復制
主動脈瓣關閉不全引起左心室舒張負荷加重，造成左心室擴大及收縮功能下降。主動脈瓣膜置換術是治療該疾病的有效手段，但對于主動脈瓣關閉不全合并巨大左心室[左心室舒張期末內徑（LVEDD）≥70 mm和左心室收縮期末內徑（LVESD）≥50 mm]的患者瓣膜置換術后左心形態及功能的變化仍不十分清楚，且術后左心室收縮功能差引起的手術死亡率仍較高[1]。我們回顧性分析了清華大學第一附屬醫院自2004年3月至2012年12月收治的42例主動脈關閉不全合并巨大左心室患者的臨床資料，探討主動脈瓣關閉不全合并巨大左心室外科治療的適應證、危險因素及遠期結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組主動脈瓣關閉不全合并左心室舒張期末內徑≥70 mm和左心室收縮期末內徑≥50 mm患者主動脈瓣置換手術42例。其中男38例、女4例，年齡16～73（45.86±14.99） 歲；體表面積1.43～2.23（1.73±0.28） m2。病變為退行性病變16例，先天性病變16例，風濕性病變8例，大動脈炎2例；心功能分級（NYHA） Ⅰ級3例，Ⅱ級17例，Ⅲ級16例，Ⅳ級6例。患者臨床資料見表 1。有暈厥病史5例，室性心律失常14例，心絞痛病史6例。胸部X線片提示均有左心室擴大。50歲以上患者均行冠狀動脈造影檢查。超聲心動圖檢查指標包括左心室舒張期末內徑、左心室舒張期末內徑指數、左心室收縮期末內徑、左心室收縮期末內徑指數和左心室射血分數。
表1
全組患者臨床資料（n=42例/ %）
1.2 手術方法及術后處理
手術均在全身麻醉、低溫、體外循環下進行，主動脈、右房插管建立體外循環，鼻咽溫度降至30℃，主動脈阻斷后采用切開主動脈冠狀動脈直視下灌注含血心臟停跳液。對于射血分數小于35%者采用HTK（Custodiol HTK-solution） 保護液。切除病變主動脈瓣，間斷縫合人工瓣膜，部分患者開放升主動脈前溫血灌注，有利于心臟復跳，術后1周、3個月行經胸心臟超聲檢查。
術后早期常規給予多巴胺、米力農等藥物。術后除了強心、利尿、補鉀治療之外，根據患者心功能及藥物耐受情況給予腎素血管緊張素轉換酶抑制劑、β-受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物。
1.3 術后隨訪
對本組患者通過門診、電話及書信等方式進行隨訪，隨訪內容包括病史、查體、心臟超聲心動圖、心電圖等檢查，評估心律及心臟功能情況。
1.4 統計學分析
用SPSS19.0統計軟件進行數據處理，對服從正態分布的計量資料均以均數±標準差（X±s）表示。兩組間計量資料比較采用配對t檢驗，兩組以上組間比較采用單因素方差分析，線性回歸分析方法進行危險因素分析，累積生存時間采用Kaplan-Meier法。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
全組42例，術后早期死亡1例，死亡率2.38%，死亡原因為低心排血量綜合征。術后并發癥包括肺部感染3例，遠期腦出血1例。
術后1周超聲心動圖檢查，左心室舒張期末內徑（62.00±13.21） mm、左心室收縮期末內徑（50.71±14.02） mm、左心室舒張期末內徑指數（35.23±8.58） mm/m2、左心室收縮期末內徑指數（28.92±9.08） mm/m2，均明顯比術前減小（P＜0.01）。但左心室射血分數卻明顯低于術前（P＜0.01，表 2）。
表2
全組42例患者超聲心動圖檢查指標（X±s）
術后3個月左心室舒張期末內徑、左心室收縮期末內徑、左心室舒張期末內徑指數（左心室舒張期末內徑/體表面積）、左心室收縮期末內徑指數（左心室收縮末內徑/體表面積）與術前相比，均有明顯縮小（P＜0.01，表 2）。
線性回歸分析顯示，術前心功能分級（NYHA）、射血分數、左心室舒張期末內徑、左心室舒張期末內徑指數是預測術后早期左心室收縮功能恢復的預測因子（表 3）。
表3
影響左心室收縮功能恢復的預測因子
