引用本文： 賀清, 俞世強, 徐學增, 趙榮, 金屏. 完全胸腔鏡與正中開胸治療心臟粘液瘤的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(12): 1142-1145. doi: 10.7507/1007-4848.20160269 復制
胸腔鏡技術應用于心臟外科領域開創了微創心臟外科，被認為是心臟外科領域的一次技術性革命[1-2]。我國胸腔鏡心臟手術于2000年初在西京醫院首次開展，發展經歷了從胸腔鏡輔助小切口手術到完全胸腔鏡手術再到目前胸腔鏡輔助機器人手術，手術適應證從最初的簡單先天性心臟病（先心病）逐步探索到心臟腫瘤摘除、瓣膜置換及心律失常治療等[3-5]。與傳統正中開胸手術相比較，完全胸腔鏡手術治療心臟粘液瘤是否安全可靠、體外循環是否安全，對創傷范圍、功能恢復及術后并發癥等臨床資料目前尚缺乏高質量的統計學數據[6-9]。我們通過回顧性分析我科2001年1月至2015年11月間收治的經手術治療心臟粘液瘤患者331例的臨床資料，其中經完全胸腔鏡粘液瘤摘除術196例，對兩組臨床效果進行對比研究，進一步探討完全胸腔鏡治療心臟粘液瘤的可行性及安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組共331例心臟粘液瘤患者術前均行心臟B超檢查，明確病變位置、大小，術后病理診斷為粘液瘤。根據手術方式不同將患者分為兩組：胸腔鏡組，196例，男71、女125例，年齡50（42.00～57.50） 歲。其中包括右房粘液瘤21例，左房粘液瘤175例，術中行粘液瘤摘除合并三尖瓣成形5例，合并射頻消融4例，合并二尖瓣成形術2例，合并二尖瓣置換術1例，合并心包囊腫切除術1例。傳統正中開胸組，135例，男53、女82例，年齡52（38.00～61.00） 歲。其中包括右心房粘液瘤14例，左心房粘液瘤121例，術中行粘液瘤摘除合并行三尖瓣成形術6例，合并二尖瓣成形術12例，合并二尖瓣置換術5例。兩組患者在年齡、性別、體質量、病種差異上均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組患者一般資料及術后并發癥的比較[中位數 （四分位數）]
1.2 手術方法
手術方式兩組完全不同：完全胸腔鏡組體位均采用仰臥位，右肩墊高25度；采用靜脈復合麻醉，單腔氣管插管，并于體外循環中腔靜脈阻閉后停止機械通氣；體外循環采用股動脈、靜脈（或右房、股靜脈分別插上、下腔靜脈插管)，胸腔鏡下阻閉上下腔靜脈，阻閉鉗阻閉升主動脈，冷晶體（含血）心臟停跳液順行性灌注保護心肌，中度低溫，心臟停搏狀態下完成粘液瘤摘除術。手術切口選擇右側胸壁打3個直徑1～2 cm的小孔，并安裝切口保護套，胸腔鏡孔 （右側腋中線第5肋間），主操作孔（右側胸骨旁第4肋間），輔助操作孔（右側腋前線第3肋間），在心臟停搏狀態下摘除粘液瘤及根部所附著的房間隔組織，置入專用標本袋內后從胸腔取出，避免脫落造成栓塞，直接縫合或補片修補房間隔完成手術。傳統正中開胸組手術體位取仰臥位，胸骨正中切口，縱行劈開胸骨，常規建立體外循環，成功實施心肌保護并在心臟停跳狀態下直視下完成粘液瘤摘除手術。
1.3 觀察指標
收集兩組患者體外循環時間、主動脈阻斷時間、輸血量及引流量、機械輔助通氣時間、住ICU時間、疼痛評分及并發癥發生例數。
