引用本文： 韓喆, 王建明. 嬰幼兒室間隔缺損合并重癥肺炎的外科治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(11): 1066-1069. doi: 10.7507/1007-4848.20160250 復制
室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見的先天性心臟病，其發病率占先心病的20%～57%。在發展中國家，此類患兒在嬰幼兒期容易出現反復呼吸道感染，進而迅速發展為重癥肺炎，部分患兒經內科系統治療后未見明顯好轉，甚至并發多器官功能衰竭危及患兒生命[1-2]。近年來，隨著手術、麻醉、監護等相關專業技術不斷提高，設備不斷完善，特別是體外循環的發展[3]，先天性心臟病手術適應證不斷放寬，對嬰幼兒先天性心臟病反復肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭，經內科治療無明顯好轉者建議盡早手術，阻斷心內左向右分流促進炎癥恢復，避免心衰及腦、肝、腎等重要臟器損害[4]。此外有文獻指出早期手術治療可能降低VSD合并肺炎時的整體治療費用[5]。本文意在探討VSD患兒肺部感染不能好轉時的臨床處理對策，以降低這類患兒的死亡率、減少住院天數及家庭經濟負擔。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2014年1月至2015年4月我院收治的VSD 60例患兒的臨床資料，其中30例合并嚴重肺部感染，作為試驗組。該組患兒均伴有呼吸功能不全，心功能分級（NYHA）Ⅱ～Ⅲ級，男16例、女14例，年齡0.9～12.0（4.6±2.9）個月，體質量3.0～8.8（5.6±1.4）kg；單純VSD 17例，VSD合并房間隔缺損7例，合并動脈導管未閉6例。未合并肺部感染30例作為對照組，男10例、女20例，年齡0.7～19.0（4.9±4.8）個月，體質量2.6～12.0（5.8±2.1）kg，單純VSD 23例，合并房間隔缺損5例，合并動脈導管未閉2例。所有患者均經心臟超聲心動圖、胸部X線片、心電圖、血常規等診斷明確，其中5例患兒行心臟增強CT診斷明確。
合并肺部感染的30例患兒，其中18例術前48 h內體溫 < 38℃，12例體溫波動于38.0～38.5 ℃之間；白細胞總數最高為18.0×109/L；C-反應蛋白最高為20 mg/L。
1.2 方法
30例合并肺部感染的患兒因呼吸功能不全、心功能不全術前均予有創呼吸機通氣，術前上機時間12～54 h，同時給予靜脈強心、利尿及抗生素藥物治療。對照組完善心臟超聲、心電圖、胸部X線、血常規、凝血功能、肝腎功能等檢查、檢驗，無特殊治療。
60例患兒均采用靜脈吸入復合麻醉，胸骨正中切口，淺低溫體外循環，主動脈根部順行性灌注心肌保護液（HTK）停跳，行室間隔缺損修補術及合并畸形處理。均應用牛心包補片連續縫合修補缺損。體外循環停止后即刻開始復溫，室溫調節至22～25℃，水箱溫度大于鼻咽溫10℃。
試驗組術后采用肺保護性通氣策略，潮氣量6 ml/h，頻率30～35次/分，每日行氣管插管內痰細菌培養檢查，控制入量4 ml /（kg? h），術后首日維持負平衡（不超過入量10%），以后維持出入量平衡。術后6 h開始腸內營養，首次鼻飼水30 ml，觀察無明顯胃潴留，予配方奶鼻飼。對照組予正常呼吸機通氣、術后次日開始腸內喂養等常規處理。
1.3 統計學分析
使用SPSS 20.0軟件進行統計分析，正態分布的計量資料使用均數±標準差（X±s）表示，采用t檢驗比較組間差異，P < 0.05表示差異有統計學意義。
2 結果
