引用本文： 賴習華, 祖育昆, 張霓, 付向寧. 控制性降壓在單孔胸腔鏡下淋巴結清掃中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(12): 1136-1138. doi: 10.7507/1007-4848.20160267 復制
從2009年9月初向陽等[1]率先行單孔胸腔鏡下肺癌根治術以來，目前國內單孔胸腔鏡技術日趨成熟[2]，幾乎覆蓋肺癌切除的各類術式[3]，國內同行也總結了很多豐富的臨床經驗[4-6]。華中科技大學附屬同濟醫院胸外科在單孔胸腔鏡手術基礎上將切口限制在3 cm左右，使手術更加微創化，有益于患者術后恢復和生活質量的提高[5]，同時也使手術操作難度有所增加[1]。因手術切口大小的限制，進入器械數量有限，既往行左側縱隔第7組淋巴結節清掃時，使用的方法為雙關節卵圓鉗牽拉肺組織，分離氣管與食管間隙，采用彎頭吸引器挑起食管及主動脈，顯露第7組淋巴結，然后使用電凝鉤分離切除，雖然可以達到完全清掃的目的，但是由于空間比較狹小，手術難度增加，導致手術時間可能延長。目前，同濟醫院胸外科已完成3 cm單孔胸腔鏡下肺癌根治術200余例。通過初步觀察，我們發現在術中采用藥物進行控制性降壓，能使左側第7組淋巴結的清掃操作更加便利，現將本次研究進行總結報道。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
隨機選取2015年5~8月同濟醫院胸外科行3 cm 單孔胸腔鏡下左側肺癌根治術的患者(均來自湖北省內)。試驗組及對照組病例納入標準：（1）手術方式為單孔胸腔鏡下肺癌根治術；（2）年齡小于70歲，既往無高血壓、心腦血管病史；（3）術中在清掃完第7組淋巴結后因其它原因中轉開胸的患者。本研究共納入37例患者，其中試驗組12例，男7例、女5例，平均年齡58.3 （42～69） 歲；對照組25例，男14例、女11例，平均年齡57.7（43～68）歲。所有納入患者中鱗癌23例，腺癌14例，術前通過影像學判斷、纖維支氣管鏡活檢、穿刺活檢、支氣管內超聲引導針吸活檢術、術中快速冰凍等方法明確診斷或臨床經驗診斷，術后常規病理明確診斷并進行分期。所有患者在肺癌根治術過程中均行第7組淋巴結清掃。
1.2 手術方法
所有患者均行左側肺癌根治術，第7組淋巴結清掃在肺葉切除前完成。操作方法為先松解下肺韌帶，用卵圓鉗將肺葉向前方牽引，暴露后縱隔胸膜，電刀分離后縱隔胸膜，游離主動脈及食管，用彎頭吸引器挑起食管及主動脈，暴露隆突及第7組淋巴結，電刀及超聲刀清掃第7組淋巴結。試驗組在術前準備硝酸甘油或硝普鈉泵，清掃時請麻醉師采用藥物將血壓控制性降低至收縮壓為80～90 mm Hg左右，其余操作方法與對照組相同。
2 結果
試驗組清掃第7組淋巴結時通過硝酸甘油或硝普鈉泵小劑量泵入控制性降壓，手術過程中監測心率、血壓、血氧指標，均能維持在正常波動范圍。對照組除未行控制性降壓外，其余與試驗組操作相同，記錄術中第7組淋巴結清掃時間。統計分析發現，試驗組第7組淋巴結清掃時間為15.6～25.3（18.5±4.3）min，對照組清掃時間為18.2～29.8（24.3±5.1） min，差異有統計學意義（P＜0.05）。采用藥物進行術中控制性降壓后，出血量稍有減少，視野更清晰，試驗組與對照組常規復查肝腎功能，術后未出現肝腎功能衰竭、心腦血管意外等不良并發癥。