1.4 統計學分析
采用SPSS13.0統計軟件包作統計處理，數據均行方差齊性檢驗，方差不齊則用非參數統計，體外循環時間、主動脈阻斷時間及呼吸機輔助時間、住ICU時間、視覺模擬（VAS） 疼痛評分、出血量、輸血量用非參數統計方法比較，計數資料組間比較用卡方檢驗，死亡比較用Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術后并發癥
完全胸腔鏡組術后出現皮下氣腫5例，心功能衰竭死亡1例。傳統正中開胸組術后并發肺炎、肺不張8例，傷口愈合不良5例，呼吸窘迫綜合征4例，感染（血培養陽性） 2例，二次開胸止血1例，急性腎功能衰竭行血液透析1例，主動脈球囊反搏輔助2例，心功能衰竭死亡1例。兩組患者一般資料差異無統計學意義，胸腔鏡組并發癥更少且差異有統計學意義（P＜0.001，表 1）。
2.2 手術創傷的相關指標比較
胸腔鏡組切口更小，出血量、輸血量更少，且差異有統計學意義（P＜0.001，表 2）。
表2
兩組手術創傷指標的比較[中位數（四分位數）]
2.3 呼吸功能及機體生理、心理恢復相關指標比較
胸腔鏡組在機械輔助通氣時間、重癥監護時間更短，VAS疼痛評分更低，且差異有統計學意義（P＜0.001，表 3）。
表3
兩組術后恢復時間的比較[中位數（四分位數）]
3 討論
心臟黏液瘤是臨床上最常見的心臟原發良性腫瘤，臨床表現以循環血流動力障礙、體肺循環栓塞及猝死為首發癥狀，嚴重威脅生命安全，診斷后首選的治療方式為手術切除[10-14]。心臟粘液瘤手術切除方式經歷了傳統正中開胸、胸壁小切口手術、全胸腔鏡手術以及達芬奇機器人手術階段，盡管機器人手術更接近微創理念，但完全胸腔鏡技術更適合我國國情（經濟及科技），能夠在保證手術安全和手術效果的同時減少手術入路的創傷，減小手術切口對美容、心理、生理等方面的影響[8-10]。近年來國外機器人手術系統在心臟外科領域應用較胸腔鏡更廣泛，關于胸腔鏡治療心臟粘液瘤的臨床報道資料有限[15]。國內心臟粘液瘤手術方式在2008年以前以傳統正中開胸為主。2008年西京醫院心外科報道首創開展胸腔鏡粘液瘤摘除術并獲得成功[16]。2010年西京醫院俞世強等總結了12例全胸腔鏡下粘液瘤摘除術的臨床療效[17]。2012年西京醫院徐學增等報道了全胸腔鏡下心房黏液瘤摘除術44例[18]。2013年山東大學齊魯醫院馬增山等報道的胸腔鏡技術在心臟外科的推廣與應用中包括11例左房粘液瘤切除病例[19]。2014年江門市中心醫院張志剛報道全胸腔鏡下左房粘液瘤切除術15例[20]。同年海口市人民醫院楊新超等報道的全胸腔鏡下心臟外科手術95例[21]，其中粘液瘤3例。2014年徐州醫學院姜波等發表的外科治療心臟腫瘤40例臨床分析[22]。2015年臧鑫、張曉慎等發表的三維胸腔鏡輔助下心臟外科手術50例，其中2例左房粘液瘤摘除術[23-24]。2015年哈爾濱醫科大學鄧麗等發表的全電視胸腔鏡下心臟手術的體外循環管理經驗[25]包含12例左房粘液瘤手術。上述國內多個心臟中心報道得出結論：完全胸腔鏡治療心臟粘液瘤是安全可行的，且更接近微創。2013年石磊等發表的國內完全胸腔鏡與傳統開胸心臟手術的系統評價[26]，通過嚴格篩選國內2005～2011年發表的胸腔鏡對照研究文章，客觀系統評價了完全胸腔鏡體外循環心臟手術的安全性及可行性。
