引用本文： 錢宏, 蒙煒, 胡佳, 肖正華, 方智, 李陽, 古君, 張洪偉, 張爾永. 心臟瓣膜二次手術患者再手術原因分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(11): 1070-1072. doi: 10.7507/1007-4848.20160251 復制
心臟瓣膜二次手術是心臟瓣膜手術中風險較大的一類手術，該類手術操作難度大，并發癥發生率及死亡率均較高[1-4]。但隨著醫學技術的發展以及患者預期壽命的延長，越來越多的患者需要行二次瓣膜手術[5-6]。目前國內針對瓣膜二次手術的報道并不多，在此，本研究擬回顧性分析四川大學華西醫院近5年的二次瓣膜手術患者的臨床資料，總結二次手術原因及相關經驗，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入四川大學華西醫院心臟大血管外科2010年1月至2015年1月期間收治的二次瓣膜手術患者，對患者資料進行回顧性分析并對患者進行門診隨訪。納入標準：第二次接受體外循環下瓣膜置換或瓣膜成形術；排除標準：第一次手術尚未出院即行二次瓣膜手術患者；第一次手術采用二尖瓣閉式分離術或球囊擴張的患者。所有患者采用經胸超聲心動圖明確診斷。共納入45例患者，其中男14例（31.11%），女31例（68.89%），平均年齡（51.21±8.36）歲。45例中43例第一次手術行瓣膜置換術（生物瓣6例，機械瓣37例），其余2例行二尖瓣成形術（MVP）。術前心功能分級Ⅱ級14例，Ⅲ級19例，Ⅳ12例；高血壓史5例，糖尿病史6例。術前有創呼吸機輔助呼吸4例，肝功能異常7例，無腎功能不全患者。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
常規麻醉，氣管插管，如采用右側胸部切口患者行雙腔氣管插管。胸骨正中切口開胸39例，右側第4肋間切口6例（單純三尖瓣成形或置換術）。常規備用股動靜脈，防止正中開胸大出血。股動靜脈插管11例，主動脈插管34例，上下腔靜脈插管20例，腔房管插管14例。
1.2.2 隨訪方法
所有納入研究的患者術后通過門診進行隨訪，隨訪內容包括：問診、查體、國際標準化比值（INR）指標、超聲心動圖檢查。門診隨訪頻率為3個月1次，超聲心動圖檢查每6個月1次。
2 結果
45例患者中共計18例患者因未干預瓣膜出現狹窄和/或關閉不全而行二次手術。其中二尖瓣置換術（MVR）后出現主動脈瓣病變行主動脈瓣置換術（AVR）6例，其中1例第一次及第二次手術均為生物瓣，兩次手術間隔中位時間為5（4～15）年。MVR術后因升主動脈根部瘤行Bentall術1例，兩次手術間隔時間為6年。AVR術后因二尖瓣病變而行MVR術3例，其中2例二次手術同期行三尖瓣成形術（TVP），兩次手術間隔中位時間為5（5～11）年。手術死亡1例。該患者為69歲女性，術后復跳心肌收縮無力，血管活性藥物用量大，術后第4 d因低心排血量綜合征死亡。另外8例因二尖瓣置換術后三尖瓣病變行單純三尖瓣手術（TVP 3例，TVR 5例），二次手術間隔中位時間為8.5（6～16）年，手術死亡1例，此患者為56歲女性，術后血氧飽和度差，無法脫機，術后第7天出現膿毒血癥，血培養革蘭陽性菌及真菌雙重感染，術后第26天患者死于多器官功能衰竭。