全組3例失訪，失訪率為7%。隨訪時間12～132個月。累積生存時間分析顯示1年、5年、10年生存率分別為92.9%、90.2%和83.8%。術后遠期死亡5例，1例死于腦出血，4例于術后12～84個月發生猝死。術前危險因素包括室性心律失常、心功能Ⅲ級或Ⅳ級、左心室射血分數低于35%。另有2例患者，術前左心室舒張期末內徑分別為110 mm、112 mm；LVEF分別為24%、19%，術后隨訪3年，超聲心動圖檢查左心收縮功能沒有明顯變化，心衰癥狀較術前無明顯改善（表 4）。
表4
術后遠期死亡或心衰再住院患者臨床資料（n=7）
3 討論
目前，臨床上仍將左心室舒張期末內徑≥70 mm和/或左心室收縮期末內徑≥50 mm稱為巨大左心室[1-3]。對于左心室嚴重擴大或收縮功能下降的主動脈瓣關閉不全患者容易出現心功能迅速惡化[4-5]。美國心臟病協會指南建議對有癥狀的重度主動脈關閉不全患者，或沒有癥狀但左心室射血分數＜50%的患者建議行主動脈瓣置換手術；對于無癥狀且左心室收縮期末內徑＞50 mm或左心室收縮期末內徑指數＞25 mm/m2的患者推薦手術治療[6]。但該指南沒有對左心室顯著擴大或收縮功能嚴重下降的主動脈關閉不全患者外科治療的獲益程度進一步分析。對于主動脈瓣關閉不全合并巨大左室或左心功能嚴重下降的患者能否從手術中獲益這一問題存在爭論[7-9]。
我們通過對42例主動脈瓣關閉不全合并巨大左心室患者手術治療遠期結果分析顯示，1年、5年、10年生存率分別為92.9%、90.2%和83.8%，總體結果良好。有學者對合并巨大左心室的心臟瓣膜病患者進行回顧性分析，發現手術治療組的3年生存率明顯高于非手術治療組[10]。左心室射血分數≤35%的慢性主動脈瓣關閉不全患者主動脈瓣置換術后5年生存率明顯高于非手術治療組[11]。但左心室射血分數嚴重下降的患者術后心室收縮功能恢復困難，圍術期死亡率較高[12-13]。因此，雖然多數左心室嚴重擴大或左心功能明顯下降的主動脈瓣關閉不全患者，主動脈瓣膜置換手術有一定的適應證，且治療效果優于內科治療，但對于左心功能嚴重下降者，術后死亡率仍高于心功能正常患者。
由于主動脈瓣置換術后心臟前負荷減輕，部分患者術后數周內左心室內徑會逐步縮小，但射血分數可能會較術前有一定程度下降；隨著心臟收縮功能提高以及后負荷的減輕，射血分數會逐步恢復或提高。可是對于左心收縮功能嚴重受損的患者，術后可能會出現長期左心室擴大和心功能衰竭[12]。因此，研究術前因素對左心室收縮功能恢復的預測作用十分重要[14-15]。通過對術前左心室收縮功能、左心室大小與預后的關系研究發現，左心室內徑指數對主動脈瓣關閉全合并巨大左室的預后評價方面有一定意義[1-2, 7, 16]。我們發現術前左心室舒張期末內徑、左心室舒張期末內徑指數及心臟功能分級是影響術后左心室收縮功能恢復的預測因子。
室性心律失常和心功能衰竭是術后遠期死亡的主要原因[12-13]。術后左心室內徑恢復明顯的患者，遠期左心室功能會有明顯改善，其遠期預后較好；而對于術后左心室內徑沒有明顯變化的巨大左心室患者，說明左心功能已嚴重受損和嚴重心肌纖維化，遠期心臟功能較差，容易發生猝死。本組有4例患者術前左心室舒張期末內徑＞75 mm，左心室射血分數≤35%，術后左心室內徑和射血分數沒有改善，在術后12～84個月發生猝死。對于左心功能嚴重減退的患者，術后應強化抗心衰治療，包括腎素血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物，這些對抑制心室重塑，改善心臟功能有一定作用[17-18]。而對有適應證的慢性心力衰竭患者，可以在藥物治療的基礎上采用植入心律轉復除顫器或心臟再同步化治療（ICD/CRT） [19-21]。
綜上所述，主動脈瓣關閉不全合并巨大左心室或左心收縮功能嚴重下降患者，大多數通過手術及術后治療左心功能有明顯改善，生活質量提高，延長生命；但術前合并室性心律失常、心功能衰竭、左心室射血分數低于35%、左心室嚴重擴大仍是術后死亡的危險因素。
