引用本文： 壽曉梅, 余柳霖. 氨甲環酸對成人先天性心臟病手術的血液保護作用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(12): 1139-1141. doi: 10.7507/1007-4848.20160268 復制
成人先天性心臟病，由于較長的病程，使其與兒童先天性心臟病及瓣膜疾病有著不同的病理生理。時常伴有右心衰竭，肝功能受損繼而凝血功能障礙，而凝血功能紊亂和引流較多是在心臟手術中的常見并發癥。雖然心血管手術技術及體外循環方式日趨成熟，此問題得到很大程度改觀。但由于成人先天性心臟病基礎狀態的特殊性及手術造成出凝血紊亂與纖溶的激活，使得患者術后引流均多于普通心臟病患者，需要大量的血液制品甚至于二次開胸探查止血等并發癥長期困擾臨床。氨甲環酸是新一代人工合成的抗纖溶藥，對于進行了體外循環心臟手術的患者血液具有明顯的保護作用[1-2]。但由于成年人先天性心臟病的特殊病理生理過程，氨甲環酸對此疾病并無統一指南。本研究擬評價氨甲環酸對體外循環成人先天性心臟病手術的血液保護作用。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究包括2015年6～12月在我院行成人先天性心臟病合并肺動脈高壓患者外科手術矯治術84例，男37例、女47例，年齡18～50歲；其中室間隔缺損27例，房間隔缺損45例，室間隔缺損合并房間隔缺損12例。胸部X線檢查均提示：心影擴大，肺紋理顯著增加，肺動脈段明顯增粗擴張。雜音均有所減弱，所有患者入院后均給予心臟彩色多普勒超聲確診，經三尖瓣測反流流速測肺動脈收縮壓。肝功能、凝血功能輕度異常，腎功能未見異常。采用隨機數字表法，將患者隨機分為兩組：對照組（A組）和氨甲環酸組（B組）。
1.2 方法
麻醉前30 min肌肉注射嗎啡10 mg。入室后建立外周靜脈通路，常規監測心電圖、血氧飽和度、血壓、溫度。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.2 mg/kg、舒芬太尼1～5 μg/kg和哌庫溴銨0.1 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，維持CO2 35～45 mm Hg。頸內靜脈穿刺監測中心靜脈壓。B組于30 min內靜脈輸注氨甲環酸1 g，然后以400 mg/h的速率靜脈泵注至術畢；A組輸注等容量生理鹽水。麻醉的維持：間斷靜脈注射芬太尼和哌庫溴銨。手術室溫度維持24 ℃左右，使用變溫毯維持體溫32 ℃左右。胸骨正中切口入胸，每半小時測定活化凝血時間（ACT），持續維持ACT≥480 s。達不到時，可給予靜脈注射肝素100 U/kg并再次測定。術畢給予魚精蛋白中和肝素（魚精蛋白 : 肝素1 : 1），于麻醉誘導前、術畢和拔管后，取中心靜脈血樣，測定血紅蛋白（Hb）、血小板計數（PLT）、國際標準化比值（INR）。拔出胸腔引流管后記錄總的胸腔引流量。記錄紅細胞和血漿的輸注情況，輸入紅細胞的指征為Hb＜90 g/ L。
1.3 統計學分析
采用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（X±s）表示，兩組均數之間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組術前臨床指標比較
兩組一般情況及術前各項指標差異無統計學意義（年齡t=-1.552、P=0.124，體重t=1.082、P=0.283，肺動脈收縮壓t=0.107、P=0.915），見表 1。
