引用本文： 張文雄, 喻東亮, 江涵, 徐建軍, 魏益平. 電視胸腔鏡手術與開胸手術在肺癌淋巴結清掃中效果比較的系統評價和Meta分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(10): 992-1000. doi: 10.7507/1007-4848.20160237 復制
肺癌是最常見的惡性腫瘤之一。有研究表明，在臨床分期Ⅰ期行肺葉切除術的肺癌患者中，有27.5%的患者存在N1、N2淋巴結陽性[1]。然而CT和正電子發射斷層顯像（PET-CT）等無創術前檢查對于評估肺癌的臨床分期缺乏敏感性及特異性，因此通過外科方式準確判斷淋巴結是否有轉移非常重要。手術治療是早期非小細胞肺癌（NSCLC）的首選治療方式，與傳統開胸手術相比，胸腔鏡手術更符合無創性、美容要求特征，具有恢復快、痛苦輕、住院周期短等優勢[2-4]。但對于電視胸腔鏡手術（VATS）治療肺癌是否能達到開胸手術相同的淋巴結清掃效果仍存在較大爭議，目前尚缺有確定意義的大規模臨床研究或專家共識。
因此，本研究針對肺癌手術淋巴結清掃數進行分析，旨在對VATS和傳統開胸手術的淋巴結清掃效果進行系統評價，為臨床采用最佳的治療方法提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入標準
（1）病例對照研究并涉及淋巴結清掃。（2）肺癌手術淋巴結清掃數患者，肺癌由病理檢查斷。（3）干預措施為VATS與傳統開胸手術比較。（4）從4個方面對于淋巴結清掃效果進行比較：總淋巴結清掃情況、N2淋巴結清掃情況、N1淋巴診結清掃情況和左、右側淋巴結清掃情況。（5）提供能用于Meta分析的有效數據。（6）文獻病例有重合，如果涉及結局指標相同，則納入最近的研究或數據最全的研究；如果涉及結局指標不同或部分不同，則均納入，但在重疊指標的分析中僅采用最近的研究。
1.2 文獻檢索
由兩位研究者獨立地通過Endnote軟件對胸腔鏡手術和開胸手術治療肺癌相關文獻進行篩選、整合。計算機檢索PubMed、Ovid Medline、EMbase、Web of Science、ScienceDirect、The Cochrane Library、Scopus數據庫及Google Scholar。檢索詞包括video-assisted thoracic surgery、VATS、thoracotomy、lung cancer or lung neoplasms等。檢索時間范圍為1990年1月1日至2015年7月20日。
1.3 文獻數據提取及質量評價
1.3.1 數據提取
由2名研究者分別進行數據提取，并對提取的內容進行整合，文獻數據提取的項目包括文獻名稱、發表時間、研究時間、第一作者姓名、文獻類型、研究國家、患者數量、淋巴結清掃數及清掃站數等。
1.3.2 文獻質量評估
采用Newcastle-Ottawa評分量表對非隨機對照研究進行評估，評價指標：（1）病例的定義是否充分；（2）病例的代表性；（3）對照的選擇；（4）對照的定義；（5）基于設計或分析所得的病例與對照的可比性；（6）暴露的確定；（7）病例和對照的暴露是否采用了相同的確定方法；（8）無應答率。得分8～9認為是高質量文獻，得分5～7質量較高，小于5分認為質量較差[5]。
采用Jadad評分量表（5分）對納入隨機對照研究進行評估，評價指標：（1）研究是否隨機；（2）研究是否雙盲；（3）對退出和失訪有無處理。研究評分≥3分，可認定文獻質量較好[6]。
1.4 統計學分析
運用SPSS 18.0以及RevMan 5.3對文獻提取的數據進行最后的統計分析，計量資料采用加權均數差（MD）及其95%CI為分析統計量，計數資料采用相對危險度（RR）及其95%CI為分析統計量。異質性檢驗采用χ2檢，若納入研究結果一致性強（P＞0.10，或P≤0.10但是I2≤50%）時，采用固定效應模型進行分析；若納入研究結果存在異質性時，分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析。如果各研究間存在統計學異質性而無臨床異質性時，采用隨機效應模型進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 納入文獻的一般情況及質量評價
