引用本文： 高永山, 薛占霞, 董躍華, 王大偉, 楊燕君, 魏玉磊, 姜偉華, 張振明. 單操作孔胸腔鏡治療早期周圍型非小細胞肺癌. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(12): 1132-1135. doi: 10.7507/1007-4848.20160266 復制
電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）治療肺癌是近年來胸部微創外科發展的熱點，且VATS肺癌根治術已是NCCN公布的治療早期肺癌的標準術式[1-2]。近年來VATS肺癌根治術日趨成熟，在各大醫院已成為胸外科常規手術，但在胸腔鏡切口位置及數目的設計上各不相同。從2012年12月至2014年11月，河北北方學院附屬第一醫院對46例早期周圍型肺癌采用單操作孔行VATS肺癌根治術，同期有58例患者行常規開胸肺癌根治術，其效果滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析采用單操作孔行VATS肺癌根治術的46例周圍型肺癌患者的臨床資料，其中男39例、女7例，年齡42～76（60.26±4.38）歲。同期有58例周圍型肺癌患者行常規開胸手術，其中男47例、女11例，年齡44～73（61.42±3.67）歲。所有患者術前檢查均符合下列標準：（1）顱腦、胸部、上腹部CT及全身骨掃描，無遠處轉移；（2）術前胸部CT未發現明顯縱隔、肺門腫大或鈣化淋巴結；（3）胸部CT胸膜無明顯鈣化；（4）患者心肺等重要器官功能可耐受手術，術中可保證單肺通氣；（5）周圍型肺癌，且腫瘤直徑不大于5 cm；（6）術前均未行放化療。兩組患者的性別、年齡、手術部位、病理類型、分化程度及TNM 分期差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較（X±s /例）
1.2 手術方法
全身麻醉雙腔氣管內插管，健側臥位，健側單肺通氣，常規消毒鋪巾。VATS組：取腋中線第7肋間做長約1 cm切口置入Trocar作為探查孔，以30度鏡頭置入胸腔探查腫瘤位置、大小及胸膜有無轉移等情況，根據腫瘤位置在腋前線偏前第4或5肋間做操作孔（長約2 cm），用乳突撐開器將肌肉撐開。依賴電凝鉤、吸引器、超聲刀及內鏡用直線切割縫合器完成手術操作，手術順序視肺裂發育情況而定，當肺裂發育較好時，首先處理肺動脈，其次肺靜脈，最后處理支氣管，如肺裂發育不好則采用單向式肺葉切除術（即按肺靜脈、支氣管、肺動脈順序處理）[3-4]。肺門及縱隔淋巴結清掃時，左側清掃第5～7，9～11組淋巴結，右側清掃第2、4組，3a組，7～11組淋巴結。術畢，觀察孔放置胸腔引流管。常規開胸組術：采用標準后外側切口行肺葉切除、縱隔及肺門系統淋巴結清掃。
1.3 統計學分析
數據采用SPSS11.5統計學軟件進行數據處理及統計分析，計量資料以均數±標準差（X±s）表示，組間比較采用t檢驗。計量資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
全部患者均順利完成手術，無圍術期死亡，VATS組患者無中轉開胸。VATS組與常規開胸組比較，術中出血、術后引流量及術后住院時間明顯優于后者（P＜0.05），在手術時間及清掃淋巴結個數方面兩組差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。在術后并發癥方面兩組差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。
表2
兩組患者術中及術后資料比較（X±s）
表3
兩組患者術后并發癥比較[例（%）]
VATS組術后隨訪39例，隨訪率84.8%，隨訪時間2～21個月，平均隨訪10個月。其中腦轉移2例，骨轉移1例，無死亡病例。常規開胸組術后隨訪47例，隨訪率81.0%，隨訪1～23個月，平均隨訪11個月。其中腦轉移3例，骨轉移1例，肝轉移1例，死亡1例，死于全身多發轉移所致多器官功能衰竭。其余患者全身各項檢查均未發現異常。