我們回顧性分析了我中心331例心臟粘液瘤手術的臨床資料，總結了手術方式和手術效果，并統計分析了不同術式間的差異，結果顯示：全胸腔鏡下心臟粘液瘤摘除手術在創傷范圍、引流量、輸血量、術后疼痛、手術并發癥及恢復時間方面較傳統正中開胸手術減少。分析原因：傳統正中開胸手術臨床資料表現出呼吸機輔助呼吸時間延長，ICU滯留時間延長、創面大、出血多、輸血多、術后疼痛、并發癥發生率高，與胸腔鏡組的差異有統計學意義（P＜0.05），考慮其手術入路正中胸骨劈開手術切口約20 cm左右，分離組織以及手術要求的過度胸骨牽張以及術后胸骨的鋼絲固定等原因造成胸廓完整性的破壞，異物殘留（鋼絲）引起術后疼痛及傷口愈合不良以及影響肺功能恢復；出血后輸血增加了輸血相關急性肺損傷、全身炎性反應綜合征及多臟器功能衰竭等并發癥的發生率（輸血是細胞移植的一種）。胸腔鏡采用胸壁肋間打孔的手術入路，切口保護套，手術操作中縫合多于切割，組織創傷小，出血少，疼痛輕；單肺通氣并一側肺塌陷，手術操作頻繁，導致術中短時間血氧飽和度降低和（或）氣胸，行胸腔閉式引流可糾正，對近期及遠期肺功能影響小，呼吸機輔助時間影響不明顯。但胸腔鏡組體外循環轉流時間上較開胸組長且差異有統計學意義（P＜0.001），通過分析體外循環各時間段后發現主要是后并行時間長，與股動靜脈插管粗細及復溫時間有關，主要是外周體外循環技術及設備的因素。胸腔鏡技術憑借其微創、培訓后易掌握以及國內胸腔鏡心臟手術專家組教授全國范圍培訓指導使得在國內多個心臟中心廣泛開展，經過十多年的探索、研究，已經開拓出了更多的手術適應證[28-33],我們相信，隨著科技飛速發展和電子影像設備以及手術器械的改進，結合熟練的操作技術，并通過大量的動物實驗及臨床實踐，胸腔鏡在心臟外科領域會有更好的發展。
胸腔鏡技術應用于心臟外科領域開創了微創心臟外科，被認為是心臟外科領域的一次技術性革命[1-2]。我國胸腔鏡心臟手術于2000年初在西京醫院首次開展，發展經歷了從胸腔鏡輔助小切口手術到完全胸腔鏡手術再到目前胸腔鏡輔助機器人手術，手術適應證從最初的簡單先天性心臟病（先心病）逐步探索到心臟腫瘤摘除、瓣膜置換及心律失常治療等[3-5]。與傳統正中開胸手術相比較，完全胸腔鏡手術治療心臟粘液瘤是否安全可靠、體外循環是否安全，對創傷范圍、功能恢復及術后并發癥等臨床資料目前尚缺乏高質量的統計學數據[6-9]。我們通過回顧性分析我科2001年1月至2015年11月間收治的經手術治療心臟粘液瘤患者331例的臨床資料，其中經完全胸腔鏡粘液瘤摘除術196例，對兩組臨床效果進行對比研究，進一步探討完全胸腔鏡治療心臟粘液瘤的可行性及安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組共331例心臟粘液瘤患者術前均行心臟B超檢查，明確病變位置、大小，術后病理診斷為粘液瘤。根據手術方式不同將患者分為兩組：胸腔鏡組，196例，男71、女125例，年齡50（42.00～57.50） 歲。其中包括右房粘液瘤21例，左房粘液瘤175例，術中行粘液瘤摘除合并三尖瓣成形5例，合并射頻消融4例，合并二尖瓣成形術2例，合并二尖瓣置換術1例，合并心包囊腫切除術1例。傳統正中開胸組，135例，男53、女82例，年齡52（38.00～61.00） 歲。其中包括右心房粘液瘤14例，左心房粘液瘤121例，術中行粘液瘤摘除合并行三尖瓣成形術6例，合并二尖瓣成形術12例，合并二尖瓣置換術5例。兩組患者在年齡、性別、體質量、病種差異上均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組患者一般資料及術后并發癥的比較[中位數 （四分位數）]