試驗組主動脈阻斷時間16～123（39.40±28.4）min、體外循環時間28～196（67.00±21.20）min、術后呼吸機輔助時間10～53（28.00±15.72）h、CICU滯留時間4～11（6.37±2.77）d、術后住院時間5～16（9.10±4.41）d、總住院時間9～22（15.73±6.44）d。試驗組術后1例放棄治療，該例患兒術前已在下級醫院治療呼吸道感染1個月，并行有創通氣，好轉后撤離呼吸機，1 d后再次因呼吸衰竭行氣管插管并轉入我院重癥監護科治療，術后痰培養為多重耐藥菌感染，不能脫離呼吸機，家長放棄治療。對照組主動脈阻斷時間19～96（37.83±8.66）min、體外循環時間35～122（65.63±5.06）min、術后呼吸機輔助時間3～27（12.17±9.10）h、CICU滯留時間2～15（5.43±3.23）d、術后住院時間5～9（7.50±2.27）d、總住院時間7～13（10.16±2.16）d。兩組患兒手術的主動脈阻斷時間、體外循環時間、CICU滯留時間差異無統計學意義（P > 0.05）。試驗組總住院時間延長（P < 0.01），見表 1，但術后住院時間兩組差異無統計學意義，考慮與術前住院時間有關。試驗組術后呼吸機輔助時間略長，但并未影響整體術后CICU滯留時間。
表1
兩組患兒總體情況比較（X±s）
所有患兒門診隨訪6個月，體重增長滿意，一般狀況良好。試驗組中4例再次出現呼吸道感染，但易于治愈。
3 討論
室間隔缺損時心臟、肺部容量負荷增加，易于罹患肺部感染，且常常反復，遷延難愈，甚至出現心力衰竭、呼吸衰竭，病情危重[6-7]。以治愈肺炎后再行手術治療的方式來處理這些患兒，實際效果差，死亡率高[2, 4]。此外，術前多次內科住院給患兒家庭帶來很大的心理及經濟負擔。本文提示對這些患兒積極實施手術治療可達到滿意效果。
3.1 手術時機
肺部感染狀態下能否手術、何時手術是針對這類患兒的最關鍵問題。明顯影響這一結果的因素是麻醉技術、體外循環技術、圍術期處理策略，而不是患兒的某些具體情況，如營養不良、發熱、肺部羅音、血常規計數等。應以亞急癥手術的術前準備執行，只要沒有明確敗血癥，如血培養陽性或雖然沒有血培養結果但持續高熱，均可考慮手術治療[8-10]。
3.2 術前管理
術前對心功能、肺功能的改善可以明顯增加患兒耐受手術的能力，利于術后恢復[11-13]。術前呼吸機輔助通氣可以有效改善患兒呼吸功能，為心臟手術的順利施行爭取了充足的準備時間，對降低患者術前病死率極其重要。合理設置呼吸機參數可以有效降低左室跨壁壓，減輕左心室后負荷。因此，一旦患兒常規吸氧下仍然出現呼吸費力我們建議盡早給予呼吸機支持[14]。當出現以下指征，滿足其中一項及建議行氣管插管：①已出現Ⅰ型呼吸衰竭；②尿量減少趨勢。若被動性呼吸機輔助，即出現明顯的Ⅱ型呼吸衰竭、無尿，甚至心率、血壓波動時才行氣管插管，則延長術前準備時間，進而繼發再次感染，加重病情。本試驗組患兒29例為主動性上機，預后均良好。1例在我院重癥監護室心率、血壓下降行心肺復蘇時被動性上機，術后恢復困難放棄治療。
試驗組患兒入院后常規口服地高辛、靜推呋塞米治療，術前1 d開放深靜脈液路，予多巴胺、多巴酚丁胺5 μg /（kg? min）持續泵入改善心功能，糾正組織水腫。同時改善低蛋白血癥、電解質紊亂等情況，術晨禁食水期間補液非常重要，可減輕體外循環后應激反應[15-16]。本試驗組患兒術晨予5%白蛋白20～50 ml、10%葡萄糖注射液100～200 ml輸入，術前2 h少量飲水。
3.3 術中管理
