引用本文： 劉勝中, 黃克力. 心臟大血管穿透傷患者26例急救. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(11): 1117-1119. doi: 10.7507/1007-4848.20160261 復制
心臟大血管穿透傷可引起急性心臟壓塞或失血性休克，導致患者迅速死亡，但經搶救仍可使80%～90%患者獲救，其中多數患者需急診手術修補心臟、血管創傷才能挽救生命[1]。2007年7月至2014年6月，我科共收治心臟大血管穿透傷患者26例，經急診手術治療取得了良好效果，現將該病的臨床特點、早期診斷和搶救治療經驗報告如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者26例，男23例、女3例，年齡16～71（22±8.4）歲。受傷原因：刀刺傷25例，鋼錐刺傷1例。胸部傷口部位：左前胸壁18例，右前胸壁3例，劍突肋緣下3例，左側胸壁2例。心臟大血管受傷部位：心臟穿透傷23例，其中傷及右心房4例、右心室13例、左心房1例、左心室5例；升主動脈刀刺傷2例，主肺動脈刀刺傷1例。合并損傷：右冠狀動脈主干損傷1例，左冠狀動脈前降支損傷1例，肺裂傷15例，胸廓內動脈斷裂4例，肋間動脈斷裂6例，肋骨骨折2例，膈肌裂傷2例，肝臟裂傷1例，脾臟裂傷1例。傷后就診時間20 min至36 h，平均（68±10.5）min。就診時意識清楚21例，意識模糊5例。26例均有不同程度的胸痛、氣促等癥狀。急性循環障礙17例，其中心臟壓塞型（典型Beck三聯征，即靜脈壓升高、心音遙遠、動脈壓降低，脈壓差 < 20 mm Hg）7例；失血休克型（伴有煩躁不安，大汗淋漓，面色蒼白，動脈收縮壓 < 60 mm Hg）8例，其中2例來院時測不到血壓；心臟壓塞和失血性休克表現同時存在2例。無循環障礙（亞臨床型）9例。24例術前進行了胸部X線或CT檢查，其中心包積液20例，心包積氣4例，前縱隔血腫3例，血氣胸16例；8例術前超聲心動圖檢查均有陽性發現。
1.2 治療方法
本組患者均在就診后30 min至3 h行急診手術治療，平均（51.0±9.8）min。術前快速建立多個周圍靜脈通道或建立中心靜脈通道進行補液，10例患者同時應用升壓藥物升高血壓治療，為手術爭取時機，懷疑心臟壓塞患者注意控制輸液速度。同時，通知相關科室（如手術室、麻醉科、輸血科、ICU等）做好手術準備，全身麻醉氣管插管后緊急剖胸探查。鋪巾時要盡可能顯露傷口，方便引導探查胸壁內創口及受傷部位、器官。20例選擇傷側胸前外側切口，患者平臥位，受傷側抬高30°～45°，經第4肋間隙進胸，其中2例橫斷胸骨；6例懷疑有心包內大血管損傷者，選擇胸骨正中切口。進胸后，對心臟壓塞患者，心包張力高，心臟受壓而搏動微弱無力，立即切開心包減壓（9例）；對心臟破口出血者，首先用手指堵住破口控制出血，待快速補充血容量使循環穩定后再修補。5例心房破口者，使用無損傷血管鉗或心耳鉗鉗夾，然后采用4-0 Prolene縫線連續或褥式縫合修補。18例心室破口者，由于肌肉豐富不易鉗夾，用手指堵住破口止血后，采用3-0或4-0 Prolene縫線襯墊毛氈片行褥式縫合，縫線貫穿心室壁全層2/3以上；2例心臟破口較大者，在體外循環輔助下修補破口，1例在心臟跳動下手術，另1例鋼錐插入致右心室貫通傷和右冠狀動脈主干損傷患者在心臟停跳下手術；3例破口靠近冠狀動脈者，從冠狀動脈下穿過心肌作間斷褥式縫合，避免損傷冠狀動脈。1例合并左冠狀動脈前降支損傷者，在非體外循環心臟跳動下行冠狀動脈旁路移植術（使用大隱靜脈橋）；1例鋼錐插入致右心室貫通傷和右冠狀動脈主干損傷患者，在體外循環心臟停跳下行冠狀動脈旁路移植術（使用大隱靜脈橋）。