引用本文： 闞強波, 寇瑛琍. 體重指數對食管癌根治術近期臨床療效的影響. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(11): 1039-1043. doi: 10.7507/1007-4848.20160245 復制
肥胖在作為心血管疾病、糖尿病及其他一些慢性疾病的重要危險因素外，它亦常常被視為可能增加手術難度和風險的因素。此外，體重作為營養狀況的最直接體現，低體重也常常被看做可能降低患者手術耐受及影響術后恢復的因素。但體重是否是影響食管癌患者術后近期臨床療效的因素，目前尚未達成共識[1-3]。本研究回顧性分析2014年3月至2015年3月四川大學華西醫院行食管癌根治術494例患者的臨床資料，旨在探討術前體重指數對食管癌根治術臨床療效的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者共494例，其中男296例、女98例，年齡60（36～81）歲。患者術前均行內鏡病理活檢明確診斷為食管癌，依照2009年國際抗癌聯盟（UICC）頒布的第7版標準進行食管癌的TNM臨床和病理分期。參考世界衛生組織對體重指數的分類標準，本研究將成人BMI分為三組：肥胖組（BMI≥25 kg/m2），74例；正常體重組（18.5≤BMI < 25 kg/m2），345例；低體重組（BMI < 18.5 kg/m2），75例。
納入標準：（1）術前均行CT、內鏡、病理活組織檢查確診為食管癌的患者；（2）術前胸部CT、腹部B超及等檢查無腫瘤遠處轉移。排除標準：（1）術前接受過新輔助放化療的患者；（2）行姑息性手術、改道術及開關腹手術等非根治性術式患者；（3）有嚴重心、肝、肺、腎等合并癥者以及相關病理診斷不明確者。
1.2 評價指標
依據手風琴式手術并發癥嚴重程度分級系（2009 Clavien-Dindo）[4]將并發癥進行分級處理（表 1）。由于此分級中的Ⅰ級并發癥無實際臨床指導意義，故定義并發癥0～Ⅰ級為陰性組，Ⅱ～Ⅴ級為陽性組。
表1
手風琴式手術并發癥嚴重程度分級系統（2009，Clavien-Dindo）
1.3 統計學分析
計量資料用均數±標準差（X±s）表示，組間比較采用t檢驗、方差分析或秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。應用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析。三組間的整體比較時，P < 0.05認為差異有統計學意義。兩兩比較時為控制第一類錯誤概率，將檢驗水準降低，即P < 0.025認為差異有統計學意義。
2 結果
三組患者的基線資料除低體重組和肥胖組在糖尿病方面的差異有統計學意義（P=0.006）外，其他各組在性別、年齡、基礎疾病、腫瘤大小、病理類型、分化程度、浸潤深度、淋巴結轉移情況上的差異均無統計學意義（P > 0.05，表 2）。術中及術后情況的比較：各組在手術時間、手術出血量、淋巴結清掃數目、淋巴結轉移數目差異均無統計學意義（P > 0.05，表 3）。
表2
各組患者的臨床資料[例（%）/ X±s]
表3
各組在手術因素方面的對比（X±s）
納入患者的術后總并發癥發生率為41.9%（207/494），其中低體重組有29例，并發癥發生率為38.7%（29/75），正常體重組149例，并發癥發生率為43.2%（149/345），肥胖組29例，并發癥的發生率為39.2%（29/74）。并發癥的具體分類結果見表 4。統計分析顯示，三組并發癥發生率的差異無統計學意義（P > 0.05）。低體重組和正常體重組以及低體重組和肥胖組的并發癥發生率差異均無統計學意義（P > 0.05，表 4）。