1.2 手術方法
手術方式兩組完全不同：完全胸腔鏡組體位均采用仰臥位，右肩墊高25度；采用靜脈復合麻醉，單腔氣管插管，并于體外循環中腔靜脈阻閉后停止機械通氣；體外循環采用股動脈、靜脈（或右房、股靜脈分別插上、下腔靜脈插管)，胸腔鏡下阻閉上下腔靜脈，阻閉鉗阻閉升主動脈，冷晶體（含血）心臟停跳液順行性灌注保護心肌，中度低溫，心臟停搏狀態下完成粘液瘤摘除術。手術切口選擇右側胸壁打3個直徑1～2 cm的小孔，并安裝切口保護套，胸腔鏡孔 （右側腋中線第5肋間），主操作孔（右側胸骨旁第4肋間），輔助操作孔（右側腋前線第3肋間），在心臟停搏狀態下摘除粘液瘤及根部所附著的房間隔組織，置入專用標本袋內后從胸腔取出，避免脫落造成栓塞，直接縫合或補片修補房間隔完成手術。傳統正中開胸組手術體位取仰臥位，胸骨正中切口，縱行劈開胸骨，常規建立體外循環，成功實施心肌保護并在心臟停跳狀態下直視下完成粘液瘤摘除手術。
1.3 觀察指標
收集兩組患者體外循環時間、主動脈阻斷時間、輸血量及引流量、機械輔助通氣時間、住ICU時間、疼痛評分及并發癥發生例數。
1.4 統計學分析
采用SPSS13.0統計軟件包作統計處理，數據均行方差齊性檢驗，方差不齊則用非參數統計，體外循環時間、主動脈阻斷時間及呼吸機輔助時間、住ICU時間、視覺模擬（VAS） 疼痛評分、出血量、輸血量用非參數統計方法比較，計數資料組間比較用卡方檢驗，死亡比較用Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術后并發癥
完全胸腔鏡組術后出現皮下氣腫5例，心功能衰竭死亡1例。傳統正中開胸組術后并發肺炎、肺不張8例，傷口愈合不良5例，呼吸窘迫綜合征4例，感染（血培養陽性） 2例，二次開胸止血1例，急性腎功能衰竭行血液透析1例，主動脈球囊反搏輔助2例，心功能衰竭死亡1例。兩組患者一般資料差異無統計學意義，胸腔鏡組并發癥更少且差異有統計學意義（P＜0.001，表 1）。
2.2 手術創傷的相關指標比較
胸腔鏡組切口更小，出血量、輸血量更少，且差異有統計學意義（P＜0.001，表 2）。
表2
兩組手術創傷指標的比較[中位數（四分位數）]
2.3 呼吸功能及機體生理、心理恢復相關指標比較
胸腔鏡組在機械輔助通氣時間、重癥監護時間更短，VAS疼痛評分更低，且差異有統計學意義（P＜0.001，表 3）。
表3
兩組術后恢復時間的比較[中位數（四分位數）]
3 討論