表1
兩組臨床資料比較（X±s）
兩組手術及體外循環時間差異無統計學意義（手術時間t=1.596、P=0.114，體外循環時間t=0.739、P=0.462），見表 2。
表2
兩組間手術及體外循環時間的比較（X±s，min）
兩組術前PLT（t=0.434、P=0.665）、Hb（t=1.870、P=0.065），INR（t=-0.489、P=0.626）差異無統計學意義；術畢及拔出胸腔引流管后差異有統計學意義（術畢PLT t=-2.904，P=0.005；術畢INR t=2.737，P=0.008；術畢Hb t=-2.821，P=0.006； 拔出胸腔引流管后INR t=2.421，P=0.018；拔出引流管后Hb t=-2.887，P=0.005）。而拔出引流管后PLT差異無統計學意義（術前血紅蛋白t=0.434、P=0.665），見表 3～5。
表3
兩組間不同時間點INR指標的比較（X±s）
表4
兩組間不同時間點血小板的比較（X±s，×109/L）
表5
兩組間不同時間點血紅蛋白的比較（X±s，g/L）
與A組比較，B組術后胸管引流量和血漿的使用率均降低且差異有統計學意義（胸腔引流量t=2.141，P=0.035；血漿使用t=2.098、P=0.039），紅細胞輸注差異無統計學意義（t=1.226、P=0.225）；見表 6。
表6
兩組間輸注血漿、紅細胞及胸腔引流量的比較（X±s）
3 討論
成人先天性心臟病，是由于先天性心臟病患兒早期未得到及時糾治，長期不斷的體循環至肺循環的分流，肺血管床始終處于過度流量狀態。進一步發展最終至肺動脈高壓狀態，逐漸影響到右心功能，繼而導致肝損害，使凝血功能出現不同程度異常。由于長期的病理生理情況，因而與兒童先天性心臟病又有所不同。臨床除了原有癥狀外，還有明顯的出血傾向，易出現皮膚黏膜紫斑、嘔血、黑便、月經過多等癥狀[3]。而這類患者在手術糾治時，術中低溫、非生理體外灌注，心內負壓吸引裝置均可激活凝血及纖維系統，使得本來已經紊亂的凝血功能更加惡化，術后常出現患者引流增多，而輸注大量的血漿及紅細胞，甚至二次開胸止血，給患者帶來極大的心理及經濟負擔[4]。
近年來，手術例數的不斷增加，觀念不斷更新，使得體外循環手術中血液保護有了新的認識[5]。麻醉師已經開始高度關注血液制品的使用。纖溶酶抑制劑一直是臨床研究的熱點，人們早已發現抑肽酶在保護血小板功能和及抑制纖溶效應明顯，但由于其巨大的副作用在臨床上限制了其的使用[6-7]。因此，臨床上又重新把目光放在賴氨酸類抗纖溶藥物的身上。此類藥物主要包括氨甲環酸、6一氨基己酸和氨甲苯酸。氨甲環酸是一種人工合成的抑制纖維蛋白溶解藥，而且對纖溶酶原的活化具有競爭性抑制作用，此外，它還可以使纖維蛋白（原）降解產物明顯減少，從多個方面起到到抗纖溶的作用。大量研究均表明它可以減少術后出血及血液制品使用情況[8-10]。氨甲環酸給藥劑量及時機尚無定論，但一般情況下強調在血凝塊成形前給予，即經典的預防性用藥。臨床上在切皮前給予，而不是術中或者術后[11-13]。本研究依據Casati等[14]方案，先在麻醉誘導，氣管插管后靜脈注射1 g氨甲環酸，繼而以400 mg/h 的速率持續靜脈泵注至手術結束。本研究中，術前兩組Hb、PLT、INR無差異，術畢及拔管后差異有統計學意義，但拔管后PLT差異無統計學意義。與A組比較，B組不僅術后胸腔引流管引流量降低，血漿的使用率也降低，差異有統計學意義，但兩組紅細胞使用情況差異無統計學意義。且住院期間兩組均未見死亡及嚴重并發癥的發生。紅細胞輸注及拔管后PLT差異無統計學意義，可能與臨床樣本量少有關。綜上所述，氨甲環酸可以明顯減少成人先天性心臟患者凝血系統紊亂及血液制品的使用，具有顯著血液保護作用，可以廣泛應用于臨床。