表4
Clavien-Dindo并發癥統計結果（例）
對食管癌術后主要或嚴重并發癥的分類分析顯示，三組在吻合口瘺、乳糜胸及死亡發生率的差異均無統計學意義（P > 0.05，或P > 0.025，表 5）。
表5
各組在并發癥方面的對比（例）
3 討論
食管癌是嚴重威脅人類生命健康的消化系統腫瘤。目前，世界范圍內在惡性腫瘤相關性的病死率中，食管癌名列第六，而在中國排第四位[5]。手術是食管癌最常見的治療方式。相比于其他消化道腫瘤的手術而言，食管癌手術較復雜、創傷大、持續時間長、患者年齡較高，因而導致了多種手術并發癥[6]。盡管通過改良手術技巧、加強術前準備和提高圍手術期護理，在一定程度上降低了食管癌術后并發癥的發生率，但食管癌術后依舊面臨著并發癥高發風險[7]。關于食管癌圍術期的相關并發癥研究依舊是食管癌外科治療領域的研究熱點。其中，低體重和肥胖作為可能影響患者術后臨床療效的因素，是一些學者探究的著眼點。從臨床經驗的自然推演來看，過度肥胖患者會影響手術野的暴露和術者的操作，無形中會使手術時間延長。此外，肥胖患者也往往合并有心血管和內分泌系統的問題，從而增加患者的手術風險。對于低體重患者，其體格消瘦意味營養不良，從而降低了患者的手術耐受性及防御儲備。但我們針對肥胖或低體重對食管癌手術治療影響的研究結果顯示，不同體重組的患者在手術時間、手術出血、淋巴結清掃個數以及淋巴結轉移個數上的差異均無統計學意義。
既往研究的結果也提示術前低體重或肥胖不會增加食管癌患者的手術難度及手術風險[1, 8-9]。但已發表的相關研究中以西方學者的研究為多，而其納入的病例又以食管腺癌為主。此外，肥胖作為食管腺癌的危險因素已經得到明確[10]，那么肥胖將使得西方食管癌患者的體型構成比出現差異化，具體表現為肥胖患者的比例較高，約為60%～80% [1-2, 11-12]。而在我們的研究病例中，肥胖組患者比例為15.0%，而食管鱗癌患者比例為89.3%。因此，需謹慎參考西方學者的研究結果。
目前，關于食管癌圍術期的相關并發癥研究依舊是食管癌外科治療領域的研究熱點，但缺乏一個統一的、通用的并發癥分級和分類的工具，從而限制了臨床研究之間的橫向比較。因此，關于術后并發癥的研究報道就表現出同質性差，定義不一，標準各異的特點。個別研究甚至依據主觀感受評定并發癥的嚴重程度，如“較小的”、“中等的”和“嚴重的”這種模糊的描述性定義。無法對術后并發癥嚴重程度進行科學的定量分級，也就無法客觀系統地分析如何預測和預防并發癥的發生。本文為盡可能客觀評估術后并發癥，采用了改良手風琴式手術（Clavien）并發癥嚴重程度分級系統（2009）。改良Clavien并發癥分級系統主要是基于并發癥的處理方式的強度來分級分類的。其適用性和可靠性已經在許多臨床研究中得以證實[13-15]，并逐漸成為臨床評估手術并發癥嚴重程度的首選分級系統[16]。
我們的研究結果顯示，肥胖或低體重不會增加食管癌患者術后總體并發癥的發生率。在針對食管癌術后主要或嚴重并發癥的分組分析顯示，肥胖或低體重也不會增加吻合口瘺、乳糜胸、肺部感染和術后死亡的發生率。一些學者[3, 17]的研究亦顯示體重并不會影響術后并發癥的發生，另一些學者的研究卻認為肥胖是影響術后并發癥發生率的獨立影響因素[18]。由于后者的納入病例是年代較為久遠的食管癌手術患者（1998～2006年），和現在相比，當時的手術水平和圍術期管理的相對不足可能是肥胖型食管癌患者術后并發癥較高的原因。