主動脈瓣關閉不全引起左心室舒張負荷加重，造成左心室擴大及收縮功能下降。主動脈瓣膜置換術是治療該疾病的有效手段，但對于主動脈瓣關閉不全合并巨大左心室[左心室舒張期末內徑（LVEDD）≥70 mm和左心室收縮期末內徑（LVESD）≥50 mm]的患者瓣膜置換術后左心形態及功能的變化仍不十分清楚，且術后左心室收縮功能差引起的手術死亡率仍較高[1]。我們回顧性分析了清華大學第一附屬醫院自2004年3月至2012年12月收治的42例主動脈關閉不全合并巨大左心室患者的臨床資料，探討主動脈瓣關閉不全合并巨大左心室外科治療的適應證、危險因素及遠期結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組主動脈瓣關閉不全合并左心室舒張期末內徑≥70 mm和左心室收縮期末內徑≥50 mm患者主動脈瓣置換手術42例。其中男38例、女4例，年齡16～73（45.86±14.99） 歲；體表面積1.43～2.23（1.73±0.28） m2。病變為退行性病變16例，先天性病變16例，風濕性病變8例，大動脈炎2例；心功能分級（NYHA） Ⅰ級3例，Ⅱ級17例，Ⅲ級16例，Ⅳ級6例。患者臨床資料見表 1。有暈厥病史5例，室性心律失常14例，心絞痛病史6例。胸部X線片提示均有左心室擴大。50歲以上患者均行冠狀動脈造影檢查。超聲心動圖檢查指標包括左心室舒張期末內徑、左心室舒張期末內徑指數、左心室收縮期末內徑、左心室收縮期末內徑指數和左心室射血分數。
表1
全組患者臨床資料（n=42例/ %）
1.2 手術方法及術后處理
手術均在全身麻醉、低溫、體外循環下進行，主動脈、右房插管建立體外循環，鼻咽溫度降至30℃，主動脈阻斷后采用切開主動脈冠狀動脈直視下灌注含血心臟停跳液。對于射血分數小于35%者采用HTK（Custodiol HTK-solution） 保護液。切除病變主動脈瓣，間斷縫合人工瓣膜，部分患者開放升主動脈前溫血灌注，有利于心臟復跳，術后1周、3個月行經胸心臟超聲檢查。
術后早期常規給予多巴胺、米力農等藥物。術后除了強心、利尿、補鉀治療之外，根據患者心功能及藥物耐受情況給予腎素血管緊張素轉換酶抑制劑、β-受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物。
1.3 術后隨訪
對本組患者通過門診、電話及書信等方式進行隨訪，隨訪內容包括病史、查體、心臟超聲心動圖、心電圖等檢查，評估心律及心臟功能情況。
1.4 統計學分析
用SPSS19.0統計軟件進行數據處理，對服從正態分布的計量資料均以均數±標準差（X±s）表示。兩組間計量資料比較采用配對t檢驗，兩組以上組間比較采用單因素方差分析，線性回歸分析方法進行危險因素分析，累積生存時間采用Kaplan-Meier法。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
全組42例，術后早期死亡1例，死亡率2.38%，死亡原因為低心排血量綜合征。術后并發癥包括肺部感染3例，遠期腦出血1例。
術后1周超聲心動圖檢查，左心室舒張期末內徑（62.00±13.21） mm、左心室收縮期末內徑（50.71±14.02） mm、左心室舒張期末內徑指數（35.23±8.58） mm/m2、左心室收縮期末內徑指數（28.92±9.08） mm/m2，均明顯比術前減小（P＜0.01）。但左心室射血分數卻明顯低于術前（P＜0.01，表 2）。
表2
全組42例患者超聲心動圖檢查指標（X±s）
術后3個月左心室舒張期末內徑、左心室收縮期末內徑、左心室舒張期末內徑指數（左心室舒張期末內徑/體表面積）、左心室收縮期末內徑指數（左心室收縮末內徑/體表面積）與術前相比，均有明顯縮小（P＜0.01，表 2）。
線性回歸分析顯示，術前心功能分級（NYHA）、射血分數、左心室舒張期末內徑、左心室舒張期末內徑指數是預測術后早期左心室收縮功能恢復的預測因子（表 3）。
表3
影響左心室收縮功能恢復的預測因子
