引用本文： 劉盛, 仲肇基, 尹朝華, 孫海寧, 宋云虎, 呂鋒, 王水云, 王欣, 許建屏. 二尖瓣成形術后再次手術：從失敗中獲得的經驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(11): 1073-1076. doi: 10.7507/1007-4848.20160252 復制
二尖瓣病變是最常見的成人心臟瓣膜病變之一。風濕性心臟病、退行性瓣膜病、心肌缺血、感染性心內膜炎、Barlow氏病等，均可引起二尖瓣關閉不全。二尖瓣關閉不全不但給患者帶來痛苦，也造成巨大的社會經濟負擔[1]。二尖瓣成形術和二尖瓣置換術是治療二尖瓣反流的兩種方法。二尖瓣成形術后血流動力學效果好，能最大限度地保留左室功能，又無需終身抗凝治療，血栓栓塞和心內膜炎等瓣膜相關不良事件發生率低，使得二尖瓣成形術逐步取代二尖瓣置換術，成為治療二尖瓣關閉不全的首選措施[2-3]。二尖瓣成形術取得了較好的近期和遠期效果[3-5]。
二尖瓣成形術的手術效果與病變本身和手術技術均有關。二尖瓣成形術后存在復發的風險，部分需要再次手術。研究表明二尖瓣成形術后因復發而行再次手術的比例為每年0.4%～3%之間不等[6-8]。目前，二尖瓣成形手術后再次手術（再次成形或二尖瓣置換術）的術中探查情況、手術情況、遠期效果等相關報道甚少。對二尖瓣成形術后再次手術的相關資料進行研究，不但可以指導治療方案的選擇，還有助于提高和改進二尖瓣成形的手術技術。本研究回顧性分析了我院二尖瓣成形術后再次手術的病例，目的在于分析二尖瓣成形手術后復發的具體原因，改進二尖瓣成形技術。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009年1月至2016年1月，89例非風濕性二尖瓣病變的患者因二尖瓣成形術后復發，于我院行再次手術。研究對象為二尖瓣成形術后復發導致需要再次進行手術的患者，不包括因冠心病、主動脈瓣病變等非二尖瓣原因而進行再次手術的病例。原發二尖瓣病變的類型包括退行性57例（64.0%）、先天性27例（30.3%）、感染性3例（3.4%）、腫瘤性1例（1.1%）、外傷性1例（1.1%）。患者平均年齡（36.2±17.4）歲。男54例（60.7%）、女35例（39.3%）。再次手術指征包括：二尖瓣中度反流20例（22.5%），重度反流65例（73.0%），狹窄為主4例（4.5%）。再次手術與初次手術時間間隔為4.6（0.04～35.6）年。術前根據美國紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級標準，Ⅲ或Ⅳ級28例（31.5%）。術前平均左室射血分數（LVEF）為62.1%±6.8%，左心室收縮期末內徑（LVEDD）為（56.6±8.7）mm。患者的基本資料見表 1。
表1
再次手術患者術前基本資料[ X±s /例（%）]
1.2 手術方法
所有病例術前均進行經胸超聲心動圖（TTE）檢查。根據超聲心動圖結果制定手術方案。按再次手術術前準備，用搖擺鋸正中開胸，分離粘連，建立體外循環。粘連嚴重者經股動脈插管。在患者要求行再次二尖瓣成形術的前提下，根據術中探查結果選擇再次修復預期能取得較好效果的病例，行再次二尖瓣成形術。若患者要求行二尖瓣置換術，或再次二尖瓣成形術預期效果不佳，則行二尖瓣置換術。術中記錄二尖瓣探查所見情況，并與術前TEE進行對照，確定初次二尖瓣成形術后失敗的原因。再次手術（二尖瓣成形術或二尖瓣置換術）的手術技術與初次手術類似。
1.3 統計學分析
