引用本文： 蒙延海, 張燕搏, 楊克明, 劉玲峰, 黃海波, 常碩, 史晨, 張榮媛, 楊秋藍, 劉子娜. PiCCO技術指導成人先天性心臟病圍術期治療的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(10): 949-953. doi: 10.7507/1007-4848.20160228 復制
成人先天性心臟病（adult congenital heart disease，ACHD）是指年齡≥18歲的先天性心臟病[1]。隨著壽命的延長、診斷技術及保守治療的進步，越來越多的先天性心臟病（先心病）患者存活至成年，其中絕大多數尚需通過手術糾正畸形[2-3]。由于長期血流動力學異常或缺氧，以及術后后遺癥、殘余缺損等影響[4]，ACHD患者的圍術期處理充滿挑戰，尤其是肺部保護及循環維護尚限于經驗處理[5]。
脈搏指示連續心排血量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）技術是一種微創的新技術，結合經肺熱稀釋方法和動脈脈搏輪廓分析法，對血流動力學和容量進行監護管理[6-7]。由于其實時、指標明確、侵入性小等優點逐漸在重癥患者中廣泛應用[8]。但PiCCO技術在ACHD中的應用尚無報道。本研究主要通過比較PiCCO技術指導和臨床經驗處理ACHD患者術后早期恢復的情況，探討PiCCO技術在ACHD圍術期處理中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為隨機對照研究，已獲得醫院倫理委員會同意并與患者簽署知情同意書。選擇2014年6月至2015年6月阜外醫院第二住院部外科ICU ACHD手術患者112例。按照隨機編號分配進入PiCCO組和對照組。隨機化方法由國家心血管病中心醫學研究統計中心負責，隨機編號由SAS 9.1軟件包產生。病例入選標準：（1）年齡≥18歲及≤80歲；（2）開胸體外循環（CPB）手術，術后無心內分流；（3）返ICU及治療中無嚴重心律失常。排除標準：（1）有股動脈置管禁忌；（2）合并CABG或心臟瓣膜置換術；（3）存在嚴重心律失常，術后仍有心內分流。所有手術均在體外循環下完成，返回ICU后PiCCO組患者均安裝PiCCO導管，持續監測血流動力學數據并每隔6 h校準。對照組根據中心靜脈導管及動脈壓力監測數據。為排除人為因素所致處理不同，兩組患者所有處理均為4位骨干醫生隨機管理。
1.2 方法
1.2.1 臨床處理方法
1.2.1.1 PiCCO組
（1）鎖骨下或頸內深靜脈導管及 PiCCO管分別連接PiCCO監測儀（德國 PULSION公司）。從中心靜脈注入冰的生理鹽水（10～15 ml/次，勻速快速注射，3次）校正，每隔6 h校正。（2）記錄測定血流動力學參數，包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、連續心排血量指數（PiCCI）、外周血管阻力指數、胸腔內血容量指數、全心舒張期末容積指數（GEDVI）、血管外肺水（EVLW）及血管外肺水指數（EVLWI）、心功能指數、全心射血分數等。（3）根據連續心排血量指數指導補液，使連續心排血量指數達到850～1 500 ml/m2，并根據連續心排血量指數等指標使用血管活性藥調節心功能，維持MAP≥65 mm Hg。同時監測血管外肺水指導液體選擇和利尿劑的應用，保證術后早期液體負平衡，具體的處理流程見圖 1。
圖1
PiCCO技術指導治療流程示意圖
1.2.1.2 經驗治療組
根據阜外醫院相關經驗，通過中心靜脈壓、連續動脈血壓、胸部X線片、床旁心臟彩色超聲心動圖等判斷患者術后早期前負荷、后負荷以及心功能等情況進行處理。
1.2.2 觀察指標
記錄手術基本情況、體外循環時間、主動脈阻斷時間、呼吸機時間、術后住ICU時間、住院時間，ICU血管活性藥用量、胸腔引流時間、液體負平衡及術后并發癥等指標。
1.3 統計學分析
統計學分析運用SPSS 17.0軟件。計量資料以均數±標準差（X±s）表示，兩組間比較采用采用t檢驗；分類資料以例數和百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者一般情況比較