3例破口位于心底部或左心室側壁者，縫合時顯露較差，使用不停跳冠狀動脈旁路移植術心尖固定器固定心尖，協助顯露心臟破口。1例升主動脈和1例主肺動脈破口出血者，先用手指堵住破口控制出血，然后邊退手指邊用4-0 Prolene縫線縫合修補破口；1例升主動脈刀刺傷患者手指壓迫無法控制出血，則經破口處插入一根弗萊氏尿管，球囊注水后輕輕牽拉壓迫控制出血，再用3-0 Prolene縫線行破口雙荷包縫合，與助手配合打結時將氣囊抽水并拔出尿管。修補完畢后間斷縫合心包，預留3 cm窗口以便引流，安置心包引流管或在膈神經后方行心包開窗引流術。肺葉裂傷者同期行肺修補術（15例）；對胸廓內動脈及肋間動脈斷裂者，行動脈斷端縫扎術（分別為4例和6例）；對肋骨骨折者，行肋骨復位內固定術（2例）；對膈肌破裂及肝、脾破裂者均同期手術修補（共4例）。術中心包腔和胸膜腔內積血達500～5 000 ml，20例患者在術中使用血液回收機，回收自體血量400～2 500 ml。術畢14例患者帶氣管插管回ICU，予以短時間呼吸機輔助呼吸，12例患者拔除氣管插管后回病房，同時予以抗炎、抑酸、止血、補液等治療，并注意心、腎、肺、腦功能的保護。
2 結果
全組死亡2例（7.7%），均為失血休克型，其中1例69歲右心室貫通傷和右冠狀動脈主干損傷男性患者術中無法脫離體外循環機，死于低心排血量綜合征，另1例38歲右心室前壁穿透傷男性患者（左側開胸+橫斷胸骨）術后死于縱隔感染導致的腎、肺、心臟功能衰竭，其余患者痊愈出院，救治成功率為92.3%。術后復查超聲心動圖未見心內結構損傷。術后住院時間8～21（11.5±2.6）d。18例隨訪1個月至7年，平均隨訪（37.3±11.2）個月，患者心功能良好，恢復正常生活和工作，無后遺癥發生。
3 討論
心臟大血管穿透傷的主要致傷原因是刀刺傷（占96.43%）[2]，常見于朝向心臟及前胸兩側鎖骨中線之間、劍突以上區域的銳器傷。最容易受傷的心臟部位是右心室，其次是左心室、右心房、左心房[3]。本組23例心臟穿透傷患者中，右心室穿透傷占56.5%（13例），左心室占21.7%（5例），右心房占17.4%（4例），左心房占4.4%（1例）。石應康等將心臟穿透傷分為亞臨床型、失血休克型及心臟壓塞型，對其救治具有指導意義[4]。研究顯示，亞臨床型患者死亡率為3.77%，心臟壓塞型為10.84%，失血休克型為28.41%，差異有統計學意義[2]。而亞臨床型患者的72 h生存率最高，達到88.60%[5]。本組2例死亡患者，均為失血休克型。
心臟大血管穿透傷患者病情危重，大部分入院前即死亡，而少數能幸存至醫院的患者，多數能救治成功[6]。近年文獻報道的心臟穿透傷的手術治療效果不一，死亡率5%～20%[7-8]，本組死亡率7.7%。早期診斷并及時正確處理是搶救成功的關鍵[9]，醫務人員在搶救心臟大血管穿透傷時應突出“病史為主、體征為主、檢查為輔”的搶救理念[3]。根據患者有銳器傷病史，損傷部位位于心前區或傷道方向指向心臟區域，有胸悶、不能平臥、煩躁不安等癥狀，并出現Beck三聯征、休克、瀕死表現等，即有手術探查指征，不宜做過多或費時的輔助檢查[10]。對不典型的亞臨床型患者，如病情許可，可急診行床旁超聲心動圖檢查，若心包有積液可確診[11]。心包穿刺由于假陽性和假陰性較多，且有副損傷，目前在心臟大血管穿透傷急救中已不提倡[3, 6, 12-13]。本組患者在術前均已確診，無1例行心包穿刺術。