綜上所述，不同體重指數的食管癌患者術后并發癥總發生率和手術風險的差異均無統計學意義。因此，術前應積極處理好肥胖或營養不良所引起的相關并發癥，但低體重或肥胖不應視為食管癌患者是否選擇手術切除的參考依據。
肥胖在作為心血管疾病、糖尿病及其他一些慢性疾病的重要危險因素外，它亦常常被視為可能增加手術難度和風險的因素。此外，體重作為營養狀況的最直接體現，低體重也常常被看做可能降低患者手術耐受及影響術后恢復的因素。但體重是否是影響食管癌患者術后近期臨床療效的因素，目前尚未達成共識[1-3]。本研究回顧性分析2014年3月至2015年3月四川大學華西醫院行食管癌根治術494例患者的臨床資料，旨在探討術前體重指數對食管癌根治術臨床療效的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者共494例，其中男296例、女98例，年齡60（36～81）歲。患者術前均行內鏡病理活檢明確診斷為食管癌，依照2009年國際抗癌聯盟（UICC）頒布的第7版標準進行食管癌的TNM臨床和病理分期。參考世界衛生組織對體重指數的分類標準，本研究將成人BMI分為三組：肥胖組（BMI≥25 kg/m2），74例；正常體重組（18.5≤BMI < 25 kg/m2），345例；低體重組（BMI < 18.5 kg/m2），75例。
納入標準：（1）術前均行CT、內鏡、病理活組織檢查確診為食管癌的患者；（2）術前胸部CT、腹部B超及等檢查無腫瘤遠處轉移。排除標準：（1）術前接受過新輔助放化療的患者；（2）行姑息性手術、改道術及開關腹手術等非根治性術式患者；（3）有嚴重心、肝、肺、腎等合并癥者以及相關病理診斷不明確者。
1.2 評價指標
依據手風琴式手術并發癥嚴重程度分級系（2009 Clavien-Dindo）[4]將并發癥進行分級處理（表 1）。由于此分級中的Ⅰ級并發癥無實際臨床指導意義，故定義并發癥0～Ⅰ級為陰性組，Ⅱ～Ⅴ級為陽性組。
表1
手風琴式手術并發癥嚴重程度分級系統（2009，Clavien-Dindo）
1.3 統計學分析
計量資料用均數±標準差（X±s）表示，組間比較采用t檢驗、方差分析或秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。應用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析。三組間的整體比較時，P < 0.05認為差異有統計學意義。兩兩比較時為控制第一類錯誤概率，將檢驗水準降低，即P < 0.025認為差異有統計學意義。
2 結果
三組患者的基線資料除低體重組和肥胖組在糖尿病方面的差異有統計學意義（P=0.006）外，其他各組在性別、年齡、基礎疾病、腫瘤大小、病理類型、分化程度、浸潤深度、淋巴結轉移情況上的差異均無統計學意義（P > 0.05，表 2）。術中及術后情況的比較：各組在手術時間、手術出血量、淋巴結清掃數目、淋巴結轉移數目差異均無統計學意義（P > 0.05，表 3）。
表2
各組患者的臨床資料[例（%）/ X±s]
表3
各組在手術因素方面的對比（X±s）
納入患者的術后總并發癥發生率為41.9%（207/494），其中低體重組有29例，并發癥發生率為38.7%（29/75），正常體重組149例，并發癥發生率為43.2%（149/345），肥胖組29例，并發癥的發生率為39.2%（29/74）。并發癥的具體分類結果見表 4。統計分析顯示，三組并發癥發生率的差異無統計學意義（P > 0.05）。低體重組和正常體重組以及低體重組和肥胖組的并發癥發生率差異均無統計學意義（P > 0.05，表 4）。
表4