3 討論
近年來，肺癌發病率在我國迅猛增長，已成為我國惡性腫瘤死亡的第1位，同時隨著人們健康意識不斷增強和影像學技術地提高，越來越多早期肺癌被發現[5]。外科手術治療即肺葉切除及縱隔、肺門系統淋巴結清掃是早期周圍型肺癌的首選治療方式[6]。但傳統開胸手術創傷大、恢復慢，對心肺功能要求高，而以胸腔鏡為代表的微創手術極大地減少了傳統開胸手術的創傷，已成為早期肺癌標準治療方式[7]。大量研究已經證實，胸腔鏡手術在治療肺癌方面，不僅有并發癥少、住院時間短、恢復快，同時淋巴結清除率及清掃范圍與常規開胸相比無明顯差異[8-10]，即使淋巴結術后病理N1或N2的患者，也并沒有因采用VATS受影響[11]。同時在肺癌預后方面，研究顯示早期肺癌患者VATS肺葉切除術的復發率、5年生存率不差于甚至更優于傳統開胸手術[12] 。
由于胸腔鏡操作者熟練程度和習慣不同，目前胸腔鏡手術處于百花齊放的一個狀態，且在切口的位置及數目上選擇各家報道差異較多，有單孔法、三孔法、四孔法[13]，其中以傳統三孔口法（即觀察孔、主操作孔、副操作孔）為主流[1, 14]。傳統三孔法有較多優點，包括手術視野顯露清晰、方便助手牽拉肺葉暴露手術部位等[6]。但傳統的三孔法由于需要在腋后線及肩胛線之間做副操作口，該操作孔存在下列缺點：（1）背部肌肉層次多、血供豐富，易出血且不易止血，影響手術視野及進程；（2）術后腋后線切口肌肉及神經受損傷，患者常疼痛感明顯，且有感覺異常和運動輕度障礙[15]；（3）后肋間隙較前肋間隙狹窄，通過副操作孔進行操作存在一定限制，易損傷肋間血管及神經。為了克服上述不足，解放軍總醫院初向陽等在我國最早開展了單操作孔胸腔鏡肺葉切除術[16]。單操作孔切口設計主要是取消腋后線及肩胛線之間的副操作口，所有操作均由腋前線主操作孔進出，此部位多為肋間肌，胸壁肌肉層次少，易止血且彈性高，故不會對機體造成更大損傷，術后疼痛輕，對患者感覺和運動影響也較小，具有一定得優勢[17]。本單位在多年實踐基礎上，結合目前國內外報道經驗，完成了46例經單操作孔治療早期周圍型非小細胞肺癌，并與同期58例行傳統開胸治療早期周圍型非小細胞肺癌進行比較，取得了滿意的效果。
本研究中單操作孔VATS肺癌根治術清掃淋巴結個數與傳統開胸組差異無統計學意義（13.56±2.31 vs. 14.12±3.06，P＞0.05），這在最近國內一組相近研究中也得出了相似的結論[18]，說明單操作孔治療周圍型肺癌，盡管采用單一操作孔完成手術全部手術過程，仍然能夠達到常規開胸一樣的淋巴結清掃效果，符合腫瘤學標準。本研究中VATS組術中出血量、術后住院時間、術后引流量等明顯優于常規開胸組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。究其原因：相對傳統開胸手術，單操作孔VATS手術創傷較小，減少了因長切口引起的滲血、滲液，使得胸腔引流管留置時間縮短，同時避免了傳統開胸對肋骨和肋間神經較大創傷、使患者術后恢復時間縮短。在術后并發癥及手術時間方面兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與我們開展胸腔鏡手術例數未達到一定例數，存在學習曲線。既往研究也證實[19-20]：開展完全胸腔鏡肺癌切除的早期階段，手術時間會較長，這在腔鏡手術經歷較短的醫生更明顯，但并發癥發生率無顯著增加。
雖然單操作孔有優勢，但也存在一定的不足。在手術操作上我們體會，用單操作孔完成復雜的肺葉切除，由于操作所需的牽拉暴露器械需求較多，所有操作器械均由此口進出，造成切口內器械相互干擾“打架”，另外對于靠近后縱隔或膈角處的病灶，操作較為困難。這需要在以后過程中，隨著經驗的積累，在器械使用及切除流程等方面加以改進。同時可以借鑒他人的經驗，如：北京大學人民醫院王俊提出的王氏手法（全部操作改為單一切口操作方式，即術者雙手分別握持電凝鉤和吸引器在主操作孔內進行操作，副操作孔只起到牽引固定作用），這在單操作孔肺葉切除手術中就可以用來借鑒。