采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。連續資料用均數±標準差（X±s）或中位數（范圍）表示。連續變量用t檢驗進行比較。非連續變量用卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗進行比較。P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
89例患者中，16例（18.0%）行再次二尖瓣成形術，73例（82.0%）行二尖瓣置換術。其中，65例（73.0%）行二尖瓣機械瓣置換術，8例（9.0%）行二尖瓣生物瓣置換術。總體體外循環時間為（123.7±43.3）min，其中再次二尖瓣成形術組體外循環時間為（100.3±38.4）min，二尖瓣置換組體外循環時間為（128.8±42.8 min），差異有統計學意義（P < 0.05）。主動脈阻斷時間為（79.5±36.5）min，其中，再次二尖瓣成形術組主動脈阻斷時間為（69.2±29.7）min，二尖瓣置換組主動脈阻斷時間為（81.8±37.6）min，差異無統計學意義（P > 0.05）。無圍術期死亡病例。術后ICU停留時間為1.0（1～15）d，住院時間為8.0（5～31）d。圍術期并發癥7例（7.9%）：二次氣管插管3例，切口愈合不良2例，血濾1例，術后引流量多開胸探查1例。出院前復查超聲心動圖，LVEF為56.9%±7.8%，LVEDD為（49.7±6.6）mm。
二尖瓣成形術后復發的主要原因見表 2。復發性二尖瓣功能障礙可歸為技術相關和瓣膜相關兩大類。63例（70.8%）為技術相關，而18例（20.2%）為瓣膜相關，其余8例（9.0%）原因不明或難以分類。技術因素所占比例從高到低依次為：瓣葉縫合撕脫20例（22.5%）、“緣對緣”雙孔法技術11例（12.4%）、瓣葉增厚或攣縮11例（12.4%）、瓣環縫合撕脫8例（9.0%）、瓣環處理不當6例（6.7%）、初次成形艱難4例（4.5%）和腱索延長或斷裂3例（3.4%）。瓣膜相關則包括：感染8例（9.0%）和疾病進展10例（11.2%）。89例患者中，4例（5.4%）兩次手術間隔小于3個月，成形失敗原因包括：瓣葉撕脫2例、感染性心內膜炎1例、初次成形艱難1例。初次成形艱難定義為初次手術術中TEE顯示成形效果不滿意（少量以上反流），但因病情需要仍須行二尖瓣成形術。瓣環處理不當包括：未使用人工瓣環（單純用滑線環縮）、人工瓣環類型或大小不當、縫合位置錯誤（未縫合到纖維三角導致瓣環繼續擴張）等。
表2
二尖瓣成形術后復發的原因
“緣對緣”雙孔法技術共11例，單獨列為一類，并均歸入技術相關。具體原因包括：瓣葉對合處撕脫8例，瓣葉增厚、活動受限3例。其中1例瓣葉撕脫者合并感染性心內膜炎瓣葉贅生物，2例合并溶血。
瓣環撕脫組初次、再次手術時間間隔最短，為0.59（0.26～4.3）年。疾病進展組時間隔最長，為12.8（1.3～35.6）年。技術相關因素中，瓣葉增厚、攣縮組時間間隔最長，為8.0（4.6～15.0）年。瓣葉撕脫組再次二尖瓣成形比例最高，占45%。技術相關組與瓣膜相關組兩次手術時間間隔差異有統計學意義（P < 0.05）。
3 討論
