引用本文： 甘輝立, 張健群, 馮磊, 孫建超, 劉曉錚, 楊桂林. 內隧道法矯治心下型完全性肺靜脈異位引流一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(11): 1120-1120. doi: 10.7507/1007-4848.20160262 復制
臨床資料????患者，男，18歲，體重51 kg。心悸、胸悶伴口唇紫紺10余年。在當地行超聲心動圖檢查診斷為房間隔缺損，單心房，重度肺動脈高壓，艾森曼格綜合征。入我院后，體檢發現有呼吸窘迫、納差等心功能不全表現，心前區胸骨左緣第1肋間可聞及Ⅲ/6收縮期雜音，肺動脈第1音亢進。心電圖示右心室肥大伴勞損。胸部X線正側位片提示心影擴大，肺淤血。經超聲心動圖檢查發現巨大房間隔缺損，左心房內未見肺靜脈回流，另發現三支肝靜脈直接匯入右心房。隧行肺動脈造影發現，肺動脈正常，但在肺靜脈相發現左、右雙肺均發出兩根肺靜脈，同側肺靜脈各匯合成一支共同靜脈后匯入共同靜脈腔，共同靜脈腔似匯入冠狀靜脈竇，診斷為心內型完全性肺靜脈異位引流（TAPVC），擬行手術治療。
手術在全身麻醉下經胸骨正中切口開胸，肝素化后經上下腔靜脈分別插管、主動脈插管建立體外循環，阻斷循環灌注心肌停搏液后，切開右心房進行探查。探查發現有一較大房間隔缺損存在，左心房較小，約20 mm×25 mm，左心房未見有肺靜脈回流，同側肺靜脈各匯合成一支共同靜脈后開口于共同靜脈腔，共同靜脈腔約20 mm×20 mm大小。下腔靜脈與三支肝靜脈分別開口于右心房，共同靜脈腔開口于下腔靜脈。因此更正診斷為心下型TAPVC。
鑒于左心房及共同靜脈腔均較小，未采用共同靜脈腔與左心房吻后術，而采用縫制內隧道將共同靜脈腔的開口經右心房引流至房間隔缺損，回流至左心房。具體方法是，降溫至深低溫后停循環，撥出下腔靜脈插管，顯露下腔靜脈與三支肝靜脈、共同靜脈腔的開口，擴大房間隔缺損至最大限度，采用8 cm×7 cm大小的Dacron人工補片、4-0 Prolene縫線，在下腔靜脈與三支肝靜脈與共同靜脈腔的開口之間將補片縫合，使Dacron人工補片與共同靜脈腔的開口下緣、右心房后壁形成一個人工隧道，將共同靜脈腔的血流引向左心房。縫合時盡量向右心房擴展，以擴大隧道和新生的左心房。人工隧道下半部縫制完備后，恢復體外循環血流再完成其上半部，復溫，縫合右心房切口，按常規完成后續輔助循環，順利脫離體外循環，血壓、心跳平穩。術后第二天脫離呼吸機輔助。1周后順利出院。
術后3個月復查，患者心功能良好，心影較術前明顯縮小，肺充血消失，心電圖示竇性節律，內隧道內血流速度正常，無肺靜脈異位引流梗阻表現。
討論????心下型TAPVC的手術治療多采用共同靜脈腔與左心房吻合術[1-3]，也有采用Sutureless技術治療心上型及心下型TAPVC。本例為成人，其共同靜脈腔和左心房均較小，共同靜脈腔與左心房吻合術不容易達到所需要的吻合口寬度，而且共同靜脈腔開口于下腔靜脈，因此在術中我們設計通過心內隧道補片，可犧牲部分右心房容積而擴大左心房，因而內隧道法適合于此類心下型TAPVC患者。由于人工隧道是由Dacron人工補片與共同靜脈腔的開口下緣、右心房后壁形成的，其自身組織部分有生長的潛能，我們分析，如果將此法用在嬰幼兒或年齡體重較小的患者，其人工隧道的開口及直徑均可能隨著體重增加而增大，有可能不會發生后續的肺靜脈梗阻并發癥。
