引用本文： 宋帥林, 齊宇, 楊洋, 劉東雷, 張春敭, 吳愷, 趙松. 套入式包埋吻合在食管癌/賁門癌手術治療中應用價值的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(10): 974-977. doi: 10.7507/1007-4848.20160233 復制
目前，食管癌的主要治療手段是外科手術，術后并發癥發生率較高，嚴重時危及生命[1-2]。吻合口瘺是食管癌、賁門癌術后常見嚴重并發癥之一。近年來隨著科技進步，機械吻合已在臨床大量應用，吻合口瘺發生率隨之下降，但仍有一定的發生率，依然是胸外科醫生關注的難題[3-4]。我們在食管癌、賁門癌手術治療時行機械吻合后，套入包埋吻合口，取得良好治療效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院胸外一科本治療組2014年1月至2015年5月間手術治療的食管癌、賁門癌患者的臨床資料。患者納入標準：（1）所有患者術前均行胃鏡及病理檢查確診為食管癌或賁門癌；（2）所有患者均由本外科治療組實施手術，采用Sweet術式或胸腹腔鏡McKeown術式；（3）所有患者均采用經食管床行食管-管狀胃左頸部吻合或左側胸內吻合，且吻合方式均為機械吻合（圓形吻合器，強生中國醫療器械有限公司）。排除標準：（1）心肺功能較差，排除血糖、血壓、血凝等相關因素，存在高危手術風險或者無法耐受手術；（2）腫瘤明顯外侵周圍器官或遠處轉移；（3）因良惡性病變行胃大部切除術后。
根據上述標準，160例患者納入研究，其中男119例、女41例，年齡38～78（61.6±7.1）歲。按吻合口包埋方式，分為改良組和傳統組。46例采用改良套入包埋吻合口（改良組），114例采用傳統間斷水平褥式包埋吻合口（傳統組）。兩組患者臨床資料見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較[例（%）/ X±s]
1.2 手術方法
兩組患者術前準備、圍術期處理相同，均采用全身麻醉，雙腔氣管插管，胸腔操作時采用單肺通氣。
改良組：46例患者中36例采用胸腹腔鏡McKeown術式，先取左側臥位，行胸腔鏡下食管游離及胸部淋巴結清掃，后改為平臥位，腹腔鏡下游離胃、清掃腹部淋巴結，于左胸鎖乳突肌前緣取切口約5cm，游離并切斷頸段食管，后取腹正中切口約5 cm，提出食管及胃，直線型切割閉合器沿胃大彎側制作寬3～4 cm管狀胃并以4號線間斷包埋切割邊緣，后提至頸部與食管用圓形吻合器吻合[5]。另10例采用Sweet術式，取右側臥位，于第6或7肋間后外側切口入胸腔，游離食管，清掃胸部淋巴結，與肝脾之間打開膈肌，游離胃、清掃腹部淋巴結，距腫瘤邊緣至少5 cm處切斷食管，直線型切割閉合器制作管狀胃并上提與食管行機械吻合。46例患者完成機械吻合后，均行改良套入包埋吻合口，將管狀胃上提，吻合口套入管狀胃內2~3 cm，呈套疊狀或望遠鏡狀，并用4號線間斷水平褥式縫合胃壁漿肌層與食管肌層。
傳統組：114例患者中60例采用胸腹腔鏡McKeown術式，54例采用Sweet術式，手術操作與改良組患者相同。機械吻合后，環吻合口4號線間斷水平褥式縫合胃壁漿肌層與食管肌層。
1.3 圍術期觀察指標
圍術期主要觀察指標包括術中吻合時間、術后并發癥、術后30 d死亡率。術后并發癥包括吻合口瘺發生率、吻合口狹窄發生率、肺部并發癥（如肺不張、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、需要處理的液氣胸等）以及心血管并發癥。
1.4 統計學分析
應用SPSS 21.0軟件進行統計處理。計量資料用均數±標準差（X±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者均順利完成手術，與傳統組相比，改良組吻合口瘺發生率明顯降低（0.0% vs. 12.3%，χ2=4.478，P=0.013），但吻合口狹窄發生率較高（30.4% vs. 3.5%，χ2=23.799，P=0.000），手術吻合時間縮短[（28.9±2.9） min vs. （30.0±3.1） min，t=-1.983，P=0.049]。兩組肺部并發癥、心血管并發癥、喉返神經損傷、圍術期死亡率差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。吻合口瘺患者通過禁食水、胃腸減壓、充分引流、抗感染、充足營養支持，除1例合并嚴重肺部感染死亡外，其余順利出院。吻合口狹窄患者在纖維胃鏡下行1～3次球囊擴張，均治愈或癥狀緩解。
