引用本文： 戚曉通, 陳亦江, 趙勝, 駱金華, 王偉, 周悅. 體重指數對食管鱗癌術后并發癥的影響. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(11): 1034-1038. doi: 10.7507/1007-4848.20160244 復制
據報道，肥胖和超重人群（體重指數BMI≥25 kg/m2）容易合并心肺功能障礙[1-2]，同時還容易合并高血壓，糖尿病和心腦血管疾病[3-4]。與正常體重患者相比，肥胖和超重患者行手術治療需要更多手術時間，還可能與更多的術中出血相關[5-7]。食管癌根治術是治療可切除性食管癌的主要方法，但因需要二切口或三切口，其手術時間長，術后并發癥發生率高[8-9]。對肥胖或超重患者行食管癌根治術，更有可能增加術后并發癥，目前對于這方面的研究較少。本文研究肥胖和超重對食管癌術后短期并發癥的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性收集2010年9月至2012年11月在南京醫科大學第一附屬醫院行食管癌根治術患者450例的臨床資料。其中低體重指數（BMI < 18.5 kg/m2，低體重組）患者45例，正常體重指數（18.5≤BMI < 25.0 kg/m2，正常體重組）患者304例，高體重指數（BMI≥25.0 kg/m2，超重組）患者101例。食管癌診斷標準為手術切除標本經過病理檢查確定為食管癌者。納入標準為食管鱗癌、經胸腹聯合行開放食管癌根治術、胸內吻合、胃代食管、術前未行新輔助放化療者。排除標準為術前分期不宜行食管癌根治術者、上段食管癌、體重過低伴營養不良者、心肺功能差不能耐受手術者，伴有其他手術禁忌證者。手術方式均為Ivoir-Lewis術[10]，簡單描述為整塊切除加系統性淋巴結清掃，術中未預防性結扎胸導管，食管與胃吻合方式均采用吻合器吻合。所有患者術后第一天開始靜脈營養加腸內營養，然后逐步減少靜脈營養并增加腸內營養，1周后行上消化道造影，若無吻合口瘺發生則開始經口進食。所有患者均采用標準化的鎮痛方法，手術即將結束時采用羅派卡因行切口上下兩個肋間神經阻滯，術后3 d常規使用非甾體類鎮痛藥物。
患者入院后第一天測量身高和體重，按照公式“體重指數＝體重/身高×身高”計算體重指數。根據WHO分型標準[11]：體重指數分為：低體重（BMI < 18.5 kg/m2），正常體重（18.5≤BMI < 25.0 kg/m2），超重（25.00≤BMI≤30.0 kg/m2）和肥胖（BMI > 30 kg/m2）。因為本組患者肥胖組僅有2例，因此并入超重組一起研究。所有患者資料均通過電子病歷獲得。人口學特征包括年齡、性別、吸煙飲酒史、合并糖尿病、心臟疾病、腦部疾病、肺部疾病情況和術前肺功能狀態。心臟疾病包括冠心病、心衰或瓣膜性心臟病。腦部疾病包括腦梗、腦出血。肺部疾病包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支氣管哮喘。肺功能檢查包括肺活量百分比（%VC）和第一秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV1%）。腫瘤學特征包括：腫瘤部位、手術方式、T分期、N分期和TNM分期。食管癌根治術圍術期并發癥包括術中出血、肺部感染、肺栓塞、呼吸衰竭、吻合口瘺、喉返神經損傷、其他臟器損傷、乳糜胸、二次手術、切口感染或愈合延遲、心律失常、院內死亡。若滿足以下幾點，則定義為肺部感染：（1）發熱；（2）血常規顯示白細胞數升高；（3）胸部X線片或CT顯示肺部有斑片影或浸潤性改變；（4）可伴有痰細菌培養陽性；（5）需要抗生素治療。其他臟器損傷包括脾臟、胰腺、肝臟、氣管、心臟損傷。二次手術定義為食管癌根治術后需要開胸、開腹探查或需要使用腔鏡微創探查。本研究得到南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會的批準。
1.2 統計學分析
統計學分析采用SPSS 18.0。三組計量資料的比較采用One-way Anova或Kruskal-Wallis檢驗；三組分類資料的比較采用χ2檢驗或者Fisher’s精確概率法檢驗。雙側檢驗P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
