病例資料 ??患者，男，24歲。入院前4年半開始出現反復嘔血，量300～1 000 mL，發作1～2次/年，經對癥治療后出血停止。無腹部外傷、手術和胰腺炎病史。入院前2年半因再發大量嘔血行胃鏡檢查以“十二指腸球部潰瘍伴出血”急診行畢Ⅱ式胃大部切除術。術后仍反復發生消化道大出血，胃鏡檢查發現胃腸吻合口多發小潰瘍，故以“吻合口潰瘍出血”再次施行胃部分切除手術，切除原吻合口，改行胃空腸Roax-en-Y吻合術。術后1年多再次大量嘔血而收入筆者所在醫院治療。查血清胃泌素和血尿淀粉酶正常；CT掃描示肝臟大小形態正常，肝內膽管無擴張，膽總管輕度擴張，膽囊不大；胰腺形態大小及增強掃描未見異常，脾大，脾靜脈明顯增粗迂曲（圖 1）。胃鏡檢查未見明顯異常。入院后1月余再次大量嘔血，量約1 200 mL，隨后出現上腹部劇烈疼痛，B超檢查發現膽總管增粗，膽囊腫大，胰頭腫大。即刻再行CT增強掃描及血管成像，顯示肝內膽管無擴張而膽總管明顯擴張，胰頭可見一類圓形腫塊，增強后病灶于動脈期呈均勻強化，與腹主動脈密度一致，周圍見半月形低密度影，其周邊2支血管分別發自腸系膜上動脈和胰十二指腸動脈分支，胰管明顯擴張，脾大。診斷為胰腺假性動脈瘤（圖 2～5）、區域性門靜脈高壓癥。遂在全麻下行胰十二指腸切除術，術中見胰頭增大，為7 cm×5 cm×4 cm，切除后剖開胰頭呈灰紅色，分葉狀，胰管內有1個2.5 cm×2.5 cm×1 cm大囊腔，囊內為暗紅色血凝塊樣物（圖 6）。術后病理報告為滯留性囊腫伴出血，囊壁纖維組織增生。患者術后隨訪觀察18個月恢復良好，未再發生消化道出血。

圖1 CT檢查示脾大（紅箭）、門靜脈高壓癥?? 圖 2 ?CT平掃見胰腺增粗，胰管顯著擴張（紅箭）?? 圖 3 ?CT增強掃描顯示胰頭增大，內有圓形占位病變（紅箭）?? 圖 4? CT增強后血管成像見假性動脈瘤由2支小動脈供血（黑箭）?? 圖 5 ?CT增強后血管成像顯示假性動脈瘤由腸系膜上動脈供血（紅箭）?? 圖 6?胰頭（手術切除的標本）剖開見頭部胰管內囊腫出血（黃箭）

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論 ??Hemosuccus pancreaticus（HP）即胰腺出血經胰管和乳頭排入十二指腸，是一少見的上消化道出血，常發生于急性胰腺炎、上腹部手術和創傷后，所涉及的動脈多為脾動脈、胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈。本例HP是胰管內假性動脈瘤充血使胰管擴張，瘤體破裂，出血經乳頭流入十二指腸降段，出現嘔血、黑便；胰管擴張和出血產生上腹部疼痛癥狀；假性動脈瘤形成后使胰頭腫大，壓迫脾靜脈形成區域性門脈高壓癥。本例患者具有多個重要且與文獻報道不同的臨床特點，以致誤診。其特殊性表現為：①不象多數假性動脈瘤，出血時既無發熱和黃疸癥狀，也無胰腺炎、腹部手術和創傷史。②多數HP病例假性動脈瘤形成后持續很長時間，CT增強掃描或血管造影容易發現，很快做出正確診斷。而本例HP假性動脈瘤形成后持續時間很短，易破裂出血，出血后瘤體、膽管胰管擴張均消失，因此2次B超、CT等檢查均未發現假性動脈瘤和膽管胰管的擴張。假性動脈瘤經歷形成、充血、破裂多個循環和多次HP，這些特征致診斷更為困難。③多數患者有胰腺組織損害或胰腺炎及手術病史，為診斷提供線索，而本例HP病灶在主胰管內，破裂出血經胰管排出后不留痕跡，胰腺組織無損害，2次胃大部切除術又給出血部位的觀察增加了困難。④以前文獻報道HP的假性動脈瘤多為1支動脈供血，動脈栓塞治療效果好，而本例則由胰十二指腸上動脈和腸系膜上動脈分支雙重動脈供血，故行手術切除較為合適。