另外27例患者均因干預瓣膜出現問題而再次手術。其中2例二尖瓣成形術（MVP）患者再次出現重度關閉不全而行MVR術，時間間隔分別為5年及8年。另外25例均為瓣膜置換術后患者，其中5例第一次手術采用生物瓣，術后出現瓣膜狹窄或關閉不全再次行二次手術（TVR 2例，MVR 2例，AVR 1例），兩次手術間隔中位時間7（5～11）年。20例采用機械瓣患者中3例因感染性心內膜炎再次手術（AVR 1例，MVR+TVP 1例，MVR 1例），間隔時間分別為1個月、4個月及10年。6例（主動脈瓣4例，二尖瓣2例）因瓣周漏再次手術（其中4例行瓣周漏修補術，2例行再次瓣膜置換），中位間隔時間為7年（1個月至17年），1例瓣周漏修補術患者術后第5天因低心排血量綜合征死亡。9例患者因瓣周血栓形成導致狹窄再次手術，均行機械瓣膜再次置換，中位間隔時間為6年（2個月至11年）。2例患者因瓣膜功能障礙（一側開閉不良）而再次行機械瓣置換，間隔時間分別為5年及6年。
所有患者手術時間平均（278.48±92.34）min，體外循環時間平均（142.17±57.62）min，主動脈阻斷時間平均（76.91±41.15）min。術后有創呼吸機輔助時間平均（31.86±12.47）h，監護室時間平均（4.33±3.84）d，術后住院時間平均（11.36±7.65）d。術后并發癥主要為：二次開胸止血2例（4.44%），肺部感染7例（15.56%），惡性心律失常5例（11.11%），低心排血量綜合征2例（4.44%）。
45例患者共有3例術后死亡，手術死亡率6.67%。42例生存患者中位隨訪時間為36（4～68）個月，隨訪率100%，期間患者未有死亡或再次手術。
3 討論
心臟瓣膜外科已經走過了半個多世紀，隨著醫療技術的發展，瓣膜手術從閉式分離[7]、球囊擴張[8]發展到瓣膜置換及瓣膜成形，如今經導管瓣膜植入在國內也初步開展[9-11]。由于閉式分離及球囊擴張的遠期效果不佳，這類手術已經基本淘汰，目前瓣膜手術主要是置換或成形。瓣膜初次置換或成形的成功率較高，死亡風險也已經控制在較低水平[12]。然而與國外相比，國內瓣膜再次手術的開展相對較少，隨著經濟條件的進步、患者對生活質量要求的增高，生物瓣膜的使用以及瓣膜成形手術的開展將越來越多，人群預期壽命的延長，這些都是二次手術的潛在因素，因此在未來必然有越來越多的患者需要行二次瓣膜手術[13]。因此有必要重視瓣膜二次手術的開展實施。
我們的研究發現體外循環下瓣膜術后再次手術的常見原因主要是未干預瓣膜病變、瓣周漏、血栓形成伴瓣膜功能障礙、機械瓣瓣葉開閉不良、生物瓣退行性病變、成形術后瓣膜病變以及感染性心內膜炎。
對于未干預瓣膜的病變目前研究較為透徹的是三尖瓣病變，已有研究[13-14]認為在首次瓣膜手術涉及二尖瓣時對于三尖瓣的病變需要采取較為積極的處理措施，可以明顯降低因為單純三尖瓣病變而行再次手術的概率。本研究中單純三尖瓣病變而行再次瓣膜手術的概率較高，與目前研究相符合[15]。對于主動脈瓣及二尖瓣目前依然存在爭議，有學者為避免二次手術而提出行“預防性”瓣膜置換的概念[16]，即第一次心臟手術中應對瓣膜病變尚未達到明確置換指征的瓣膜進行置換，而另一部分學者認為這將增加手術費用、手術風險以及術后并發癥發生率，而且置換瓣膜后也可能因植入瓣膜相關并發癥的發生而面臨二次手術，因此不建議行預防性瓣膜置換。此爭議有待進一步的研究明確[16]。
而對于植入瓣膜后，瓣膜又出現問題而需要再次手術是心臟外科手術目前難以避免的[17]，這些術后并發癥的發生可以通過手術指征的掌握、手術方式的選擇，術后有規律的隨訪及抗凝藥物的合理使用而盡量降低發生率。術后長期有效的隨訪可以盡早發現問題而盡早處理，從而提高患者生存質量及生存率[18]。
本研究樣本量較小，國內也有研究中心發表了數百例再次手術的相關文章[19-20]，但納入的病例中大部分為閉式分離術后或二尖瓣球囊擴張術后患者，由于該兩種手術方式基本淘汰，故本研究未納入，此次針對目前常用的瓣膜置換術及成形術后再次手術的分析更具有針對性。