本研究共納入450例患者，其中低體重患者45（10.0%）例，正常體重患者304（67.6%）例，超重患者101（22.4%）例。三組在性別、年齡、吸煙飲酒史、高血壓史、合并心臟疾病、腦部疾病和肺部疾病方面差異均無統計學意義。而超重組患糖尿病比例明顯升高（P=0.025）。三組在腫瘤部位、pT分期、pN分期和pTNM分期方面差異亦無統計學意義（表 1）。超重組手術時間更長（P=0.010），切口感染或延遲愈合更多（P=0.039），肺部感染（P=0.052）和住院時間（P=0.081）有增多和延長趨勢，但差異無統計學意義。而輸血例數、術中完整切除率和術后其他并發癥，包括肺栓塞、呼吸衰竭、吻合口瘺、喉返神經損傷、其他臟器損傷、乳糜胸、二次手術率、心律失常和院內死亡率差異均無統計學意義（表 2）。
表1
不同BMI患者人口學和腫瘤特征比較[ X±s /例（%）]
表2
不同BMI患者術中指標和術后并發癥比較[ X±s /例（%）]
3 討論
近年來，歐美國家肥胖者呈上升趨勢[11]，中國超重人群也越來越多。食管癌外科醫生將來會診治更多的超重和肥胖患者，因此，充分了解超重或肥胖對食管癌患者圍術期的影響非常重要。在歐美國家，肥胖被認為是食管腺癌的高危因素，肥胖對食管腺癌預后影響的研究較多，這些研究中超重和肥胖人群占大多數（60%~80%）[12-14]，然而超重對食管鱗癌圍術期影響的研究則很少[15-17]，研究結論也不一致，具體到亞洲人群，其超重和肥胖患者較少，本組患者僅占22.4%，這與國外報道不同。Zhang等[15]認為，超重與術后吻合口瘺和心血管系統并發癥增加有關，他們認為吻合口瘺發生率增加的原因可能為：（1）超重患者頸部吻合比較困難；（2）同時其納入的患者合并糖尿病的比例較高[18]。他們還發現，超重患者乳糜胸的發生率反而明顯降低，這一結果也被其他學者所證實[17, 19]，其原因可能與患者胸段食管乳糜管周圍脂肪組織較多有關，即使損傷了乳糜管，乳糜胸的發生率也會降低。與Zhang等的研究相反，Watanabe等[16]的研究發現，超重與術后并發癥發生率增加無明顯相關性。而本文發現，雖然超重組吻合口瘺發生率8.9%，較正常體重組4.9%和低體重組4.4%高，但是統計學分析未發現超重組吻合口瘺的發生率明顯增加。同時本文也發現，超重組乳糜胸的發生率1%，較正常體重組4.5%和低體重組6.7%明顯減少，同樣統計學分析未能發現三組有明顯差異。我們分析統計學未能發現明顯差異的原因，可能為：（1）超重組患者的樣本量較少；（2）吻合口瘺和乳糜胸的絕對發生率較低。本文還發現超重組手術時間較其他組明顯延長，這一現象與理論相符合，因為肥胖患者在切開、縫合和其他手術操作中均花費較多時間，這也與既往的研究相一致[17]，手術時間延長還可能導致較多術中出血和輸血，然而這一結果在本研究中未得到驗證。超重患者切口感染或延遲愈合也較其他組明顯增加，這可能因為超重患者局部脂肪組織過多，容易脂肪液化，局部血運偏差，還有報道認為切口感染增加與超重患者的免疫功能受損有關[20]。對于本組人群，切口感染或愈合延遲增加可能與超重患者合并糖尿病比例（10.9%）較高有關。本文還發現，超重患者肺部感染發生率和住院時間有增加和延長的趨勢，但是統計學P值處于臨界，尚不能認為有明顯差異，或許更大樣本量的研究會發現三組的差異。雖然超重患者術后某些并發癥明顯增加，但院內死亡率并未增加，因此該組患者不應列為手術禁忌證，而應做好術中和術后的預防。
本研究的優點是：我們選擇了一個較窄的人群，比如：所有患者均為食管鱗癌；術前均未做新輔助放化療；手術方式均為Ivor-Lewis術；均為胸內吻合患者。因此，本研究的同質性較好。本研究的不足之處是：（1）為單中心研究且樣本量偏小，可導致未能發現某些陽性結果；（2）為回顧性研究，因此不可避免的存在某些信息偏倚；（3）均是納入接受手術的患者，排除了一些極低和極大體重而有手術禁忌證患者，這可能對術后并發癥發生率有一定影響，因此其外推性受到一定限制；（4）本文計算體重指數時，使用入院時體重，而未考慮因營養不良導致的體重減輕，因為超重或肥胖患者可能因為營養不良而在入院時變成低體重患者，這一混雜因素可能對圍術期并發癥產生影響。下一步我們將進行前瞻性研究，研究體重減輕對患者圍術期和預后的影響。