表2
兩組患者圍術期觀察指標比較 [例（%）/X±s]
3 討論
隨著科技的進步以及胸腔鏡、達芬奇機器人的應用[6-9]，機械吻合普遍應用于食管癌、賁門癌手術消化道重建。多數臨床研究認為微創技術可以減少食管癌術后心肺并發癥，但是消化道重建并發癥，尤其吻合口瘺、吻合口狹窄并未解決[10-11]。為進一步降低吻合口瘺的發生率，臨床醫生也在不斷改進吻合方式。
目前認為食管吻合口瘺的原因主要為吻合口血供不良、張力過大、縫合技術欠佳、吻合器故障以及圍手術期處理不夠及時有效等[12-14]，其中與手術操作關系最為密切。本組研究中在機械吻合后采用改良套入包埋方式，有效降低了吻合口的張力，減少了患者術后咳嗽、咳痰對吻合口的沖擊[14-16]，防止了吻合口區域組織撕裂損傷。胃漿膜層具有較強的再生修復能力，它貼敷于吻合口能迅速促進愈合粘連，防止瘺的發生；吻合口上端形成高壓區，能有效地防止反流[17]。此外，即使在發生微小吻合瘺的情況下，套入包埋也可減少甚至避免漏出液直接流入胸腔引起感染，形成內引流，為吻合瘺口的愈合創造有利條件。套入式包埋吻合口呈套疊狀或望遠鏡狀，可對吻合口造成一定的擠壓，加上吻合口黏膜組織因炎癥、水腫、感染等因素引起增生，最終導致狹窄。雖然改良組套入式包埋吻合造成吻合口狹窄發生率較高，但是改良組吻合口瘺發生率明顯降低，有效地減少了食管癌、賁門癌手術治療的費用和創傷，取得良好的治療效果。吻合口狹窄患者在纖維胃鏡下行1～3次球囊擴張[18-19]，吞咽困難癥狀即可明顯緩解。
我們認為套入式包埋吻合手術中需注意以下事項：（1）術中操作輕柔，注意保護胃網膜右動脈、胃右動脈及胃壁，避免過度牽拉損傷影響管胃血供；（2）管狀胃長度足夠，保證胃底能夠置入圓形吻合器以及切棄管狀胃殘端后可包埋吻合口，避免張力過大，防止組織撕裂；（3）術者應熟練掌握吻合器性能和操作方法，并根據患者食管直徑，選擇合適吻合器型號，嚴格檢查其組件以減少機械故障；（4）機械吻合后，檢查吻合器上食管胃組織環是否完整，吻合口周圍是否光滑，有無出血，對吻合不佳者需要加縫針固定后再包埋。
本研究屬于回顧性分析，具有一定的局限性，不排除存在一定的偏倚。本組研究患者由單一治療組進行手術，可能對研究結果產生影響。此外，改良組患者例數相對較少，至于套入式包埋吻合的遠期療效仍需要進一步觀察。
綜上所述，套入式包埋吻合在食管癌、賁門癌根治術中安全可行，能有效減低食管-管狀胃吻合口瘺的發生率。
目前，食管癌的主要治療手段是外科手術，術后并發癥發生率較高，嚴重時危及生命[1-2]。吻合口瘺是食管癌、賁門癌術后常見嚴重并發癥之一。近年來隨著科技進步，機械吻合已在臨床大量應用，吻合口瘺發生率隨之下降，但仍有一定的發生率，依然是胸外科醫生關注的難題[3-4]。我們在食管癌、賁門癌手術治療時行機械吻合后，套入包埋吻合口，取得良好治療效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院胸外一科本治療組2014年1月至2015年5月間手術治療的食管癌、賁門癌患者的臨床資料。患者納入標準：（1）所有患者術前均行胃鏡及病理檢查確診為食管癌或賁門癌；（2）所有患者均由本外科治療組實施手術，采用Sweet術式或胸腹腔鏡McKeown術式；（3）所有患者均采用經食管床行食管-管狀胃左頸部吻合或左側胸內吻合，且吻合方式均為機械吻合（圓形吻合器，強生中國醫療器械有限公司）。排除標準：（1）心肺功能較差，排除血糖、血壓、血凝等相關因素，存在高危手術風險或者無法耐受手術；（2）腫瘤明顯外侵周圍器官或遠處轉移；（3）因良惡性病變行胃大部切除術后。
根據上述標準，160例患者納入研究，其中男119例、女41例，年齡38～78（61.6±7.1）歲。按吻合口包埋方式，分為改良組和傳統組。46例采用改良套入包埋吻合口（改良組），114例采用傳統間斷水平褥式包埋吻合口（傳統組）。兩組患者臨床資料見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較[例（%）/ X±s]
1.2 手術方法
兩組患者術前準備、圍術期處理相同，均采用全身麻醉，雙腔氣管插管，胸腔操作時采用單肺通氣。