共提取文獻2 298篇。初篩后提取閱讀全文，按統一標準進行再次篩選，最終納入51篇[2-4, 7-54]，見圖 1。其中病例對照研究45篇，前瞻性隨機對照研究6篇，共16 344例患者，其中VATS組7 127例，開胸組（Open組） 9 217例。高質量文獻38篇，中等質量文獻13篇，見表 1。
圖1
納入研究流程圖
表1
納入研究的基本特征及質量評估
2.2 Meta分析結果
2.2.1 總淋巴結清掃數
共納入文獻36篇，12 175例患者，其中VATS組5 342例，Open組6 833例。納入研究結果間存在較大的統計學異質性（I2=95%，P＜0.00001），故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示兩組差異無統計學意義（95%CI -1.81～0.28，P=0.15），見圖 2A。單獨納入隨機對照試驗或病例對照研究進行亞組分析，兩組差異均無統計學意義（隨機對照試驗：95%CI -1.12～0.75，P=0.69；病例對照研究：95%CI -1.95～0.35，P=0.17）。
圖2
VATS組與Open組總淋巴結清掃數（A）及清掃站數（B）的對比
總淋巴結清掃站數的對比共納入文獻20篇，患者5 951例，其中VATS組2 546例，Open組3 405例。納入研究結果間存在較大的統計學異質性（I2=92%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示兩組差異無統計學意義（95% CI -0.34～0.15，P=0.44），見圖 2B。
2.2.2 N2淋巴結清掃數的對比
共納入文獻17篇，患者2 802例，其中VATS組1 075例，Open組1 727例。納入研究存在較大異質性（I2=96%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta結果顯示兩組差異無統計學意義 （95%CI -1.77～0.79，P=0.45），見圖 3A。
圖3
VATS組與Open組N2淋巴結清掃數（A）及清掃站數（B）的對比
N2淋巴結清掃站數的對比共納入文獻8篇，患者1 977例，其中VATS組934例，Open組1 043例。納入研究存在較大異質性（I2=77%，P＜0.000 1），故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示兩組差異無統計學意義（95%CI -0.22～0.16，P=0.78），見圖 3B。
2.2.3 N1淋巴結清掃數的對比
共納入文獻7篇，患者1 523例，其中VATS組496例，Open組1 027例。納入研究間存在較大異質性（I2=90%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示兩組差異無統計學意義（95%CI -0.95～0.11，P=0.12，見圖 4A。
圖4
VATS組與Open組N1淋巴結清掃數（A）及清掃站數（B）的對比
N1淋巴結清掃站數的對比僅納入文獻2篇，患者614例，其中VATS組258例，Open組356例。納入研究間異質性較小（I2=33%，P=0.22），故采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示Open組在淋巴結清掃數上優于VATS組（95%CI -0.23～-0.04，P=0.005），見圖 4B。
2.2.4 左側淋巴結清掃數的對比
共納入文獻3篇，患者541例，其中VATS組286例，Open組255例。納入文獻間未見明顯異質性（I2=0%，P=0.54），故采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示VATS組在淋巴結清掃數上優于Open組（95%CI 0.51～3.22，P=0.007），見圖 5A。
圖5
VATS組與Open組左側（A）及右側（B）淋巴結清掃數的對比
2.2.5 右側淋巴結清掃數的對比
共涉及文獻3篇，患者541例，其中VATS組286例，Open組255例。納入文獻間無明顯異質性（I2=0%，P=0.41），故采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示兩組差異無統計學意義（95%CI-1.52～2.23，P=0.71），見圖 5B。
3 討論