兩組患者性別、年齡、平均體質量及病種分布差異無統計學意義（表 1）。112例患者中7例拒絕參與，5例不符合納入標準，最終入選患者共100例（圖 2）。
表1
兩組患者術前臨床資料比較（X±s /例）
圖2
研究對象試驗流程圖
2.2 兩組手術及術后相關情況比較
兩組患者的平均體外循環時間、主動脈阻斷時間及胸腔引流時間差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組相比，PiCCO組患者術后呼吸機時間、ICU時間以及平均住院時間明顯縮短，差異有統計學意義（P=0.02、0.03、0.04，表 2）。
表2
兩組手術及術后相關參數比較（X±s /例）
2.3 兩組ICU內血管活性藥用量及液體負平衡比較
PiCCO組多巴胺、米力農的平均用量多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01，P=0.04，表 3）。
表3
兩組ICU血管活性藥量比較（X±s /例）
2.4 術后臨床結果
兩組術后均無住院死亡，兩組術后胸腔引流時間、心律失常、因出血再次手術、切口愈合不良及二次入ICU比例差異無統計學意義（均P＞0.05，表 4）。
表4
兩組術后臨床結果比較（例）
3 討論
ACHD患者由于心臟畸形長期存在，導致心臟結構和病理生理的繼發性變化嚴重，心肺功能受損嚴重，需要嚴密監測其血流動力學變化，維持其動態平衡[9]。手術患者圍術期的處理尤為重要[10]。目前的圍術期處理還是基于小兒先天性心臟病和成人后天性心臟病的基礎之上[11]，尚無規律可循，也無相關統一流程，急需相關血流動力學參數指導以促進ACHD患者圍術期又快又好的恢復以及制定合理的處理流程。
ACHD圍術期最主要的是循環的調整和血管外肺水的減少，維持早期循環平穩及快速恢復離不開這兩方面的精密調節。國內外的研究[12-13]表明目前ICU內監測的循環指標主要包括中心靜脈壓、動脈壓及床旁超聲左心室射血分數值的變化，有些值還需要延遲獲得，不適合危重患者的實時調節，且血管外肺水尚無精確的指標測定，可能會使術后早期得不到最佳的恢復時間和恢復點而導致恢復延遲。
精密的測定血流動力學變化的方法是漂浮導管，是測定心排血量的金標準[14]，但由于其創傷較大，可能造成肺動脈血栓或破裂等并發癥，并且測定的其他指標少，實用性差等原因[15]，在ACHD早期恢復過程中應用較少。PiCCO作為新一代的微創血流動力監測儀，在ICU中應用逐漸得到廣泛應用[8, 16]。PiCCO技術通過患者特異性的校正系數、心率、壓力曲線下面積、主動脈順應性、壓力曲線形狀等得到心排血量的值，并分析每一次心臟跳動時的動脈壓力波型得到連續的參數[17]。
PiCCO技術測定的有關前、后負荷及心功能的指標多而且詳細，主要指標包括全心舒張期末容積、胸腔內血容積、全心射血分數、心功能指數、外周血管阻力、血管外肺水、肺毛細血管通透性指數等[18-19]。根據PiCCO技術測定的血流動力學參數及我們制定的PiCCO組處理流程可指導液體治療，調整ACHD術后早期前后負荷及血管外肺水的情況，促進ACHD患者早期的恢復。
我們的試驗結果表明：PiCCO組和對照組手術及術后參數未見明顯差異，PiCCO組在呼吸機時間及住ICU時間、住院時間上較對照組明顯縮短。兩組ICU內血管活性藥用量及液體負平衡比較：兩組患者術后ICU內應用多巴酚丁胺、腎上腺素的用量未見明顯差異，PiCCO組多巴胺、及米力農平均用量多于對照組。兩組術后均無住院死亡，術后并發癥也未見差異。雖然PiCCO組患者術后早期血管活性藥平均用量偏大，但是在呼吸機時間及住ICU時間上比對照組明顯縮短，并且兩組在轉出ICU時血管活性藥量均減停，表明PiCCO組在流程指導下可促進患者術后早期平穩安全的恢復。
國內外在心血管外科中應用PiCCO技術指導圍術期治療的研究較少[16, 20]，國內汪洋等[21]報道PiCCO技術在復雜先心病圍術期中的應用研究中得出與本研究類似的結果。目前尚無相關PiCCO技術指導心外科圍術期治療的處理流程，本研究初步嘗試取得一定經驗。