37例患者術后平均住院時間3～15 （7.1±2.3） d，術后均未出現嚴重并發癥及死亡病例，兩組出現傷口愈合不良各1例，經延長拆線及換藥處理后痊愈，出現肺部感染3例，其中試驗組1例，對照組2例，均經抗感染治療后好轉出院。
3 討論
單孔胸腔鏡治療胸外科疾病的優勢日益明顯[7-9]，國內胸外科醫生不論是在治療胸部良性病變還是惡性腫瘤方面，均積累了大量的臨床經驗[6, 9-11]。單孔胸腔鏡是微創化的發展趨勢[12-13]，縮短手術時間是保證手術順利的關鍵環節。單孔胸腔鏡下肺癌根治術中，淋巴結清掃通常是手術成功的重點所在[14-15]，因此縮短淋巴結清掃時間對手術而言至關重要。
在單孔胸腔鏡下行左側肺癌根治術時，完整清掃左側第7組淋巴結為手術操作難點[16]。在3 cm單孔胸腔鏡下，因操作空間有限不能進入過多器械，手術難度表現尤為明顯，通常需借助卵圓鉗牽引肺組織，吸引器挑起食管及主動脈，暴露隆突及淋巴結，但操作空間仍然狹小。如果能夠增加手術空間，即可方便術中操作，降低技術難度。本次研究主要發現在3 cm單孔胸腔鏡下左側肺癌根治術第7組淋巴結清掃中，采用藥物控制性降壓可以增加手術空間，并且有良好的臨床應用效果。在手術過程中通過控制性降壓，可以減少主動脈張力，有利于暴露隆突及淋巴結，使視野更加開闊，解決了第7組淋巴結清掃的難點。
在試驗組手術操作同時監測患者心率、血氧飽和度，維持穩定，血壓降低后主動脈張力減少，有利于吸引頭更好地挑起主動脈及食管，以便更好地暴露左右支氣管、對側胸膜，并且完整地暴露隆突及第7組淋巴結，使操作空間加大，視野更加清晰，操作難度減小，清掃時間縮短，誤傷減少及出血風險降低。術后試驗組患者與對照組相比，并未因為術中的藥物降壓引起心腦血管的不良并發癥。綜上所述，控制性降壓在3 cm單孔胸腔鏡下左側肺癌根治術第7組淋巴結清掃中有良好的應用價值，可以進行合理應用。
從2009年9月初向陽等[1]率先行單孔胸腔鏡下肺癌根治術以來，目前國內單孔胸腔鏡技術日趨成熟[2]，幾乎覆蓋肺癌切除的各類術式[3]，國內同行也總結了很多豐富的臨床經驗[4-6]。華中科技大學附屬同濟醫院胸外科在單孔胸腔鏡手術基礎上將切口限制在3 cm左右，使手術更加微創化，有益于患者術后恢復和生活質量的提高[5]，同時也使手術操作難度有所增加[1]。因手術切口大小的限制，進入器械數量有限，既往行左側縱隔第7組淋巴結節清掃時，使用的方法為雙關節卵圓鉗牽拉肺組織，分離氣管與食管間隙，采用彎頭吸引器挑起食管及主動脈，顯露第7組淋巴結，然后使用電凝鉤分離切除，雖然可以達到完全清掃的目的，但是由于空間比較狹小，手術難度增加，導致手術時間可能延長。目前，同濟醫院胸外科已完成3 cm單孔胸腔鏡下肺癌根治術200余例。通過初步觀察，我們發現在術中采用藥物進行控制性降壓，能使左側第7組淋巴結的清掃操作更加便利，現將本次研究進行總結報道。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
隨機選取2015年5~8月同濟醫院胸外科行3 cm 單孔胸腔鏡下左側肺癌根治術的患者(均來自湖北省內)。試驗組及對照組病例納入標準：（1）手術方式為單孔胸腔鏡下肺癌根治術；（2）年齡小于70歲，既往無高血壓、心腦血管病史；（3）術中在清掃完第7組淋巴結后因其它原因中轉開胸的患者。本研究共納入37例患者，其中試驗組12例，男7例、女5例，平均年齡58.3 （42～69） 歲；對照組25例，男14例、女11例，平均年齡57.7（43～68）歲。所有納入患者中鱗癌23例，腺癌14例，術前通過影像學判斷、纖維支氣管鏡活檢、穿刺活檢、支氣管內超聲引導針吸活檢術、術中快速冰凍等方法明確診斷或臨床經驗診斷，術后常規病理明確診斷并進行分期。所有患者在肺癌根治術過程中均行第7組淋巴結清掃。