肺癌是對健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，手術治療是NSCLC的首選治療方式，國際上認為患側肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術是NSCLC手術治療的標準術式[55-56]。肺癌的分期以及影響預后的一個關鍵因素是淋巴結，尤其是縱隔淋巴結。有文獻指出，當腫瘤＞2 cm 時，均有一定程度的縱隔淋巴結轉移[57]。患者術后總生存期及無瘤生存期均與手術淋巴結清掃數目呈正相關[58-59]。因此美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）非小細胞肺癌治療指南及歐洲胸外科醫師學會均認為早期NSCLC手術治療時應行系統性淋巴結清掃，且縱隔淋巴結群切除不應少于3站[60-61]。與傳統開胸手術相比，胸腔鏡手術更符合無創性、美容要求特征，具有恢復快、痛苦輕、住院周期短等優勢，但對于胸腔鏡肺癌手術是否能達到開胸手術相同的淋巴結清掃效果仍存在爭議[2-4]。Flores等[62]認為胸腔鏡能提供更好的手術視野，有利于分離與血管、氣管相毗鄰的淋巴結，同時還能發現體積較小的淋巴結，從而達到較開胸手術更好的淋巴結清掃效果。Merritt等[40]報道胸腔鏡手術淋巴結清掃數及淋巴結陽性率均明顯低于開胸手術。另外一些報道發現胸腔鏡手術和開胸手術在淋巴結清掃數及清掃站數上并無差異，兩者對淋巴結轉移的評估同樣準確[4, 28, 54]。
本研究共納入文獻51篇，患者16 344例。總淋巴結清掃數及清掃站數的對比發現，兩組間差異均無統計學意義（總淋巴結清掃數，95%CI -1.81～0.28，P=0.15；總淋巴清掃站數，95%CI -0.34～0.15，P=0.44），多數納入文獻均支持該結論。單純對臨床分期Ⅰ期（CⅠ）期肺癌進行對比，Open組均明顯優于VATS組（總淋巴結清掃數，95%CI -1.64～-0.60，P＜0.000 1；總淋巴清掃站數，95%CI -0.61～-0.01，P=0.04）。這種差異證明較多的手術醫生在開展胸腔鏡手術時忽略了系統性淋巴結在早期肺癌治療中的重要性。在一項前瞻性研究中，Boffa等[63]對11 531例臨床分期Ⅰ期肺癌患者術后淋巴結轉移情況進行分析，結果指出在開放手術及胸腔鏡手術中淋巴結轉移率分別高達14.3%和11.6%。我們認為，手術醫生在進行胸腔鏡肺癌手術時，應該對系統性淋巴結清掃（特別是縱隔淋巴結清掃）保持足夠重視，尤其在開展胸腔鏡手術的初期。
N1淋巴結清掃數、N2淋巴結清掃數及清掃站數的對比均未提示組間差異有統計學意義，僅2篇文獻涉及N1組淋巴結清掃站數對比，Open組優于VATS組（95%CI -0.23～-0.04，P=0.005）。
有學者認為淋巴結清掃在右側肺癌手術中對延長生存更具有效性，主要由于右肺的淋巴回流多以同側為主，而左下肺的淋巴回流較多經隆凸下至對側上縱隔；二是上縱隔的淋巴結清掃右胸手術較左胸更為徹底、容易。然而，左、右側淋巴結清掃數對比發現，右側淋巴結清掃數（95%CI -1.52～2.23，P=0.71）與Open組差異均無統計學意義，而左側淋巴結清掃數上VATS組優于Open組（95%CI -0.51～3.22，P=0.007）。在Sagawa等[64]的前瞻性研究中，選擇了29例Ⅰ期肺癌患者，其中右側17例，左側12例，先行VATS肺葉切除、淋巴結清掃，然后再由另外的醫生行準后外側切口補充清掃淋巴結。結果右側肺癌VATS平均切除淋巴結49.3枚，后續開胸再切除1.2枚；左側肺癌平均切除淋巴結37.1枚，后續開胸再切除1.2枚；后續開胸所取淋巴結均未查見癌轉移。該結論證實，VATS行雙側淋巴結清掃在技術上是可行的，淋巴結殘留率僅2%～3%，可以接受。
對納入文獻及數據進行分析，本研究具有以下局限性：（1）納入文獻研究對象以歐美及東亞例群為主，可能帶來一定的選擇偏移；（2）納入文獻較少，且多數為回顧性研究，在試驗設計、數據提取和試驗操作過程都缺乏嚴謹性和科學性，其中隨機對照試驗僅6篇，影響Meta分析結論價值；（3）由于不同醫生對淋巴結清掃觀點不同、所處學習曲線不同階段以及病理醫師的經驗等原因，部分論文納入數據不能滿足NCCN指南對于肺癌手術治療系統性淋巴結清掃的基本要求，影響結果數據可靠性；（4）淋巴結清掃中很大可能會出現淋巴結碎裂，不同病理醫生、不同計數方式對淋巴結統計結果有較大影響，明顯提高納入文獻間的異質性，對最終結果有一定影響。