氣管插管、機械通氣條件下手術較擇期手術的手術方式并無差別，但此類患兒心肺功能差，良好的麻醉前鎮靜、順利無掙扎的誘導、充分的氧供和深度適宜的麻醉十分重要。術中采用淺低溫體外循環和進口膜肺減輕肺組織水腫，應用膠體預沖盈提高膠體滲透壓。膜周部VSD均經右房切口、漏斗部VSD經肺動脈或流出道切口修補。采用牛心包補片5-0或6-0 Prolene線連續縫合缺損，縮短主動脈阻斷時間和體外循環時間，降低了殘余分流和傳導阻滯的發生率[17-18]。應用常規+改良超濾技術，減輕炎性介質損傷。
3.4 術后管理
肺功能的改善、呼吸機的管理是重點。本試驗組患兒均采用肺保護性通氣策略，允許適當的高碳酸血癥，潮氣量6 ml/kg，呼氣末正壓4～8 mm Hg，若二氧化碳分壓大于60 mm Hg，通過增加呼吸頻率改善。VSD合并肺部感染時，存在局部通體不足或通氣過度情況，易于發生肺大泡、氣胸等情況，此外這些患兒肺間質水腫，呼吸膜增厚，不利于氧彌散。肺保護性通氣方式同時增加呼吸末正壓可順利解決這些問題[14]。
此類患兒年齡小、體重低，術前處于高消耗狀態，保證能量供給非常重要。除術后當日外不必過分要求出入量負平衡，否則極易引起術后營養不良。盡早開始腸內營養，術后當夜經鼻飼水觀察無嚴重胃潴留即可開始鼻飼配方奶粉，給予微生態制劑調節消化道菌群，每日予開塞露灌腸，促進腸蠕動改善消化吸收功能。除非出現乳糜胸并發癥，一般不需要腸外營養支持。
術后予腎上腺素聯合米力農或多巴胺聯合米力農改善心功能。因這些患兒均存在一定程度的動力性肺動脈高壓，米力農的應用可降低術后反應性肺動脈高壓的出現。本組患兒術后并未有明顯的低心排血量綜合征發生，這與以往報道的低心排血量發生率高、甚至需腹膜透析等結果不同[19-20]，可能與術前強心藥物的應用有關。
依據術前術后的痰細菌培養結果給予抗生素治療可有效控制術后肺部感染。這些患兒術后1～2 d的白細胞計數往往很高，但不可以此作為更換抗生素治療的依據，體外循環可能是造成其升高的主要原因[16]。
總之，嬰幼兒室間隔缺損合并重癥肺部感染時，不應以治愈肺炎為目的，通過圍術期的科學有效治療，即使在感染狀態下仍可行手術根治。
室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見的先天性心臟病，其發病率占先心病的20%～57%。在發展中國家，此類患兒在嬰幼兒期容易出現反復呼吸道感染，進而迅速發展為重癥肺炎，部分患兒經內科系統治療后未見明顯好轉，甚至并發多器官功能衰竭危及患兒生命[1-2]。近年來，隨著手術、麻醉、監護等相關專業技術不斷提高，設備不斷完善，特別是體外循環的發展[3]，先天性心臟病手術適應證不斷放寬，對嬰幼兒先天性心臟病反復肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭，經內科治療無明顯好轉者建議盡早手術，阻斷心內左向右分流促進炎癥恢復，避免心衰及腦、肝、腎等重要臟器損害[4]。此外有文獻指出早期手術治療可能降低VSD合并肺炎時的整體治療費用[5]。本文意在探討VSD患兒肺部感染不能好轉時的臨床處理對策，以降低這類患兒的死亡率、減少住院天數及家庭經濟負擔。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2014年1月至2015年4月我院收治的VSD 60例患兒的臨床資料，其中30例合并嚴重肺部感染，作為試驗組。該組患兒均伴有呼吸功能不全，心功能分級（NYHA）Ⅱ～Ⅲ級，男16例、女14例，年齡0.9～12.0（4.6±2.9）個月，體質量3.0～8.8（5.6±1.4）kg；單純VSD 17例，VSD合并房間隔缺損7例，合并動脈導管未閉6例。未合并肺部感染30例作為對照組，男10例、女20例，年齡0.7～19.0（4.9±4.8）個月，體質量2.6～12.0（5.8±2.1）kg，單純VSD 23例，合并房間隔缺損5例，合并動脈導管未閉2例。所有患者均經心臟超聲心動圖、胸部X線片、心電圖、血常規等診斷明確，其中5例患兒行心臟增強CT診斷明確。