通過查詢MEDLINE數據庫，尚未見有通過心內隧道補片矯治心下型TAPVC的成功案例報道，從該例患者術后恢復情況來看，此術式有一定的繼續探索意義。
臨床資料????患者，男，18歲，體重51 kg。心悸、胸悶伴口唇紫紺10余年。在當地行超聲心動圖檢查診斷為房間隔缺損，單心房，重度肺動脈高壓，艾森曼格綜合征。入我院后，體檢發現有呼吸窘迫、納差等心功能不全表現，心前區胸骨左緣第1肋間可聞及Ⅲ/6收縮期雜音，肺動脈第1音亢進。心電圖示右心室肥大伴勞損。胸部X線正側位片提示心影擴大，肺淤血。經超聲心動圖檢查發現巨大房間隔缺損，左心房內未見肺靜脈回流，另發現三支肝靜脈直接匯入右心房。隧行肺動脈造影發現，肺動脈正常，但在肺靜脈相發現左、右雙肺均發出兩根肺靜脈，同側肺靜脈各匯合成一支共同靜脈后匯入共同靜脈腔，共同靜脈腔似匯入冠狀靜脈竇，診斷為心內型完全性肺靜脈異位引流（TAPVC），擬行手術治療。
手術在全身麻醉下經胸骨正中切口開胸，肝素化后經上下腔靜脈分別插管、主動脈插管建立體外循環，阻斷循環灌注心肌停搏液后，切開右心房進行探查。探查發現有一較大房間隔缺損存在，左心房較小，約20 mm×25 mm，左心房未見有肺靜脈回流，同側肺靜脈各匯合成一支共同靜脈后開口于共同靜脈腔，共同靜脈腔約20 mm×20 mm大小。下腔靜脈與三支肝靜脈分別開口于右心房，共同靜脈腔開口于下腔靜脈。因此更正診斷為心下型TAPVC。
鑒于左心房及共同靜脈腔均較小，未采用共同靜脈腔與左心房吻后術，而采用縫制內隧道將共同靜脈腔的開口經右心房引流至房間隔缺損，回流至左心房。具體方法是，降溫至深低溫后停循環，撥出下腔靜脈插管，顯露下腔靜脈與三支肝靜脈、共同靜脈腔的開口，擴大房間隔缺損至最大限度，采用8 cm×7 cm大小的Dacron人工補片、4-0 Prolene縫線，在下腔靜脈與三支肝靜脈與共同靜脈腔的開口之間將補片縫合，使Dacron人工補片與共同靜脈腔的開口下緣、右心房后壁形成一個人工隧道，將共同靜脈腔的血流引向左心房。縫合時盡量向右心房擴展，以擴大隧道和新生的左心房。人工隧道下半部縫制完備后，恢復體外循環血流再完成其上半部，復溫，縫合右心房切口，按常規完成后續輔助循環，順利脫離體外循環，血壓、心跳平穩。術后第二天脫離呼吸機輔助。1周后順利出院。
術后3個月復查，患者心功能良好，心影較術前明顯縮小，肺充血消失，心電圖示竇性節律，內隧道內血流速度正常，無肺靜脈異位引流梗阻表現。
討論????心下型TAPVC的手術治療多采用共同靜脈腔與左心房吻合術[1-3]，也有采用Sutureless技術治療心上型及心下型TAPVC。本例為成人，其共同靜脈腔和左心房均較小，共同靜脈腔與左心房吻合術不容易達到所需要的吻合口寬度，而且共同靜脈腔開口于下腔靜脈，因此在術中我們設計通過心內隧道補片，可犧牲部分右心房容積而擴大左心房，因而內隧道法適合于此類心下型TAPVC患者。由于人工隧道是由Dacron人工補片與共同靜脈腔的開口下緣、右心房后壁形成的，其自身組織部分有生長的潛能，我們分析，如果將此法用在嬰幼兒或年齡體重較小的患者，其人工隧道的開口及直徑均可能隨著體重增加而增大，有可能不會發生后續的肺靜脈梗阻并發癥。
通過查詢MEDLINE數據庫，尚未見有通過心內隧道補片矯治心下型TAPVC的成功案例報道，從該例患者術后恢復情況來看，此術式有一定的繼續探索意義。