綜上所述，在肺癌治療中，胸腔鏡手術基本能達到和傳統開胸手術相同的效果，在左側手術中可能較開胸手術更優。由于研究存在較多不足之處，該結論仍需要更多高質量RCT文獻進行驗證。
肺癌是最常見的惡性腫瘤之一。有研究表明，在臨床分期Ⅰ期行肺葉切除術的肺癌患者中，有27.5%的患者存在N1、N2淋巴結陽性[1]。然而CT和正電子發射斷層顯像（PET-CT）等無創術前檢查對于評估肺癌的臨床分期缺乏敏感性及特異性，因此通過外科方式準確判斷淋巴結是否有轉移非常重要。手術治療是早期非小細胞肺癌（NSCLC）的首選治療方式，與傳統開胸手術相比，胸腔鏡手術更符合無創性、美容要求特征，具有恢復快、痛苦輕、住院周期短等優勢[2-4]。但對于電視胸腔鏡手術（VATS）治療肺癌是否能達到開胸手術相同的淋巴結清掃效果仍存在較大爭議，目前尚缺有確定意義的大規模臨床研究或專家共識。
因此，本研究針對肺癌手術淋巴結清掃數進行分析，旨在對VATS和傳統開胸手術的淋巴結清掃效果進行系統評價，為臨床采用最佳的治療方法提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入標準
（1）病例對照研究并涉及淋巴結清掃。（2）肺癌手術淋巴結清掃數患者，肺癌由病理檢查斷。（3）干預措施為VATS與傳統開胸手術比較。（4）從4個方面對于淋巴結清掃效果進行比較：總淋巴結清掃情況、N2淋巴結清掃情況、N1淋巴診結清掃情況和左、右側淋巴結清掃情況。（5）提供能用于Meta分析的有效數據。（6）文獻病例有重合，如果涉及結局指標相同，則納入最近的研究或數據最全的研究；如果涉及結局指標不同或部分不同，則均納入，但在重疊指標的分析中僅采用最近的研究。
1.2 文獻檢索
由兩位研究者獨立地通過Endnote軟件對胸腔鏡手術和開胸手術治療肺癌相關文獻進行篩選、整合。計算機檢索PubMed、Ovid Medline、EMbase、Web of Science、ScienceDirect、The Cochrane Library、Scopus數據庫及Google Scholar。檢索詞包括video-assisted thoracic surgery、VATS、thoracotomy、lung cancer or lung neoplasms等。檢索時間范圍為1990年1月1日至2015年7月20日。
1.3 文獻數據提取及質量評價
1.3.1 數據提取
由2名研究者分別進行數據提取，并對提取的內容進行整合，文獻數據提取的項目包括文獻名稱、發表時間、研究時間、第一作者姓名、文獻類型、研究國家、患者數量、淋巴結清掃數及清掃站數等。
1.3.2 文獻質量評估
采用Newcastle-Ottawa評分量表對非隨機對照研究進行評估，評價指標：（1）病例的定義是否充分；（2）病例的代表性；（3）對照的選擇；（4）對照的定義；（5）基于設計或分析所得的病例與對照的可比性；（6）暴露的確定；（7）病例和對照的暴露是否采用了相同的確定方法；（8）無應答率。得分8～9認為是高質量文獻，得分5～7質量較高，小于5分認為質量較差[5]。
采用Jadad評分量表（5分）對納入隨機對照研究進行評估，評價指標：（1）研究是否隨機；（2）研究是否雙盲；（3）對退出和失訪有無處理。研究評分≥3分，可認定文獻質量較好[6]。
1.4 統計學分析
運用SPSS 18.0以及RevMan 5.3對文獻提取的數據進行最后的統計分析，計量資料采用加權均數差（MD）及其95%CI為分析統計量，計數資料采用相對危險度（RR）及其95%CI為分析統計量。異質性檢驗采用χ2檢，若納入研究結果一致性強（P＞0.10，或P≤0.10但是I2≤50%）時，采用固定效應模型進行分析；若納入研究結果存在異質性時，分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析。如果各研究間存在統計學異質性而無臨床異質性時，采用隨機效應模型進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 納入文獻的一般情況及質量評價
共提取文獻2 298篇。初篩后提取閱讀全文，按統一標準進行再次篩選，最終納入51篇[2-4, 7-54]，見圖 1。其中病例對照研究45篇，前瞻性隨機對照研究6篇，共16 344例患者，其中VATS組7 127例，開胸組（Open組） 9 217例。高質量文獻38篇，中等質量文獻13篇，見表 1。