Clavien-Dindo并發癥統計結果（例）
對食管癌術后主要或嚴重并發癥的分類分析顯示，三組在吻合口瘺、乳糜胸及死亡發生率的差異均無統計學意義（P > 0.05，或P > 0.025，表 5）。
表5
各組在并發癥方面的對比（例）
3 討論
食管癌是嚴重威脅人類生命健康的消化系統腫瘤。目前，世界范圍內在惡性腫瘤相關性的病死率中，食管癌名列第六，而在中國排第四位[5]。手術是食管癌最常見的治療方式。相比于其他消化道腫瘤的手術而言，食管癌手術較復雜、創傷大、持續時間長、患者年齡較高，因而導致了多種手術并發癥[6]。盡管通過改良手術技巧、加強術前準備和提高圍手術期護理，在一定程度上降低了食管癌術后并發癥的發生率，但食管癌術后依舊面臨著并發癥高發風險[7]。關于食管癌圍術期的相關并發癥研究依舊是食管癌外科治療領域的研究熱點。其中，低體重和肥胖作為可能影響患者術后臨床療效的因素，是一些學者探究的著眼點。從臨床經驗的自然推演來看，過度肥胖患者會影響手術野的暴露和術者的操作，無形中會使手術時間延長。此外，肥胖患者也往往合并有心血管和內分泌系統的問題，從而增加患者的手術風險。對于低體重患者，其體格消瘦意味營養不良，從而降低了患者的手術耐受性及防御儲備。但我們針對肥胖或低體重對食管癌手術治療影響的研究結果顯示，不同體重組的患者在手術時間、手術出血、淋巴結清掃個數以及淋巴結轉移個數上的差異均無統計學意義。
既往研究的結果也提示術前低體重或肥胖不會增加食管癌患者的手術難度及手術風險[1, 8-9]。但已發表的相關研究中以西方學者的研究為多，而其納入的病例又以食管腺癌為主。此外，肥胖作為食管腺癌的危險因素已經得到明確[10]，那么肥胖將使得西方食管癌患者的體型構成比出現差異化，具體表現為肥胖患者的比例較高，約為60%～80% [1-2, 11-12]。而在我們的研究病例中，肥胖組患者比例為15.0%，而食管鱗癌患者比例為89.3%。因此，需謹慎參考西方學者的研究結果。
目前，關于食管癌圍術期的相關并發癥研究依舊是食管癌外科治療領域的研究熱點，但缺乏一個統一的、通用的并發癥分級和分類的工具，從而限制了臨床研究之間的橫向比較。因此，關于術后并發癥的研究報道就表現出同質性差，定義不一，標準各異的特點。個別研究甚至依據主觀感受評定并發癥的嚴重程度，如“較小的”、“中等的”和“嚴重的”這種模糊的描述性定義。無法對術后并發癥嚴重程度進行科學的定量分級，也就無法客觀系統地分析如何預測和預防并發癥的發生。本文為盡可能客觀評估術后并發癥，采用了改良手風琴式手術（Clavien）并發癥嚴重程度分級系統（2009）。改良Clavien并發癥分級系統主要是基于并發癥的處理方式的強度來分級分類的。其適用性和可靠性已經在許多臨床研究中得以證實[13-15]，并逐漸成為臨床評估手術并發癥嚴重程度的首選分級系統[16]。
我們的研究結果顯示，肥胖或低體重不會增加食管癌患者術后總體并發癥的發生率。在針對食管癌術后主要或嚴重并發癥的分組分析顯示，肥胖或低體重也不會增加吻合口瘺、乳糜胸、肺部感染和術后死亡的發生率。一些學者[3, 17]的研究亦顯示體重并不會影響術后并發癥的發生，另一些學者的研究卻認為肥胖是影響術后并發癥發生率的獨立影響因素[18]。由于后者的納入病例是年代較為久遠的食管癌手術患者（1998～2006年），和現在相比，當時的手術水平和圍術期管理的相對不足可能是肥胖型食管癌患者術后并發癥較高的原因。
綜上所述，不同體重指數的食管癌患者術后并發癥總發生率和手術風險的差異均無統計學意義。因此，術前應積極處理好肥胖或營養不良所引起的相關并發癥，但低體重或肥胖不應視為食管癌患者是否選擇手術切除的參考依據。