引用本文： 何曉峰, 許萬紫, 曹彬. 胸膜覆蓋在食管癌切除Ivor-Lewis術式中應用的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(11): 1029-1033. doi: 10.7507/1007-4848.20160243 復制
目前Ivor-Lewis術式已被廣泛應用于食管癌手術中，相對經左胸一切口術式能清掃更多淋巴結從而延長患者生存時間[1-2]，相對頸胸腹三切口術式有創傷小、吻合口瘺發生率低等優勢[3]。胸膜覆蓋法最早應用于肺切除后的支氣管殘端，在預防支氣管瘺上取得了滿意效果[4-5]。國內外也有一些胸外科醫生將胸膜覆蓋應用于食管癌手術，也取得了良好的手術效果。本研究采用前瞻性研究方法，對我科行胸膜覆蓋患者的手術效果與不行胸膜覆蓋患者的手術效果進行對比研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入2013年1月至2015年12月在我科行Ivor-Lewis術式的食管癌患者，術前胃鏡檢查明確病變位置及性質，胸腹部CT明確腫瘤與周圍臟器關系，心電圖、超聲心動圖及肺功能評價和手術耐受性。手術及術后管理均由一組醫生進行，麻醉及術后ICU管理均由專門的胸外科麻醉醫師及監護醫師團隊進行。納入標準：基礎情況較好，年齡小于65周歲；胃鏡病理提示為鱗癌，位置在食管中下段；腫瘤無周圍臟器侵犯及遠處轉移；術前無放化療病史、無胃切除手術病史、無心肺腦疾病史；心電圖提示無心律失常；心臟超聲提示無心衰、中重度瓣膜反流，射血分數（EF）在55%以上；肺功能提示為輕度通氣功能障礙以下。排除標準：患者拒絕參加該試驗，術前檢查結果不滿足上述納入標準，手術中發現遠處轉移。術前一天采用第三方抽簽方式將入選患者分為試驗組與對照組。試驗組在術中加行胸膜覆蓋，對照組不行胸腹覆蓋。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
手術方式均采取開放的右胸、上腹正中切口。具體操作如下:先仰臥位開腹游離胃，保留網膜右動脈，常規清掃腹腔淋巴結，用同種品牌的切割閉合器制作寬度為3～5 cm的管狀胃，切緣常規進行加強并漿膜化處理。再行左側臥位右側開胸，取右側第5肋間后外側切口，游離食管至胸頂，清掃縱隔淋巴結后用相同品牌的吻合器行食管-胃端側吻合，吻合器大小視食管粗細決定，一般采用25號或28號吻合器，吻合成功后間斷全層縫合加強吻合口1周。對照組放置縱隔引流管及胸腔引流管后止血關胸，試驗組放置縱隔引流管后將吻合口及下方的部分胸胃用切開的縱隔胸膜縫合覆蓋（圖 1），覆蓋長度為吻合口下5～10 cm左右，最后放置胸腔引流管后止血關胸。手術結束后均送入我科ICU病房復蘇拔管，穩定后轉入普通病房。
圖1
手術示意圖
1.2.2 觀察指標
1.2.2.1 術后并發癥
術后并發癥指圍手術期死亡指術后在院內死亡病例，吻合口瘺均以上消化道造影證實，肺部相關并發癥包括肺炎、肺膿腫、肺不張、氣胸、急性呼吸窘迫綜合征等。乳糜胸診斷主要依據胸腔引流液化驗結果：（1）胸腔積液呈乳白色的牛奶樣外觀，乳糜試驗陽性；（2）胸腔積液細胞總數 > 1 000個/μL，且淋巴細胞比例 > 80%；（3）胸腔積液的甘油三酯水平（ > 110 mg/dl） > 血清甘油三酯水平；（4）胸腔積液的膽固醇水平/血清膽固醇水平 < 1[6-7]；吻合口狹窄診斷為（1）患者進食半流質食物不暢；（2）胃鏡見吻合口明顯狹窄并需要至少一次胃鏡下擴張治療[8-9]。