心臟瓣膜再次手術難度較大，風險較初次手術明顯增加。但本研究認為體外循環下心臟瓣膜再次手術的死亡率是可以接受的，此類患者如不行手術治療，預后是極差的，再次體外循環下的瓣膜手術是安全有效的。對于此類患者，應準確把握手術時機，盡可能調整好心肺功能，術中術后加強管理，可以降低患者的并發癥發生率及死亡率。
心臟瓣膜二次手術是心臟瓣膜手術中風險較大的一類手術，該類手術操作難度大，并發癥發生率及死亡率均較高[1-4]。但隨著醫學技術的發展以及患者預期壽命的延長，越來越多的患者需要行二次瓣膜手術[5-6]。目前國內針對瓣膜二次手術的報道并不多，在此，本研究擬回顧性分析四川大學華西醫院近5年的二次瓣膜手術患者的臨床資料，總結二次手術原因及相關經驗，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入四川大學華西醫院心臟大血管外科2010年1月至2015年1月期間收治的二次瓣膜手術患者，對患者資料進行回顧性分析并對患者進行門診隨訪。納入標準：第二次接受體外循環下瓣膜置換或瓣膜成形術；排除標準：第一次手術尚未出院即行二次瓣膜手術患者；第一次手術采用二尖瓣閉式分離術或球囊擴張的患者。所有患者采用經胸超聲心動圖明確診斷。共納入45例患者，其中男14例（31.11%），女31例（68.89%），平均年齡（51.21±8.36）歲。45例中43例第一次手術行瓣膜置換術（生物瓣6例，機械瓣37例），其余2例行二尖瓣成形術（MVP）。術前心功能分級Ⅱ級14例，Ⅲ級19例，Ⅳ12例；高血壓史5例，糖尿病史6例。術前有創呼吸機輔助呼吸4例，肝功能異常7例，無腎功能不全患者。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
常規麻醉，氣管插管，如采用右側胸部切口患者行雙腔氣管插管。胸骨正中切口開胸39例，右側第4肋間切口6例（單純三尖瓣成形或置換術）。常規備用股動靜脈，防止正中開胸大出血。股動靜脈插管11例，主動脈插管34例，上下腔靜脈插管20例，腔房管插管14例。
1.2.2 隨訪方法
所有納入研究的患者術后通過門診進行隨訪，隨訪內容包括：問診、查體、國際標準化比值（INR）指標、超聲心動圖檢查。門診隨訪頻率為3個月1次，超聲心動圖檢查每6個月1次。
2 結果
45例患者中共計18例患者因未干預瓣膜出現狹窄和/或關閉不全而行二次手術。其中二尖瓣置換術（MVR）后出現主動脈瓣病變行主動脈瓣置換術（AVR）6例，其中1例第一次及第二次手術均為生物瓣，兩次手術間隔中位時間為5（4～15）年。MVR術后因升主動脈根部瘤行Bentall術1例，兩次手術間隔時間為6年。AVR術后因二尖瓣病變而行MVR術3例，其中2例二次手術同期行三尖瓣成形術（TVP），兩次手術間隔中位時間為5（5～11）年。手術死亡1例。該患者為69歲女性，術后復跳心肌收縮無力，血管活性藥物用量大，術后第4 d因低心排血量綜合征死亡。另外8例因二尖瓣置換術后三尖瓣病變行單純三尖瓣手術（TVP 3例，TVR 5例），二次手術間隔中位時間為8.5（6～16）年，手術死亡1例，此患者為56歲女性，術后血氧飽和度差，無法脫機，術后第7天出現膿毒血癥，血培養革蘭陽性菌及真菌雙重感染，術后第26天患者死于多器官功能衰竭。
另外27例患者均因干預瓣膜出現問題而再次手術。其中2例二尖瓣成形術（MVP）患者再次出現重度關閉不全而行MVR術，時間間隔分別為5年及8年。另外25例均為瓣膜置換術后患者，其中5例第一次手術采用生物瓣，術后出現瓣膜狹窄或關閉不全再次行二次手術（TVR 2例，MVR 2例，AVR 1例），兩次手術間隔中位時間7（5～11）年。20例采用機械瓣患者中3例因感染性心內膜炎再次手術（AVR 1例，MVR+TVP 1例，MVR 1例），間隔時間分別為1個月、4個月及10年。6例（主動脈瓣4例，二尖瓣2例）因瓣周漏再次手術（其中4例行瓣周漏修補術，2例行再次瓣膜置換），中位間隔時間為7年（1個月至17年），1例瓣周漏修補術患者術后第5天因低心排血量綜合征死亡。9例患者因瓣周血栓形成導致狹窄再次手術，均行機械瓣膜再次置換，中位間隔時間為6年（2個月至11年）。2例患者因瓣膜功能障礙（一側開閉不良）而再次行機械瓣置換，間隔時間分別為5年及6年。
