引用本文： 劉志剛, 常煒, 車勇, 關小軍, 閆曉剛. 電視胸腔鏡與開胸手術治療早期結核性包裹性胸膜炎的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(12): 1128-1131. doi: 10.7507/1007-4848.20160265 復制
近年來結核性胸膜炎的患者數呈明顯上升趨勢，國內報道內科住院患者中3.5%為結核性胸膜炎，在新發肺結核患者中伴有結核性胸膜炎者占4.7%～17.6%，全國第三次流行病學調查表明結核性胸膜炎占結核病總數的2.5%[1]。內科保守治療不佳，纖維板增厚明顯或包裹性結核性胸膜炎需手術治療[2-3]。對于包裹性胸膜炎的胸腔鏡治療，國內自20世紀90年代末即開始進行探索[4]。近年來也有文獻報道電視胸腔鏡手術（VATS）應用于結核性包裹胸膜炎的治療[5-7]。我們對此進行了研究，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2013年1～12月于我院住院的患者，病史3個月以內的包裹性結核性胸膜炎行手術治療患者99例。患者術前均通過影像學、實驗室等診斷結核性包裹性胸膜炎。按手術方式將患者分為VATS組，49例，男35例、女14例，平均年齡（26.78±9.36） 歲，行VATS胸膜剝脫術；常規組，50例，男31例、女19例，平均年齡（31.84±11.08） 歲，行常規開胸胸膜剝脫術。VATS組術前43例進行了胸腔置管引流，引流量為（659.08±969.29） ml，開胸組48例進行了胸腔置管引流，引流量為（919.03±129.97） ml。
分別收集兩組患者患病時間、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后拔管時間、術后疼痛情況、術后肺復張情況、術前和術后血氣分析、肺功能等指標，見表 1。
表1
兩組患者查臨床資料比較（X±s /例）
患者納入標準診斷標準根據2004年中華醫學會編著的臨床診療指南（結核病分冊）診斷為包裹性結核性胸膜炎的患者。年齡18～45歲，病史短于3個月，包裹性積液范圍占胸腔的20%～50% （胸部CT區分），術后病理診斷結核性胸膜炎明確。
患者排除標準病史長于3個月，胸廓明顯塌陷，胸膜鈣化，美國麻醉學會（ASA）-Ⅳ級或Ⅴ級，可通過置管引流等內科方式治愈者，未經過正規抗結核治療者，疑似腫瘤患者，免疫系統疾病患者，合并有糖尿病、冠心病、高血壓等心腦血管系統疾病。
1.2 手術方法
兩組均采用雙腔氣管插管全身麻醉，健側臥位，常規消毒鋪巾。
VATS組分別采用常規三孔、單操作孔及單孔進行手術，常規三孔選取腋前線第5肋間或第6肋間作為手術操作孔，肩胛下角線第7肋間或第8肋間為輔助操作孔，腋后線第7肋間為胸腔鏡鏡頭孔，單操作孔手術則是取消肩胛下角線的輔助操作孔，單孔胸腔鏡手術選取腋前線第5肋間或第6肋間4～5 cm唯一切口，主刀操作及胸腔鏡鏡頭均在同一切口內。VATS手術全程在鏡下操作，進入胸膜腔內，先剝離臟層胸膜，再于增厚的壁層胸膜電凝切開，然后剝離。
開放手術組常規采用前外側切口，不離斷肋骨，于肋間進入胸膜腔內，先剝離增厚的壁層胸膜，利于顯露，然后再進行臟層胸膜剝離。
兩組手術剝離范圍均為包裹腔，而不做全胸腔剝離、游離。研究患者隨訪時間為6個月，隨訪觀察血氣、血沉及肺功能指標。
1.3 統計學分析