圖1
納入研究流程圖
表1
納入研究的基本特征及質量評估
2.2 Meta分析結果
2.2.1 總淋巴結清掃數
共納入文獻36篇，12 175例患者，其中VATS組5 342例，Open組6 833例。納入研究結果間存在較大的統計學異質性（I2=95%，P＜0.00001），故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示兩組差異無統計學意義（95%CI -1.81～0.28，P=0.15），見圖 2A。單獨納入隨機對照試驗或病例對照研究進行亞組分析，兩組差異均無統計學意義（隨機對照試驗：95%CI -1.12～0.75，P=0.69；病例對照研究：95%CI -1.95～0.35，P=0.17）。
圖2
VATS組與Open組總淋巴結清掃數（A）及清掃站數（B）的對比
總淋巴結清掃站數的對比共納入文獻20篇，患者5 951例，其中VATS組2 546例，Open組3 405例。納入研究結果間存在較大的統計學異質性（I2=92%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示兩組差異無統計學意義（95% CI -0.34～0.15，P=0.44），見圖 2B。
2.2.2 N2淋巴結清掃數的對比
共納入文獻17篇，患者2 802例，其中VATS組1 075例，Open組1 727例。納入研究存在較大異質性（I2=96%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta結果顯示兩組差異無統計學意義 （95%CI -1.77～0.79，P=0.45），見圖 3A。
圖3
VATS組與Open組N2淋巴結清掃數（A）及清掃站數（B）的對比
N2淋巴結清掃站數的對比共納入文獻8篇，患者1 977例，其中VATS組934例，Open組1 043例。納入研究存在較大異質性（I2=77%，P＜0.000 1），故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示兩組差異無統計學意義（95%CI -0.22～0.16，P=0.78），見圖 3B。
2.2.3 N1淋巴結清掃數的對比
共納入文獻7篇，患者1 523例，其中VATS組496例，Open組1 027例。納入研究間存在較大異質性（I2=90%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示兩組差異無統計學意義（95%CI -0.95～0.11，P=0.12，見圖 4A。
圖4
VATS組與Open組N1淋巴結清掃數（A）及清掃站數（B）的對比
N1淋巴結清掃站數的對比僅納入文獻2篇，患者614例，其中VATS組258例，Open組356例。納入研究間異質性較小（I2=33%，P=0.22），故采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示Open組在淋巴結清掃數上優于VATS組（95%CI -0.23～-0.04，P=0.005），見圖 4B。
2.2.4 左側淋巴結清掃數的對比
共納入文獻3篇，患者541例，其中VATS組286例，Open組255例。納入文獻間未見明顯異質性（I2=0%，P=0.54），故采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示VATS組在淋巴結清掃數上優于Open組（95%CI 0.51～3.22，P=0.007），見圖 5A。
圖5
VATS組與Open組左側（A）及右側（B）淋巴結清掃數的對比
2.2.5 右側淋巴結清掃數的對比
共涉及文獻3篇，患者541例，其中VATS組286例，Open組255例。納入文獻間無明顯異質性（I2=0%，P=0.41），故采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示兩組差異無統計學意義（95%CI-1.52～2.23，P=0.71），見圖 5B。
3 討論