綜上，單操作孔VATS治療早期周圍型肺癌安全可行，且具有創傷小、術后恢復快等優勢；同時能達到與常規開胸手術同樣規范的淋巴結清掃，是一種有發展前途的手術方式。
電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）治療肺癌是近年來胸部微創外科發展的熱點，且VATS肺癌根治術已是NCCN公布的治療早期肺癌的標準術式[1-2]。近年來VATS肺癌根治術日趨成熟，在各大醫院已成為胸外科常規手術，但在胸腔鏡切口位置及數目的設計上各不相同。從2012年12月至2014年11月，河北北方學院附屬第一醫院對46例早期周圍型肺癌采用單操作孔行VATS肺癌根治術，同期有58例患者行常規開胸肺癌根治術，其效果滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析采用單操作孔行VATS肺癌根治術的46例周圍型肺癌患者的臨床資料，其中男39例、女7例，年齡42～76（60.26±4.38）歲。同期有58例周圍型肺癌患者行常規開胸手術，其中男47例、女11例，年齡44～73（61.42±3.67）歲。所有患者術前檢查均符合下列標準：（1）顱腦、胸部、上腹部CT及全身骨掃描，無遠處轉移；（2）術前胸部CT未發現明顯縱隔、肺門腫大或鈣化淋巴結；（3）胸部CT胸膜無明顯鈣化；（4）患者心肺等重要器官功能可耐受手術，術中可保證單肺通氣；（5）周圍型肺癌，且腫瘤直徑不大于5 cm；（6）術前均未行放化療。兩組患者的性別、年齡、手術部位、病理類型、分化程度及TNM 分期差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較（X±s /例）
1.2 手術方法
全身麻醉雙腔氣管內插管，健側臥位，健側單肺通氣，常規消毒鋪巾。VATS組：取腋中線第7肋間做長約1 cm切口置入Trocar作為探查孔，以30度鏡頭置入胸腔探查腫瘤位置、大小及胸膜有無轉移等情況，根據腫瘤位置在腋前線偏前第4或5肋間做操作孔（長約2 cm），用乳突撐開器將肌肉撐開。依賴電凝鉤、吸引器、超聲刀及內鏡用直線切割縫合器完成手術操作，手術順序視肺裂發育情況而定，當肺裂發育較好時，首先處理肺動脈，其次肺靜脈，最后處理支氣管，如肺裂發育不好則采用單向式肺葉切除術（即按肺靜脈、支氣管、肺動脈順序處理）[3-4]。肺門及縱隔淋巴結清掃時，左側清掃第5～7，9～11組淋巴結，右側清掃第2、4組，3a組，7～11組淋巴結。術畢，觀察孔放置胸腔引流管。常規開胸組術：采用標準后外側切口行肺葉切除、縱隔及肺門系統淋巴結清掃。
1.3 統計學分析
數據采用SPSS11.5統計學軟件進行數據處理及統計分析，計量資料以均數±標準差（X±s）表示，組間比較采用t檢驗。計量資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
全部患者均順利完成手術，無圍術期死亡，VATS組患者無中轉開胸。VATS組與常規開胸組比較，術中出血、術后引流量及術后住院時間明顯優于后者（P＜0.05），在手術時間及清掃淋巴結個數方面兩組差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。在術后并發癥方面兩組差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。
表2
兩組患者術中及術后資料比較（X±s）
表3
兩組患者術后并發癥比較[例（%）]
VATS組術后隨訪39例，隨訪率84.8%，隨訪時間2～21個月，平均隨訪10個月。其中腦轉移2例，骨轉移1例，無死亡病例。常規開胸組術后隨訪47例，隨訪率81.0%，隨訪1～23個月，平均隨訪11個月。其中腦轉移3例，骨轉移1例，肝轉移1例，死亡1例，死于全身多發轉移所致多器官功能衰竭。其余患者全身各項檢查均未發現異常。
3 討論