全組3例失訪，失訪率為7%。隨訪時間12～132個月。累積生存時間分析顯示1年、5年、10年生存率分別為92.9%、90.2%和83.8%。術后遠期死亡5例，1例死于腦出血，4例于術后12～84個月發生猝死。術前危險因素包括室性心律失常、心功能Ⅲ級或Ⅳ級、左心室射血分數低于35%。另有2例患者，術前左心室舒張期末內徑分別為110 mm、112 mm；LVEF分別為24%、19%，術后隨訪3年，超聲心動圖檢查左心收縮功能沒有明顯變化，心衰癥狀較術前無明顯改善（表 4）。
表4
術后遠期死亡或心衰再住院患者臨床資料（n=7）
3 討論
目前，臨床上仍將左心室舒張期末內徑≥70 mm和/或左心室收縮期末內徑≥50 mm稱為巨大左心室[1-3]。對于左心室嚴重擴大或收縮功能下降的主動脈瓣關閉不全患者容易出現心功能迅速惡化[4-5]。美國心臟病協會指南建議對有癥狀的重度主動脈關閉不全患者，或沒有癥狀但左心室射血分數＜50%的患者建議行主動脈瓣置換手術；對于無癥狀且左心室收縮期末內徑＞50 mm或左心室收縮期末內徑指數＞25 mm/m2的患者推薦手術治療[6]。但該指南沒有對左心室顯著擴大或收縮功能嚴重下降的主動脈關閉不全患者外科治療的獲益程度進一步分析。對于主動脈瓣關閉不全合并巨大左室或左心功能嚴重下降的患者能否從手術中獲益這一問題存在爭論[7-9]。
我們通過對42例主動脈瓣關閉不全合并巨大左心室患者手術治療遠期結果分析顯示，1年、5年、10年生存率分別為92.9%、90.2%和83.8%，總體結果良好。有學者對合并巨大左心室的心臟瓣膜病患者進行回顧性分析，發現手術治療組的3年生存率明顯高于非手術治療組[10]。左心室射血分數≤35%的慢性主動脈瓣關閉不全患者主動脈瓣置換術后5年生存率明顯高于非手術治療組[11]。但左心室射血分數嚴重下降的患者術后心室收縮功能恢復困難，圍術期死亡率較高[12-13]。因此，雖然多數左心室嚴重擴大或左心功能明顯下降的主動脈瓣關閉不全患者，主動脈瓣膜置換手術有一定的適應證，且治療效果優于內科治療，但對于左心功能嚴重下降者，術后死亡率仍高于心功能正常患者。
由于主動脈瓣置換術后心臟前負荷減輕，部分患者術后數周內左心室內徑會逐步縮小，但射血分數可能會較術前有一定程度下降；隨著心臟收縮功能提高以及后負荷的減輕，射血分數會逐步恢復或提高。可是對于左心收縮功能嚴重受損的患者，術后可能會出現長期左心室擴大和心功能衰竭[12]。因此，研究術前因素對左心室收縮功能恢復的預測作用十分重要[14-15]。通過對術前左心室收縮功能、左心室大小與預后的關系研究發現，左心室內徑指數對主動脈瓣關閉全合并巨大左室的預后評價方面有一定意義[1-2, 7, 16]。我們發現術前左心室舒張期末內徑、左心室舒張期末內徑指數及心臟功能分級是影響術后左心室收縮功能恢復的預測因子。
室性心律失常和心功能衰竭是術后遠期死亡的主要原因[12-13]。術后左心室內徑恢復明顯的患者，遠期左心室功能會有明顯改善，其遠期預后較好；而對于術后左心室內徑沒有明顯變化的巨大左心室患者，說明左心功能已嚴重受損和嚴重心肌纖維化，遠期心臟功能較差，容易發生猝死。本組有4例患者術前左心室舒張期末內徑＞75 mm，左心室射血分數≤35%，術后左心室內徑和射血分數沒有改善，在術后12～84個月發生猝死。對于左心功能嚴重減退的患者，術后應強化抗心衰治療，包括腎素血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物，這些對抑制心室重塑，改善心臟功能有一定作用[17-18]。而對有適應證的慢性心力衰竭患者，可以在藥物治療的基礎上采用植入心律轉復除顫器或心臟再同步化治療（ICD/CRT） [19-21]。
綜上所述，主動脈瓣關閉不全合并巨大左心室或左心收縮功能嚴重下降患者，大多數通過手術及術后治療左心功能有明顯改善，生活質量提高，延長生命；但術前合并室性心律失常、心功能衰竭、左心室射血分數低于35%、左心室嚴重擴大仍是術后死亡的危險因素。