肺癌是對健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，手術治療是NSCLC的首選治療方式，國際上認為患側肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術是NSCLC手術治療的標準術式[55-56]。肺癌的分期以及影響預后的一個關鍵因素是淋巴結，尤其是縱隔淋巴結。有文獻指出，當腫瘤＞2 cm 時，均有一定程度的縱隔淋巴結轉移[57]。患者術后總生存期及無瘤生存期均與手術淋巴結清掃數目呈正相關[58-59]。因此美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）非小細胞肺癌治療指南及歐洲胸外科醫師學會均認為早期NSCLC手術治療時應行系統性淋巴結清掃，且縱隔淋巴結群切除不應少于3站[60-61]。與傳統開胸手術相比，胸腔鏡手術更符合無創性、美容要求特征，具有恢復快、痛苦輕、住院周期短等優勢，但對于胸腔鏡肺癌手術是否能達到開胸手術相同的淋巴結清掃效果仍存在爭議[2-4]。Flores等[62]認為胸腔鏡能提供更好的手術視野，有利于分離與血管、氣管相毗鄰的淋巴結，同時還能發現體積較小的淋巴結，從而達到較開胸手術更好的淋巴結清掃效果。Merritt等[40]報道胸腔鏡手術淋巴結清掃數及淋巴結陽性率均明顯低于開胸手術。另外一些報道發現胸腔鏡手術和開胸手術在淋巴結清掃數及清掃站數上并無差異，兩者對淋巴結轉移的評估同樣準確[4, 28, 54]。
本研究共納入文獻51篇，患者16 344例。總淋巴結清掃數及清掃站數的對比發現，兩組間差異均無統計學意義（總淋巴結清掃數，95%CI -1.81～0.28，P=0.15；總淋巴清掃站數，95%CI -0.34～0.15，P=0.44），多數納入文獻均支持該結論。單純對臨床分期Ⅰ期（CⅠ）期肺癌進行對比，Open組均明顯優于VATS組（總淋巴結清掃數，95%CI -1.64～-0.60，P＜0.000 1；總淋巴清掃站數，95%CI -0.61～-0.01，P=0.04）。這種差異證明較多的手術醫生在開展胸腔鏡手術時忽略了系統性淋巴結在早期肺癌治療中的重要性。在一項前瞻性研究中，Boffa等[63]對11 531例臨床分期Ⅰ期肺癌患者術后淋巴結轉移情況進行分析，結果指出在開放手術及胸腔鏡手術中淋巴結轉移率分別高達14.3%和11.6%。我們認為，手術醫生在進行胸腔鏡肺癌手術時，應該對系統性淋巴結清掃（特別是縱隔淋巴結清掃）保持足夠重視，尤其在開展胸腔鏡手術的初期。
N1淋巴結清掃數、N2淋巴結清掃數及清掃站數的對比均未提示組間差異有統計學意義，僅2篇文獻涉及N1組淋巴結清掃站數對比，Open組優于VATS組（95%CI -0.23～-0.04，P=0.005）。
有學者認為淋巴結清掃在右側肺癌手術中對延長生存更具有效性，主要由于右肺的淋巴回流多以同側為主，而左下肺的淋巴回流較多經隆凸下至對側上縱隔；二是上縱隔的淋巴結清掃右胸手術較左胸更為徹底、容易。然而，左、右側淋巴結清掃數對比發現，右側淋巴結清掃數（95%CI -1.52～2.23，P=0.71）與Open組差異均無統計學意義，而左側淋巴結清掃數上VATS組優于Open組（95%CI -0.51～3.22，P=0.007）。在Sagawa等[64]的前瞻性研究中，選擇了29例Ⅰ期肺癌患者，其中右側17例，左側12例，先行VATS肺葉切除、淋巴結清掃，然后再由另外的醫生行準后外側切口補充清掃淋巴結。結果右側肺癌VATS平均切除淋巴結49.3枚，后續開胸再切除1.2枚；左側肺癌平均切除淋巴結37.1枚，后續開胸再切除1.2枚；后續開胸所取淋巴結均未查見癌轉移。該結論證實，VATS行雙側淋巴結清掃在技術上是可行的，淋巴結殘留率僅2%～3%，可以接受。
對納入文獻及數據進行分析，本研究具有以下局限性：（1）納入文獻研究對象以歐美及東亞例群為主，可能帶來一定的選擇偏移；（2）納入文獻較少，且多數為回顧性研究，在試驗設計、數據提取和試驗操作過程都缺乏嚴謹性和科學性，其中隨機對照試驗僅6篇，影響Meta分析結論價值；（3）由于不同醫生對淋巴結清掃觀點不同、所處學習曲線不同階段以及病理醫師的經驗等原因，部分論文納入數據不能滿足NCCN指南對于肺癌手術治療系統性淋巴結清掃的基本要求，影響結果數據可靠性；（4）淋巴結清掃中很大可能會出現淋巴結碎裂，不同病理醫生、不同計數方式對淋巴結統計結果有較大影響，明顯提高納入文獻間的異質性，對最終結果有一定影響。
綜上所述，在肺癌治療中，胸腔鏡手術基本能達到和傳統開胸手術相同的效果，在左側手術中可能較開胸手術更優。由于研究存在較多不足之處，該結論仍需要更多高質量RCT文獻進行驗證。