超重對食管鱗癌患者圍術期有一定的負面影響，其手術時間延長，術后切口感染或愈合延遲發生率明顯增加，有肺部感染增加和住院時間延長的趨勢，仍需要更大樣本量的研究證實。超重患者不是食管鱗癌手術禁忌證，但術中和術后應注意預防并發癥發生。
據報道，肥胖和超重人群（體重指數BMI≥25 kg/m2）容易合并心肺功能障礙[1-2]，同時還容易合并高血壓，糖尿病和心腦血管疾病[3-4]。與正常體重患者相比，肥胖和超重患者行手術治療需要更多手術時間，還可能與更多的術中出血相關[5-7]。食管癌根治術是治療可切除性食管癌的主要方法，但因需要二切口或三切口，其手術時間長，術后并發癥發生率高[8-9]。對肥胖或超重患者行食管癌根治術，更有可能增加術后并發癥，目前對于這方面的研究較少。本文研究肥胖和超重對食管癌術后短期并發癥的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性收集2010年9月至2012年11月在南京醫科大學第一附屬醫院行食管癌根治術患者450例的臨床資料。其中低體重指數（BMI < 18.5 kg/m2，低體重組）患者45例，正常體重指數（18.5≤BMI < 25.0 kg/m2，正常體重組）患者304例，高體重指數（BMI≥25.0 kg/m2，超重組）患者101例。食管癌診斷標準為手術切除標本經過病理檢查確定為食管癌者。納入標準為食管鱗癌、經胸腹聯合行開放食管癌根治術、胸內吻合、胃代食管、術前未行新輔助放化療者。排除標準為術前分期不宜行食管癌根治術者、上段食管癌、體重過低伴營養不良者、心肺功能差不能耐受手術者，伴有其他手術禁忌證者。手術方式均為Ivoir-Lewis術[10]，簡單描述為整塊切除加系統性淋巴結清掃，術中未預防性結扎胸導管，食管與胃吻合方式均采用吻合器吻合。所有患者術后第一天開始靜脈營養加腸內營養，然后逐步減少靜脈營養并增加腸內營養，1周后行上消化道造影，若無吻合口瘺發生則開始經口進食。所有患者均采用標準化的鎮痛方法，手術即將結束時采用羅派卡因行切口上下兩個肋間神經阻滯，術后3 d常規使用非甾體類鎮痛藥物。
患者入院后第一天測量身高和體重，按照公式“體重指數＝體重/身高×身高”計算體重指數。根據WHO分型標準[11]：體重指數分為：低體重（BMI < 18.5 kg/m2），正常體重（18.5≤BMI < 25.0 kg/m2），超重（25.00≤BMI≤30.0 kg/m2）和肥胖（BMI > 30 kg/m2）。因為本組患者肥胖組僅有2例，因此并入超重組一起研究。所有患者資料均通過電子病歷獲得。人口學特征包括年齡、性別、吸煙飲酒史、合并糖尿病、心臟疾病、腦部疾病、肺部疾病情況和術前肺功能狀態。心臟疾病包括冠心病、心衰或瓣膜性心臟病。腦部疾病包括腦梗、腦出血。肺部疾病包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支氣管哮喘。肺功能檢查包括肺活量百分比（%VC）和第一秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV1%）。腫瘤學特征包括：腫瘤部位、手術方式、T分期、N分期和TNM分期。食管癌根治術圍術期并發癥包括術中出血、肺部感染、肺栓塞、呼吸衰竭、吻合口瘺、喉返神經損傷、其他臟器損傷、乳糜胸、二次手術、切口感染或愈合延遲、心律失常、院內死亡。若滿足以下幾點，則定義為肺部感染：（1）發熱；（2）血常規顯示白細胞數升高；（3）胸部X線片或CT顯示肺部有斑片影或浸潤性改變；（4）可伴有痰細菌培養陽性；（5）需要抗生素治療。其他臟器損傷包括脾臟、胰腺、肝臟、氣管、心臟損傷。二次手術定義為食管癌根治術后需要開胸、開腹探查或需要使用腔鏡微創探查。本研究得到南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會的批準。
1.2 統計學分析
統計學分析采用SPSS 18.0。三組計量資料的比較采用One-way Anova或Kruskal-Wallis檢驗；三組分類資料的比較采用χ2檢驗或者Fisher’s精確概率法檢驗。雙側檢驗P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