el Asmar等首先將二尖瓣成形術后復發歸結為術者相關和瓣膜相關兩類[9]。Duran等則將二尖瓣成形術后復發分為四類：手術適應證選擇不當、修復方法錯誤、修復技術不穩定和疾病進展[10]。之后的研究多采用二分法。如在Gillinov的研究中，58%的成形復發是技術相關，而38%為瓣膜相關[11]。在二尖瓣退行性變的研究中，45%～56%為技術相關，而42%～51%為瓣膜相關[12-14]。Anyanwu等報道，38%為技術相關，36%為原發病變進展，而26%為新發病變[15]。縫合撕脫是主要的技術因素。我們的研究也根據手術探查結果分析了二尖瓣成形術后復發的原因。與其他研究類似，將二尖瓣成形術后復發的原因分為技術相關和疾病本身相關（瓣膜相關）兩類。技術因素是導致二尖瓣成形術后復發的主要原因。二尖瓣成形術后復發較為復雜，可能有多種因素同時或先后參與其中，我們只能選擇其中的主要因素。
瓣葉縫合撕脫是二尖瓣成形術后失敗最主要的原因，占22.5%。在先天性瓣葉裂和瓣葉切除的修補處、瓣葉或交界縫合處均可能出現瓣葉縫合撕脫。例如，在二尖瓣后葉脫垂的成形手術中，常使用瓣葉楔形切除和三角形切除的技術。除了縫合、打結技術等因素外，有效降低縫合處的張力尤為重要。當切除的范圍較大時，可以使用“滑動”技術來降低對合處的張力。人工二尖瓣成形環在瓣葉切除的患者中可有效地降低縫合處的張力，對于切除范圍較大者應使用成形環。心包補片和人工腱索可用于避免瓣葉縫合撕脫，特別是部分性心內膜墊缺損等先天性瓣葉裂的修補。瓣葉組織菲薄時，可適當加用心包墊片預防撕脫。
本研究將“緣對緣”雙孔法技術單獨列為一類（11例，12.4%），并歸入技術因素。雙孔法破壞了二尖瓣的生理結構，形成非生理性的雙孔形二尖瓣結構，導致遠期效果不佳。雙孔法技術遠期既有前后葉縫合處撕脫導致成形術后復發，也有瓣葉增厚、鈣化導致成形術后復發。雙孔法技術是經導管二尖瓣夾合術的基礎，遠期效果有待進一步研究[16-17]。我們認為雙孔法技術是權宜之計，主要用于病變復雜，難以行二尖瓣成形術，但又不適合二尖瓣置換術的患者。
瓣環撕脫（8例，9.0%）和瓣環處理不當（6例，6.7%）也是導致二尖瓣成形術后復發的重要原因。瓣環撕脫主要是由于人工瓣環縫合部位選擇不當造成。二尖瓣成形環應縫合于纖維瓣環，必要時加用墊片，兩個纖維三角處應注意縫合。
el Asmar等的研究中，再次二尖瓣成形的比例為15%[9]。Gillinov等的研究中，再次二尖瓣成形的比例為21%[11]。Suri等的研究中，再次二尖瓣成形的比例為44%[12]。而在Zegdi等的研究中這一比例為48%[14]。Dumont等較為積極地開展再次二尖瓣成形，使得再次成形的比例達到65%[13]。最近的一項關于非風濕性二尖瓣病變的研究中，再次二尖瓣成形的比例高達85%[15]。我們的研究中，再次二尖瓣成形的比例僅為18.0%，這可能與患者自身的選擇有關。患者和外科醫師均可能對再次成形的遠期效果存在顧慮。另外，我們的研究中二尖瓣置換組的主動脈阻斷時間較再次二尖瓣成形術組更長。這可能是由于部分二尖瓣置換者先試行二尖瓣成形術，因效果不佳而改行二尖瓣置換術；研究例數較少也可能導致上述結果。再次二尖瓣成形術與二尖瓣置換術的優劣尚存爭議。部分研究認為再次成形優于二尖瓣置換[12, 14]。然而，Dumont等的研究卻未發現再次成形和二尖瓣置換的遠期效果存在顯著性差異[13]。Gillinov的研究中，高達30%以上的再次成形患者因成形術后復發又進行了第三次手術[11]。盡管如此，從總體趨勢上看，隨著對二尖瓣重建理解的加深，再次手術仍選擇二尖瓣成形的比例正逐漸增加。我們認為對技術上可行的病例，可以優先選擇再次二尖瓣成形。如行二尖瓣置換術，則應考慮保留瓣下結構。