一旦確診或高度懷疑為心臟大血管損傷，即應開放綠色通道，直接送手術室行開胸探查手術[14]；對生命體征極其微弱或心跳剛停止的瀕死患者，可在急診室緊急開胸搶救[15]。手術入路取決于體表傷口部位以及心臟大血管可能損傷的部位，常選擇進胸最快的傷側胸前外側切口，必要時可橫斷胸骨便于顯露；若懷疑有心包內大血管損傷者，則選擇前正中切口，方便建立體外循環；本組側開胸20例，2例橫斷胸骨，6例正中開胸，手術均順利完成。對心房損傷者，采用4-0 Prolene縫線連續或褥式縫合修補。對心室損傷者，采用3-0或4-0 Prolene縫線襯墊毛氈片行褥式縫合；若破口顯露較差，可使用心尖固定器協助顯露；若破口較大，則在體外循環下修補[6]。對冠狀動脈損傷者，若為遠端小分支損傷可直接縫扎止血；若為冠狀動脈主干損傷，應盡量縫合修補或同期行冠狀動脈旁路移植術，由于是緊急搶救，橋血管首選大隱靜脈橋。對升主動脈或主肺動脈損傷者，如果手指壓迫無法控制出血，或手指壓迫后遮擋視野無法進行下一步操作，則可采用經肺動脈切口縫扎動脈導管的方法處理破口[16]。術中應特別注意檢查有無胸廓內動脈、肋間動脈、膈肌、肝、脾、肺等組織器官損傷，可順著傷道探查，一經發現應及時處理[11, 17]。另外，術中使用血液回收機過濾洗滌胸腔內自體血后再回輸，操作簡單，無需等待配血，可快速、安全、有效地補充血容量，且無輸血并發癥[18]。本組20例患者（76.9%）行自體血回輸，平均回輸血量（710±85.5）ml，節省了大量血源，值得提倡。
因部分患者為快速開胸搶救生命而未強調嚴格的消毒，故術后須加強抗生素預防感染，同時還須保護重要器官功能[11]，本組1例左側開胸+橫斷胸骨的右心室前壁穿透傷患者術后出現縱隔感染，未及時打開引流，最后死于腎、肺、心臟功能衰竭，教訓深刻。部分患者可合并心內結構損傷，術后及時復查超聲心動圖非常必要。對急性室間隔破裂、心臟瓣膜損傷等單純心內結構損傷患者，不必急于手術，待心衰控制、創傷反應好轉后再擇期手術，一般在傷后2～3個月手術為宜[17]；對于創傷較重，受傷后即出現進行性心功能不全，藥物治療無效，應盡早手術[19]。
本組患者經過積極救治，生存率高達92.3%，與文獻報道的83.97%～96.4%相一致[2, 20]。綜上所述，心臟大血管穿透傷雖然病情兇險，但只要能迅速明確傷情，及時診斷，急診剖胸探查手術治療，可以提高搶救成功率。
心臟大血管穿透傷可引起急性心臟壓塞或失血性休克，導致患者迅速死亡，但經搶救仍可使80%～90%患者獲救，其中多數患者需急診手術修補心臟、血管創傷才能挽救生命[1]。2007年7月至2014年6月，我科共收治心臟大血管穿透傷患者26例，經急診手術治療取得了良好效果，現將該病的臨床特點、早期診斷和搶救治療經驗報告如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者26例，男23例、女3例，年齡16～71（22±8.4）歲。受傷原因：刀刺傷25例，鋼錐刺傷1例。胸部傷口部位：左前胸壁18例，右前胸壁3例，劍突肋緣下3例，左側胸壁2例。心臟大血管受傷部位：心臟穿透傷23例，其中傷及右心房4例、右心室13例、左心房1例、左心室5例；升主動脈刀刺傷2例，主肺動脈刀刺傷1例。合并損傷：右冠狀動脈主干損傷1例，左冠狀動脈前降支損傷1例，肺裂傷15例，胸廓內動脈斷裂4例，肋間動脈斷裂6例，肋骨骨折2例，膈肌裂傷2例，肝臟裂傷1例，脾臟裂傷1例。傷后就診時間20 min至36 h，平均（68±10.5）min。就診時意識清楚21例，意識模糊5例。26例均有不同程度的胸痛、氣促等癥狀。急性循環障礙17例，其中心臟壓塞型（典型Beck三聯征，即靜脈壓升高、心音遙遠、動脈壓降低，脈壓差 < 20 mm Hg）7例；失血休克型（伴有煩躁不安，大汗淋漓，面色蒼白，動脈收縮壓 < 60 mm Hg）8例，其中2例來院時測不到血壓；心臟壓塞和失血性休克表現同時存在2例。無循環障礙（亞臨床型）9例。24例術前進行了胸部X線或CT檢查，其中心包積液20例，心包積氣4例，前縱隔血腫3例，血氣胸16例；8例術前超聲心動圖檢查均有陽性發現。