改良組：46例患者中36例采用胸腹腔鏡McKeown術式，先取左側臥位，行胸腔鏡下食管游離及胸部淋巴結清掃，后改為平臥位，腹腔鏡下游離胃、清掃腹部淋巴結，于左胸鎖乳突肌前緣取切口約5cm，游離并切斷頸段食管，后取腹正中切口約5 cm，提出食管及胃，直線型切割閉合器沿胃大彎側制作寬3～4 cm管狀胃并以4號線間斷包埋切割邊緣，后提至頸部與食管用圓形吻合器吻合[5]。另10例采用Sweet術式，取右側臥位，于第6或7肋間后外側切口入胸腔，游離食管，清掃胸部淋巴結，與肝脾之間打開膈肌，游離胃、清掃腹部淋巴結，距腫瘤邊緣至少5 cm處切斷食管，直線型切割閉合器制作管狀胃并上提與食管行機械吻合。46例患者完成機械吻合后，均行改良套入包埋吻合口，將管狀胃上提，吻合口套入管狀胃內2~3 cm，呈套疊狀或望遠鏡狀，并用4號線間斷水平褥式縫合胃壁漿肌層與食管肌層。
傳統組：114例患者中60例采用胸腹腔鏡McKeown術式，54例采用Sweet術式，手術操作與改良組患者相同。機械吻合后，環吻合口4號線間斷水平褥式縫合胃壁漿肌層與食管肌層。
1.3 圍術期觀察指標
圍術期主要觀察指標包括術中吻合時間、術后并發癥、術后30 d死亡率。術后并發癥包括吻合口瘺發生率、吻合口狹窄發生率、肺部并發癥（如肺不張、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、需要處理的液氣胸等）以及心血管并發癥。
1.4 統計學分析
應用SPSS 21.0軟件進行統計處理。計量資料用均數±標準差（X±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者均順利完成手術，與傳統組相比，改良組吻合口瘺發生率明顯降低（0.0% vs. 12.3%，χ2=4.478，P=0.013），但吻合口狹窄發生率較高（30.4% vs. 3.5%，χ2=23.799，P=0.000），手術吻合時間縮短[（28.9±2.9） min vs. （30.0±3.1） min，t=-1.983，P=0.049]。兩組肺部并發癥、心血管并發癥、喉返神經損傷、圍術期死亡率差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。吻合口瘺患者通過禁食水、胃腸減壓、充分引流、抗感染、充足營養支持，除1例合并嚴重肺部感染死亡外，其余順利出院。吻合口狹窄患者在纖維胃鏡下行1～3次球囊擴張，均治愈或癥狀緩解。
表2
兩組患者圍術期觀察指標比較 [例（%）/X±s]
3 討論
隨著科技的進步以及胸腔鏡、達芬奇機器人的應用[6-9]，機械吻合普遍應用于食管癌、賁門癌手術消化道重建。多數臨床研究認為微創技術可以減少食管癌術后心肺并發癥，但是消化道重建并發癥，尤其吻合口瘺、吻合口狹窄并未解決[10-11]。為進一步降低吻合口瘺的發生率，臨床醫生也在不斷改進吻合方式。
目前認為食管吻合口瘺的原因主要為吻合口血供不良、張力過大、縫合技術欠佳、吻合器故障以及圍手術期處理不夠及時有效等[12-14]，其中與手術操作關系最為密切。本組研究中在機械吻合后采用改良套入包埋方式，有效降低了吻合口的張力，減少了患者術后咳嗽、咳痰對吻合口的沖擊[14-16]，防止了吻合口區域組織撕裂損傷。胃漿膜層具有較強的再生修復能力，它貼敷于吻合口能迅速促進愈合粘連，防止瘺的發生；吻合口上端形成高壓區，能有效地防止反流[17]。此外，即使在發生微小吻合瘺的情況下，套入包埋也可減少甚至避免漏出液直接流入胸腔引起感染，形成內引流，為吻合瘺口的愈合創造有利條件。套入式包埋吻合口呈套疊狀或望遠鏡狀，可對吻合口造成一定的擠壓，加上吻合口黏膜組織因炎癥、水腫、感染等因素引起增生，最終導致狹窄。雖然改良組套入式包埋吻合造成吻合口狹窄發生率較高，但是改良組吻合口瘺發生率明顯降低，有效地減少了食管癌、賁門癌手術治療的費用和創傷，取得良好的治療效果。吻合口狹窄患者在纖維胃鏡下行1～3次球囊擴張[18-19]，吞咽困難癥狀即可明顯緩解。
我們認為套入式包埋吻合手術中需注意以下事項：（1）術中操作輕柔，注意保護胃網膜右動脈、胃右動脈及胃壁，避免過度牽拉損傷影響管胃血供；（2）管狀胃長度足夠，保證胃底能夠置入圓形吻合器以及切棄管狀胃殘端后可包埋吻合口，避免張力過大，防止組織撕裂；（3）術者應熟練掌握吻合器性能和操作方法，并根據患者食管直徑，選擇合適吻合器型號，嚴格檢查其組件以減少機械故障；（4）機械吻合后，檢查吻合器上食管胃組織環是否完整，吻合口周圍是否光滑，有無出血，對吻合不佳者需要加縫針固定后再包埋。
本研究屬于回顧性分析，具有一定的局限性，不排除存在一定的偏倚。本組研究患者由單一治療組進行手術，可能對研究結果產生影響。此外，改良組患者例數相對較少，至于套入式包埋吻合的遠期療效仍需要進一步觀察。
綜上所述，套入式包埋吻合在食管癌、賁門癌根治術中安全可行，能有效減低食管-管狀胃吻合口瘺的發生率。