病例資料 ??患者，男，24歲。入院前4年半開始出現反復嘔血，量300～1 000 mL，發作1～2次/年，經對癥治療后出血停止。無腹部外傷、手術和胰腺炎病史。入院前2年半因再發大量嘔血行胃鏡檢查以“十二指腸球部潰瘍伴出血”急診行畢Ⅱ式胃大部切除術。術后仍反復發生消化道大出血，胃鏡檢查發現胃腸吻合口多發小潰瘍，故以“吻合口潰瘍出血”再次施行胃部分切除手術，切除原吻合口，改行胃空腸Roax-en-Y吻合術。術后1年多再次大量嘔血而收入筆者所在醫院治療。查血清胃泌素和血尿淀粉酶正常；CT掃描示肝臟大小形態正常，肝內膽管無擴張，膽總管輕度擴張，膽囊不大；胰腺形態大小及增強掃描未見異常，脾大，脾靜脈明顯增粗迂曲（圖 1）。胃鏡檢查未見明顯異常。入院后1月余再次大量嘔血，量約1 200 mL，隨后出現上腹部劇烈疼痛，B超檢查發現膽總管增粗，膽囊腫大，胰頭腫大。即刻再行CT增強掃描及血管成像，顯示肝內膽管無擴張而膽總管明顯擴張，胰頭可見一類圓形腫塊，增強后病灶于動脈期呈均勻強化，與腹主動脈密度一致，周圍見半月形低密度影，其周邊2支血管分別發自腸系膜上動脈和胰十二指腸動脈分支，胰管明顯擴張，脾大。診斷為胰腺假性動脈瘤（圖 2～5）、區域性門靜脈高壓癥。遂在全麻下行胰十二指腸切除術，術中見胰頭增大，為7 cm×5 cm×4 cm，切除后剖開胰頭呈灰紅色，分葉狀，胰管內有1個2.5 cm×2.5 cm×1 cm大囊腔，囊內為暗紅色血凝塊樣物（圖 6）。術后病理報告為滯留性囊腫伴出血，囊壁纖維組織增生。患者術后隨訪觀察18個月恢復良好，未再發生消化道出血。

圖1 CT檢查示脾大（紅箭）、門靜脈高壓癥?? 圖 2 ?CT平掃見胰腺增粗，胰管顯著擴張（紅箭）?? 圖 3 ?CT增強掃描顯示胰頭增大，內有圓形占位病變（紅箭）?? 圖 4? CT增強后血管成像見假性動脈瘤由2支小動脈供血（黑箭）?? 圖 5 ?CT增強后血管成像顯示假性動脈瘤由腸系膜上動脈供血（紅箭）?? 圖 6?胰頭（手術切除的標本）剖開見頭部胰管內囊腫出血（黃箭）

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論 ??Hemosuccus pancreaticus（HP）即胰腺出血經胰管和乳頭排入十二指腸，是一少見的上消化道出血，常發生于急性胰腺炎、上腹部手術和創傷后，所涉及的動脈多為脾動脈、胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈。本例HP是胰管內假性動脈瘤充血使胰管擴張，瘤體破裂，出血經乳頭流入十二指腸降段，出現嘔血、黑便；胰管擴張和出血產生上腹部疼痛癥狀；假性動脈瘤形成后使胰頭腫大，壓迫脾靜脈形成區域性門脈高壓癥。本例患者具有多個重要且與文獻報道不同的臨床特點，以致誤診。其特殊性表現為：①不象多數假性動脈瘤，出血時既無發熱和黃疸癥狀，也無胰腺炎、腹部手術和創傷史。②多數HP病例假性動脈瘤形成后持續很長時間，CT增強掃描或血管造影容易發現，很快做出正確診斷。而本例HP假性動脈瘤形成后持續時間很短，易破裂出血，出血后瘤體、膽管胰管擴張均消失，因此2次B超、CT等檢查均未發現假性動脈瘤和膽管胰管的擴張。假性動脈瘤經歷形成、充血、破裂多個循環和多次HP，這些特征致診斷更為困難。③多數患者有胰腺組織損害或胰腺炎及手術病史，為診斷提供線索，而本例HP病灶在主胰管內，破裂出血經胰管排出后不留痕跡，胰腺組織無損害，2次胃大部切除術又給出血部位的觀察增加了困難。④以前文獻報道HP的假性動脈瘤多為1支動脈供血，動脈栓塞治療效果好，而本例則由胰十二指腸上動脈和腸系膜上動脈分支雙重動脈供血，故行手術切除較為合適。