使用SPSS19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（X±s）表示，計數資料以頻數（百分率）表示。計量資料組間比較用t檢驗，計數資料組間比較用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
VATS組右側27例，左側22例，開胸組右側20例，左側30例，VATS組患者均在完全胸腔鏡下完成，無中轉開胸，我們對比分析了手術時間、失血量、術后帶管天數、術后疼痛評分（表 2）。隨訪時間6個月，術后6個月的肺功能、血氣分析和血沉進行兩組對比分析（表 3）。并發癥共6例（表 4），其中VATS組并發癥1例，為局限性殘腔，不需再次置管引流；開胸組并發癥5例，4例為術后殘腔，均進行了再次置管引流，4例經引流后殘腔均消失，1例為肺不張，經支氣管鏡吸痰處理后好轉。
表2
兩組患者臨床早期結果（X±s /例）
表3
兩組患者隨訪6個月的臨床結果（X±s /例）
表4
兩組患者并發癥發生情況（例）
3 討論
Yim[8]較早報道了電視胸腔鏡治療肺結核，今年來也有國內外學者相繼報道了電視胸腔鏡治療肺結核[9-12]，但對于包裹性胸膜炎的電視胸腔鏡手術應用，一直存在不少爭議，焦點即圍繞胸膜纖維板剝脫術的難度問題[13]。我們的研究選擇病史在3個月以內的患者，病史時間長的患者往往有患側胸廓塌陷、肋間隙狹窄，或者機化性膿胸，不建議使用胸腔鏡手術治療[14-16]。胸腔鏡探查及全胸膜剝脫術，是一種比較理想的早期診治胸腔積液和預防其并發癥的方法[17]。
我們采取通用的手術切口定位方式，常規三孔選取腋前線第5肋間或第6肋間作為手術操作孔，肩胛下角線第7肋間或第8肋間為輔助操作孔，腋后線第7肋間為胸腔鏡鏡頭孔，單操作孔手術則是取消肩胛下角線的輔助操作孔，單孔胸腔鏡手術選取腋前線第5肋間或第6肋間4～5 cm唯一切口，主刀操作及胸腔鏡鏡頭均在同一切口內。結核性胸膜炎患者胸膜腔內通常粘連較重，并且有的患者術中探查胸膜明顯增厚。因此，我們通常先打開主操作孔，小心進入胸膜內，吸凈胸腔積液，用手指鈍性剝離胸膜腔內間隙，再打開胸腔鏡探查孔，用手指打開兩孔間隙，為胸腔鏡探查提供一定的空間。如果有一定的空間可以在胸腔鏡下操作，那么胸腔鏡所觀察的視野比開胸手術視野更好，30°鏡頭幫助術者觀察到整體術野，在止血方面較開胸手術更有優勢。
無論開胸或胸腔鏡手術，手術中重點在于臟層胸膜的剝離，兩種術式的剝離方法均一樣，打開一定的臟層胸膜間隙后，采取鈍性分離的方法，使用“花生米”或吸引器作為鈍性分離的工具。在開展胸腔鏡胸膜剝脫術之前應有一定的開胸手術胸膜剝脫術的手術經驗，并具備熟練的胸腔鏡下縫合技巧，剝離過程中難免會導致肺破損，需有熟練的縫合技術才不會延長手術時間。我們的胸腔鏡組與開胸組手術均由同一組手術醫師完成。對于壁層胸膜，開胸手術通常采取鈍性分離，經常遇到的問題是創面的滲血，主要是胸膜表面的毛細血管出血，開胸手術時通常有止血的盲區，無法依靠電凝止血，必須依靠壓迫或燙鹽水紗布壓迫止血，而胸腔鏡手術剝離壁層胸膜后，可以在胸腔鏡的幫助下清晰發現出血部位，并能及時止血。對胸腔鏡手術剝離壁層胸膜的方法，我們通常采用與開胸手術不同的方式，在胸腔鏡監視下在胸膜腔內使用電凝切開間隙，再進行鈍性分離，邊分離，邊止血。剝離壁層胸膜止血時，胸腔鏡優勢明顯大于開胸手術。通過胸腔鏡剝離增厚的胸膜纖維板可行[18-19]。VATS比開胸方式更能縮短手術時間和術后帶管時間，而這兩者都會影響到術后快速康復。在適合的條件下采取VATS進行胸膜剝脫術會使患者受益。因術前都進行了引流，所以延長了住院時間，兩組患者平均住院時間差異無統計學意義。