本研究數據有限，病例數少，因此統計學結果需要謹慎解釋，潛在的偏倚仍然需要說明。
綜上，PiCCO技術指導ACHD圍術期治療具有好的早期結果，促進了患者的恢復進程。仍需進一步的隨訪以分析其遠期的臨床效果。
成人先天性心臟病（adult congenital heart disease，ACHD）是指年齡≥18歲的先天性心臟病[1]。隨著壽命的延長、診斷技術及保守治療的進步，越來越多的先天性心臟病（先心病）患者存活至成年，其中絕大多數尚需通過手術糾正畸形[2-3]。由于長期血流動力學異常或缺氧，以及術后后遺癥、殘余缺損等影響[4]，ACHD患者的圍術期處理充滿挑戰，尤其是肺部保護及循環維護尚限于經驗處理[5]。
脈搏指示連續心排血量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）技術是一種微創的新技術，結合經肺熱稀釋方法和動脈脈搏輪廓分析法，對血流動力學和容量進行監護管理[6-7]。由于其實時、指標明確、侵入性小等優點逐漸在重癥患者中廣泛應用[8]。但PiCCO技術在ACHD中的應用尚無報道。本研究主要通過比較PiCCO技術指導和臨床經驗處理ACHD患者術后早期恢復的情況，探討PiCCO技術在ACHD圍術期處理中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為隨機對照研究，已獲得醫院倫理委員會同意并與患者簽署知情同意書。選擇2014年6月至2015年6月阜外醫院第二住院部外科ICU ACHD手術患者112例。按照隨機編號分配進入PiCCO組和對照組。隨機化方法由國家心血管病中心醫學研究統計中心負責，隨機編號由SAS 9.1軟件包產生。病例入選標準：（1）年齡≥18歲及≤80歲；（2）開胸體外循環（CPB）手術，術后無心內分流；（3）返ICU及治療中無嚴重心律失常。排除標準：（1）有股動脈置管禁忌；（2）合并CABG或心臟瓣膜置換術；（3）存在嚴重心律失常，術后仍有心內分流。所有手術均在體外循環下完成，返回ICU后PiCCO組患者均安裝PiCCO導管，持續監測血流動力學數據并每隔6 h校準。對照組根據中心靜脈導管及動脈壓力監測數據。為排除人為因素所致處理不同，兩組患者所有處理均為4位骨干醫生隨機管理。
1.2 方法
1.2.1 臨床處理方法
1.2.1.1 PiCCO組
（1）鎖骨下或頸內深靜脈導管及 PiCCO管分別連接PiCCO監測儀（德國 PULSION公司）。從中心靜脈注入冰的生理鹽水（10～15 ml/次，勻速快速注射，3次）校正，每隔6 h校正。（2）記錄測定血流動力學參數，包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、連續心排血量指數（PiCCI）、外周血管阻力指數、胸腔內血容量指數、全心舒張期末容積指數（GEDVI）、血管外肺水（EVLW）及血管外肺水指數（EVLWI）、心功能指數、全心射血分數等。（3）根據連續心排血量指數指導補液，使連續心排血量指數達到850～1 500 ml/m2，并根據連續心排血量指數等指標使用血管活性藥調節心功能，維持MAP≥65 mm Hg。同時監測血管外肺水指導液體選擇和利尿劑的應用，保證術后早期液體負平衡，具體的處理流程見圖 1。
圖1
PiCCO技術指導治療流程示意圖
1.2.1.2 經驗治療組
根據阜外醫院相關經驗，通過中心靜脈壓、連續動脈血壓、胸部X線片、床旁心臟彩色超聲心動圖等判斷患者術后早期前負荷、后負荷以及心功能等情況進行處理。
1.2.2 觀察指標
記錄手術基本情況、體外循環時間、主動脈阻斷時間、呼吸機時間、術后住ICU時間、住院時間，ICU血管活性藥用量、胸腔引流時間、液體負平衡及術后并發癥等指標。
1.3 統計學分析
統計學分析運用SPSS 17.0軟件。計量資料以均數±標準差（X±s）表示，兩組間比較采用采用t檢驗；分類資料以例數和百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者一般情況比較
兩組患者性別、年齡、平均體質量及病種分布差異無統計學意義（表 1）。112例患者中7例拒絕參與，5例不符合納入標準，最終入選患者共100例（圖 2）。
