引用本文： 朱水波, 朱健, 郗二平, 張瑜, 高旭輝, 汪海波, 許貴華, 李雪梅. 不開胸“雜交”手術治療主動脈弓部夾層的近中期隨訪研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(10): 988-991. doi: 10.7507/1007-4848.20160236 復制
胸主動脈夾層（aortic dissection，AD）是危害廣大人民群眾生命的災難性疾病，一旦發病，未經積極治療，致殘率、死亡率高[1]。近年來采用的胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治療胸主動脈瘤療效好，并得到了飛速發展[2]，但破口累及升主動脈、頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈開口的主動脈弓部動脈瘤一直是該治療技術的難點[2-3]。傳統采用的主動脈弓置換術是治療這類疾病的主要方式，但由于需要深低溫停循環、心肺轉流，創傷較大，一般情況差的高危患者往往無法耐受[3]。我們采取不開胸“雜交”手術，即主動脈弓分支血管旁路術同期行主動脈腔內修復術的兩站式外科手術，治療主動脈弓部AD取得了滿意的臨床效果，現總結其技術要領。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2011年1月至2014年9月在我院采用升主動脈弓分支血管旁路術同期行主動脈腔內修復術的兩站式外科手術治療主動脈弓部AD患者17例。其中男12例、女5例，年齡46～71歲。
1.2 治療方法
患者經CT血管成像（CTA）確診后立即告病危入住我科重癥監護病房，監測血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，絕對臥床，保持大小便通暢。同時控制收縮壓目標值130 mm Hg左右，心率60～70次/min，必要時應用嗎啡緩解患者疼痛。病情穩定后行心臟彩色超聲檢查。對于無心臟特殊疾病（大量心包積液、嚴重瓣膜疾病），主動脈CTA顯示其夾層破口距左鎖骨下動脈開口距離＜1.5 cm、未累及頭臂干病例可能選擇兩站式“雜交”手術。若病情穩定且CTA復查假腔無進展情況下，保守治療至發病2周后進行手術；若患者在保守治療期間出現遠端肢體缺血、無法緩解的嚴重撕裂樣胸背疼痛、神志異常、血壓高且不易控制、內臟血管灌注不良（無尿、腸麻痹等）等緊急情況則予以急診手術。
手術麻醉選擇全身麻醉，左右側橈動脈穿刺用于監測血壓，主動脈弓分支血管旁路術在手術室實施，依據患者情況選擇在導管室行TEVAR時間。主動脈弓分支血管旁路術選用直徑8 mm Gore-Tex內支撐環聚四氟乙烯材質人工血管（美國戈爾公司），TEVAR選用先健科技有限公司（中國，深圳）帶裸支架有錐度后釋放覆膜血管支架。主動脈弓分支血管旁路術步驟：① 右頸總動脈阻斷，右頸總動脈-人工血管吻合，開放右頸總動脈；② 左頸總動脈阻斷，人工血管-左頸總動脈吻合，開放左頸總動脈；③ 左鎖骨下動脈阻斷，人工血管-左鎖骨下動脈吻合，開放左鎖骨下動脈。人工血管與分支血管吻合采用6-0 Prolene線。TEVAR采用常規方法進行[2]，標記導絲采取左側橈動脈或右側橈動脈入路。
術后回我科ICU監護，給予控制血壓及心率、止痛等治療。術后7 d復查主動脈CTA，確認主動脈破口修復良好，支架位置形態正常后出院。
1.3 隨訪方法
術后第3、6、12個月復查主動脈CTA，以后每年復查1次主動脈CTA。
2 結果
2.1 手術結果