1.2.2.2 術后生活質量測評
對所有手術患者進行長期隨訪，在1年后的復診中填寫生活質量評定表，該評定表參照國內腫瘤患者生活質量評定草案，結合歐洲癌癥研究與治療組織（EORT）QLQ-C 30量表及QLQ-OES 24食管癌專用量表[10-11]，該量表共25個項目，采用百分制以便對生活質量影響程度的分級及量化分析，將每個項目變化的大小分為4個等級（四分法），評分時患者參照問卷給予的標準，選擇最貼切的答案，最高4分，最低1分，25個項目滿分100分。生活質量分級：良好為91～100分，較好為81～90分，一般為71～80分，差為≤70分。81分以上為生活質量滿意。
1.2.2.3 食管測壓
術后1年門診隨訪時行食管測壓，電話通知檢查前3 d禁止服用任何影響上消化道動力藥物和神經肌肉信號傳遞藥物。當日患者禁飲、禁食8 h。患者取坐位，經鼻腔和口咽部插入測壓導管，至吻合平面下5 cm，固定導管后側臥位，開始記錄壓力，然后以1 cm的長度為單位逐漸緩慢向外牽拉測壓導管至吻合口平面上，取最大值作為該患者的吻合口平面壓力[12]。
1.3 統計學分析
用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（X±s）表示，樣本資料比較采用t檢驗，非正態分布資料比較采用U檢驗。計數資料間的比較用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
試驗組和對照組各納入組100例患者，患者流程見圖 2；其一般臨床資料及術后病理分期見表 1。兩組患者一般狀況及術后病理分型差異無統計學意義。術中及術后狀況資料見表 2，兩組差異無統計學意義，但試驗組手術時間要稍長于對照組。術后并發癥見表 3，兩組差異無統計學意義。試驗組無圍術期死亡，對照組有1例，為術后早期吻合口瘺引起。術后門診或電話隨訪1年的試驗組有98例，對照組96例，共有5例失訪，隨訪率97.49%，所有隨訪患者均完成生活質量評定表填寫。肺功能檢查的試驗組有78例，對照組70例，共25例拒絕肺功能檢查。完成食管測壓的試驗組有75例，對照組72例，共26例拒絕食管測壓檢查，術后1年生存率及復查的肺功能、吻合口平面壓力、生活質量情況見表 4。術后隨訪1年時兩組生存率差異無統計學意義，在肺功能、吻合口平面壓力、生活質量情況上兩組差異有統計學意義，試驗組的吻合口平面壓力更高、肺功能及生活質量更好。
圖2
患者流程圖
表1
兩組患者臨床資料及術后病理分期比較（例/X±s）
表2
兩組患者術中和術后臨床結果比較（X±s）
表3
兩組患者術后并發癥比較（例）
表4
術后1年生存率及肺功能、吻合口平面壓力及生活質量[%（例）/ X±s ]
3 討論
食管癌切除目前仍是治療食管癌最為有效的方法，常用的食管癌手術有經左胸一切口術式（Sweet）、經右胸和上腹正中切口術式（Ivor-Lewis）、經右胸-腹部-頸部三切口術式（McKeown）等[13]。隨著手術進步與技術的發展，術后并發癥特別是吻合口瘺的發生率在逐年降低[14]，術后患者的生活質量也有所改善，但目前還不能令人滿意，因此如何最大限度地降低并發癥的發生和提高患者術后生活質量，一直是胸外科醫生所面臨的重要課題[15]。