綜上所述，技術相關因素是二尖瓣成形術后復發的主要原因。技術相關因素較瓣膜相關因素復發時間間隔更短。常見的技術因素包括瓣葉撕脫、雙孔法技術和瓣葉增厚、攣縮等。雖然多數患者選擇了二尖瓣置換術，但對于經過選擇的部分患者，再次二尖瓣成形術可作為再次手術的選擇。
二尖瓣病變是最常見的成人心臟瓣膜病變之一。風濕性心臟病、退行性瓣膜病、心肌缺血、感染性心內膜炎、Barlow氏病等，均可引起二尖瓣關閉不全。二尖瓣關閉不全不但給患者帶來痛苦，也造成巨大的社會經濟負擔[1]。二尖瓣成形術和二尖瓣置換術是治療二尖瓣反流的兩種方法。二尖瓣成形術后血流動力學效果好，能最大限度地保留左室功能，又無需終身抗凝治療，血栓栓塞和心內膜炎等瓣膜相關不良事件發生率低，使得二尖瓣成形術逐步取代二尖瓣置換術，成為治療二尖瓣關閉不全的首選措施[2-3]。二尖瓣成形術取得了較好的近期和遠期效果[3-5]。
二尖瓣成形術的手術效果與病變本身和手術技術均有關。二尖瓣成形術后存在復發的風險，部分需要再次手術。研究表明二尖瓣成形術后因復發而行再次手術的比例為每年0.4%～3%之間不等[6-8]。目前，二尖瓣成形手術后再次手術（再次成形或二尖瓣置換術）的術中探查情況、手術情況、遠期效果等相關報道甚少。對二尖瓣成形術后再次手術的相關資料進行研究，不但可以指導治療方案的選擇，還有助于提高和改進二尖瓣成形的手術技術。本研究回顧性分析了我院二尖瓣成形術后再次手術的病例，目的在于分析二尖瓣成形手術后復發的具體原因，改進二尖瓣成形技術。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009年1月至2016年1月，89例非風濕性二尖瓣病變的患者因二尖瓣成形術后復發，于我院行再次手術。研究對象為二尖瓣成形術后復發導致需要再次進行手術的患者，不包括因冠心病、主動脈瓣病變等非二尖瓣原因而進行再次手術的病例。原發二尖瓣病變的類型包括退行性57例（64.0%）、先天性27例（30.3%）、感染性3例（3.4%）、腫瘤性1例（1.1%）、外傷性1例（1.1%）。患者平均年齡（36.2±17.4）歲。男54例（60.7%）、女35例（39.3%）。再次手術指征包括：二尖瓣中度反流20例（22.5%），重度反流65例（73.0%），狹窄為主4例（4.5%）。再次手術與初次手術時間間隔為4.6（0.04～35.6）年。術前根據美國紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級標準，Ⅲ或Ⅳ級28例（31.5%）。術前平均左室射血分數（LVEF）為62.1%±6.8%，左心室收縮期末內徑（LVEDD）為（56.6±8.7）mm。患者的基本資料見表 1。
表1
再次手術患者術前基本資料[ X±s /例（%）]
1.2 手術方法
所有病例術前均進行經胸超聲心動圖（TTE）檢查。根據超聲心動圖結果制定手術方案。按再次手術術前準備，用搖擺鋸正中開胸，分離粘連，建立體外循環。粘連嚴重者經股動脈插管。在患者要求行再次二尖瓣成形術的前提下，根據術中探查結果選擇再次修復預期能取得較好效果的病例，行再次二尖瓣成形術。若患者要求行二尖瓣置換術，或再次二尖瓣成形術預期效果不佳，則行二尖瓣置換術。術中記錄二尖瓣探查所見情況，并與術前TEE進行對照，確定初次二尖瓣成形術后失敗的原因。再次手術（二尖瓣成形術或二尖瓣置換術）的手術技術與初次手術類似。
1.3 統計學分析