成人先天性心臟病，由于較長的病程，使其與兒童先天性心臟病及瓣膜疾病有著不同的病理生理。時常伴有右心衰竭，肝功能受損繼而凝血功能障礙，而凝血功能紊亂和引流較多是在心臟手術中的常見并發癥。雖然心血管手術技術及體外循環方式日趨成熟，此問題得到很大程度改觀。但由于成人先天性心臟病基礎狀態的特殊性及手術造成出凝血紊亂與纖溶的激活，使得患者術后引流均多于普通心臟病患者，需要大量的血液制品甚至于二次開胸探查止血等并發癥長期困擾臨床。氨甲環酸是新一代人工合成的抗纖溶藥，對于進行了體外循環心臟手術的患者血液具有明顯的保護作用[1-2]。但由于成年人先天性心臟病的特殊病理生理過程，氨甲環酸對此疾病并無統一指南。本研究擬評價氨甲環酸對體外循環成人先天性心臟病手術的血液保護作用。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究包括2015年6～12月在我院行成人先天性心臟病合并肺動脈高壓患者外科手術矯治術84例，男37例、女47例，年齡18～50歲；其中室間隔缺損27例，房間隔缺損45例，室間隔缺損合并房間隔缺損12例。胸部X線檢查均提示：心影擴大，肺紋理顯著增加，肺動脈段明顯增粗擴張。雜音均有所減弱，所有患者入院后均給予心臟彩色多普勒超聲確診，經三尖瓣測反流流速測肺動脈收縮壓。肝功能、凝血功能輕度異常，腎功能未見異常。采用隨機數字表法，將患者隨機分為兩組：對照組（A組）和氨甲環酸組（B組）。
1.2 方法
麻醉前30 min肌肉注射嗎啡10 mg。入室后建立外周靜脈通路，常規監測心電圖、血氧飽和度、血壓、溫度。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.2 mg/kg、舒芬太尼1～5 μg/kg和哌庫溴銨0.1 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，維持CO2 35～45 mm Hg。頸內靜脈穿刺監測中心靜脈壓。B組于30 min內靜脈輸注氨甲環酸1 g，然后以400 mg/h的速率靜脈泵注至術畢；A組輸注等容量生理鹽水。麻醉的維持：間斷靜脈注射芬太尼和哌庫溴銨。手術室溫度維持24 ℃左右，使用變溫毯維持體溫32 ℃左右。胸骨正中切口入胸，每半小時測定活化凝血時間（ACT），持續維持ACT≥480 s。達不到時，可給予靜脈注射肝素100 U/kg并再次測定。術畢給予魚精蛋白中和肝素（魚精蛋白 : 肝素1 : 1），于麻醉誘導前、術畢和拔管后，取中心靜脈血樣，測定血紅蛋白（Hb）、血小板計數（PLT）、國際標準化比值（INR）。拔出胸腔引流管后記錄總的胸腔引流量。記錄紅細胞和血漿的輸注情況，輸入紅細胞的指征為Hb＜90 g/ L。
1.3 統計學分析
采用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（X±s）表示，兩組均數之間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組術前臨床指標比較
兩組一般情況及術前各項指標差異無統計學意義（年齡t=-1.552、P=0.124，體重t=1.082、P=0.283，肺動脈收縮壓t=0.107、P=0.915），見表 1。
表1
兩組臨床資料比較（X±s）
兩組手術及體外循環時間差異無統計學意義（手術時間t=1.596、P=0.114，體外循環時間t=0.739、P=0.462），見表 2。