本組病例17例中，行左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路術4例；右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路術3例（圖 1和圖 2）。其余10例患者Willis環完整，右側椎動脈血供良好，左椎動脈無明顯劣勢，因手術需要行右頸總動脈-左頸總動脈旁路術、封閉左鎖骨下動脈，椎動脈未作任何處理。術后左側椎動脈有微量逆向血流，左腋動脈有來自于左椎動脈通過Willis環動脈分流的微弱正向血流。術后所有患者能測及左上肢體脈率[平均（65±17）次/min]及袖帶血壓[（73.5±23.1） mm Hg]。這10例患者中3例左上肢皮色稍蒼白，皮溫較對側低；1例左上肢運動輕微減少，短暫性麻木、針刺感；1例左上肢間歇性肌力減弱。所有10例患者均無左上肢明顯活動障礙，不影響日常生活與工作。17例患者手術均取得成功（圖 3和圖 4），1例行右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路術患者術后出現失聲、嗆咳，其余均無明顯嚴重并發癥。
圖1
CTA三維重建顯示AD破口累及主動脈弓左頸總動脈 圖2 CTA三維重建顯示AD破口及假腔與主動脈弓位置關系 圖3 主動脈弓分支血管旁路術后DSA顯示重建后分支血管通暢，主動脈夾層破口存在 圖4 TEVAR后DSA顯示旁路術后主動脈夾層破口封閉，無內漏，主動脈弓分支血管通暢 圖5 在TEVAR前行右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路術，術后12個月隨訪時16排CTA三維重建提示支架釋放良好，無內漏
2.2 隨訪結果
隨訪截至2015年9月，16例患者獲得了完整的隨訪，隨訪12～53個月，平均26.5個月。其中1例僅隨訪至術后12個月失訪。術后30 d無死亡病例，術后7 d、3個月、12個月及其后每年復查CT，所有隨訪患者均健康存活，人工血管旁路通暢，TEVAR支架無內漏（圖 5）。
3 討論
TEVAR應用覆膜支架在血管內封閉AD內膜破口，阻止高壓高速的血流沖入假腔，從而使假腔內血栓形成，撕裂的血管壁被機化的血栓逐漸修復[4]。10余年的治療經驗和隨訪結果證實TEVAR治療胸降主動脈擴張性疾病技術可行、創傷小、療效確切。相對于開放性手術，TEVAR治療胸主動脈擴張性疾病正展現出越來越大的吸引力[5-8]。
TEVAR治療的根本原理就是封閉主動脈第一破口，消除主動脈假腔內血流。成功封閉主動脈第一破口需要在破口的近遠端有一段足夠長度的正常血管壁以保證支架與血管壁有充分的貼合。這段血管壁稱為錨定區（landing zone，LZ），包括近端和遠端LZ [9]。近端LZ指的是破口和弓上分支動脈（主要是左側鎖骨下動脈）開口之間的距離，遠端LZ指的是破口和內臟動脈開口之間的距離。一般要求近端LZ的距離＞15 mm以保證有效的修復[10-12]。較好的LZ需滿足的條件：（1）易于TEVAR中血管支架定位，釋放穩定，血管支架與血管壁貼合良好，釋放后不易發生移位；（2）遠期無LZ不良相關并發癥，如夾層逆撕、支架移位、支架近心端主動脈擴張[13]。如果缺乏充分的LZ，一部分的Stanford B型AD和絕大多數的Stanford A型AD不適合行TEVAR的經典術式[14-15]。
傳統治療LZ不足AD的方法是開胸深低溫、停循環的主動脈弓置換術。該手術方式經典，療效確切可靠，但是因為創傷大、術中需要大量用血、術后肺部并發癥多、死亡率高，部分難以耐受手術、心肺功能不佳、老年等患者仍是手術禁忌證[16]。因此，TEVAR正設法將其適應證往近心端擴展，在主動脈弓上分支血管條件較好情況下在TEVAR中直接遮蓋左鎖骨下動脈的方法已得到了臨床應用。若進一步擴展LZ，則需行主動脈弓分支血管旁路術[17-19]。目前主動脈弓上分支血管旁路術的方式有左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路術、右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路術、右頸總動脈-左頸總動脈旁路術、封閉左鎖骨下動脈、開胸去分支化手術[3, 20]。這種技術仍基于現有的腔內血管支架，實質意義在于改變主動脈弓上分支血管的起始部位，為AD的TEVAR治療創造出近端或遠端良好的錨定區，因為微創和較低的死亡率，有潛在的應用前景，增加了TEVAR的適用范圍。