采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。連續資料用均數±標準差（X±s）或中位數（范圍）表示。連續變量用t檢驗進行比較。非連續變量用卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗進行比較。P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
89例患者中，16例（18.0%）行再次二尖瓣成形術，73例（82.0%）行二尖瓣置換術。其中，65例（73.0%）行二尖瓣機械瓣置換術，8例（9.0%）行二尖瓣生物瓣置換術。總體體外循環時間為（123.7±43.3）min，其中再次二尖瓣成形術組體外循環時間為（100.3±38.4）min，二尖瓣置換組體外循環時間為（128.8±42.8 min），差異有統計學意義（P < 0.05）。主動脈阻斷時間為（79.5±36.5）min，其中，再次二尖瓣成形術組主動脈阻斷時間為（69.2±29.7）min，二尖瓣置換組主動脈阻斷時間為（81.8±37.6）min，差異無統計學意義（P > 0.05）。無圍術期死亡病例。術后ICU停留時間為1.0（1～15）d，住院時間為8.0（5～31）d。圍術期并發癥7例（7.9%）：二次氣管插管3例，切口愈合不良2例，血濾1例，術后引流量多開胸探查1例。出院前復查超聲心動圖，LVEF為56.9%±7.8%，LVEDD為（49.7±6.6）mm。
二尖瓣成形術后復發的主要原因見表 2。復發性二尖瓣功能障礙可歸為技術相關和瓣膜相關兩大類。63例（70.8%）為技術相關，而18例（20.2%）為瓣膜相關，其余8例（9.0%）原因不明或難以分類。技術因素所占比例從高到低依次為：瓣葉縫合撕脫20例（22.5%）、“緣對緣”雙孔法技術11例（12.4%）、瓣葉增厚或攣縮11例（12.4%）、瓣環縫合撕脫8例（9.0%）、瓣環處理不當6例（6.7%）、初次成形艱難4例（4.5%）和腱索延長或斷裂3例（3.4%）。瓣膜相關則包括：感染8例（9.0%）和疾病進展10例（11.2%）。89例患者中，4例（5.4%）兩次手術間隔小于3個月，成形失敗原因包括：瓣葉撕脫2例、感染性心內膜炎1例、初次成形艱難1例。初次成形艱難定義為初次手術術中TEE顯示成形效果不滿意（少量以上反流），但因病情需要仍須行二尖瓣成形術。瓣環處理不當包括：未使用人工瓣環（單純用滑線環縮）、人工瓣環類型或大小不當、縫合位置錯誤（未縫合到纖維三角導致瓣環繼續擴張）等。
表2
二尖瓣成形術后復發的原因
“緣對緣”雙孔法技術共11例，單獨列為一類，并均歸入技術相關。具體原因包括：瓣葉對合處撕脫8例，瓣葉增厚、活動受限3例。其中1例瓣葉撕脫者合并感染性心內膜炎瓣葉贅生物，2例合并溶血。
瓣環撕脫組初次、再次手術時間間隔最短，為0.59（0.26～4.3）年。疾病進展組時間隔最長，為12.8（1.3～35.6）年。技術相關因素中，瓣葉增厚、攣縮組時間間隔最長，為8.0（4.6～15.0）年。瓣葉撕脫組再次二尖瓣成形比例最高，占45%。技術相關組與瓣膜相關組兩次手術時間間隔差異有統計學意義（P < 0.05）。
3 討論
el Asmar等首先將二尖瓣成形術后復發歸結為術者相關和瓣膜相關兩類[9]。Duran等則將二尖瓣成形術后復發分為四類：手術適應證選擇不當、修復方法錯誤、修復技術不穩定和疾病進展[10]。之后的研究多采用二分法。如在Gillinov的研究中，58%的成形復發是技術相關，而38%為瓣膜相關[11]。在二尖瓣退行性變的研究中，45%～56%為技術相關，而42%～51%為瓣膜相關[12-14]。Anyanwu等報道，38%為技術相關，36%為原發病變進展，而26%為新發病變[15]。縫合撕脫是主要的技術因素。我們的研究也根據手術探查結果分析了二尖瓣成形術后復發的原因。與其他研究類似，將二尖瓣成形術后復發的原因分為技術相關和疾病本身相關（瓣膜相關）兩類。技術因素是導致二尖瓣成形術后復發的主要原因。二尖瓣成形術后復發較為復雜，可能有多種因素同時或先后參與其中，我們只能選擇其中的主要因素。