所有患者手術時間平均（278.48±92.34）min，體外循環時間平均（142.17±57.62）min，主動脈阻斷時間平均（76.91±41.15）min。術后有創呼吸機輔助時間平均（31.86±12.47）h，監護室時間平均（4.33±3.84）d，術后住院時間平均（11.36±7.65）d。術后并發癥主要為：二次開胸止血2例（4.44%），肺部感染7例（15.56%），惡性心律失常5例（11.11%），低心排血量綜合征2例（4.44%）。
45例患者共有3例術后死亡，手術死亡率6.67%。42例生存患者中位隨訪時間為36（4～68）個月，隨訪率100%，期間患者未有死亡或再次手術。
3 討論
心臟瓣膜外科已經走過了半個多世紀，隨著醫療技術的發展，瓣膜手術從閉式分離[7]、球囊擴張[8]發展到瓣膜置換及瓣膜成形，如今經導管瓣膜植入在國內也初步開展[9-11]。由于閉式分離及球囊擴張的遠期效果不佳，這類手術已經基本淘汰，目前瓣膜手術主要是置換或成形。瓣膜初次置換或成形的成功率較高，死亡風險也已經控制在較低水平[12]。然而與國外相比，國內瓣膜再次手術的開展相對較少，隨著經濟條件的進步、患者對生活質量要求的增高，生物瓣膜的使用以及瓣膜成形手術的開展將越來越多，人群預期壽命的延長，這些都是二次手術的潛在因素，因此在未來必然有越來越多的患者需要行二次瓣膜手術[13]。因此有必要重視瓣膜二次手術的開展實施。
我們的研究發現體外循環下瓣膜術后再次手術的常見原因主要是未干預瓣膜病變、瓣周漏、血栓形成伴瓣膜功能障礙、機械瓣瓣葉開閉不良、生物瓣退行性病變、成形術后瓣膜病變以及感染性心內膜炎。
對于未干預瓣膜的病變目前研究較為透徹的是三尖瓣病變，已有研究[13-14]認為在首次瓣膜手術涉及二尖瓣時對于三尖瓣的病變需要采取較為積極的處理措施，可以明顯降低因為單純三尖瓣病變而行再次手術的概率。本研究中單純三尖瓣病變而行再次瓣膜手術的概率較高，與目前研究相符合[15]。對于主動脈瓣及二尖瓣目前依然存在爭議，有學者為避免二次手術而提出行“預防性”瓣膜置換的概念[16]，即第一次心臟手術中應對瓣膜病變尚未達到明確置換指征的瓣膜進行置換，而另一部分學者認為這將增加手術費用、手術風險以及術后并發癥發生率，而且置換瓣膜后也可能因植入瓣膜相關并發癥的發生而面臨二次手術，因此不建議行預防性瓣膜置換。此爭議有待進一步的研究明確[16]。
而對于植入瓣膜后，瓣膜又出現問題而需要再次手術是心臟外科手術目前難以避免的[17]，這些術后并發癥的發生可以通過手術指征的掌握、手術方式的選擇，術后有規律的隨訪及抗凝藥物的合理使用而盡量降低發生率。術后長期有效的隨訪可以盡早發現問題而盡早處理，從而提高患者生存質量及生存率[18]。
本研究樣本量較小，國內也有研究中心發表了數百例再次手術的相關文章[19-20]，但納入的病例中大部分為閉式分離術后或二尖瓣球囊擴張術后患者，由于該兩種手術方式基本淘汰，故本研究未納入，此次針對目前常用的瓣膜置換術及成形術后再次手術的分析更具有針對性。
心臟瓣膜再次手術難度較大，風險較初次手術明顯增加。但本研究認為體外循環下心臟瓣膜再次手術的死亡率是可以接受的，此類患者如不行手術治療，預后是極差的，再次體外循環下的瓣膜手術是安全有效的。對于此類患者，應準確把握手術時機，盡可能調整好心肺功能，術中術后加強管理，可以降低患者的并發癥發生率及死亡率。