1.2 手術方法
所有患者均行左側肺癌根治術，第7組淋巴結清掃在肺葉切除前完成。操作方法為先松解下肺韌帶，用卵圓鉗將肺葉向前方牽引，暴露后縱隔胸膜，電刀分離后縱隔胸膜，游離主動脈及食管，用彎頭吸引器挑起食管及主動脈，暴露隆突及第7組淋巴結，電刀及超聲刀清掃第7組淋巴結。試驗組在術前準備硝酸甘油或硝普鈉泵，清掃時請麻醉師采用藥物將血壓控制性降低至收縮壓為80～90 mm Hg左右，其余操作方法與對照組相同。
2 結果
試驗組清掃第7組淋巴結時通過硝酸甘油或硝普鈉泵小劑量泵入控制性降壓，手術過程中監測心率、血壓、血氧指標，均能維持在正常波動范圍。對照組除未行控制性降壓外，其余與試驗組操作相同，記錄術中第7組淋巴結清掃時間。統計分析發現，試驗組第7組淋巴結清掃時間為15.6～25.3（18.5±4.3）min，對照組清掃時間為18.2～29.8（24.3±5.1） min，差異有統計學意義（P＜0.05）。采用藥物進行術中控制性降壓后，出血量稍有減少，視野更清晰，試驗組與對照組常規復查肝腎功能，術后未出現肝腎功能衰竭、心腦血管意外等不良并發癥。
37例患者術后平均住院時間3～15 （7.1±2.3） d，術后均未出現嚴重并發癥及死亡病例，兩組出現傷口愈合不良各1例，經延長拆線及換藥處理后痊愈，出現肺部感染3例，其中試驗組1例，對照組2例，均經抗感染治療后好轉出院。
3 討論
單孔胸腔鏡治療胸外科疾病的優勢日益明顯[7-9]，國內胸外科醫生不論是在治療胸部良性病變還是惡性腫瘤方面，均積累了大量的臨床經驗[6, 9-11]。單孔胸腔鏡是微創化的發展趨勢[12-13]，縮短手術時間是保證手術順利的關鍵環節。單孔胸腔鏡下肺癌根治術中，淋巴結清掃通常是手術成功的重點所在[14-15]，因此縮短淋巴結清掃時間對手術而言至關重要。
在單孔胸腔鏡下行左側肺癌根治術時，完整清掃左側第7組淋巴結為手術操作難點[16]。在3 cm單孔胸腔鏡下，因操作空間有限不能進入過多器械，手術難度表現尤為明顯，通常需借助卵圓鉗牽引肺組織，吸引器挑起食管及主動脈，暴露隆突及淋巴結，但操作空間仍然狹小。如果能夠增加手術空間，即可方便術中操作，降低技術難度。本次研究主要發現在3 cm單孔胸腔鏡下左側肺癌根治術第7組淋巴結清掃中，采用藥物控制性降壓可以增加手術空間，并且有良好的臨床應用效果。在手術過程中通過控制性降壓，可以減少主動脈張力，有利于暴露隆突及淋巴結，使視野更加開闊，解決了第7組淋巴結清掃的難點。
在試驗組手術操作同時監測患者心率、血氧飽和度，維持穩定，血壓降低后主動脈張力減少，有利于吸引頭更好地挑起主動脈及食管，以便更好地暴露左右支氣管、對側胸膜，并且完整地暴露隆突及第7組淋巴結，使操作空間加大，視野更加清晰，操作難度減小，清掃時間縮短，誤傷減少及出血風險降低。術后試驗組患者與對照組相比，并未因為術中的藥物降壓引起心腦血管的不良并發癥。綜上所述，控制性降壓在3 cm單孔胸腔鏡下左側肺癌根治術第7組淋巴結清掃中有良好的應用價值，可以進行合理應用。