表1
兩組患者術前臨床資料比較（X±s /例）
圖2
研究對象試驗流程圖
2.2 兩組手術及術后相關情況比較
兩組患者的平均體外循環時間、主動脈阻斷時間及胸腔引流時間差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組相比，PiCCO組患者術后呼吸機時間、ICU時間以及平均住院時間明顯縮短，差異有統計學意義（P=0.02、0.03、0.04，表 2）。
表2
兩組手術及術后相關參數比較（X±s /例）
2.3 兩組ICU內血管活性藥用量及液體負平衡比較
PiCCO組多巴胺、米力農的平均用量多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01，P=0.04，表 3）。
表3
兩組ICU血管活性藥量比較（X±s /例）
2.4 術后臨床結果
兩組術后均無住院死亡，兩組術后胸腔引流時間、心律失常、因出血再次手術、切口愈合不良及二次入ICU比例差異無統計學意義（均P＞0.05，表 4）。
表4
兩組術后臨床結果比較（例）
3 討論
ACHD患者由于心臟畸形長期存在，導致心臟結構和病理生理的繼發性變化嚴重，心肺功能受損嚴重，需要嚴密監測其血流動力學變化，維持其動態平衡[9]。手術患者圍術期的處理尤為重要[10]。目前的圍術期處理還是基于小兒先天性心臟病和成人后天性心臟病的基礎之上[11]，尚無規律可循，也無相關統一流程，急需相關血流動力學參數指導以促進ACHD患者圍術期又快又好的恢復以及制定合理的處理流程。
ACHD圍術期最主要的是循環的調整和血管外肺水的減少，維持早期循環平穩及快速恢復離不開這兩方面的精密調節。國內外的研究[12-13]表明目前ICU內監測的循環指標主要包括中心靜脈壓、動脈壓及床旁超聲左心室射血分數值的變化，有些值還需要延遲獲得，不適合危重患者的實時調節，且血管外肺水尚無精確的指標測定，可能會使術后早期得不到最佳的恢復時間和恢復點而導致恢復延遲。
精密的測定血流動力學變化的方法是漂浮導管，是測定心排血量的金標準[14]，但由于其創傷較大，可能造成肺動脈血栓或破裂等并發癥，并且測定的其他指標少，實用性差等原因[15]，在ACHD早期恢復過程中應用較少。PiCCO作為新一代的微創血流動力監測儀，在ICU中應用逐漸得到廣泛應用[8, 16]。PiCCO技術通過患者特異性的校正系數、心率、壓力曲線下面積、主動脈順應性、壓力曲線形狀等得到心排血量的值，并分析每一次心臟跳動時的動脈壓力波型得到連續的參數[17]。
PiCCO技術測定的有關前、后負荷及心功能的指標多而且詳細，主要指標包括全心舒張期末容積、胸腔內血容積、全心射血分數、心功能指數、外周血管阻力、血管外肺水、肺毛細血管通透性指數等[18-19]。根據PiCCO技術測定的血流動力學參數及我們制定的PiCCO組處理流程可指導液體治療，調整ACHD術后早期前后負荷及血管外肺水的情況，促進ACHD患者早期的恢復。
我們的試驗結果表明：PiCCO組和對照組手術及術后參數未見明顯差異，PiCCO組在呼吸機時間及住ICU時間、住院時間上較對照組明顯縮短。兩組ICU內血管活性藥用量及液體負平衡比較：兩組患者術后ICU內應用多巴酚丁胺、腎上腺素的用量未見明顯差異，PiCCO組多巴胺、及米力農平均用量多于對照組。兩組術后均無住院死亡，術后并發癥也未見差異。雖然PiCCO組患者術后早期血管活性藥平均用量偏大，但是在呼吸機時間及住ICU時間上比對照組明顯縮短，并且兩組在轉出ICU時血管活性藥量均減停，表明PiCCO組在流程指導下可促進患者術后早期平穩安全的恢復。
國內外在心血管外科中應用PiCCO技術指導圍術期治療的研究較少[16, 20]，國內汪洋等[21]報道PiCCO技術在復雜先心病圍術期中的應用研究中得出與本研究類似的結果。目前尚無相關PiCCO技術指導心外科圍術期治療的處理流程，本研究初步嘗試取得一定經驗。
本研究數據有限，病例數少，因此統計學結果需要謹慎解釋，潛在的偏倚仍然需要說明。
綜上，PiCCO技術指導ACHD圍術期治療具有好的早期結果，促進了患者的恢復進程。仍需進一步的隨訪以分析其遠期的臨床效果。