本研究采用前瞻性對比研究，目的是為了探討胸膜覆蓋在食管癌手術中的作用，而Ivor-Lewis術式是我科治療食管癌最常用的術式。經過隨機分組，兩組患者術前、術中、術后管理及病理分期差異無統計學意義，術者及手術方式相同，術中使用器械也是相同品牌，盡可能排除了干擾因素的影響，因此兩組病例具備可比性。本研究發現雖然加行胸膜覆蓋會延長手術時間，但兩組差異無統計學意義，說明加行胸膜覆蓋并不會對手術時間有太多影響。雖然本研究發現在術后并發癥上兩組差異無統計學意義。但有學者研究顯示，胸膜覆蓋可以降低吻合口瘺的發生率[16-17]，這可能與胸膜覆蓋可降低吻合口張力有關。在1年后的隨訪發現，兩組生存率差異雖無統計學意義，但試驗組的生活質量更高。主要體現在三方面，一是試驗組吻合口平面壓力要強于對照組，吻合口平面壓力越高，抗反流作用越強，故生活質量越高[18]，分析其原因可能為胸膜覆蓋吻合口及下方后胃膨脹蠕動空間受限，在腔內形成一高壓帶。二是試驗組肺功能更好，FEV1是體現肺功能狀態最具代表性的指標，雖然兩組FEV1較術前明顯下降，但試驗組損失更少，可能是胸膜覆蓋后限制了胸胃對肺的壓迫。三是通過生活質量評分表從主觀上證實了試驗組患者生活質量更好。
本研究仍有很多不足，一是病例數量較少，術后發生并發癥病例少，導致分析并發癥發生率差異并無統計學意義。二是測量吻合口平面壓力并不能直接證明反流程度[19]，由于設備條件限制未能檢測胸胃24 h pH變化，缺少這方面最直接的數據。三是評價肺功能狀態上只統計了FEV1，缺少更全面的數據分析。四是生活質量評分表是依據歐洲癌癥研究與治療組織（EORT）發布的QLQ-C30量表及QLQ-OES24量表改編而來，缺乏一定的科學性，但目前國際上還沒有食管癌術后專用的生活質量測定表[20]。
總之，胸膜覆蓋在食管癌術式中是一個簡單、安全、有效的技巧，對于外科醫生來講是舉手之勞，但能改善患者遠期生活質量，值得在臨床應用中推廣。
目前Ivor-Lewis術式已被廣泛應用于食管癌手術中，相對經左胸一切口術式能清掃更多淋巴結從而延長患者生存時間[1-2]，相對頸胸腹三切口術式有創傷小、吻合口瘺發生率低等優勢[3]。胸膜覆蓋法最早應用于肺切除后的支氣管殘端，在預防支氣管瘺上取得了滿意效果[4-5]。國內外也有一些胸外科醫生將胸膜覆蓋應用于食管癌手術，也取得了良好的手術效果。本研究采用前瞻性研究方法，對我科行胸膜覆蓋患者的手術效果與不行胸膜覆蓋患者的手術效果進行對比研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入2013年1月至2015年12月在我科行Ivor-Lewis術式的食管癌患者，術前胃鏡檢查明確病變位置及性質，胸腹部CT明確腫瘤與周圍臟器關系，心電圖、超聲心動圖及肺功能評價和手術耐受性。手術及術后管理均由一組醫生進行，麻醉及術后ICU管理均由專門的胸外科麻醉醫師及監護醫師團隊進行。納入標準：基礎情況較好，年齡小于65周歲；胃鏡病理提示為鱗癌，位置在食管中下段；腫瘤無周圍臟器侵犯及遠處轉移；術前無放化療病史、無胃切除手術病史、無心肺腦疾病史；心電圖提示無心律失常；心臟超聲提示無心衰、中重度瓣膜反流，射血分數（EF）在55%以上；肺功能提示為輕度通氣功能障礙以下。排除標準：患者拒絕參加該試驗，術前檢查結果不滿足上述納入標準，手術中發現遠處轉移。術前一天采用第三方抽簽方式將入選患者分為試驗組與對照組。試驗組在術中加行胸膜覆蓋，對照組不行胸腹覆蓋。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