然而，目前這種手術方式的應用也需要一定的限制條件。比如新增加的分支血管旁路術中使用的人工血管需要一定厚度的組織覆蓋包埋；胸壁較薄的患者行主動脈弓分支血管旁路術后，會看到明顯的人工血管走行凸起，壓迫人工血管走行區以致遠端器官出現缺血癥狀；此外，人工血管與主動脈弓上分支血管吻合時需要阻斷這些入顱或者上肢動脈，如果阻斷時間較久也可能引起腦缺血或上肢缺血。本組患者中，我們阻斷右頸總動脈最長時間為21 min，阻斷左頸總動脈最長時間為23 min，術后患者均未表現出任何缺血臨床癥狀。技術成熟后（學習曲線拐點后），我們阻斷左、右頸總動脈常規時間均為7 min左右，手術中未出現腦缺血或上肢缺血臨床癥狀。本組病例中，在Willis環完整、右側椎動脈血供良好、左椎動脈無明顯劣勢情況下，10例患者因手術需要，在TEVAR中封閉了左鎖骨下動脈。術后所有患者能測及左上肢體脈率及袖帶無創血壓。這10例患者中3例左上肢皮色稍蒼白，皮溫較對側低；1例左上肢運動輕微減少，短暫性麻木、針刺感；1例左上肢間歇性肌力減弱。所有10例患者均無左上肢明顯活動障礙，不影響日常生活與工作。這與既往其他中心封閉左鎖骨下動脈臨床結局無明顯差異[8, 18-19]。17例患者手術均獲得成功，其中1例行右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路術后出現失聲、嗆咳，這可能與分離左頸總動脈時損傷喉返神經相關；其余16例患者均無明顯嚴重并發癥。
同時，由于我們中心無新型“雜交”手術室，只能選擇主動脈弓分支血管旁路術+TEVAR的兩站式“雜交”手術，即主動脈弓分支血管旁路術畢即轉入導管室行同期TEVAR。當然，如果患者在主動脈弓分支血管旁路術中循環、呼吸指數不穩定，我們會選擇二期行TEVAR；否則，患者戴氣管插管通過簡易呼吸機轉運至導管室行TEVAR。而能否轉運，不是由手術創傷所決定，主要由麻醉風險決定。因此，我們充分尊重麻醉醫師的麻醉風險評估。本組僅2例患者因為主動脈弓分支血管旁路術中血氧飽和度不佳行二期TEVAR，其余均行同期“雜交”手術。
我們的初步臨床經驗表明，主動脈弓分支血管旁路術+主動脈腔內修復術的不開胸“雜交”手術可用于治療難以耐受主動脈置換的主動脈弓部AD高危患者，其術后并發癥低，術后存活率高，近期效果滿意，其遠期效果還需進一步大樣本多中心對照研究。主動脈弓上分支血管旁路術+TEVAR技術作為全腔內治療發展過程中的產物，將隨著新型分支血管器材的誕生而被摒棄，但預計將需要一段很長的時間。
胸主動脈夾層（aortic dissection，AD）是危害廣大人民群眾生命的災難性疾病，一旦發病，未經積極治療，致殘率、死亡率高[1]。近年來采用的胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治療胸主動脈瘤療效好，并得到了飛速發展[2]，但破口累及升主動脈、頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈開口的主動脈弓部動脈瘤一直是該治療技術的難點[2-3]。傳統采用的主動脈弓置換術是治療這類疾病的主要方式，但由于需要深低溫停循環、心肺轉流，創傷較大，一般情況差的高危患者往往無法耐受[3]。我們采取不開胸“雜交”手術，即主動脈弓分支血管旁路術同期行主動脈腔內修復術的兩站式外科手術，治療主動脈弓部AD取得了滿意的臨床效果，現總結其技術要領。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2011年1月至2014年9月在我院采用升主動脈弓分支血管旁路術同期行主動脈腔內修復術的兩站式外科手術治療主動脈弓部AD患者17例。其中男12例、女5例，年齡46～71歲。
1.2 治療方法
患者經CT血管成像（CTA）確診后立即告病危入住我科重癥監護病房，監測血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，絕對臥床，保持大小便通暢。同時控制收縮壓目標值130 mm Hg左右，心率60～70次/min，必要時應用嗎啡緩解患者疼痛。病情穩定后行心臟彩色超聲檢查。對于無心臟特殊疾病（大量心包積液、嚴重瓣膜疾病），主動脈CTA顯示其夾層破口距左鎖骨下動脈開口距離＜1.5 cm、未累及頭臂干病例可能選擇兩站式“雜交”手術。若病情穩定且CTA復查假腔無進展情況下，保守治療至發病2周后進行手術；若患者在保守治療期間出現遠端肢體缺血、無法緩解的嚴重撕裂樣胸背疼痛、神志異常、血壓高且不易控制、內臟血管灌注不良（無尿、腸麻痹等）等緊急情況則予以急診手術。