1.2 治療方法
本組患者均在就診后30 min至3 h行急診手術治療，平均（51.0±9.8）min。術前快速建立多個周圍靜脈通道或建立中心靜脈通道進行補液，10例患者同時應用升壓藥物升高血壓治療，為手術爭取時機，懷疑心臟壓塞患者注意控制輸液速度。同時，通知相關科室（如手術室、麻醉科、輸血科、ICU等）做好手術準備，全身麻醉氣管插管后緊急剖胸探查。鋪巾時要盡可能顯露傷口，方便引導探查胸壁內創口及受傷部位、器官。20例選擇傷側胸前外側切口，患者平臥位，受傷側抬高30°～45°，經第4肋間隙進胸，其中2例橫斷胸骨；6例懷疑有心包內大血管損傷者，選擇胸骨正中切口。進胸后，對心臟壓塞患者，心包張力高，心臟受壓而搏動微弱無力，立即切開心包減壓（9例）；對心臟破口出血者，首先用手指堵住破口控制出血，待快速補充血容量使循環穩定后再修補。5例心房破口者，使用無損傷血管鉗或心耳鉗鉗夾，然后采用4-0 Prolene縫線連續或褥式縫合修補。18例心室破口者，由于肌肉豐富不易鉗夾，用手指堵住破口止血后，采用3-0或4-0 Prolene縫線襯墊毛氈片行褥式縫合，縫線貫穿心室壁全層2/3以上；2例心臟破口較大者，在體外循環輔助下修補破口，1例在心臟跳動下手術，另1例鋼錐插入致右心室貫通傷和右冠狀動脈主干損傷患者在心臟停跳下手術；3例破口靠近冠狀動脈者，從冠狀動脈下穿過心肌作間斷褥式縫合，避免損傷冠狀動脈。1例合并左冠狀動脈前降支損傷者，在非體外循環心臟跳動下行冠狀動脈旁路移植術（使用大隱靜脈橋）；1例鋼錐插入致右心室貫通傷和右冠狀動脈主干損傷患者，在體外循環心臟停跳下行冠狀動脈旁路移植術（使用大隱靜脈橋）。3例破口位于心底部或左心室側壁者，縫合時顯露較差，使用不停跳冠狀動脈旁路移植術心尖固定器固定心尖，協助顯露心臟破口。1例升主動脈和1例主肺動脈破口出血者，先用手指堵住破口控制出血，然后邊退手指邊用4-0 Prolene縫線縫合修補破口；1例升主動脈刀刺傷患者手指壓迫無法控制出血，則經破口處插入一根弗萊氏尿管，球囊注水后輕輕牽拉壓迫控制出血，再用3-0 Prolene縫線行破口雙荷包縫合，與助手配合打結時將氣囊抽水并拔出尿管。修補完畢后間斷縫合心包，預留3 cm窗口以便引流，安置心包引流管或在膈神經后方行心包開窗引流術。肺葉裂傷者同期行肺修補術（15例）；對胸廓內動脈及肋間動脈斷裂者，行動脈斷端縫扎術（分別為4例和6例）；對肋骨骨折者，行肋骨復位內固定術（2例）；對膈肌破裂及肝、脾破裂者均同期手術修補（共4例）。術中心包腔和胸膜腔內積血達500～5 000 ml，20例患者在術中使用血液回收機，回收自體血量400～2 500 ml。術畢14例患者帶氣管插管回ICU，予以短時間呼吸機輔助呼吸，12例患者拔除氣管插管后回病房，同時予以抗炎、抑酸、止血、補液等治療，并注意心、腎、肺、腦功能的保護。
2 結果
全組死亡2例（7.7%），均為失血休克型，其中1例69歲右心室貫通傷和右冠狀動脈主干損傷男性患者術中無法脫離體外循環機，死于低心排血量綜合征，另1例38歲右心室前壁穿透傷男性患者（左側開胸+橫斷胸骨）術后死于縱隔感染導致的腎、肺、心臟功能衰竭，其余患者痊愈出院，救治成功率為92.3%。術后復查超聲心動圖未見心內結構損傷。術后住院時間8～21（11.5±2.6）d。18例隨訪1個月至7年，平均隨訪（37.3±11.2）個月，患者心功能良好，恢復正常生活和工作，無后遺癥發生。
3 討論