手術方式均采取開放的右胸、上腹正中切口。具體操作如下:先仰臥位開腹游離胃，保留網膜右動脈，常規清掃腹腔淋巴結，用同種品牌的切割閉合器制作寬度為3～5 cm的管狀胃，切緣常規進行加強并漿膜化處理。再行左側臥位右側開胸，取右側第5肋間后外側切口，游離食管至胸頂，清掃縱隔淋巴結后用相同品牌的吻合器行食管-胃端側吻合，吻合器大小視食管粗細決定，一般采用25號或28號吻合器，吻合成功后間斷全層縫合加強吻合口1周。對照組放置縱隔引流管及胸腔引流管后止血關胸，試驗組放置縱隔引流管后將吻合口及下方的部分胸胃用切開的縱隔胸膜縫合覆蓋（圖 1），覆蓋長度為吻合口下5～10 cm左右，最后放置胸腔引流管后止血關胸。手術結束后均送入我科ICU病房復蘇拔管，穩定后轉入普通病房。
圖1
手術示意圖
1.2.2 觀察指標
1.2.2.1 術后并發癥
術后并發癥指圍手術期死亡指術后在院內死亡病例，吻合口瘺均以上消化道造影證實，肺部相關并發癥包括肺炎、肺膿腫、肺不張、氣胸、急性呼吸窘迫綜合征等。乳糜胸診斷主要依據胸腔引流液化驗結果：（1）胸腔積液呈乳白色的牛奶樣外觀，乳糜試驗陽性；（2）胸腔積液細胞總數 > 1 000個/μL，且淋巴細胞比例 > 80%；（3）胸腔積液的甘油三酯水平（ > 110 mg/dl） > 血清甘油三酯水平；（4）胸腔積液的膽固醇水平/血清膽固醇水平 < 1[6-7]；吻合口狹窄診斷為（1）患者進食半流質食物不暢；（2）胃鏡見吻合口明顯狹窄并需要至少一次胃鏡下擴張治療[8-9]。
1.2.2.2 術后生活質量測評
對所有手術患者進行長期隨訪，在1年后的復診中填寫生活質量評定表，該評定表參照國內腫瘤患者生活質量評定草案，結合歐洲癌癥研究與治療組織（EORT）QLQ-C 30量表及QLQ-OES 24食管癌專用量表[10-11]，該量表共25個項目，采用百分制以便對生活質量影響程度的分級及量化分析，將每個項目變化的大小分為4個等級（四分法），評分時患者參照問卷給予的標準，選擇最貼切的答案，最高4分，最低1分，25個項目滿分100分。生活質量分級：良好為91～100分，較好為81～90分，一般為71～80分，差為≤70分。81分以上為生活質量滿意。
1.2.2.3 食管測壓
術后1年門診隨訪時行食管測壓，電話通知檢查前3 d禁止服用任何影響上消化道動力藥物和神經肌肉信號傳遞藥物。當日患者禁飲、禁食8 h。患者取坐位，經鼻腔和口咽部插入測壓導管，至吻合平面下5 cm，固定導管后側臥位，開始記錄壓力，然后以1 cm的長度為單位逐漸緩慢向外牽拉測壓導管至吻合口平面上，取最大值作為該患者的吻合口平面壓力[12]。
1.3 統計學分析
用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（X±s）表示，樣本資料比較采用t檢驗，非正態分布資料比較采用U檢驗。計數資料間的比較用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