心臟黏液瘤是臨床上最常見的心臟原發良性腫瘤，臨床表現以循環血流動力障礙、體肺循環栓塞及猝死為首發癥狀，嚴重威脅生命安全，診斷后首選的治療方式為手術切除[10-14]。心臟粘液瘤手術切除方式經歷了傳統正中開胸、胸壁小切口手術、全胸腔鏡手術以及達芬奇機器人手術階段，盡管機器人手術更接近微創理念，但完全胸腔鏡技術更適合我國國情（經濟及科技），能夠在保證手術安全和手術效果的同時減少手術入路的創傷，減小手術切口對美容、心理、生理等方面的影響[8-10]。近年來國外機器人手術系統在心臟外科領域應用較胸腔鏡更廣泛，關于胸腔鏡治療心臟粘液瘤的臨床報道資料有限[15]。國內心臟粘液瘤手術方式在2008年以前以傳統正中開胸為主。2008年西京醫院心外科報道首創開展胸腔鏡粘液瘤摘除術并獲得成功[16]。2010年西京醫院俞世強等總結了12例全胸腔鏡下粘液瘤摘除術的臨床療效[17]。2012年西京醫院徐學增等報道了全胸腔鏡下心房黏液瘤摘除術44例[18]。2013年山東大學齊魯醫院馬增山等報道的胸腔鏡技術在心臟外科的推廣與應用中包括11例左房粘液瘤切除病例[19]。2014年江門市中心醫院張志剛報道全胸腔鏡下左房粘液瘤切除術15例[20]。同年海口市人民醫院楊新超等報道的全胸腔鏡下心臟外科手術95例[21]，其中粘液瘤3例。2014年徐州醫學院姜波等發表的外科治療心臟腫瘤40例臨床分析[22]。2015年臧鑫、張曉慎等發表的三維胸腔鏡輔助下心臟外科手術50例，其中2例左房粘液瘤摘除術[23-24]。2015年哈爾濱醫科大學鄧麗等發表的全電視胸腔鏡下心臟手術的體外循環管理經驗[25]包含12例左房粘液瘤手術。上述國內多個心臟中心報道得出結論：完全胸腔鏡治療心臟粘液瘤是安全可行的，且更接近微創。2013年石磊等發表的國內完全胸腔鏡與傳統開胸心臟手術的系統評價[26]，通過嚴格篩選國內2005～2011年發表的胸腔鏡對照研究文章，客觀系統評價了完全胸腔鏡體外循環心臟手術的安全性及可行性。
我們回顧性分析了我中心331例心臟粘液瘤手術的臨床資料，總結了手術方式和手術效果，并統計分析了不同術式間的差異，結果顯示：全胸腔鏡下心臟粘液瘤摘除手術在創傷范圍、引流量、輸血量、術后疼痛、手術并發癥及恢復時間方面較傳統正中開胸手術減少。分析原因：傳統正中開胸手術臨床資料表現出呼吸機輔助呼吸時間延長，ICU滯留時間延長、創面大、出血多、輸血多、術后疼痛、并發癥發生率高，與胸腔鏡組的差異有統計學意義（P＜0.05），考慮其手術入路正中胸骨劈開手術切口約20 cm左右，分離組織以及手術要求的過度胸骨牽張以及術后胸骨的鋼絲固定等原因造成胸廓完整性的破壞，異物殘留（鋼絲）引起術后疼痛及傷口愈合不良以及影響肺功能恢復；出血后輸血增加了輸血相關急性肺損傷、全身炎性反應綜合征及多臟器功能衰竭等并發癥的發生率（輸血是細胞移植的一種）。胸腔鏡采用胸壁肋間打孔的手術入路，切口保護套，手術操作中縫合多于切割，組織創傷小，出血少，疼痛輕；單肺通氣并一側肺塌陷，手術操作頻繁，導致術中短時間血氧飽和度降低和（或）氣胸，行胸腔閉式引流可糾正，對近期及遠期肺功能影響小，呼吸機輔助時間影響不明顯。但胸腔鏡組體外循環轉流時間上較開胸組長且差異有統計學意義（P＜0.001），通過分析體外循環各時間段后發現主要是后并行時間長，與股動靜脈插管粗細及復溫時間有關，主要是外周體外循環技術及設備的因素。胸腔鏡技術憑借其微創、培訓后易掌握以及國內胸腔鏡心臟手術專家組教授全國范圍培訓指導使得在國內多個心臟中心廣泛開展，經過十多年的探索、研究，已經開拓出了更多的手術適應證[28-33],我們相信，隨著科技飛速發展和電子影像設備以及手術器械的改進，結合熟練的操作技術，并通過大量的動物實驗及臨床實踐，胸腔鏡在心臟外科領域會有更好的發展。