近年來，肺癌發病率在我國迅猛增長，已成為我國惡性腫瘤死亡的第1位，同時隨著人們健康意識不斷增強和影像學技術地提高，越來越多早期肺癌被發現[5]。外科手術治療即肺葉切除及縱隔、肺門系統淋巴結清掃是早期周圍型肺癌的首選治療方式[6]。但傳統開胸手術創傷大、恢復慢，對心肺功能要求高，而以胸腔鏡為代表的微創手術極大地減少了傳統開胸手術的創傷，已成為早期肺癌標準治療方式[7]。大量研究已經證實，胸腔鏡手術在治療肺癌方面，不僅有并發癥少、住院時間短、恢復快，同時淋巴結清除率及清掃范圍與常規開胸相比無明顯差異[8-10]，即使淋巴結術后病理N1或N2的患者，也并沒有因采用VATS受影響[11]。同時在肺癌預后方面，研究顯示早期肺癌患者VATS肺葉切除術的復發率、5年生存率不差于甚至更優于傳統開胸手術[12] 。
由于胸腔鏡操作者熟練程度和習慣不同，目前胸腔鏡手術處于百花齊放的一個狀態，且在切口的位置及數目上選擇各家報道差異較多，有單孔法、三孔法、四孔法[13]，其中以傳統三孔口法（即觀察孔、主操作孔、副操作孔）為主流[1, 14]。傳統三孔法有較多優點，包括手術視野顯露清晰、方便助手牽拉肺葉暴露手術部位等[6]。但傳統的三孔法由于需要在腋后線及肩胛線之間做副操作口，該操作孔存在下列缺點：（1）背部肌肉層次多、血供豐富，易出血且不易止血，影響手術視野及進程；（2）術后腋后線切口肌肉及神經受損傷，患者常疼痛感明顯，且有感覺異常和運動輕度障礙[15]；（3）后肋間隙較前肋間隙狹窄，通過副操作孔進行操作存在一定限制，易損傷肋間血管及神經。為了克服上述不足，解放軍總醫院初向陽等在我國最早開展了單操作孔胸腔鏡肺葉切除術[16]。單操作孔切口設計主要是取消腋后線及肩胛線之間的副操作口，所有操作均由腋前線主操作孔進出，此部位多為肋間肌，胸壁肌肉層次少，易止血且彈性高，故不會對機體造成更大損傷，術后疼痛輕，對患者感覺和運動影響也較小，具有一定得優勢[17]。本單位在多年實踐基礎上，結合目前國內外報道經驗，完成了46例經單操作孔治療早期周圍型非小細胞肺癌，并與同期58例行傳統開胸治療早期周圍型非小細胞肺癌進行比較，取得了滿意的效果。
本研究中單操作孔VATS肺癌根治術清掃淋巴結個數與傳統開胸組差異無統計學意義（13.56±2.31 vs. 14.12±3.06，P＞0.05），這在最近國內一組相近研究中也得出了相似的結論[18]，說明單操作孔治療周圍型肺癌，盡管采用單一操作孔完成手術全部手術過程，仍然能夠達到常規開胸一樣的淋巴結清掃效果，符合腫瘤學標準。本研究中VATS組術中出血量、術后住院時間、術后引流量等明顯優于常規開胸組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。究其原因：相對傳統開胸手術，單操作孔VATS手術創傷較小，減少了因長切口引起的滲血、滲液，使得胸腔引流管留置時間縮短，同時避免了傳統開胸對肋骨和肋間神經較大創傷、使患者術后恢復時間縮短。在術后并發癥及手術時間方面兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與我們開展胸腔鏡手術例數未達到一定例數，存在學習曲線。既往研究也證實[19-20]：開展完全胸腔鏡肺癌切除的早期階段，手術時間會較長，這在腔鏡手術經歷較短的醫生更明顯，但并發癥發生率無顯著增加。
雖然單操作孔有優勢，但也存在一定的不足。在手術操作上我們體會，用單操作孔完成復雜的肺葉切除，由于操作所需的牽拉暴露器械需求較多，所有操作器械均由此口進出，造成切口內器械相互干擾“打架”，另外對于靠近后縱隔或膈角處的病灶，操作較為困難。這需要在以后過程中，隨著經驗的積累，在器械使用及切除流程等方面加以改進。同時可以借鑒他人的經驗，如：北京大學人民醫院王俊提出的王氏手法（全部操作改為單一切口操作方式，即術者雙手分別握持電凝鉤和吸引器在主操作孔內進行操作，副操作孔只起到牽引固定作用），這在單操作孔肺葉切除手術中就可以用來借鑒。
綜上，單操作孔VATS治療早期周圍型肺癌安全可行，且具有創傷小、術后恢復快等優勢；同時能達到與常規開胸手術同樣規范的淋巴結清掃，是一種有發展前途的手術方式。