本研究共納入450例患者，其中低體重患者45（10.0%）例，正常體重患者304（67.6%）例，超重患者101（22.4%）例。三組在性別、年齡、吸煙飲酒史、高血壓史、合并心臟疾病、腦部疾病和肺部疾病方面差異均無統計學意義。而超重組患糖尿病比例明顯升高（P=0.025）。三組在腫瘤部位、pT分期、pN分期和pTNM分期方面差異亦無統計學意義（表 1）。超重組手術時間更長（P=0.010），切口感染或延遲愈合更多（P=0.039），肺部感染（P=0.052）和住院時間（P=0.081）有增多和延長趨勢，但差異無統計學意義。而輸血例數、術中完整切除率和術后其他并發癥，包括肺栓塞、呼吸衰竭、吻合口瘺、喉返神經損傷、其他臟器損傷、乳糜胸、二次手術率、心律失常和院內死亡率差異均無統計學意義（表 2）。
表1
不同BMI患者人口學和腫瘤特征比較[ X±s /例（%）]
表2
不同BMI患者術中指標和術后并發癥比較[ X±s /例（%）]
3 討論
近年來，歐美國家肥胖者呈上升趨勢[11]，中國超重人群也越來越多。食管癌外科醫生將來會診治更多的超重和肥胖患者，因此，充分了解超重或肥胖對食管癌患者圍術期的影響非常重要。在歐美國家，肥胖被認為是食管腺癌的高危因素，肥胖對食管腺癌預后影響的研究較多，這些研究中超重和肥胖人群占大多數（60%~80%）[12-14]，然而超重對食管鱗癌圍術期影響的研究則很少[15-17]，研究結論也不一致，具體到亞洲人群，其超重和肥胖患者較少，本組患者僅占22.4%，這與國外報道不同。Zhang等[15]認為，超重與術后吻合口瘺和心血管系統并發癥增加有關，他們認為吻合口瘺發生率增加的原因可能為：（1）超重患者頸部吻合比較困難；（2）同時其納入的患者合并糖尿病的比例較高[18]。他們還發現，超重患者乳糜胸的發生率反而明顯降低，這一結果也被其他學者所證實[17, 19]，其原因可能與患者胸段食管乳糜管周圍脂肪組織較多有關，即使損傷了乳糜管，乳糜胸的發生率也會降低。與Zhang等的研究相反，Watanabe等[16]的研究發現，超重與術后并發癥發生率增加無明顯相關性。而本文發現，雖然超重組吻合口瘺發生率8.9%，較正常體重組4.9%和低體重組4.4%高，但是統計學分析未發現超重組吻合口瘺的發生率明顯增加。同時本文也發現，超重組乳糜胸的發生率1%，較正常體重組4.5%和低體重組6.7%明顯減少，同樣統計學分析未能發現三組有明顯差異。我們分析統計學未能發現明顯差異的原因，可能為：（1）超重組患者的樣本量較少；（2）吻合口瘺和乳糜胸的絕對發生率較低。本文還發現超重組手術時間較其他組明顯延長，這一現象與理論相符合，因為肥胖患者在切開、縫合和其他手術操作中均花費較多時間，這也與既往的研究相一致[17]，手術時間延長還可能導致較多術中出血和輸血，然而這一結果在本研究中未得到驗證。超重患者切口感染或延遲愈合也較其他組明顯增加，這可能因為超重患者局部脂肪組織過多，容易脂肪液化，局部血運偏差，還有報道認為切口感染增加與超重患者的免疫功能受損有關[20]。對于本組人群，切口感染或愈合延遲增加可能與超重患者合并糖尿病比例（10.9%）較高有關。本文還發現，超重患者肺部感染發生率和住院時間有增加和延長的趨勢，但是統計學P值處于臨界，尚不能認為有明顯差異，或許更大樣本量的研究會發現三組的差異。雖然超重患者術后某些并發癥明顯增加，但院內死亡率并未增加，因此該組患者不應列為手術禁忌證，而應做好術中和術后的預防。
本研究的優點是：我們選擇了一個較窄的人群，比如：所有患者均為食管鱗癌；術前均未做新輔助放化療；手術方式均為Ivor-Lewis術；均為胸內吻合患者。因此，本研究的同質性較好。本研究的不足之處是：（1）為單中心研究且樣本量偏小，可導致未能發現某些陽性結果；（2）為回顧性研究，因此不可避免的存在某些信息偏倚；（3）均是納入接受手術的患者，排除了一些極低和極大體重而有手術禁忌證患者，這可能對術后并發癥發生率有一定影響，因此其外推性受到一定限制；（4）本文計算體重指數時，使用入院時體重，而未考慮因營養不良導致的體重減輕，因為超重或肥胖患者可能因為營養不良而在入院時變成低體重患者，這一混雜因素可能對圍術期并發癥產生影響。下一步我們將進行前瞻性研究，研究體重減輕對患者圍術期和預后的影響。
超重對食管鱗癌患者圍術期有一定的負面影響，其手術時間延長，術后切口感染或愈合延遲發生率明顯增加，有肺部感染增加和住院時間延長的趨勢，仍需要更大樣本量的研究證實。超重患者不是食管鱗癌手術禁忌證，但術中和術后應注意預防并發癥發生。