手術麻醉選擇全身麻醉，左右側橈動脈穿刺用于監測血壓，主動脈弓分支血管旁路術在手術室實施，依據患者情況選擇在導管室行TEVAR時間。主動脈弓分支血管旁路術選用直徑8 mm Gore-Tex內支撐環聚四氟乙烯材質人工血管（美國戈爾公司），TEVAR選用先健科技有限公司（中國，深圳）帶裸支架有錐度后釋放覆膜血管支架。主動脈弓分支血管旁路術步驟：① 右頸總動脈阻斷，右頸總動脈-人工血管吻合，開放右頸總動脈；② 左頸總動脈阻斷，人工血管-左頸總動脈吻合，開放左頸總動脈；③ 左鎖骨下動脈阻斷，人工血管-左鎖骨下動脈吻合，開放左鎖骨下動脈。人工血管與分支血管吻合采用6-0 Prolene線。TEVAR采用常規方法進行[2]，標記導絲采取左側橈動脈或右側橈動脈入路。
術后回我科ICU監護，給予控制血壓及心率、止痛等治療。術后7 d復查主動脈CTA，確認主動脈破口修復良好，支架位置形態正常后出院。
1.3 隨訪方法
術后第3、6、12個月復查主動脈CTA，以后每年復查1次主動脈CTA。
2 結果
2.1 手術結果
本組病例17例中，行左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路術4例；右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路術3例（圖 1和圖 2）。其余10例患者Willis環完整，右側椎動脈血供良好，左椎動脈無明顯劣勢，因手術需要行右頸總動脈-左頸總動脈旁路術、封閉左鎖骨下動脈，椎動脈未作任何處理。術后左側椎動脈有微量逆向血流，左腋動脈有來自于左椎動脈通過Willis環動脈分流的微弱正向血流。術后所有患者能測及左上肢體脈率[平均（65±17）次/min]及袖帶血壓[（73.5±23.1） mm Hg]。這10例患者中3例左上肢皮色稍蒼白，皮溫較對側低；1例左上肢運動輕微減少，短暫性麻木、針刺感；1例左上肢間歇性肌力減弱。所有10例患者均無左上肢明顯活動障礙，不影響日常生活與工作。17例患者手術均取得成功（圖 3和圖 4），1例行右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路術患者術后出現失聲、嗆咳，其余均無明顯嚴重并發癥。
圖1
CTA三維重建顯示AD破口累及主動脈弓左頸總動脈 圖2 CTA三維重建顯示AD破口及假腔與主動脈弓位置關系 圖3 主動脈弓分支血管旁路術后DSA顯示重建后分支血管通暢，主動脈夾層破口存在 圖4 TEVAR后DSA顯示旁路術后主動脈夾層破口封閉，無內漏，主動脈弓分支血管通暢 圖5 在TEVAR前行右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路術，術后12個月隨訪時16排CTA三維重建提示支架釋放良好，無內漏
2.2 隨訪結果
隨訪截至2015年9月，16例患者獲得了完整的隨訪，隨訪12～53個月，平均26.5個月。其中1例僅隨訪至術后12個月失訪。術后30 d無死亡病例，術后7 d、3個月、12個月及其后每年復查CT，所有隨訪患者均健康存活，人工血管旁路通暢，TEVAR支架無內漏（圖 5）。
3 討論
TEVAR應用覆膜支架在血管內封閉AD內膜破口，阻止高壓高速的血流沖入假腔，從而使假腔內血栓形成，撕裂的血管壁被機化的血栓逐漸修復[4]。10余年的治療經驗和隨訪結果證實TEVAR治療胸降主動脈擴張性疾病技術可行、創傷小、療效確切。相對于開放性手術，TEVAR治療胸主動脈擴張性疾病正展現出越來越大的吸引力[5-8]。