瓣葉縫合撕脫是二尖瓣成形術后失敗最主要的原因，占22.5%。在先天性瓣葉裂和瓣葉切除的修補處、瓣葉或交界縫合處均可能出現瓣葉縫合撕脫。例如，在二尖瓣后葉脫垂的成形手術中，常使用瓣葉楔形切除和三角形切除的技術。除了縫合、打結技術等因素外，有效降低縫合處的張力尤為重要。當切除的范圍較大時，可以使用“滑動”技術來降低對合處的張力。人工二尖瓣成形環在瓣葉切除的患者中可有效地降低縫合處的張力，對于切除范圍較大者應使用成形環。心包補片和人工腱索可用于避免瓣葉縫合撕脫，特別是部分性心內膜墊缺損等先天性瓣葉裂的修補。瓣葉組織菲薄時，可適當加用心包墊片預防撕脫。
本研究將“緣對緣”雙孔法技術單獨列為一類（11例，12.4%），并歸入技術因素。雙孔法破壞了二尖瓣的生理結構，形成非生理性的雙孔形二尖瓣結構，導致遠期效果不佳。雙孔法技術遠期既有前后葉縫合處撕脫導致成形術后復發，也有瓣葉增厚、鈣化導致成形術后復發。雙孔法技術是經導管二尖瓣夾合術的基礎，遠期效果有待進一步研究[16-17]。我們認為雙孔法技術是權宜之計，主要用于病變復雜，難以行二尖瓣成形術，但又不適合二尖瓣置換術的患者。
瓣環撕脫（8例，9.0%）和瓣環處理不當（6例，6.7%）也是導致二尖瓣成形術后復發的重要原因。瓣環撕脫主要是由于人工瓣環縫合部位選擇不當造成。二尖瓣成形環應縫合于纖維瓣環，必要時加用墊片，兩個纖維三角處應注意縫合。
el Asmar等的研究中，再次二尖瓣成形的比例為15%[9]。Gillinov等的研究中，再次二尖瓣成形的比例為21%[11]。Suri等的研究中，再次二尖瓣成形的比例為44%[12]。而在Zegdi等的研究中這一比例為48%[14]。Dumont等較為積極地開展再次二尖瓣成形，使得再次成形的比例達到65%[13]。最近的一項關于非風濕性二尖瓣病變的研究中，再次二尖瓣成形的比例高達85%[15]。我們的研究中，再次二尖瓣成形的比例僅為18.0%，這可能與患者自身的選擇有關。患者和外科醫師均可能對再次成形的遠期效果存在顧慮。另外，我們的研究中二尖瓣置換組的主動脈阻斷時間較再次二尖瓣成形術組更長。這可能是由于部分二尖瓣置換者先試行二尖瓣成形術，因效果不佳而改行二尖瓣置換術；研究例數較少也可能導致上述結果。再次二尖瓣成形術與二尖瓣置換術的優劣尚存爭議。部分研究認為再次成形優于二尖瓣置換[12, 14]。然而，Dumont等的研究卻未發現再次成形和二尖瓣置換的遠期效果存在顯著性差異[13]。Gillinov的研究中，高達30%以上的再次成形患者因成形術后復發又進行了第三次手術[11]。盡管如此，從總體趨勢上看，隨著對二尖瓣重建理解的加深，再次手術仍選擇二尖瓣成形的比例正逐漸增加。我們認為對技術上可行的病例，可以優先選擇再次二尖瓣成形。如行二尖瓣置換術，則應考慮保留瓣下結構。
綜上所述，技術相關因素是二尖瓣成形術后復發的主要原因。技術相關因素較瓣膜相關因素復發時間間隔更短。常見的技術因素包括瓣葉撕脫、雙孔法技術和瓣葉增厚、攣縮等。雖然多數患者選擇了二尖瓣置換術，但對于經過選擇的部分患者，再次二尖瓣成形術可作為再次手術的選擇。