合并肺部感染的30例患兒，其中18例術前48 h內體溫 < 38℃，12例體溫波動于38.0～38.5 ℃之間；白細胞總數最高為18.0×109/L；C-反應蛋白最高為20 mg/L。
1.2 方法
30例合并肺部感染的患兒因呼吸功能不全、心功能不全術前均予有創呼吸機通氣，術前上機時間12～54 h，同時給予靜脈強心、利尿及抗生素藥物治療。對照組完善心臟超聲、心電圖、胸部X線、血常規、凝血功能、肝腎功能等檢查、檢驗，無特殊治療。
60例患兒均采用靜脈吸入復合麻醉，胸骨正中切口，淺低溫體外循環，主動脈根部順行性灌注心肌保護液（HTK）停跳，行室間隔缺損修補術及合并畸形處理。均應用牛心包補片連續縫合修補缺損。體外循環停止后即刻開始復溫，室溫調節至22～25℃，水箱溫度大于鼻咽溫10℃。
試驗組術后采用肺保護性通氣策略，潮氣量6 ml/h，頻率30～35次/分，每日行氣管插管內痰細菌培養檢查，控制入量4 ml /（kg? h），術后首日維持負平衡（不超過入量10%），以后維持出入量平衡。術后6 h開始腸內營養，首次鼻飼水30 ml，觀察無明顯胃潴留，予配方奶鼻飼。對照組予正常呼吸機通氣、術后次日開始腸內喂養等常規處理。
1.3 統計學分析
使用SPSS 20.0軟件進行統計分析，正態分布的計量資料使用均數±標準差（X±s）表示，采用t檢驗比較組間差異，P < 0.05表示差異有統計學意義。
2 結果
試驗組主動脈阻斷時間16～123（39.40±28.4）min、體外循環時間28～196（67.00±21.20）min、術后呼吸機輔助時間10～53（28.00±15.72）h、CICU滯留時間4～11（6.37±2.77）d、術后住院時間5～16（9.10±4.41）d、總住院時間9～22（15.73±6.44）d。試驗組術后1例放棄治療，該例患兒術前已在下級醫院治療呼吸道感染1個月，并行有創通氣，好轉后撤離呼吸機，1 d后再次因呼吸衰竭行氣管插管并轉入我院重癥監護科治療，術后痰培養為多重耐藥菌感染，不能脫離呼吸機，家長放棄治療。對照組主動脈阻斷時間19～96（37.83±8.66）min、體外循環時間35～122（65.63±5.06）min、術后呼吸機輔助時間3～27（12.17±9.10）h、CICU滯留時間2～15（5.43±3.23）d、術后住院時間5～9（7.50±2.27）d、總住院時間7～13（10.16±2.16）d。兩組患兒手術的主動脈阻斷時間、體外循環時間、CICU滯留時間差異無統計學意義（P > 0.05）。試驗組總住院時間延長（P < 0.01），見表 1，但術后住院時間兩組差異無統計學意義，考慮與術前住院時間有關。試驗組術后呼吸機輔助時間略長，但并未影響整體術后CICU滯留時間。
表1
兩組患兒總體情況比較（X±s）
所有患兒門診隨訪6個月，體重增長滿意，一般狀況良好。試驗組中4例再次出現呼吸道感染，但易于治愈。
3 討論
室間隔缺損時心臟、肺部容量負荷增加，易于罹患肺部感染，且常常反復，遷延難愈，甚至出現心力衰竭、呼吸衰竭，病情危重[6-7]。以治愈肺炎后再行手術治療的方式來處理這些患兒，實際效果差，死亡率高[2, 4]。此外，術前多次內科住院給患兒家庭帶來很大的心理及經濟負擔。本文提示對這些患兒積極實施手術治療可達到滿意效果。
3.1 手術時機