表2
兩組間手術及體外循環時間的比較（X±s，min）
兩組術前PLT（t=0.434、P=0.665）、Hb（t=1.870、P=0.065），INR（t=-0.489、P=0.626）差異無統計學意義；術畢及拔出胸腔引流管后差異有統計學意義（術畢PLT t=-2.904，P=0.005；術畢INR t=2.737，P=0.008；術畢Hb t=-2.821，P=0.006； 拔出胸腔引流管后INR t=2.421，P=0.018；拔出引流管后Hb t=-2.887，P=0.005）。而拔出引流管后PLT差異無統計學意義（術前血紅蛋白t=0.434、P=0.665），見表 3～5。
表3
兩組間不同時間點INR指標的比較（X±s）
表4
兩組間不同時間點血小板的比較（X±s，×109/L）
表5
兩組間不同時間點血紅蛋白的比較（X±s，g/L）
與A組比較，B組術后胸管引流量和血漿的使用率均降低且差異有統計學意義（胸腔引流量t=2.141，P=0.035；血漿使用t=2.098、P=0.039），紅細胞輸注差異無統計學意義（t=1.226、P=0.225）；見表 6。
表6
兩組間輸注血漿、紅細胞及胸腔引流量的比較（X±s）
3 討論
成人先天性心臟病，是由于先天性心臟病患兒早期未得到及時糾治，長期不斷的體循環至肺循環的分流，肺血管床始終處于過度流量狀態。進一步發展最終至肺動脈高壓狀態，逐漸影響到右心功能，繼而導致肝損害，使凝血功能出現不同程度異常。由于長期的病理生理情況，因而與兒童先天性心臟病又有所不同。臨床除了原有癥狀外，還有明顯的出血傾向，易出現皮膚黏膜紫斑、嘔血、黑便、月經過多等癥狀[3]。而這類患者在手術糾治時，術中低溫、非生理體外灌注，心內負壓吸引裝置均可激活凝血及纖維系統，使得本來已經紊亂的凝血功能更加惡化，術后常出現患者引流增多，而輸注大量的血漿及紅細胞，甚至二次開胸止血，給患者帶來極大的心理及經濟負擔[4]。
近年來，手術例數的不斷增加，觀念不斷更新，使得體外循環手術中血液保護有了新的認識[5]。麻醉師已經開始高度關注血液制品的使用。纖溶酶抑制劑一直是臨床研究的熱點，人們早已發現抑肽酶在保護血小板功能和及抑制纖溶效應明顯，但由于其巨大的副作用在臨床上限制了其的使用[6-7]。因此，臨床上又重新把目光放在賴氨酸類抗纖溶藥物的身上。此類藥物主要包括氨甲環酸、6一氨基己酸和氨甲苯酸。氨甲環酸是一種人工合成的抑制纖維蛋白溶解藥，而且對纖溶酶原的活化具有競爭性抑制作用，此外，它還可以使纖維蛋白（原）降解產物明顯減少，從多個方面起到到抗纖溶的作用。大量研究均表明它可以減少術后出血及血液制品使用情況[8-10]。氨甲環酸給藥劑量及時機尚無定論，但一般情況下強調在血凝塊成形前給予，即經典的預防性用藥。臨床上在切皮前給予，而不是術中或者術后[11-13]。本研究依據Casati等[14]方案，先在麻醉誘導，氣管插管后靜脈注射1 g氨甲環酸，繼而以400 mg/h 的速率持續靜脈泵注至手術結束。本研究中，術前兩組Hb、PLT、INR無差異，術畢及拔管后差異有統計學意義，但拔管后PLT差異無統計學意義。與A組比較，B組不僅術后胸腔引流管引流量降低，血漿的使用率也降低，差異有統計學意義，但兩組紅細胞使用情況差異無統計學意義。且住院期間兩組均未見死亡及嚴重并發癥的發生。紅細胞輸注及拔管后PLT差異無統計學意義，可能與臨床樣本量少有關。綜上所述，氨甲環酸可以明顯減少成人先天性心臟患者凝血系統紊亂及血液制品的使用，具有顯著血液保護作用，可以廣泛應用于臨床。