試驗組和對照組各納入組100例患者，患者流程見圖 2；其一般臨床資料及術后病理分期見表 1。兩組患者一般狀況及術后病理分型差異無統計學意義。術中及術后狀況資料見表 2，兩組差異無統計學意義，但試驗組手術時間要稍長于對照組。術后并發癥見表 3，兩組差異無統計學意義。試驗組無圍術期死亡，對照組有1例，為術后早期吻合口瘺引起。術后門診或電話隨訪1年的試驗組有98例，對照組96例，共有5例失訪，隨訪率97.49%，所有隨訪患者均完成生活質量評定表填寫。肺功能檢查的試驗組有78例，對照組70例，共25例拒絕肺功能檢查。完成食管測壓的試驗組有75例，對照組72例，共26例拒絕食管測壓檢查，術后1年生存率及復查的肺功能、吻合口平面壓力、生活質量情況見表 4。術后隨訪1年時兩組生存率差異無統計學意義，在肺功能、吻合口平面壓力、生活質量情況上兩組差異有統計學意義，試驗組的吻合口平面壓力更高、肺功能及生活質量更好。
圖2
患者流程圖
表1
兩組患者臨床資料及術后病理分期比較（例/X±s）
表2
兩組患者術中和術后臨床結果比較（X±s）
表3
兩組患者術后并發癥比較（例）
表4
術后1年生存率及肺功能、吻合口平面壓力及生活質量[%（例）/ X±s ]
3 討論
食管癌切除目前仍是治療食管癌最為有效的方法，常用的食管癌手術有經左胸一切口術式（Sweet）、經右胸和上腹正中切口術式（Ivor-Lewis）、經右胸-腹部-頸部三切口術式（McKeown）等[13]。隨著手術進步與技術的發展，術后并發癥特別是吻合口瘺的發生率在逐年降低[14]，術后患者的生活質量也有所改善，但目前還不能令人滿意，因此如何最大限度地降低并發癥的發生和提高患者術后生活質量，一直是胸外科醫生所面臨的重要課題[15]。
本研究采用前瞻性對比研究，目的是為了探討胸膜覆蓋在食管癌手術中的作用，而Ivor-Lewis術式是我科治療食管癌最常用的術式。經過隨機分組，兩組患者術前、術中、術后管理及病理分期差異無統計學意義，術者及手術方式相同，術中使用器械也是相同品牌，盡可能排除了干擾因素的影響，因此兩組病例具備可比性。本研究發現雖然加行胸膜覆蓋會延長手術時間，但兩組差異無統計學意義，說明加行胸膜覆蓋并不會對手術時間有太多影響。雖然本研究發現在術后并發癥上兩組差異無統計學意義。但有學者研究顯示，胸膜覆蓋可以降低吻合口瘺的發生率[16-17]，這可能與胸膜覆蓋可降低吻合口張力有關。在1年后的隨訪發現，兩組生存率差異雖無統計學意義，但試驗組的生活質量更高。主要體現在三方面，一是試驗組吻合口平面壓力要強于對照組，吻合口平面壓力越高，抗反流作用越強，故生活質量越高[18]，分析其原因可能為胸膜覆蓋吻合口及下方后胃膨脹蠕動空間受限，在腔內形成一高壓帶。二是試驗組肺功能更好，FEV1是體現肺功能狀態最具代表性的指標，雖然兩組FEV1較術前明顯下降，但試驗組損失更少，可能是胸膜覆蓋后限制了胸胃對肺的壓迫。三是通過生活質量評分表從主觀上證實了試驗組患者生活質量更好。
本研究仍有很多不足，一是病例數量較少，術后發生并發癥病例少，導致分析并發癥發生率差異并無統計學意義。二是測量吻合口平面壓力并不能直接證明反流程度[19]，由于設備條件限制未能檢測胸胃24 h pH變化，缺少這方面最直接的數據。三是評價肺功能狀態上只統計了FEV1，缺少更全面的數據分析。四是生活質量評分表是依據歐洲癌癥研究與治療組織（EORT）發布的QLQ-C30量表及QLQ-OES24量表改編而來，缺乏一定的科學性，但目前國際上還沒有食管癌術后專用的生活質量測定表[20]。
總之，胸膜覆蓋在食管癌術式中是一個簡單、安全、有效的技巧，對于外科醫生來講是舉手之勞，但能改善患者遠期生活質量，值得在臨床應用中推廣。