肺部感染狀態下能否手術、何時手術是針對這類患兒的最關鍵問題。明顯影響這一結果的因素是麻醉技術、體外循環技術、圍術期處理策略，而不是患兒的某些具體情況，如營養不良、發熱、肺部羅音、血常規計數等。應以亞急癥手術的術前準備執行，只要沒有明確敗血癥，如血培養陽性或雖然沒有血培養結果但持續高熱，均可考慮手術治療[8-10]。
3.2 術前管理
術前對心功能、肺功能的改善可以明顯增加患兒耐受手術的能力，利于術后恢復[11-13]。術前呼吸機輔助通氣可以有效改善患兒呼吸功能，為心臟手術的順利施行爭取了充足的準備時間，對降低患者術前病死率極其重要。合理設置呼吸機參數可以有效降低左室跨壁壓，減輕左心室后負荷。因此，一旦患兒常規吸氧下仍然出現呼吸費力我們建議盡早給予呼吸機支持[14]。當出現以下指征，滿足其中一項及建議行氣管插管：①已出現Ⅰ型呼吸衰竭；②尿量減少趨勢。若被動性呼吸機輔助，即出現明顯的Ⅱ型呼吸衰竭、無尿，甚至心率、血壓波動時才行氣管插管，則延長術前準備時間，進而繼發再次感染，加重病情。本試驗組患兒29例為主動性上機，預后均良好。1例在我院重癥監護室心率、血壓下降行心肺復蘇時被動性上機，術后恢復困難放棄治療。
試驗組患兒入院后常規口服地高辛、靜推呋塞米治療，術前1 d開放深靜脈液路，予多巴胺、多巴酚丁胺5 μg /（kg? min）持續泵入改善心功能，糾正組織水腫。同時改善低蛋白血癥、電解質紊亂等情況，術晨禁食水期間補液非常重要，可減輕體外循環后應激反應[15-16]。本試驗組患兒術晨予5%白蛋白20～50 ml、10%葡萄糖注射液100～200 ml輸入，術前2 h少量飲水。
3.3 術中管理
氣管插管、機械通氣條件下手術較擇期手術的手術方式并無差別，但此類患兒心肺功能差，良好的麻醉前鎮靜、順利無掙扎的誘導、充分的氧供和深度適宜的麻醉十分重要。術中采用淺低溫體外循環和進口膜肺減輕肺組織水腫，應用膠體預沖盈提高膠體滲透壓。膜周部VSD均經右房切口、漏斗部VSD經肺動脈或流出道切口修補。采用牛心包補片5-0或6-0 Prolene線連續縫合缺損，縮短主動脈阻斷時間和體外循環時間，降低了殘余分流和傳導阻滯的發生率[17-18]。應用常規+改良超濾技術，減輕炎性介質損傷。
3.4 術后管理
肺功能的改善、呼吸機的管理是重點。本試驗組患兒均采用肺保護性通氣策略，允許適當的高碳酸血癥，潮氣量6 ml/kg，呼氣末正壓4～8 mm Hg，若二氧化碳分壓大于60 mm Hg，通過增加呼吸頻率改善。VSD合并肺部感染時，存在局部通體不足或通氣過度情況，易于發生肺大泡、氣胸等情況，此外這些患兒肺間質水腫，呼吸膜增厚，不利于氧彌散。肺保護性通氣方式同時增加呼吸末正壓可順利解決這些問題[14]。
此類患兒年齡小、體重低，術前處于高消耗狀態，保證能量供給非常重要。除術后當日外不必過分要求出入量負平衡，否則極易引起術后營養不良。盡早開始腸內營養，術后當夜經鼻飼水觀察無嚴重胃潴留即可開始鼻飼配方奶粉，給予微生態制劑調節消化道菌群，每日予開塞露灌腸，促進腸蠕動改善消化吸收功能。除非出現乳糜胸并發癥，一般不需要腸外營養支持。
術后予腎上腺素聯合米力農或多巴胺聯合米力農改善心功能。因這些患兒均存在一定程度的動力性肺動脈高壓，米力農的應用可降低術后反應性肺動脈高壓的出現。本組患兒術后并未有明顯的低心排血量綜合征發生，這與以往報道的低心排血量發生率高、甚至需腹膜透析等結果不同[19-20]，可能與術前強心藥物的應用有關。
依據術前術后的痰細菌培養結果給予抗生素治療可有效控制術后肺部感染。這些患兒術后1～2 d的白細胞計數往往很高，但不可以此作為更換抗生素治療的依據，體外循環可能是造成其升高的主要原因[16]。
總之，嬰幼兒室間隔缺損合并重癥肺部感染時，不應以治愈肺炎為目的，通過圍術期的科學有效治療，即使在感染狀態下仍可行手術根治。