結核性胸膜炎患者進行開胸胸膜剝脫術，術后疼痛通常較為明顯，因為手術中需將肋間使用撐開器撐開，對肋間神經損傷明顯，而胸腔鏡手術不需撐開肋間，切口保護套的使用也可以幫助切口壓迫止血，兩組手術后疼痛評分差異有統計學意義（P＜0.01）。因此，對于早期結核性包裹性胸膜炎可以采取胸腔鏡進行胸膜剝脫術的患者盡可能避免開胸手術。
包裹性胸膜炎會導致胸膜增厚，限制肺組織導致肺功能下降[20-21]，分別對比開胸組與VATS組術前與術后3個月肺功能發現，FEV1、FVC的P值均小于0.001，所以我們可以認為胸膜剝脫術對于包裹性胸膜炎患者的肺功能改善有明確療效。而將VATS組與開胸組兩者對比發現，FEV1、FVC、MVV的P值均小于0.05，VATS組術后患者的肺功能恢復要優于開胸組。
開胸組有5例術后并發癥，VATS組1例。開胸組5例中1例為術側肺不張，患者因術后疼痛明顯，排痰差所致，經過支氣管鏡吸痰后恢復，其余4例均為有殘腔形成，都在前肋膈角處有殘腔，這4例術后均僅置1根下胸腔引流管，放置在后肋膈角處，考慮為引流不佳所致，4例都再次定位置管引流后治愈。VATS組有1例術后殘腔，但不需引流。
兩組患者的病史時間都均為60 d左右，術前CT都沒有明顯的胸廓塌陷和畸形，并且在術前都經過充分引流，確實為包裹性胸膜炎才行手術治療，我們可以認為在3個月以內病史的包裹性胸膜炎患者是可以采取胸腔鏡手術的，這個病史時間內VATS是優于開放手術的。
在研究中我們沒有開放更長病史時間的患者進行研究，是否適用于更長病史時間的患者，需要更大樣本量的隨機對照研究。
近年來結核性胸膜炎的患者數呈明顯上升趨勢，國內報道內科住院患者中3.5%為結核性胸膜炎，在新發肺結核患者中伴有結核性胸膜炎者占4.7%～17.6%，全國第三次流行病學調查表明結核性胸膜炎占結核病總數的2.5%[1]。內科保守治療不佳，纖維板增厚明顯或包裹性結核性胸膜炎需手術治療[2-3]。對于包裹性胸膜炎的胸腔鏡治療，國內自20世紀90年代末即開始進行探索[4]。近年來也有文獻報道電視胸腔鏡手術（VATS）應用于結核性包裹胸膜炎的治療[5-7]。我們對此進行了研究，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2013年1～12月于我院住院的患者，病史3個月以內的包裹性結核性胸膜炎行手術治療患者99例。患者術前均通過影像學、實驗室等診斷結核性包裹性胸膜炎。按手術方式將患者分為VATS組，49例，男35例、女14例，平均年齡（26.78±9.36） 歲，行VATS胸膜剝脫術；常規組，50例，男31例、女19例，平均年齡（31.84±11.08） 歲，行常規開胸胸膜剝脫術。VATS組術前43例進行了胸腔置管引流，引流量為（659.08±969.29） ml，開胸組48例進行了胸腔置管引流，引流量為（919.03±129.97） ml。
分別收集兩組患者患病時間、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后拔管時間、術后疼痛情況、術后肺復張情況、術前和術后血氣分析、肺功能等指標，見表 1。