心臟大血管穿透傷的主要致傷原因是刀刺傷（占96.43%）[2]，常見于朝向心臟及前胸兩側鎖骨中線之間、劍突以上區域的銳器傷。最容易受傷的心臟部位是右心室，其次是左心室、右心房、左心房[3]。本組23例心臟穿透傷患者中，右心室穿透傷占56.5%（13例），左心室占21.7%（5例），右心房占17.4%（4例），左心房占4.4%（1例）。石應康等將心臟穿透傷分為亞臨床型、失血休克型及心臟壓塞型，對其救治具有指導意義[4]。研究顯示，亞臨床型患者死亡率為3.77%，心臟壓塞型為10.84%，失血休克型為28.41%，差異有統計學意義[2]。而亞臨床型患者的72 h生存率最高，達到88.60%[5]。本組2例死亡患者，均為失血休克型。
心臟大血管穿透傷患者病情危重，大部分入院前即死亡，而少數能幸存至醫院的患者，多數能救治成功[6]。近年文獻報道的心臟穿透傷的手術治療效果不一，死亡率5%～20%[7-8]，本組死亡率7.7%。早期診斷并及時正確處理是搶救成功的關鍵[9]，醫務人員在搶救心臟大血管穿透傷時應突出“病史為主、體征為主、檢查為輔”的搶救理念[3]。根據患者有銳器傷病史，損傷部位位于心前區或傷道方向指向心臟區域，有胸悶、不能平臥、煩躁不安等癥狀，并出現Beck三聯征、休克、瀕死表現等，即有手術探查指征，不宜做過多或費時的輔助檢查[10]。對不典型的亞臨床型患者，如病情許可，可急診行床旁超聲心動圖檢查，若心包有積液可確診[11]。心包穿刺由于假陽性和假陰性較多，且有副損傷，目前在心臟大血管穿透傷急救中已不提倡[3, 6, 12-13]。本組患者在術前均已確診，無1例行心包穿刺術。
一旦確診或高度懷疑為心臟大血管損傷，即應開放綠色通道，直接送手術室行開胸探查手術[14]；對生命體征極其微弱或心跳剛停止的瀕死患者，可在急診室緊急開胸搶救[15]。手術入路取決于體表傷口部位以及心臟大血管可能損傷的部位，常選擇進胸最快的傷側胸前外側切口，必要時可橫斷胸骨便于顯露；若懷疑有心包內大血管損傷者，則選擇前正中切口，方便建立體外循環；本組側開胸20例，2例橫斷胸骨，6例正中開胸，手術均順利完成。對心房損傷者，采用4-0 Prolene縫線連續或褥式縫合修補。對心室損傷者，采用3-0或4-0 Prolene縫線襯墊毛氈片行褥式縫合；若破口顯露較差，可使用心尖固定器協助顯露；若破口較大，則在體外循環下修補[6]。對冠狀動脈損傷者，若為遠端小分支損傷可直接縫扎止血；若為冠狀動脈主干損傷，應盡量縫合修補或同期行冠狀動脈旁路移植術，由于是緊急搶救，橋血管首選大隱靜脈橋。對升主動脈或主肺動脈損傷者，如果手指壓迫無法控制出血，或手指壓迫后遮擋視野無法進行下一步操作，則可采用經肺動脈切口縫扎動脈導管的方法處理破口[16]。術中應特別注意檢查有無胸廓內動脈、肋間動脈、膈肌、肝、脾、肺等組織器官損傷，可順著傷道探查，一經發現應及時處理[11, 17]。另外，術中使用血液回收機過濾洗滌胸腔內自體血后再回輸，操作簡單，無需等待配血，可快速、安全、有效地補充血容量，且無輸血并發癥[18]。本組20例患者（76.9%）行自體血回輸，平均回輸血量（710±85.5）ml，節省了大量血源，值得提倡。
因部分患者為快速開胸搶救生命而未強調嚴格的消毒，故術后須加強抗生素預防感染，同時還須保護重要器官功能[11]，本組1例左側開胸+橫斷胸骨的右心室前壁穿透傷患者術后出現縱隔感染，未及時打開引流，最后死于腎、肺、心臟功能衰竭，教訓深刻。部分患者可合并心內結構損傷，術后及時復查超聲心動圖非常必要。對急性室間隔破裂、心臟瓣膜損傷等單純心內結構損傷患者，不必急于手術，待心衰控制、創傷反應好轉后再擇期手術，一般在傷后2～3個月手術為宜[17]；對于創傷較重，受傷后即出現進行性心功能不全，藥物治療無效，應盡早手術[19]。
本組患者經過積極救治，生存率高達92.3%，與文獻報道的83.97%～96.4%相一致[2, 20]。綜上所述，心臟大血管穿透傷雖然病情兇險，但只要能迅速明確傷情，及時診斷，急診剖胸探查手術治療，可以提高搶救成功率。