TEVAR治療的根本原理就是封閉主動脈第一破口，消除主動脈假腔內血流。成功封閉主動脈第一破口需要在破口的近遠端有一段足夠長度的正常血管壁以保證支架與血管壁有充分的貼合。這段血管壁稱為錨定區（landing zone，LZ），包括近端和遠端LZ [9]。近端LZ指的是破口和弓上分支動脈（主要是左側鎖骨下動脈）開口之間的距離，遠端LZ指的是破口和內臟動脈開口之間的距離。一般要求近端LZ的距離＞15 mm以保證有效的修復[10-12]。較好的LZ需滿足的條件：（1）易于TEVAR中血管支架定位，釋放穩定，血管支架與血管壁貼合良好，釋放后不易發生移位；（2）遠期無LZ不良相關并發癥，如夾層逆撕、支架移位、支架近心端主動脈擴張[13]。如果缺乏充分的LZ，一部分的Stanford B型AD和絕大多數的Stanford A型AD不適合行TEVAR的經典術式[14-15]。
傳統治療LZ不足AD的方法是開胸深低溫、停循環的主動脈弓置換術。該手術方式經典，療效確切可靠，但是因為創傷大、術中需要大量用血、術后肺部并發癥多、死亡率高，部分難以耐受手術、心肺功能不佳、老年等患者仍是手術禁忌證[16]。因此，TEVAR正設法將其適應證往近心端擴展，在主動脈弓上分支血管條件較好情況下在TEVAR中直接遮蓋左鎖骨下動脈的方法已得到了臨床應用。若進一步擴展LZ，則需行主動脈弓分支血管旁路術[17-19]。目前主動脈弓上分支血管旁路術的方式有左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路術、右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路術、右頸總動脈-左頸總動脈旁路術、封閉左鎖骨下動脈、開胸去分支化手術[3, 20]。這種技術仍基于現有的腔內血管支架，實質意義在于改變主動脈弓上分支血管的起始部位，為AD的TEVAR治療創造出近端或遠端良好的錨定區，因為微創和較低的死亡率，有潛在的應用前景，增加了TEVAR的適用范圍。
然而，目前這種手術方式的應用也需要一定的限制條件。比如新增加的分支血管旁路術中使用的人工血管需要一定厚度的組織覆蓋包埋；胸壁較薄的患者行主動脈弓分支血管旁路術后，會看到明顯的人工血管走行凸起，壓迫人工血管走行區以致遠端器官出現缺血癥狀；此外，人工血管與主動脈弓上分支血管吻合時需要阻斷這些入顱或者上肢動脈，如果阻斷時間較久也可能引起腦缺血或上肢缺血。本組患者中，我們阻斷右頸總動脈最長時間為21 min，阻斷左頸總動脈最長時間為23 min，術后患者均未表現出任何缺血臨床癥狀。技術成熟后（學習曲線拐點后），我們阻斷左、右頸總動脈常規時間均為7 min左右，手術中未出現腦缺血或上肢缺血臨床癥狀。本組病例中，在Willis環完整、右側椎動脈血供良好、左椎動脈無明顯劣勢情況下，10例患者因手術需要，在TEVAR中封閉了左鎖骨下動脈。術后所有患者能測及左上肢體脈率及袖帶無創血壓。這10例患者中3例左上肢皮色稍蒼白，皮溫較對側低；1例左上肢運動輕微減少，短暫性麻木、針刺感；1例左上肢間歇性肌力減弱。所有10例患者均無左上肢明顯活動障礙，不影響日常生活與工作。這與既往其他中心封閉左鎖骨下動脈臨床結局無明顯差異[8, 18-19]。17例患者手術均獲得成功，其中1例行右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路術后出現失聲、嗆咳，這可能與分離左頸總動脈時損傷喉返神經相關；其余16例患者均無明顯嚴重并發癥。
同時，由于我們中心無新型“雜交”手術室，只能選擇主動脈弓分支血管旁路術+TEVAR的兩站式“雜交”手術，即主動脈弓分支血管旁路術畢即轉入導管室行同期TEVAR。當然，如果患者在主動脈弓分支血管旁路術中循環、呼吸指數不穩定，我們會選擇二期行TEVAR；否則，患者戴氣管插管通過簡易呼吸機轉運至導管室行TEVAR。而能否轉運，不是由手術創傷所決定，主要由麻醉風險決定。因此，我們充分尊重麻醉醫師的麻醉風險評估。本組僅2例患者因為主動脈弓分支血管旁路術中血氧飽和度不佳行二期TEVAR，其余均行同期“雜交”手術。
我們的初步臨床經驗表明，主動脈弓分支血管旁路術+主動脈腔內修復術的不開胸“雜交”手術可用于治療難以耐受主動脈置換的主動脈弓部AD高危患者，其術后并發癥低，術后存活率高，近期效果滿意，其遠期效果還需進一步大樣本多中心對照研究。主動脈弓上分支血管旁路術+TEVAR技術作為全腔內治療發展過程中的產物，將隨著新型分支血管器材的誕生而被摒棄，但預計將需要一段很長的時間。