表1
兩組患者查臨床資料比較（X±s /例）
患者納入標準診斷標準根據2004年中華醫學會編著的臨床診療指南（結核病分冊）診斷為包裹性結核性胸膜炎的患者。年齡18～45歲，病史短于3個月，包裹性積液范圍占胸腔的20%～50% （胸部CT區分），術后病理診斷結核性胸膜炎明確。
患者排除標準病史長于3個月，胸廓明顯塌陷，胸膜鈣化，美國麻醉學會（ASA）-Ⅳ級或Ⅴ級，可通過置管引流等內科方式治愈者，未經過正規抗結核治療者，疑似腫瘤患者，免疫系統疾病患者，合并有糖尿病、冠心病、高血壓等心腦血管系統疾病。
1.2 手術方法
兩組均采用雙腔氣管插管全身麻醉，健側臥位，常規消毒鋪巾。
VATS組分別采用常規三孔、單操作孔及單孔進行手術，常規三孔選取腋前線第5肋間或第6肋間作為手術操作孔，肩胛下角線第7肋間或第8肋間為輔助操作孔，腋后線第7肋間為胸腔鏡鏡頭孔，單操作孔手術則是取消肩胛下角線的輔助操作孔，單孔胸腔鏡手術選取腋前線第5肋間或第6肋間4～5 cm唯一切口，主刀操作及胸腔鏡鏡頭均在同一切口內。VATS手術全程在鏡下操作，進入胸膜腔內，先剝離臟層胸膜，再于增厚的壁層胸膜電凝切開，然后剝離。
開放手術組常規采用前外側切口，不離斷肋骨，于肋間進入胸膜腔內，先剝離增厚的壁層胸膜，利于顯露，然后再進行臟層胸膜剝離。
兩組手術剝離范圍均為包裹腔，而不做全胸腔剝離、游離。研究患者隨訪時間為6個月，隨訪觀察血氣、血沉及肺功能指標。
1.3 統計學分析
使用SPSS19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（X±s）表示，計數資料以頻數（百分率）表示。計量資料組間比較用t檢驗，計數資料組間比較用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
VATS組右側27例，左側22例，開胸組右側20例，左側30例，VATS組患者均在完全胸腔鏡下完成，無中轉開胸，我們對比分析了手術時間、失血量、術后帶管天數、術后疼痛評分（表 2）。隨訪時間6個月，術后6個月的肺功能、血氣分析和血沉進行兩組對比分析（表 3）。并發癥共6例（表 4），其中VATS組并發癥1例，為局限性殘腔，不需再次置管引流；開胸組并發癥5例，4例為術后殘腔，均進行了再次置管引流，4例經引流后殘腔均消失，1例為肺不張，經支氣管鏡吸痰處理后好轉。
表2
兩組患者臨床早期結果（X±s /例）
表3
兩組患者隨訪6個月的臨床結果（X±s /例）
表4
兩組患者并發癥發生情況（例）
3 討論
Yim[8]較早報道了電視胸腔鏡治療肺結核，今年來也有國內外學者相繼報道了電視胸腔鏡治療肺結核[9-12]，但對于包裹性胸膜炎的電視胸腔鏡手術應用，一直存在不少爭議，焦點即圍繞胸膜纖維板剝脫術的難度問題[13]。我們的研究選擇病史在3個月以內的患者，病史時間長的患者往往有患側胸廓塌陷、肋間隙狹窄，或者機化性膿胸，不建議使用胸腔鏡手術治療[14-16]。胸腔鏡探查及全胸膜剝脫術，是一種比較理想的早期診治胸腔積液和預防其并發癥的方法[17]。
我們采取通用的手術切口定位方式，常規三孔選取腋前線第5肋間或第6肋間作為手術操作孔，肩胛下角線第7肋間或第8肋間為輔助操作孔，腋后線第7肋間為胸腔鏡鏡頭孔，單操作孔手術則是取消肩胛下角線的輔助操作孔，單孔胸腔鏡手術選取腋前線第5肋間或第6肋間4～5 cm唯一切口，主刀操作及胸腔鏡鏡頭均在同一切口內。結核性胸膜炎患者胸膜腔內通常粘連較重，并且有的患者術中探查胸膜明顯增厚。因此，我們通常先打開主操作孔，小心進入胸膜內，吸凈胸腔積液，用手指鈍性剝離胸膜腔內間隙，再打開胸腔鏡探查孔，用手指打開兩孔間隙，為胸腔鏡探查提供一定的空間。如果有一定的空間可以在胸腔鏡下操作，那么胸腔鏡所觀察的視野比開胸手術視野更好，30°鏡頭幫助術者觀察到整體術野，在止血方面較開胸手術更有優勢。
無論開胸或胸腔鏡手術，手術中重點在于臟層胸膜的剝離，兩種術式的剝離方法均一樣，打開一定的臟層胸膜間隙后，采取鈍性分離的方法，使用“花生米”或吸引器作為鈍性分離的工具。在開展胸腔鏡胸膜剝脫術之前應有一定的開胸手術胸膜剝脫術的手術經驗，并具備熟練的胸腔鏡下縫合技巧，剝離過程中難免會導致肺破損，需有熟練的縫合技術才不會延長手術時間。我們的胸腔鏡組與開胸組手術均由同一組手術醫師完成。對于壁層胸膜，開胸手術通常采取鈍性分離，經常遇到的問題是創面的滲血，主要是胸膜表面的毛細血管出血，開胸手術時通常有止血的盲區，無法依靠電凝止血，必須依靠壓迫或燙鹽水紗布壓迫止血，而胸腔鏡手術剝離壁層胸膜后，可以在胸腔鏡的幫助下清晰發現出血部位，并能及時止血。對胸腔鏡手術剝離壁層胸膜的方法，我們通常采用與開胸手術不同的方式，在胸腔鏡監視下在胸膜腔內使用電凝切開間隙，再進行鈍性分離，邊分離，邊止血。剝離壁層胸膜止血時，胸腔鏡優勢明顯大于開胸手術。通過胸腔鏡剝離增厚的胸膜纖維板可行[18-19]。VATS比開胸方式更能縮短手術時間和術后帶管時間，而這兩者都會影響到術后快速康復。在適合的條件下采取VATS進行胸膜剝脫術會使患者受益。因術前都進行了引流，所以延長了住院時間，兩組患者平均住院時間差異無統計學意義。
結核性胸膜炎患者進行開胸胸膜剝脫術，術后疼痛通常較為明顯，因為手術中需將肋間使用撐開器撐開，對肋間神經損傷明顯，而胸腔鏡手術不需撐開肋間，切口保護套的使用也可以幫助切口壓迫止血，兩組手術后疼痛評分差異有統計學意義（P＜0.01）。因此，對于早期結核性包裹性胸膜炎可以采取胸腔鏡進行胸膜剝脫術的患者盡可能避免開胸手術。
包裹性胸膜炎會導致胸膜增厚，限制肺組織導致肺功能下降[20-21]，分別對比開胸組與VATS組術前與術后3個月肺功能發現，FEV1、FVC的P值均小于0.001，所以我們可以認為胸膜剝脫術對于包裹性胸膜炎患者的肺功能改善有明確療效。而將VATS組與開胸組兩者對比發現，FEV1、FVC、MVV的P值均小于0.05，VATS組術后患者的肺功能恢復要優于開胸組。
開胸組有5例術后并發癥，VATS組1例。開胸組5例中1例為術側肺不張，患者因術后疼痛明顯，排痰差所致，經過支氣管鏡吸痰后恢復，其余4例均為有殘腔形成，都在前肋膈角處有殘腔，這4例術后均僅置1根下胸腔引流管，放置在后肋膈角處，考慮為引流不佳所致，4例都再次定位置管引流后治愈。VATS組有1例術后殘腔，但不需引流。
兩組患者的病史時間都均為60 d左右，術前CT都沒有明顯的胸廓塌陷和畸形，并且在術前都經過充分引流，確實為包裹性胸膜炎才行手術治療，我們可以認為在3個月以內病史的包裹性胸膜炎患者是可以采取胸腔鏡手術的，這個病史時間內VATS是優于開放手術的。
在研究中我們沒有開放更長病史時間的患者進行研究，是否適用于更長病史時間的患者，需要更大樣本量的隨機對照研究。